Ventilación mecánica no invasiva
(VMNI) en edema agudo de pulmón
(EAP)
Eduardo Delgado Silvia Barril Iñaki Feliu
Jesús Lapenya
Anamnesis:
Hombre 68 años
Motivo consulta: disnea repentina
Antecedentes personales: DM2 e HTA.
No Alergias medicamentosas.
Valoración:
A:Vía aérea permeable,
B: taquipnea con hipoventilación y crepitantes en ambas bases pulmonares
C: Pulso rítmico, Killip III. En ecg sin alteraciones destacables. Piel pálida,
sudorosa y relleno capilar >2seg.
D: Confuso, Glasgow 13 con AO a la voz y RV confusa. Pupilas normoreactivas
E: Sin lesiones aparentes, Afebril
Ctes vitales: TA:156/90 FC:109lpm Sat O2: 80% G.cap:333.
Caso clínico
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Tratamiento realizado:
Se uso monitor DF, venoclisis ESD nº18.
Furosemida 40mg ev.
CL mórfico: 8mg ev.
Nebulizacion: Salbutamol 2,5mg y atrovent 500mcg.
VMNI con fioO2 al 100%, EPAP 12 VT 400.
Tras tto, a los 20 min: TA: 117/78 Sat O2 95-96% Glasgow 15, piel
normocoloreada
Orientación Diagnostica: EAP 428.1
OD: EAP
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Para EAP. Grado de recomendación A
No Hipotensión arterial.
Taquipnea, desaturación de oxigeno y trabajo respiratorio importante.
Glasgow >9, paciente colaborador.
Aceptación por parte del paciente, previa explicación del tratamiento.
No arritmia maligna no controlada
VMNI: ¿Por qué se utilizó?
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Tolerancia y estrés.
Técnica correcta
Volumen corriente, curvas de presión, flujo
Fugas
Sincronización
Eficacia
Disnea, ritmo y trabajo respiratorio
Escala Glasgow
Valorar efectos secundarios
Lesiones cutáneas
Sequedad boca
Conjuntivitis
Distensión gástrica
Valoración continua de parámetros clínicos, analíticos y fisiológicos.
VMNI: Monitorización
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Monitorización de forma conjunta del respirador y paciente.
Factor clave para el éxito Conseguir una tolerancia y confort para paciente.
Explicación del tratamiento a realizar al paciente
Sensaciones que puede experimentar el paciente
– Presión y /o claustrofobia de la mascarilla
– Sensación de “luchar” contra el aire
– Explicar posibles efectos secundarios
Claves para enfermería
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Es causa de mala tolerancia a VMNI factor pronóstico de fracaso
ventilatorio.
Requisitos óptimos:
Adaptabilidad, que permita soportar los cambios de presión y minimice fugas.
Espacio muerto mínimo, que evite la reinhalación de CO2 (rebreathing).
Baja presión maxilar, para dificultar la aparición de escaras.
Rápida retirada, útil si aparecen vómitos, necesidad de intubación orotraqueal
(IOT), etc.
Transparencia, que permita observar posibles vómitos o secreciones.
Mascarilla
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Nasales: indicadas en crónicos/SAOS.
Oronasal: indicada en situaciones agudas. Mayor ventilación y menor
retención CO2.
Facial total: situaciones agudas, mejor tolerancia, mayor espacio muerto,
sequedad ocular, no aerosolterapia.
Tipos de Mascarillas
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Profundizando en la VMNI…
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Dra. Sílvia Barril
Servei de Pneumologia Hospital Universitari Arnau de Vilanova
Generalidades de la ventilación mecánica no invasiva
Modos ventilatorios
Fisiología de la VMNI
Selección de pacientes candidatos a VMNI
Adaptación a la VMNI
Monitorización de la VMNI
Criterios de retirada de la VMNI
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Ventilación mecánica no invasiva (VMNI):
· Cualquier forma de soporte ventilatorio administrado sin necesidad de intubación
endotraqueal (IOT) – ventilación mecánica invasiva (VMI).
