PETRMPET/RMEN EL MANEJO DE GLIOMAS
VII SIMPOSIO EDUCACIONAL GEINO
Manuel Gómez RíoS. Medicina NuclearComplejo Hospitalario Universitario de Granada
CUESTIÓN DE HERRAMIENTAS
Gómez-Río
CÚESTIÓN DE HERRAMIENTAS
Gómez-Río
CÚESTIÓN DE HERRAMIENTAS
Gómez-Río
+RM
+1
+2
Cuestión de herramientas
• ¿ PET/RM ?• ¿Vale la pena?•¿Siempre?•¿Cuándo?
Gómez-Río
Cuestión de herramientas
MULTIDISCIPLINARIEDADGómez-Río
NEUROONCOLOGÍA• CONTEXTO CLÍNICO MUY EXIGENTE DE
TODOS “CON” Y “CONTRA” TODOS:• NEURORRADIÓLOGO• NEUROCIRUJANO• ONCÓLOGO MÉDICO• RADIOTERAPEUTA• MÉDICO NUCLEAR• HISTOPATÓLOGO• BIÓLOGO MOLECULAR• … todo el que sea capaz de ayudar Gómez-Río
¿Con qué cuenta hoy un neurooncólogo?•RM•aRM•+ MN SPECT•+ MN PET• MN PET/TAC• MN PET + aRM• MN PET/aRM Gómez-Río
¿Con qué cuenta hoy un neurooncólogo?
Gómez-Río
RM (1,5T) ESTRUCTURAL [1] ESTRUCTURARM (3T) ESTRUCTURAL [2] ESTRUCTURAaRMespectroscopia FUNCIONAL [1] FUNCIÓNaRMperfusión FUNCIONAL [2] FUNCIÓNaRMdifusión FUNCIONAL [3] FUNCIÓNSPECT-201Talio FUNCIONAL [4] FUNCIÓNPET-FDG FUNCIONAL [5] FUNCIÓNPET-NEUROONCOTROPOS FUNCIONAL [6] FUNCIÓN
MULTIMODALIDAD: E[1]+F[2]/E[1]+F[5] / …COMBINACIÓN GANADORA: E[2]+F[6]PET/RM
Gómez-Río
Secuencias de RM
Gómez-Río
Cuestión de herramientas: RM•SECUENCIAS FUNDAMENTALES•T1±Gd•T2·FLAIR•SECUENCIAS AVANZADAS:
•El teléfono del neurorradiólogo
Gómez-Río
Cuestión de herramientas: RM•SECUENCIAS FUNDAMENTALES•T2·FLAIR•T1/±/Gd•SECUENCIAS AVANZADAS:
•Espectroscopia•Perfusión•Difusión Gómez-Río
CUESTIÓN DE HERRRAMIENTASNEUROONCOLOGÍA “NUCLEAR”
Cuestión de herramientas: MM•SPECT
•201Talio / 99mTc-MIBI
•PET•FDG•“NEURO”-ONCOTROPOS
Gómez-Río
Cuestión de herramientas: MM•PET: “NEURO”-ONCOTROPOS:
• 11C-Metionina: Ciclotrón• 18F-DOPA: Vía Nigroestriatal /Oncología
• 18F-Colina: Ca. Próstata (Uso compasivo)
• 18F-Tirosina• 18F-Timidina
Gómez-Río
Cuestión de herramientas:MULTIMODALIDAD
RM+MNGómez-Río
Plan general de la obra
•APLICACIONES CLÍNICAS•PRINCIPIOS FÍSICOS Y FUNDAMENTOS DE USO
Gómez-Río
•APLICACIONES CLÍNICAS•Glioma “naive” = NO tratado.
•Glioma tratado.•Glioma de Bajo Grado.•Glioma de Alto Grado.
