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Cirugía Fetal

Reproducción Asistida

Terapia Fetal

Edad Materna

Índice

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Publicado por: Nadya Piña y Glaimar Torin

Cirugía Fetal

Anestesia para cirugía fetal Dr. Guillermo Genaro Martínez-Salazar

Los avances en las técnicas diagnósticas prenatales no sólo han facilitado el reconocimiento amplio de anomalías fetales, sino también la predicción del pronóstico prenatal para el recién nacido, lo que ha permitido aumentar la utilidad de la cirugía fetal para el tratamiento de una amplia variedad de enfermedades en el feto, disminuyendo la morbimortalidad materno-fetal.

http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2012/cmas121c4.pdf

a cirugía fetal, ha pasado a ser una práctica clínica habitual en servicios de medicina materno fetal que se especializan en este tipo de cirugía. Ésta ha evolucionado rápidamente en las tres últimas décadas. Inicialmente se realizaban trabajos en modelos animales para establecer la viabilidad de la cirugía fetal, seguridad materna y la eficacia de la intervención fetal para disminuir la gravedad de las consecuencias fisiológicas de un simple defecto anatómico.

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Sir William Liley realizó la primera

intervención en 1963

Sir William Liley realizó la primera intervención en 1963 al administrar una transfusión sanguínea intraperitoneal para el feto con eritroblastosis fetal. La cirugía fetal fue iniciada en los ochenta por el Dr. Michael Harrison «Padre de la cirugía fetal» en la Universidad de San Francisco, California Children’s Hospital. A partir de ese momento otras instituciones en Filadelfia, Boston, d Cincinnati y Texas en los

Estados Unidos por mencionar unos cuantos y a nivel mundial implementaron la cirugía fetal que continúa evolucionando.

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La coordinación de las aportaciones de las diferentes especialidades es crítica en particular en los cambios de diagnóstico y tratamiento del binomio materno fetal, por lo que la comunicación debe ser muy efectiva. El papel del anestesiólogo es muy importante para proveer manejo anestésico óptimo al binomio, por lo tanto deberá tener los conocimientos para el tratamiento fetal, anestesia pediátrica y obstétrica. La cirugía fetal se divide en: cirugía de mínima invasión como son los procedimientos guiados por ultrasonido y fetoscopía, cirugía fetal abierta a mitad de la gestación y tratamiento extrauterino intraparto (EXIT) o intervenciones intraparto con soporte placentario (OOPS).

La cirugía fetal abierta ya no es una opción real para intervenciones prenatales, excepto en situaciones especiales (teratoma sacrocoxígeo gigante, lesiones pulmonares de gran tamaño y evidencia de hidrops). El objetivo principal es reducir el deterioro de los órganos afectados por algunas malformaciones congénitas durante el desarrollo fetal.

El papel del anestesiólogo es muy

importante para proveer manejo anestésico óptimo al binomio

CRITERIOS PARA INTERVENCIONES FETALES

4) La cirugía en útero probada en modelos animales es viable, revirtiendo los efectos deletéreos de la condición. 5) La cirugía no debe implicar riesgo a la madre o en su fertilidad. 6) Las cirugías son realizadas en centros especializados de tratamiento fetal multidisciplinarios, con estrictos protocolos y aprobación de los Comités Locales de Ética y consentimiento informado de la madre o padres.

ara International Fetal Medicine and Surgery Society (Harrison and Adzick, 1991) son: 1) Diagnóstico, identifi cación y estatifi cación de las malformaciones, con exclusión de otras malformaciones letales con un alto grado de certeza. 2) Historia natural de la enfermedad documentada y pronóstico establecido, es decir, que causa daño progresivo al feto y el cual es irreversible después del nacimiento. 3) Terapia postnatal actual no efectiva.

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CONSIDERACIONES MATERNAS ependiendo del tipo de procedimiento ambos tipos de anestesia general y regional pueden ser utilizadas. La inducción y mantenimiento de la anestesia general tienen el potencial de causar una serie de problemas como son la neumonitis por aspiración, debido a la disminución del tono del esfínter esofágico, así como también la alteración de la relación anatómica del esófago al diafragma y estómago lo que incrementa la presión gástrica y retarda el vaciamiento, aumento del contenido ácido

por la secreción de gastrina, estas alteraciones se incrementan en las pacientes obesas, gestaciones múltiples y polihidramnios por lo que es necesario una inducción de secuencia rápida para la intubación endotraqueal.

