Date post: | 01-Jun-2015 |
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VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
MEDICINA V AÑO USCROTACION PEDIATRIA
AGOSTO 2012
Última década ↑ casos en niños por transmisión vertical
En países en desarrollo ocurre 93% de los casos,
siendo África el continente que aporta la gran
mayoría de niños con la enfermedad.
seroprevalencia de VIH
suramerica: 1 a 5%
A finales de 2010, en los países de ingresos bajos o medios había alrededor
de 6,65 millones de personas tratadas con
antirretrovíricos
Se calcula que 3,4 millones de niños viven con
el VIH/sida
EPIDEMIOLOGIA
DATOS OMS DIC/011
Grupo: VI (virus ARN monocatenarioretrotranscrito) Familia: Retroviridae
Genero: Lentivirus
Especies: VIH TIPO I VIH TIPO II
TAXONOMIA
RETROVIRUS : Posee un genoma ARN con envoltura, y
su transcriptasa inversa es quien convierte su ARN:
AND !!!
1eros casos: África y Europa datan de 1959 y en Norteamérica de 1968: 1981 1ª Epidemia
1982 identificacion de que los LTCD4 era la linea celular afectada…1983: 1r caso
heterosexual
1984 Dr. Robert Gallo descubre virus causante del SIDA
UN POCO DE HISTORIA….
Transcripcion inversa(transcriptasa inversa-RNA asa)
transcipcion y traduccion
REPLICACION
IMPORTANTE
Lo característico del VIH es que una vez integrado en el genoma de la célula huésped:3 casos:1- Puede replicarse masivamente (viremiasaltas) tal como ocurre en la primoinfección 2- Estadíos finales, replica de formacontrolada (viremias bajas persistentes)3- Permanecer latente (presencia del virus sin replicación: provirus).En la infección por el VIH ocurren estos tres hechos.
COMIENZO PRECOZ:S y S enfermedad : 4 a 8 meses de
edad- encefalopatía
- neumonía por P. carinii-síndrome de desgaste: falla de
crecimiento, fiebre, hepatoesplenomegalia, diarrea
- infecciones bacterianas recidivantes.
El período de incubación es corto, siendo doce
meses la edad media de diagnóstico de sida.
La tasa de supervivencia de este grupo de
pacientes es baja, pues fallecen en su mayoría
antes de los tres años de edad.
FORMAS DE PRESENTACION
CURSO LENTAMENTE PROGRESIVO: comienzo tardío de la sintomatología. Entre las manifestaciones clínicas se destacan:
FORMAS PRESENTACION
El período de incubación es más prolongado en este grupo, siendo la edad media del diagnóstico
tres años.
Neumonía
intersticial
linfoidea
Linfadenopatías,
hipertrofia
parotídea
Infecciones
bacterianas.
Niños: 95% casos
transmision es vertical
sistema inmune inmaduro, no posee inmunidad celular ni
humoral, hay una destrucción del timo y la inmunodeficiencia por el VIH es profunda y severa
RARO: Linfomas o Sarcoma de
kaposiRetardo de su crecimiento
DIFERENCIA ENTRE MX CLINICAS DE ADULTO Y RN
Adultos:Desarrollan infección
con sistema inmunitario experimentado y con
capacidad de respuesta
Tienen linfocitos con memoria y
pueden responder a múltiples retos
infecciosos.
Sarcoma de kaposi y Linfoma
son muy prevalentes
RN infectado sufre una progresiva destrucción del timo
Implica en niños inmunodeficiencia más profunda
abarcando no únicamente inmunidad celular, sino también
inmunidad humoral, lo que explica la mayor predisposición del niño a presentar infecciones bacterianas
repetidas.
Mayoria de infxns oportunistas: Niños : primarias
Adultos: reactivacion de una latente
Las infecciones oportunistas en niños con sida son menos
frecuentes que en el adulto, pero cuando aparecen pueden ser más
graves,
como por ejemplo, la infección por P. carinii, que tiene una sobrevida en adultos de 50%, pero solo de
25% en niños.