Gómez-Río
Lesión Expansiva Intracraneal Tumor Intracraneal [>] SECUNDARIO [<] PRIMARIO
Gómez-Río
Tumor Intracraneal: PRIMARIOS
Husbnad JES, Reznek EH. Imaging in Oncology, 1998
Gómez-Río
GLIOMAS = HETEROGENIDAD
* Alderton GK, The origin of Glioma; Nature Review Cancer; 2011* Liu C et al. Mosaic analysis with double markers reveals tumor cell of origin of glioma. Cell 2011* Wen PY et al. Malignant Gliomas in adults. N En J Med, 2008
Gómez-Río
GLIOMAS = HETEROGENIDAD
Gómez-Río
GLIOMAEL CONTEXTO DIAGNÓSTICO• SENSIBILIDAD (ESTRUCTURAL):
• Imagen estructural: RM (3T>1,5 T)
• ESPECIFICIDAD (FUNCIONAL):• RM en secuencias avanzadas (aRM)• Técnicas de Medicina Nuclear
• Especi cidad:• Superposición RM ( captación siológica)[PET/RM].• Ánalisis semicuantitativo (Índices T/N).• Estudios de Cinética: Adquisición en doble fase.
Gómez-Río
GLIOMA NO
TRATADOGómez-Río
GLIOMA NO TRATADOESTRUCTURAL+FUNCIONAL
• Guía para la toma de biopsia.• Estimación de grado de agresividad.• Estimación pronóstica.• Planificación del tratamiento:
• Neuroquirúrgico + Neuronavegación.• Radioterápico.
Gómez-Río
• FRENTE A UNA LESIÓN EXPANSIVA INTRACEREBRAL CON ALTA SOSPECHA DE TUMORACIÓN, PARA CUALQUIER PLANTEAMIENTO ULTERIOR ES INDISPENSABLE EL DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓICO:• Pieza del tumor intervenido.• Biopsia estereotáxica guiada por imagen.
• BIPOSIAS “BLANCAS”: • Hasta un 30% [10-30%].• Con incorporación de procedimientos de MN: 5-10%.
GLIOMANOTRATADO
Guía Biopsia
CHENG W, JNM 2007PIROTTE BJ, J Neurosurg 2004
Gómez-Río
• Mayor probabilidad de obtener información si punción en áreas de mayor intensidad de captación.• Según RDF indicaría un incremento en una vía
metabólica precisa • Maximizar la posibilidad de encontrar el sustrato
histológico que justifique dicha alteración funcional / metabólica / bioquímica.
• Lesión Tumoral vs No Tumoral.• Biopsia representativa del tumor (importancia BG).• No clara relación con aRM ( RMperfusión).
GLIOMANOTRATADO
Guía Biopsia
Gómez-Río
BIOPSIA BLANCA: GUÍA TOMA BIOPSIA
• A efectos de tratamiento y pronóstico en Glioma se considera el dato de peor pronóstico.• Criterios de resecabilidad: pieza quirúrgica.
• / Edad / Estado General / Tamaño / Localización /Elocuencia / …
• Si irresecable: biopsia estereotáxica dirigida por imagen.• Importancia de la diana de biopsia.
GLIOMANOTRATADO
ESTIMACIÓN DE GRADO
Gómez-Río
• GLIOMA DE BAJO GRADO:• Lesión homogénea bien definida.• Hiperintensa T2 / Hipointensa T1• NO edema sustancia blanca.• NO realce contrasatado.• Escaso efecto masa.• NO: necrosis, quistes, calcificaciones.
GLIOMANOTRATADO
ESTIMACIÓN DE GRADO: RM
Gómez-Río
• GLIOMA DE ALTO GRADO:• Lesión heterogénea.• Hiperintensa T2 / Hipointensa T1• SÍ edema perilesional.• SÍ realce contrasatado.• Efecto masa.• SÍ: necrosis.
GLIOMANOTRATADO
ESTIMACIÓN DE GRADO: RM
Gómez-Río
• GLIOMA DE ALTO GRADO:• Signos de alto grado:
• Realce contrastado.• Necrosis.• Efecto masa.