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CONSIDERACIONES FETALES a mayoría de las patologías fetales comprometen la función cardiovascular. La combinación de función inmadura de los órganos y la enfermedad cardiovascular predispone al feto a dificultades relacionadas con la anestesia. El mantenimiento de la estabilidad cardiovascular fetal es el principal objetivo relacionado con el manejo anestésico. La deficiente función del sistema pulmonar incrementa la tensión de oxígeno, el feto lo compensa con un incremento en el gasto cardíaco y redistribución del flujo para mejorar la oxigenación.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS UTEROPLACENTARIAS

a supervivencia del feto depende de la transferencia de oxígeno y nutrientes desde la madre. La meta es el mantener la presión sanguínea materna dentro de un rango del 10% de la basal. Por otro lado el flujo sanguíneo de la arteria umbilical es regulado por el gasto cardíaco fetal y las resistencias vasculares.

a prevención de las contracciones uterinas es esencial durante la cirugía fetal. El riesgo se aumenta durante la cirugía abierta. Los efectos en la madre son un parámetro importante para elegir la medicación. Los agentes halogenados tienen propiedades tocolíticas y se usan durante el transoperatorio para proveer relajaciónuterina.

TOCÓLISIS

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El objetivo principal es reducir el deterioro de los

órganos afectados por algunas malformaciones

congénitas durante el desarrollo fetal.

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ESTRÉS FETAL l concepto de dolor y necesidad de analgesia anestesia fetal han cobrado progresiva importancia conforme al mayor número de procedimientos fetales in utero. El dolor que puede sufrir el feto ante una agresión quirúrgica ha sido en los últimos años motivo de controversia. Ni los reflejos de retiro ni la respuesta hormonal al estrés a los procedimientos invasivos demuestran la existencia de dolor fetal,

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MORBILIDAD Y MORTALIDAD MATERNA a paciente debe ser cuidadosamente informada antes del procedimiento con respecto a los riesgos, beneficios y alternativas y a la naturaleza experimental del mismo. Los riesgos son divididos hacia la madre, el feto y el embarazo.

porque estos pueden ser provocados por estímulos no dolorosos y ocurrir sin un procesamiento cortical consciente. La conciencia fetal de un estímulo nocivo requiere de conexiones tálamo-corticales funcionales. En el cerebro joven, factores del desarrollo neurológico predispone a efectos de excitotoxicidad por anestesia y efectos sobre la neurogénesis y sinaptogénesis que pueden dañar el rendimiento neurocognitivo posterior a la exposición temprana de anestésicos.

La cirugía fetal es un nuevo y rápido

movimiento en la frontera de

la medicina

MANEJO ANESTÉSICO a anestesia para la cirugía fetal se basa en factores maternos, fetales y útero-placentarios. Dos pacientes pueden ser anestesiados para el beneficio de uno, con un margen muy pequeño para el error. Los objetivos fundamentales durante la anestesia en cirugía fetal son el de proporcionar analgesia y/o anestesia a la madre y el feto, mantener una adecuada estabilidad hemodinámica materno-fetal preservando el intercambio gaseoso materno-fetal en la interfase placentaria, asegurando la oxigenación fetal y evitando hipoxemia que es potencialmente fatal. La cirugía fetal es un nuevo y rápido movimiento en la frontera de la medicina.

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6 Recolectado por: Nadya Piña

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Reproducción Asistida

http://www.nietoeditores.com.mx/download/gineco/2011/NOVIEMBRE2011/Femego%2011.15%2011%20INSEMINACION.pdf

Inseminación artificial homóloga Federacion Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología

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E l tratamiento de parejas infértiles que por causas bien definidas requieran inseminación homóloga (con semen del esposo previamente capacitado para inseminación intrauterina) se refiere al conjunto de normas, conductas, recomendaciones, exámenes diagnósticos y pasos a seguir para establecer el diagnóstico, prevenir complicaciones y aumentar la efectividad del procedimiento; este tratamiento deberá ser integral y organizado, y está dirigido a médicos especialistas en Ginecología y Obstetricia, biólogos de la reproducción y a todo aquel que maneje parejas con infertilidad.

