VMNI: indicaciones y tipos
Beatriz Morales Chacón
Servicio de Neumología
Hospital Clínico San Carlos
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVAANTECEDENTES
• 1832: Primer respirador de presión negativa
• 1950: Respirador presiónpositiva
Ventilación presión negativa externa
Ventilación presión negativa externa Epidemia de polio 1952
• Hasta 1952: ventiladores de
presión positiva en quirófano
• 1952: epidemia Polio en
Copenhague
• Se agotan los pulmones de
acero en las UVI’s
Ventilación presión positiva
Respiradores
• Aire ambiental
• Turbina interna
• Genera un flujo de aire
• Filtro
• Tubuladura
• Mascarilla
• Sistema abierto: compensa fugas
Ventajas VMNI sobre VMI
– Insuficiencia respiratoria aguda:
– Evita las complicaciones de la intubación
– Preserva los mecanismos de defensa
– Más confortable para el paciente
– Facilita el destete precoz
– Evita la atrofia muscular
– Insuficiencia respiratoria crónica:
– Mejora la calidad del sueño
– Menor número de hospitalizaciones
– Mejora la supervivencia y la calidad de vida
Conceptos básicos
– Presión positiva en la inspiración: IPAP
– Presión positiva en la espiración: EPAP
– Presión positiva continua en la vía aérea: CPAP
– IPAP y EPAP a diferentes niveles: BIPAP
– Presión de soporte: PS
– Presión positiva al final de la espiración: PEEP
– Trigger
– Ciclado
Trigger
CicladoTipos de VMNI
• Ventilación con presión negativa externa
• Ventilación con presión positiva:
– Ventilación controlada por volumen
– Ventilación controlada por presión: modo S, S/T, T
Modos de VentilaciónCPAP o soporte ventilatorio no invasivo (PS o BIPAP)
Etiología Nivel evidencia
EPOC agudizado A
EAP A
Inmunodeprimidos A
Destete VM en pacientes EPOC A
IR postoperatoria B
Fibrobroncoscopia B
Insuficiencia respiratoria aguda Objetivos principales de la VMNI en la Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
• Evitar la intubación endotraqueal y sus potenciales complicaciones
• Reducir el trabajo respiratorio
• Corregir la hipoxemia
• Corregir la acidosis respiratoria
Fallo VI
Edema pulmonar
òDistensibilidad
ñ Resistencia
vía aérea
ñ Presión
negativa
intratorácica
ñ Trabajo
respiratorio
ò PaO2
Fatiga de los
músculos
respiratorios
+
PaCO2
Fallo VI
Edema pulmonar
ò Distensibilidad
ñ Resistencia
vía aérea
ñ Presión
intratorácica
negativa
ñ Presión
transmural del VI
ñ Consumo de
oxígeno
ñ Postcarga
+
Fatiga
músculos
respiratorios
Modified by Naughton M.T. et al. Circulation 1995; 91: 1725-31
Normal
Pes(cmH2O)
+
10
0
- 10
- 20
+ 10
0
- 10
- 20
EAP
Insp
Esp
CPAP EN EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO
Rasanen et al. Chest 87:158-62, 1985
El beneficio de la CPAP en el EAPC se observa cuando la presión intratorácica negativa es abolida.
Razones para uso CPAP en EAP
CPAP
é ITP é FRC
êPrecargaê Retorno venoso
êpresión transmural VI ê postcarga
é PaO2 ê Trabajo respiratorio
égasto cardiaco
La PEEP:
• Induce reclutamiento alveolar
• Disminuye el shunt
• Redistribución de la perfusión pulmonar
• Redistribución del edema alveolar a través de los espacios extraalveolares perivasculares
• Permite mejorar la Pa02 con una Fi02 no tóxica
• Contrarresta la autoPEEP
La PS:
• Disminuye la frecuencia respiratoria
• Cesa la musculatura accesoria
• Cesa la asincronía toracoabdominal
• Disminuye el trabajo respiratoria
• Mejora la mecánica respiratoria
• Aumenta el volumen corriente
• Mejora la hipercapnia
Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema Systematic Review and Meta-analysis
Josep Masip, Marta Roque, Bernat Sánchez, Rafael Fernández, Mireia Subirana, José Angel Expósito.
JAMA. 2005;294:3124-3130.
MORTALIDAD EN EAP CPAP-VMNI EN EAP
Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema Systematic Review and Meta-analysis
Josep Masip, Marta Roque, Bernat Sánchez, Rafael Fernández, Mireia Subirana, José Angel Expósito.
JAMA. 2005;294:3124-3130.
Engl J Med 2008;359:142-51. Alasdair Gray, M.D., Steve Goodacre, Ph.D., David E. Newby, M.D., Moyra Masson, M.Sc., Fiona Sampson, M.Sc., and Jon Nicholl, M.Sc., for the 3CPO Trialists*N Engl J Med 2008;359:142-51.
Recomendaciones VMNI-EAPBTS (Thorax 2002;57;192-211)
• La CPAP se indicara en pacientes con EAPC que mantienen
hipoxemia pese al tratamiento médico convencional.
• La VMNI se reservará para aquellos pacientes que no respondan
a la CPAP ó que presentan hipercapnia.
Gracias