• Otras lesiones (no glioma) pueden tener aspecto radiológico similar (metástasis, abscesos,…)
GLIOMANOTRATADO
ESTIMACIÓN DE GRADO: RM
Gómez-Río
• GLIOMA DE ALTO GRADO:• NO clara correlación Gd+ Grado Tumoral.• RMespectorscopia:
• Cho/ NAA• Índice Cho/Cr (> 1,7-2: AG)
• RMperfusión: • rCBFmáx Neoangiogénesis.
• Oligodendroglioma /A. Pilocítico.• RMdifusión:
• A > celularidad (AG) > Restricción Difusión ADC
GLIOMANOTRATADO
ESTIMACIÓN DE GRADO: aRM
Gómez-Río
• Asociación INTENSIDAD CAPTACIÓN AGRESIVIDAD:• SPECT-201Tl: Baja resolución espacial.• SPECT 99mTc-MIBI/ Isonitrilos.• PET-FDG
• Utilidad limitada en lesiones de BG.• PET-Amionácidos:
• > Experiencia PET-11C-MET• Amplio solapamiento BG/AG: Análisis semicuantitativo.
• NO MUESTRAN CLARA ASOCIACIÓN:• PET-FET / PET-DOPA / PET-FLT / PET-COL• Adquisición en doble fase.
GLIOMANOTRATADO
ESTIMACIÓN DE GRADO: MN
Gómez-Río
•SERIES MULTIMODALIDAD:• PET + RM• PET/RM
• Similar rendimiento diagnóstico.• No coincidencia topográfica.
GLIOMANOTRATADO
ESTIMACIÓN DE GRADO
Gómez-Río
GLIOMANOTRATADO
MULTIMODALIDAD: PET/RM
Gómez-Río
GLIOMANOTRATADO
MULTIMODALIDAD: PET/RM
Gómez-Río
GLIOMANOTRATADO
MULTIMODALIDAD: PET/RM
Gómez-Río
INFORMACIÓN PRONÓSTICA• Edad• Estado general• Grado tumoral• Índice proliferación (Ki-67)• Grado de resección• Genómica
GLIOMANOTRATADO
ESTIMACIÓN PRONÓSTICA
Gómez-Río
• PET-MET:• Oligodendrogliomas >
• Astrocitomas• Oligoastrocitomas
• PET-MET: T/N correlación con supervivencia e intervalo libre de enfermedad.• BG: </>2,2; AG: </>2,8*• EORTC: BG: </> 2,1
• Factor pronóstico independiente.**
GLIOMANOTRATADO
ESTIMACIÓN PRONÓSTICA
* De WHITE, J Neurosurg 2001** SMITS A, EJNMMI, 2008
Gómez-Río
• “… más allá del gadolinio…”• Componente sólido (T1Gd [+])• Componente difuso (T2-FLAIR):
• Indistinguible: Edema + Infiltración tumoral difusa.• SPECT: Escasa información.
• Baja resolución espacial.• PET: Escasa información con otros RDFs PET.
• Creciente con PET-FET.• Conocida con PET-MET.
GLIOMANOTRATADO
PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA
Gómez-Río
• PET-MET:• Captación en áreas de infiltración peritumoral.• Planificación terapéutica incluyendo PET-MET
mejora el pronóstico.*• No hay metodología estandarizada:
• Valoración visual.• Isocontorno SUV.• Índices T/N.
GLIOMANOTRATADO
PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA
*PIROTTE BJ, Neurosurg 2009
Gómez-Río
GLIOMA TRATADO
Gómez-Río
GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO
VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO
Gómez-Río
20 años después…
GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO
VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO
Gómez-Río
GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO
VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO
Gómez-Río
¿EN NEUROONCOLOGIA…?
GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO
VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO
Gómez-Río
• Los nuevos sistemas de imágenes y evaluación de resultados deben basarse en la verificación de la existencia de tumor, independientemente de la situación de la barrera hematoencefálica o de la permeabilidad vascular.• Detección de la heterogeneidad del tejido. Regiones de tumor viable y no viable, áreas quísticas, necrosis, y tejido cerebral sano que se encuentra generalmente mezclado en el área de interés.• Disponibilidad de unos valores de corte bien establecido e institución-independiente para el diagnóstico de tumor frente a la necrosis, o de respuesta frente a progresión. • Las técnicas de imagen deben ser validadas y relacionadas con alguna medida establecido de beneficio clínico (por ejemplo, la supervivencia), preferiblemente dentro del contexto de ensayos clínicos prospectivos.• Si no hay correlación clínica con la progresión (por ejemplo, la mejora de la calidad de vida o autonomía del paciente), cualquier cambio en la imagen es de significado clínico poco claro.
GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO
VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO
Gómez-Río
GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO
VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO
• VALORACIÓN DE LA PREGUNTA DE TRATAMIENTO:• ¿HAY TUMOR O NO HAY TUMOR?• ¿PUEDO HACER ALGO FRENTE AL TUMOR?
Gómez-Río
GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO
VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO
•PROCEDIMIENTOS DE MN:•TRAZADORES ONCOTROPOS:
•CAPTACIÓN POSITIVA “CALIENTE”
•PATRÓN TÍPICO:
Gómez-Río
GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO
VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO
•TUMOR / NO TUMOR
•RESPUESTA FAVORABLE•NO MODIFICACIÓN: TUMOR ESTABLE•PROGRESIÓN•BG CONVERSIÓN AG
Gómez-Río
RM CLINICA MN
ESTABLE = ¿?
PROGRESIÓN PEOR ¿?
PSEUDOPROGRESIÓN (TMZ) PEOR ¿?
RADIONECROSIS PEOR ¿?
RESPUESTA FAVORABLE MEJOR ¿?
PSEUDORESPUESTA (ANG) MEJOR ¿?
GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO
VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO
Gómez-Río
GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO
VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO
Gómez-Río
GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO
VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO
Gómez-Río
GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO
VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO
Gómez-Río
PET/RM
Gómez-Río
PET/RM
Gómez-Río
PET/RM
Gómez-Río
PET/RM
Gómez-Río
PET/RM
Gómez-Río
PET/RM
Gómez-Río
Roig LG, Domenech A, Carrió I. PET/RM: Estado acutal y perspectivas (2012)
RDF NEUROONCOTROPOS
IMAGEN MULTIMODALIDAD
• RM (1,5T)
• aRM
• aRM(3T)
• SPECT-201Tl
• PET• FDG
• PET• NEUROONC+
Gómez-Río
ASTROCITOMA G-II; 201Tl; SEGUIMIENTO
PET/RM: Valor añadido (i)• RM• aRM
• Información funcional [F1] en un solo acto.• aRM + SPECT
• Información funcional [F2]. • Estimación de agresividad tumoral.• Óptimo para AG. Limitaciones en BG.• Exige SUPERPOSCIÓN.• Baja resolución espacial.
• aRM + PET-FDG• Información funcional [F3] Metabolismo glucídico.• Estimación de agresividad tumoral.• Óptimo para AG. Limitaciones en BG.• Exige SUPERPOSCIÓN.• > Resolución espacial. Gómez-Río
PET/RM: Valor añadido (ii)• RM• aRM
• Información funcional [F1] en un solo acto.• aRM + PET/TC·FDG
• Mejora algoritmos de corrección de atenuación.• Mejora algoritmos de superposición.• Mejora cuantificación (SUV).
• aRM + PET/TC·NEUROONCOTROPOS• Información funcional [F4, F5, …]• Exige SUPERPOSICIÓN.
• aRM/PET• Equipos de muy alto nivel tecnológico
Gómez-Río
PET/RMVENTAJAS (i)• TIEMPO:
• PET PET/TAC < PET/RM< [PET+RM].• Una sola sesión de exploración.
• DOSIMETRÍA:• TAC (220-450 Sv) >> RM
• Especial interés en Neuro-Pediatría.
Gómez-Río
PET/RMVENTAJAS (ii)• ALTA RESOLUCIÓN ANATÓMICA
• Perfecta coincidencia topográfica.• ESTRUCTURAL• ¿FUNCIONAL?