urante el coito, sólo una fracción de los espermatozoides llega al útero y una fracción menor alcanza el sitio en las trompas donde ocurrirá la fertilización. En algunos casos, particularmente en el factor masculino afectado en forma leve o moderada, estas fracciones son mucho menores, disminuyendo la posibilidad de embarazo. Las técnicas de reproducción asistida, como la inseminación intrauterina, tienen como finalidad fundamental la intervención médica ante la esterilidad humana para facilitar la procreación. Sólo pueden llevarse a cabo cuando haya posibilidades razonables de éxito y no supongan riesgo grave para la salud de la mujer o de la posible descendencia.

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La inseminación intrauterina o inseminación artificial (IA) es un procedimiento en el cual los espermatozoides del eyaculado son capacitados, seleccionados y concentrados para luego ser inyectados dentro del útero de la paciente en el momento de la ovulación.

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El objetivo de los tratamientos de infertilidad es el nacimiento

de un niño sano

¿CUANDO INDICAR INSEMINACIÓN INTRAUTERINA?

Oligospermia: disminución del número de espermatozoides coexistentes en el eyaculado (5-19.9 millones de espermatozoides por mililitro). Astenospermia: disminución de la movilidad de los espermatozoides presentes en el eyaculado (10-39% de formas móviles, según criterios de la OMS). Teratospermia: anomalías estructurales de los espermatozoides presentes en el eyaculado (10-39% de formas normales, según criterios de la OMS o 4-14% de formas normales según criterios de Kruger). Dificultad para la penetración de los espermatozoides en la cavidad uterina o el óvulo. Eyaculación retrógrada: (diabetes mellitus, radiculopatía o cualquier o debido a cualquier otro tipo de neuropatía adquirida). Factor cervical alterado: Alteración en el moco cervical, Estenosis cervical, Anticuerpos antiespermatozoides, Alteraciones de la ovulación, Infertilidad de origen inexplicable Disfunción coital: cuando existen alteraciones en la capacidad de tener o mantener relaciones sexuales adecuadas.

REQUISITOS onsentimiento de ambas partes de la pareja. Al menos una trompa de Falopio permeable y normal. Ciclo ovulatorio (espontáneo o inducido con inductores de la ovulación). CONTRAINDICACIONES

actor masculino severamente afectado. Afección tubaria. Mujeres mayores de 40 años de edad. FSH basal (día 2-5 del ciclo) >15 UI/L. Endometriosis pélvica severa. Infección genital activa. Existencia de alguna contraindicación absoluta de embarazo por razones médicas o psiquiátricas. No aceptación por uno de los miembros de la pareja.

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PROCEDIMIENTO

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xisten dos modalidades para realizar una inseminación artificial: durante un ciclo natural o después de una estimulación ovárica. Se ha demostrado en numerosos estudios que el índice de embarazo es significativamente mayor en los ciclos con estimulación ovárica que en los de ciclo natural, por lo que se sugiere practicarla en ciclos estimulados. Sin embargo, la estimulación ovárica debe ser practicada por un especialista con experiencia, ya que estimulación ovárica también puede conllevar riesgos para la salud de la mujer.

La estimulación de la ovulación consiste en un tratamiento hormonal que se efectúe con la administración de una serie de medicamentos y que está dirigido a asegurar la ovulación y a conseguir un mayor número de óvulos potencialmente fecundables. Para su control se realizan ecografías (ultrasonidos) periódicas, acompañadas en ocasiones de análisis de sangre. Estas pruebas tienen el fin de comprobar el aumento de los folículos y las concentraciones de hormonas para poder decidir el momento más adecuado para realizar la inseminación.

or lo que se refiere a la muestra espermática, el varón debe acudir el día indicado para la inseminación a dejar la muestra de semen, que se procesa en el laboratorio. No debe entregarse después de una hora de tomada la muestra y, en casos especiales, se deberá mezclar ésta con medio de cultivo específicamente preparado para este efecto. El procedimiento de capacitación espermática consiste en la recuperación y selección de los espermatozoides con mejor movilidad y morfología, los cuales se colocan en un catéter flexible que posteriormente se introducirá en el útero de la mujer. Una vez practicada la inseminación, es recomendable la suplementación de la fase lútea con progesterona por, al menos, 15 días hasta el resultado de la determinación cuantitativa de la gonadotropina coriónica humana.