DIFERENCIA ENTRE MX CLINICAS DE ADULTO Y RN
Los cuadros clínicos más comunes en niños que en adultos son:
Retardo en el crecimiento
Infecciones bacterianas recurrentes
Neumonitis intersticial linfoidea
Parotiditis repetidas
DIFERENCIA ENTRE MX CLINICAS DE ADULTO Y RN
Los cuadros clínicos más
frecuentes en adultos que
en niños son:
Neoplasias (incluyendo sarcoma de
Kaposi y linfoma)
Infecciones oportunistas
del SNC
Las manifestaciones clínicas comunes a niños y adultos son:
Infecciones oportunistas extracerebrales (Ejemplo: por P. carinii )
Candidosis mucocutánea crónica
Anormalidades neurológicas
Diarrea crónica o recurrente
Fiebre crónica o recurrente
Adenopatías difusas
Hepatoesplenomegalia
Exantema crónico eczematoso
Enfermedad renal progresiva
Miocardiopatía
DIFERENCIA ENTRE MX CLINICAS DE ADULTO Y RN
La infección por VIH puede ser diagnosticada en muchos niños
a la edad de un mes y virtualmente en todos los niños
a la edad de seis meses.
Un examen virológico positivo (detección de VIH por cultivo o PCR ADN o ARN) indica posible infección y debe ser confirmada
en otra segunda muestra tomada tan pronto como sea
posible después de obtener el resultado del primer examen.
Las muestras para diagnóstico virológico pueden ser tomadas a las 48 horas de vida, entre 1 y 2
meses y entre 3 y 6 meses.
Los hijos de madre VIH positivo deben ser evaluados por un especialista en Infectología
pediátrica.
PCR ADN es el método virológico preferido para el diagnóstico de VIH en la niñez, pues múltiples
estudios han demostrado su alta sensibilidad y especificidad.
DIAGNÓSTICO
La detección de carga viral (VIH ARN) puede ser
útil para el diagnóstico de infección perinatal e incluso puede ser más sensible que PCR ADN
para el diagnóstico temprano
Sin embargo, los datos aún son
limitados y falta más información sobre la
sensibilidad y especificidad de esta
prueba.
La prueba Elisa generalmente es + en el hijo de madre
VIH + debido al paso transplacentario de
Ac maternos.
Se considera la edad de 18 m como la fecha límite
para la positividad por IgG materna; después de
esta fecha una Elisa positiva con prueba confirmatoria hace
diagnóstico.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
Hijos de madre VIH positivo
con exámenes virológicos
negativos a la edad de 1-2
meses deben ser
reevaluados por laboratorio a la edad de 3-
6 meses.
La infección es diagnosticada
por dos exámenes virológicos
positivos en diferentes
muestras y es excluida con dos o más exámenes virológicos negativos obtenidos
después del mes de edad, uno de ellos después del cuarto mes.
Por otra parte, un niño que tenga dos
muestras Elisa negativas obtenidas
después del sexto mes con un intervalo de
al menos un mes entre ellas
puede ser considerado no
infectado, especialmente si se encuentra asintomático.
La infección puede ser
definitivamente excluida en
un niño asintomático si
la Elisa es negativa en ausencia de
hipogammaglobulinemia a la
edad de dieciocho meses.
DIAGNÓSTICO
La terapia antirretroviral ha probado ofrecer beneficios
clínicos a niños infectados por VIH con deficiencia
inmunológica o manifestaciones clínicas.
Diversos estudios han demostrado mejoría sustancial
en el neurodesarrollo y crecimiento, así como en los parámetros inmunológicos y
virológicos con la terapia.
TRATAMIENTO
Las estrategias terapéuticas actuales consisten en la iniciación temprana de
tratamiento con agentes antirretrovirales que sean
capaces de suprimir la replicación viral, evitar el desarrollo de resistencia y
preservar la función inmunológica.
•Iniciar tto precozmente!!
Adicionalmente, los resultados del protocolo 076
han demostrado que los riesgos de transmisión perinatal pueden ser
sustancialmente disminuidos con el uso de AZT administrada durante
el embarazo, parto y al recién nacido.
•Profilaxis a Madre VIH positivo!!!
TRATAMIENTO
Inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleósidos: zidovudina, didanosina, zalcitabina (ddC), lamivudina (3TC), estavudina (d4T), abacavir (1592U89)
Inhibidores de transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos: nevirapina, delavirdina, efavirenz
Inhibidores de la proteasa: saquinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir, amprenavir saquin-HG, saquin-SG, lopinavir/ritonavir
Otros antirretrovirales en fases preliminares de investigación: hidroxiurea, adefovir
TRATAMIENTOSegún su mecanismo de acción los antirretrovirales se pueden clasificar en:
MENORES DE UN AÑO:
Terapia debe ser iniciada tan pronto como el diagnóstico se haya establecido, independiente de su
estado clínico, virológico o
inmunológico.