• Ideal para planificación terapéutica.
• ¿QUÉ HACER CON LAS DISCREPANCIAS?• De las coincidencias se hace protocolo (o rutina).• De las discrepancias se aprende.(Lo mismo que en un grupo multidisciplinar).
Gómez-Río
PET/RMVENTAJAS (ii)• ALTA RESOLUCIÓN ANATÓMICA
• Perfecta coincidencia topográfica.• ESTRUCTURAL• ¿FUNCIONAL?
• Ideal para planificación terapéutica.
• ¿QUÉ HACER CON LAS DISCREPANCIAS?• Constante en todos los trabajos.• Con todas las secuencias de aRM.• Con todos los radiofármacos PET empleados.
Gómez-Río
PET/RMVENTAJAS (ii)• ALTA RESOLUCIÓN ANATÓMICA
• Perfecta coincidencia topográfica.• ESTRUCTURAL• ¿FUNCIONAL?
• Ideal para planificación terapéutica.
• ¿QUÉ HACER CON LAS DISCREPANCIAS?
Gómez-Río
PET/RMVENTAJAS (iii)• INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA:
• Muchos ojos.• Una pantalla.
• DISCUSIÓN EN CALIENTE:• Reprocesamiento simultáneo.
Gómez-Río
PET/RMINCONVENIENTES• TIEMPO:
• Posibilidad de movimientos.• CORRECCIÓN DE ATENUACIÓN
• Muy desarrollada en TC.• CUANTIFICACIÓN:
• En relación a algoritmos de corrección de atenuación.• FALTA DE ESTANDARIZACIÓN:
• Múltiples protocolos RM Di cultad estandarización.• MATERIAL METÁLICO.• COSTE. Gómez-Río
PET/RM
Gómez-Río
PET/RM en NEUROONCOLOGÍA
Gómez-Río
Cuestión de herramientas
•¿Han probado a hacer PET/RM?
•¿Han probado a sentarse en una mesa?
Gómez-Río
Cuestión de herramientas
¿Qué hemos aprendido en un grupo multidisciplinar?
Gómez-Río
Cuestión de herramientas• Que resección macroscópicamente completa no
es sinónimo de resección total.• Que la BHE es algo más sutil que la zona de
realce contrastado (T1Gd[+]).• Que un glioma es tanto más heterogéneo
cuantos más aspectos funcionales se exploren.• Que hay mucho de lo que no sabemos.• Que vale la pena esforzarse.
Gómez-Río
Cuestión de herramientas
¿Qué hacer con lo que tenemos?
Gómez-Río
¿Qué hacer con lo que tenemos?
• CLÍNICA: • Mejora en el control de la enfermedad.
• RM:• Inclusión de secuencias avanzadas: PERF/DIF/ESPECTRO.• Protocolo habitual en Neurooncología.• Protocolos estandarizados acorde consenso.
• MULTIMODALIDAD (RM+MN):• SUPERPOSICIÓN DE PROCEDIMIENTOS.• Disponibilidad.• Necesidad de resolución espacial (PET) o no (SPECT).
Gómez-Río
LAS PREGUNTAS SIGUEN SIENDO LAS MISMAS
¿HAY TUMOR O NO HAY TUMOR?¿PUEDO HACER ALGO FRENTE AL TUMOR?
Gómez-Río
Gómez-Río
aRM
+ = - Inconcluyente
CLINICA +=-
SPCT·Tl
PET·FDG
PET·NEUROONCOPET/RM
Gómez-Río
• AG/BG• NO TRATADO / TRATADO• DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN• CAMBIO EN ACTITUD TERAPÉUTICA
NO HAY UN ÚNICO ESCENARIO
Gómez-Río
aRM
CLÍNICA
MEJOR
PEOR
ESTABLE
PROGRESIÓN REGRESIÓNESTABLENO
CONCLUYENTE
Gómez-Río
¿JUGAMOS?