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ALTERATIVAS ANTE EL FRACASO

RIESGOS Los principales riesgos de la inseminación artificial son: Síntomas leves debido a la introducción del catéter a través del cuello uterino: • Dolor tipo cólico. • Sangrado escaso. Embarazo múltiple (más de dos fetos): es una complicación grave, que supone riesgos físicos para la madre y los fetos. Síndrome de hiperestimulación ovárica: consiste en una respuesta anormalmente exagerada al tratamiento de estimulación hormonal Embarazo ectópico: se define como la implantación de un embrión fuera su posición normal dentro del útero. Riesgos de trasmisión de enfermedades de padres a hijos. Riesgos psicológicos.

i después de haber realizado tres a cinco ciclos de inseminación artificial no se ha logrado el embarazo, se recomienda un tiempo de espera y reflexión antes de adoptar una de las siguientes decisiones: • Iniciar otras técnicas de reproducción asistida de alta complejidad (fertilización in vitro u otras). • Plantearse la situación personal y familiar como pareja sin hijos o iniciar los trámites para informarse y, en su caso, solicitar la adopción de una niña o unniño.

RESULTADOS

Los resultados dependen en gran medida de la edad de la mujer y de las causas concurrentes que han determinado la indicación del tratamiento.

El éxito de la inseminación intrauterina es proporcional

a la calidad del semen y el número de espermatozoides

móviles inseminados.

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Recolectado por: Glaimar Torin 10

Terapia Fetal

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol_56n4/pdf/a02v56n4.pdf

Procedimientos invasivos en la terapéutica fetal Hernán Muñoz, Marcelo Rodríguez, Victor Toledo

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TERAPIA FETAL PERCUTÁNEA

l advenimiento del ultrasonido y su gran desarrollo técnico nos han permitido acceder a una detallada evaluación fetal. La amplia gama de procedimientos disponibles permiten que se apliquen todos los principios de la medicina al feto. Comunicaciones recientes han demostrado que el feto puede desarrollar una respuesta hormonal de estrés con los procedimientos invasivos, con excreción de cortisol y b-endorfina. Esto eleva la posibilidad de que el feto humano puede sentir dolor in útero y se beneficiarían con el uso de analgesia o anestesia. El procedimiento en la actualidad debe ser siempre guiado por ultrasonido. El Doppler color es de utilidad en algunos de estos procedimientos, especialmente en la identificación de los vasos del cordón, la inserción del cordón, lo que ayuda a evitar daños vasculares.

E AMNIODRENAJE

onsiste en la introducción de una aguja número 19 o de mayor calibre en la cavidad amniótica, con la finalidad de sacar liquido amniótico. Se realiza con la mayor velocidad posible y, los riesgos de desprendimiento de placenta descritos clásicamente, no se observan en la actualidad.

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OBSTRUCCIÓN URINARIA BAJA n casos de obstrucción de la vía urinaria baja, el pronóstico es malo, con una mortalidad asociada de 60% y, en los casos severos, de prácticamente el 100%. El daño producido en estos casos se debe a una hipoplasia pulmonar y al daño renal secundario. La hipoplasia pulmonar se produce por la ausencia de líquido amniótico, indispensable para el desarrollo alveolar, secundario a la obstrucción. El daño renal es secundario al reflujo vésico-ureteral producido por el incremento de la presión en la vía urinaria obstruida.

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El tratamiento intrauterino o terapia fetal se ha desarrollado, a diferencia de la obstetricia clásica, solo en los últimos 30 años.

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COLECCIONES LÍQUIDAS INTRATORÁCICAS a compresión intrauterina del mediastino por condiciones tales como malformación adenomatosa quística o derrames pleurales, puede provocar hidropesía o polihidramnios, con riesgo alto de parto prematuro y muerte fetal intrauterina o neonatal. En general la sobrevida es de 46%. El hidrotórax aislado es una condición poco frecuente y que presenta una resolución espontánea en 22% de los casos. Sin embargo, en algunas situaciones, esta colección líquida progresa rápidamente a una forma severa, desarrollándose la hidropesía. La sobrevida de esta última condición es de solo 12% sin tratamiento.