Indicaciones iniciación terapia antirretroviral en niños con infección
por VIH son:- S y s asociados con infecciones por VIH
- Evidencia de inmunosupresión indicada por el
recuento o porcentaje de linfocitos T CD4
Edad menor de doce meses
Carga viral elevada - Rápida caída de
recuento de linfocitos T CD4 -
Desarrollo de síntomas clínicos
TRATAMIENTO
transmisión ocurrir in útero (30-40%),
durante el nacimiento (60-
70%) o en el período postparto
a través de la leche materna.
Un niño es considerado
infectado in útero, si los exámenes virológicos (VIH
PCR ADN – ARN o cultivo)
son positivos en las primeras 48 horas de vida.
Debido al riesgo de contaminación con sangre materna,
no se debe usar la sangre de cordón
para estudio virológico.
VIH MATERNO Y TRANSMISION PERINATAL
Factores maternos: sida
en estadios clínicos
avanzados, cifras bajas de linfocitos TCD4
y altas de linfocitos T
CD8, pérdida de la integridad de
la barrera placentaria
(corioamnionitis), sífilis, uso de
cigarrillo y ausencia de anticuerpos maternos antiVIH
específicos
Factores virales:
elevada carga viral y
genotipo y fenotipo viral
de fácil transmisibilida
d
Factores obstétricos:
duración prolongada de ruptura de las membranas, parto vaginal, primer gemelo
y procedimiento
s invasivos (electrodos de
cuero cabelludo)
Factores postparto: lactancia natural
Factores que favorecen la transmisión vertical :
Terapia antirretroviral en la etapa perinatal, intraparto y neonatal.
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FACTORES DE RIESGO
FACTORES RELACIONADOS AL FETO
Niños prematuros y con muy bajo peso al nacer pueden ser de
alto riesgo para adquirir la infección.
El nacimiento de gemelos: parto
vaginal: el primer feto tiene
un riesgo de infección de
35% , segundo de un 15%. Si el modo de parto es cesárea el
riesgo baja a un 16% y 8%
respectivamente.
LACTANCIA MATERNA
Meses 2 – 6 postparto: 0.7% por
mes con un riesgo
acumulativo de 3.5%
Meses 6 – 11
postparto: el riesgo es de 0.6% por mes, riesgo acumulativo de 7.0%
Meses 12 – 18
postparto: el riesgo es
de 0.3% riesgo
acumulativo de 8.9%.
14% en mujeres con la
enfermedad ya
establecida y 29% en aquellas que la
adquirieron durante el embarazo
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
PROTOCOLO ANTIRRETROVIRALES TASA DE TRASMISIÓN
NO TRATAMIENTO 33%
ACTG 076 ZDV + anteparto, intraparto, neonato
8%
TAILANDÉS ZDV + anteparto, intraparto
12%
PETRA ZDV + 3TC 10.8%
ACTG 076 + CESÁREA ELECTIVA
ZDV + anteparto, intraparto, neonato
2%
HIVNET 012 Nevirapine, intraparto, neonato
14%
BMS 094 Ddl + d4t 2%
TEÓRICO ZDV + Nevirapine No hay datos
EFECTOS DEL VIH SOBRE EL EMBARAZO
ABORTO ESPONTANEO
MORTINATOS
MORTALIDAD PERINATAL
MORTALIDAD DEL RECIÉN NACIDO
RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
BAJO PESO AL NACER
AMNIONITIS
OLIGOHIDRAMNIOS
SEGUIMIENTO DEL RECIÉN NACIDO CON VIH
RN
2SS
4 – 6 SS
2 M 3 M 4 M 5 M 6 M 7 M 9 M
12 M
15 M
18 M 24 M
CONTROL CLINICO
x x x x x x x x x x x x x x
HEMOGRAMA
x x x x x
PCR-VIH x x x x x
ELISA – VIH
x x x x
CPK x x x
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
INDICADO
- Síntomas graves- Inmunodepresión severa
CONSIDERAR
Síntomas moderados- Inmunodepresión moderada- Carga viral basal elevada• > 106 copias / ml (< 1 año)• > 105 copias / ml (> 1 año)
DIFERIR
- Asintomáticos o síntomas leves - Sin inmunodepresión- Carga viral basal baja• < 105 copias / ml (1 – 30 meses)• < 50.000 copias / ml ( > 30 meses)