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Ventilación mecánica no invasiva (VMNI):
Complicaciones asociadas a la IOT - VMI:
· Durante la intubación:
- Paro cardíaco debido a hipoxia
- Lesiones laríngeas o traqueales
- Traumatismo dental
- Posición incorrecta del tubo endotraqueal
- Hiperinsuflación del manguito
- Aspiración
- Bradicardia, bradiarritmias e hipotensión
debidos a reflejos laríngeos
· Complicaciones infecciosas:
- Sinusitis nosocomiales
- Neumonías nosocomiales
· Lesiones traqueales secundarias a
intubaciones prolongadas
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Modos ventilatorios en VMNI:
Limitados por volumen
Limitados por presión
CPAP: presión única continua en la vía aérea
BiPAP: doble nivel de presión
La variable independiente es la presión, mientras que el volumen depende de la
presión programada y de la mecánica pulmonar (resistencia vía aérea y
distensibilidad). Los más utilizados.
Se programa un volumen determinado para administrar en cada
ciclo, independiente de la presión en vía aérea.
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Modos ventilatorios en VMNI:
Limitados por presión
CPAP
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Modos ventilatorios en VMNI:
Limitados por presión
BiPAP
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Fisiopatología de la VMNI – IR hipercápnica:
Agudizaciones EPOC: Incremento de las
resistencias de la vía aérea, de la hiperinsuflación
dinámica y por tanto del trabajo respiratorio, que
favorece el fracaso de la musculatura ventilatoria
por agotamiento.
BiPAP: Se asocia a una reducción del trabajo
muscular respiratorio, con disminución de la
frecuencia respiratoria y aumento del Vc.
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Fisiopatología de la VMNI – IR hipoxémica:
EAP: El colapso de los espacios aéreos distales y
la ocupación alveolar producen una disminución de
las relaciones ventilación – perfusión -> shunt ->
hipoxemia.
BiPAP / CPAP: Favorece el reclutamiento de los
alveolos no ventilados, mejorando la oxigenación.
En EAP tiene un beneficio adicional: reduce el
retorno venoso y la postcarga del VI.
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Candidatos a VMNI
1. Ausencia de contraindicaciones
2. Respiración espontánea
3. Paciente colaborador
4. Nivel de conciencia suficiente
5. IRA que no responda al tratamiento
convencional:
FR > 24 rpm
SpO2 < 90% con FiO2 > 0,5
Musculatura accesoria
Asincronía tóraco – abdominal
Contraindicaciones de la VMNI
1. Signos de parada cardiorespiratoria
inminente (apneas, gasping)
2. Inestabilidad hemodinámica
3. Incapacidad del paciente para
comprender y/o colaborar
4. Alteraciones anatómicas faciales
que impidan colocación mascarilla
5. Incapacidad para proteger la vía
aérea
6. Cirugía reciente de la vía aérea o
tracto gastrointestinal superior
(relativa)
Selección candidatos VMNI:
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Antes de iniciar la VMNI:
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Manual procedimientos SEPAR, 16.
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Monitorización:
Manual procedimientos SEPAR, 16.
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Monitorización:
Manual procedimientos SEPAR, 16.
No mejoría el estado mental
No mejoría de la disnea / trabajo respiratorio
No mejoría gasométrica después de 1 – 2 h del inicio de la VMNI
Inestabilidad hemodinámica
Intolerancia del paciente
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Criterios de retirada:
El EPOC y el EAP son las únicas indicaciones de VMNI con grado de
recomendación A.
La comunicación inicial con el paciente es fundamental para el éxito del
tratamiento.
Durante la primera media hora la monitorización clínica y de los parámetros
del respirador debe ser estricta.
La VMNI nunca debe substituir a la IOT.
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Conclusiones:
gencat.cat