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Hidrotórax

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ESTENOSIS AÓRTICA CRÍTICA sta malformación tiene una incidencia de 0,04 por 1000 recién nacidos vivos. Dependiendo del grado de severidad de la obstrucción valvular, la alteración hemodinámica asociada provoca una sobrecarga del ventrículo izquierdo con dilatación y puede provocar una isquemia subendocárdica con deterioro de la función cardíaca y es responsable de la fibroelastosis subendocárdica, característica de esta lesión. En el examen ecocardiográfico podemos observar un ventrículo izquierdo dilatado, de paredes gruesas, endocardio ecorrefringente, arteria aorta disminuida de diámetro, con velocidades aumentadas y flujo turbulento, asociado a insuficiencia mitral y flujo reverso

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por el foramen oval. La dilatación percutánea con balón se ha realizado en los últimos años con un éxito a circulación biventricular no superior a 15 % e hipoplasia ventricular izquierda de 70% (Fig. 1, 2, 3)

QUISTES OVÁRICOS

E l desarrollo de quistes ováricos durante el periodo antenatal es un evento poco frecuente. La mayoría de estas lesiones corresponde a quistes foliculares, pero también puede tratarse de quistes del cuerpo lúteo, teca luteínicos, teratomas y cistoadenomas.. La sintomatología que presentan es, al igual que en la mujer adulta, escasa o nula. Son, por lo tanto, en la casi totalidad de los casos, hallazgos durante el examen ultrasonográfico de rutina (figura 4). La lesión ovárica se puede complicar con torsión o hemorragia, la que puede ser diagnosticada por el aumento de tamaño y desarrollo de imágenes ecogénicas en el interior de la lesión. En la actualidad, la recomendación general es no realizar procedimientos invasivos en los casos de quiste ovárico fetal.

on el desarrollo de la ultrasonografía, el feto fue elevado al estatus de paciente. A medida que esta se fue perfeccionando, desde el punto de vista tecnológico, a fines de los años 70, el estado hematológico fetal solo podía ser evaluado indirectamente a través de la bilirrubina en líquido amniótico. En 1973, Valenti describe el uso de una aguja 23-G, introducida a través de un laparoamnioscopio, con la que punciona bajo visión directa vasos de la placa coriónica; esto se conoció como la fetoscopia. Desafortunadamente, su tasa de mortalidad de 5% limitó su aplicación. Los intentos por aproximarse al diagnóstico antenatal de diversas alteraciones fetales han generado una serie de técnicas más o menos invasivas, entre las cuales se cuenta la obtención de muestras sanguíneas del paciente aún no nacido. Así es como se inicia la técnica que nos permite tratar in útero la anemia fetal, entre otras múltiples aplicaciones.

TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA.

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4 Doppler color de arterias umbilicales alrededor de la vejiga.

urante la década de los ochenta se realizaron grandes avances en el conocimiento de la fisiología y fisiopatología del feto. Estos avances, sumado a investigaciones en animales de experimentación, permitieron crear las bases de la cirugía fetal. Entre las patologías tratadas con cirugía fetal se encuentran:

CIRUGÍA FETAL ABIERTA

D HERNIA DIAFRAGMÁTICA

MALFORMACIÓN ADENOMATOSA QUÍSTICA DEL PULMÓN

ESPINA BÍFIDA

TERATOMA SACROCOCCÍGEO

La terapia fetal en cualquiera de sus modalidades representa una oportunidad de revertir o mejorar condiciones que afectan

severamente al feto en su vida intrauterina o lo prepara de mejor forma para su adaptación a la vida extrauterina.

14 Recolectado por: Nadya Piña

Edad Materna

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1025-02552010000200015&script=sci_arttext

Dra. Kenia Betancourt Gamboa; Dra. Obdulia Ramírez Milán; Dra. Rosaralis Arrieta García; Lic. Julio Guerra Menéndez;

Dra. Maritza Muñoz Rodríguez

Aspectos epidemiológicos asociados a alteraciones del desarrollo en embarazadas de la tercera edad

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a edad materna avanzada constituye un factor asociado que muestra un riesgo estadísticamente significativo en la aparición de las malformaciones congénitas. El objetivo es determinar la edad específica del grupo etéreo donde ocurrieron las alteraciones del desarrollo, así como la posible relación de algunos factores de riesgos con estas alteraciones.

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as causas de las malformaciones congénitas son desconocidas en 40% al 60%, los factores genéticos, como las anomalías cromosómicas y genes mutantes, representan aproximadamente el 15%; los factores ambientales ocasionan el 10% y las causas multifactoriales de un 20% a un 25%. Entre los factores de riesgo asociados a las malformaciones congénitas se encuentra a la edad de la mujer con 35 o más años. Tradicionalmente, el embarazo en edades extremas de la vida fértil ha sido catalogado como de alto riesgo. Este grupo de mujeres presentan una mayor probabilidad de tener hijos con malformaciones congénitas, abortos espontáneos, diabetes gestacional, etc.

L e realizó un estudio descriptivo, prospectivo, para analizar las alteraciones de la concepción de mujeres añosas. El universo de estudio estuvo constituido por 512 gestantes de 35 o más años de edad captadas en la consulta de riesgo genético; la muestra se tomó por muestreo no probabilístico y criterio de experto, quedó formada por 53 gestantes, las cuales presentaron alteraciones del desarrollo embrionario o fetal. Como de criterio de inclusión se considero a todas las embarazadas de 35 años y más, que fueron captadas en el período estudiado y dieron su consentimiento para participar en la investigación y como criterio de exclusión a las embarazadas de este grupo etáreo que no desearon participar en la investigación.

MÉTODO

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Alteraciones Nº de Casos %

Abortos espontáneos 25 47,1

Cromosopatías 14 26,4

Malformaciones congénitas 10 18,8

Óbito fetal 4 7,5

Total 53 100

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a recolección de la información se realizó mediante el control lineal de genética de cada área de salud, el cual se convirtió en la fuente primaria de obtención de los datos llevándose a un cuaderno de recogida con las variables estudiadas, teniendo como principio ético el consentimiento informado y la no divulgación de la información personal.

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RESULTADOS

Las gestantes que mayor numero de alteraciones presentaron fueron las de 35 a 36 años

omo en la mayoría de los estudios consultados, se coincidió que la edad materna avanzada fue un factor de riesgo significativo para el aborto espontáneo. En las mujeres añosas comienza a disminuir la actividad fisiológica del organismo, mientras los gametos masculinos se producen constantemente a partir de la pubertad, los ovocitos comienzan a formarse durante la vida prenatal de la mujer y van envejeciendo, por lo que tendrá la misma edad al ser fecundados que la que tenga la madre, resulta evidente que los mismos deben tener pérdidas de sus particularidades biológicas y moleculares. Las enfermedades crónicas, además de la edad materna avanzada, fueron los agentes teratógenos que más se asociaron con las alteraciones del desarrollo, y el grupo de edad que las presentó con mayor frecuencia fue el de 35 a 36 años.

En las embarazadas de edad avanzada, las de 35 a 36 años son

las que presentan el mayor número de alteraciones prenatales.

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Recolectado por: Glaimar Torin

Sabias que..... Normalmente, una mujer, después de someterse a una estimulación ovárica, continua con el tratamiento de

Inseminacion Artificial. Pero, a veces, si la pareja es joven y no hay ninguna causa que

justifique sus dificultades para la fecundación, deben intentar conseguir el

embarazo, practicando relaciones sexuales programadas por el especialista. En

cualquier caso, se corre el riesgo de embarazo múltiple, porque al inducirse la ovulación, maduran varios ovocitos que pueden ser

fecundados cuando se realiza el acto sexual. Por eso, no se permite la existencia de más de

tres gametos.

Abrir el útero para operar a un feto y volver a cerrarlo con la intención de que siga adelante la gestación ya no parece

una idea tan descabellada. E N T O C R U G

E M G A W I M I

O A B T O T B A

V D U A P M A E

A I G U R I C F

R I R P L A O E

I L O S G J Z T

O B L D F L O O

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Embarazo Cirugía Ovario Feto