Voy al mar a recoger a mi nuevo hijo; el viaje es largo y peligroso y tal vez no vuelva."

Mucha gente considera que el día del nacimiento de su hijo o hija fue el más feliz de su vida. Es decir, en los países más ricos del mundo. En los países más pobres, el día que nace un niño es con demasiada frecuencia es el día en que muere

la madre.

Mortalidad Materna

• A diario mueren 1600 mujeres por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. De estas 585.000 mujeres - como mínimo mueren anualmente y más de 50 millones sufren de complicaciones asociadas con el embarazo.

• A nivel mundial la mortalidad materna tiene una razón de 430 muertes por cada 100.000 nacidos vivos. En los países en desarrollo esta razón es de 480 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos, mientras que en los países desarrollados hay 27 muertes por cada. 100,000 nacidos vivos.

Mortalidad Materna

En 2005, según los registros de la OMS, 536.000 mujeres murieron durante el embarazo o el parto. En 1990 eran 40.000 mujeres más. Si la mortalidad materna sigue reduciéndose a un ritmo tan lento, el objetivo de la ONU de bajar esta cifra en un tercio entre 1990 y 2015 no podrá ser alcanzado, subrayó la organización.

Para cumplir con esa meta, la disminución debería ser del 5,5% entre esos años. La mortalidad materna está bajando menos del uno por ciento por año.

Mortalidad Materna Es necesario resaltar que el aborto disminuyó entre 1995 y 2003 de 46 a 42 millones. Esta última cifra indica que 29 de cada 1000 mujeres de entre 15 y 44 años presentaron un aborto.

En 1995 eran 35 mujeres de cada 1000 las que interrumpieron su embarazo. Cada año, de estas 70.000 mujeres pagan con su vida el someterse a un aborto, debido a la falta de condiciones sanitarias adecuadas o porque los profesionales que lo realizan no están suficientemente capacitados.

De los 20 millones de abortos de riesgo que se realizaron en 2003, el 97% se practicó en países pobres.

Mortalidad Materna

En 2005, de cada 100.000 nacimientos vivos se registraron 450 fallecimientos de la madre. En los países industrializados, en cambio, esta cifra es de sólo nueve de cada100.000nacimientos.

El leve retroceso medido en esta tasa se debe al desarrollo en los países con ingresos medios. Los países que tienen las más altas tasas de mortalidad no lograron avances en los años recientes, según la OMS. En el informe también participaron el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef), el Fondo de Población de la ONU (Unfpa) y el Banco Mundial.

Mortalidad Materna Los trastornos de la salud reproductiva aportan:

1. Mas del 30% de la carga global de morbilidad y discapacidad en las mujeres.

2. La mayor proporción de años de vida sanos perdidos por mujeres en edad reproductiva.

3. Alrededor de 300.000 millones de mujeres mas de un cuarto de todas las mujeres adultas, sufren a corto o largo plazo enfermedades ocasionadas por el proceso reproductivo.

CADA MINUTO 1 mujer muere 100 mujeres sufren de complicaciones relacionadas con el embarazo 200 adquieren alguna enfermedad de transmisión sexual 300 conciben sin desear o planear su embarazo

Mortalidad Materna • Sabemos qué tenemos que hacer para reducir la mortalidad

materna. Los servicios necesarios incluyen: 1. La planificación de la familia. 2. La atención básica de la madre. 3. Parteras especializadas. 4. La atención neonatal. 5. La prevención y el tratamiento de los abortos que se hacen

sin condiciones de seguridad, así como de las complicaciones del embarazo y el parto.

Esto cuesta aproximadamente 3 dólares por persona por año.

en los países de bajos ingresos. China, Cuba y Sri Lanka, a pesar de sus bajos ingresos, han reducido la mortalidad materna mediante medidas destinadas a dar mayor acceso a la atención primaria de la salud, reforzar los sistemas de salud y mejorar la calidad de la atención de salud.

Mortalidad Materna En países de África subsahariana con elevadas tasas de natalidad una de cada 16 mujeres muere durante el parto. En los países de Europa con baja natalidad la cifra desciende a una cada 2.000.En América del Norte a una cada 3.500.

Mortalidad Materna A nivel estadístico se presentan serias

dificultades:

la incertidumbre de las estimaciones de la mortalidad materna no permite hacer ninguna evaluación precisa de las tendencias.

Según las estimaciones recientes, siguen registrándose tasas pasmosamente elevadas de mortalidad materna en África subsahariana y Asia meridional, regiones que registraron 445.000 muertes maternas de las 529.000 estimadas en todo el mundo.

La tasa de mortalidad materna de África subsahariana fue la más elevada (920 muertes maternas cada 100.000 nacidos vivos).

Asia meridional, en segundo lugar, registró 520.

Mortalidad Materna

• Los datos recientes sobre el porcentaje de nacimientos asistidos por personal de salud capacitado, factor decisivo para reducir la mortalidad materna, indican grandes mejoras en África septentrional y Asia meridional y sudoriental. Las tasas más bajas se registran en Asia central y meridional (sólo 35 de 100 partos fueron asistidos)."

MORTALIDAD MATERNA CIFRAS COLOMBIANAS

A pesar de que la tasa de mortalidad materna presenta una tendencia a la disminución, con una reducción del 35% en 9 años (de 1986 a 1994), este indicador no ha evolucionado en la forma esperada, ni está de acuerdo con el grado de desarrollo del país y existen aún serias diferencias en su comportamiento en las diferentes regiones y grupos de población.    

Aunque en forma global se han mejorado las condiciones de salud de la población en general, no obstante, en los países en desarrollo la mortalidad materna permanece desproporcionadamente alta.

Causas obstétricas directas: la hipertensión inducida por el embarazo (toxemia) hemorragia (durante el embarazo o el parto) las secuelas de un aborto. Complicaciones aunque no necesariamente son predecibles todas pueden ser prevenibles y evitables.

Causas indirectas: los accidentes, la violencia y la diabetes cobran cada día mas víctimas, entre las mujeres gestantes.

Mortalidad Materna y Perinatal

Mortalidad Materna- Causas

Muertes maternas procedentes Cundimarca 2003 – 2007 sem epid 38.

MUNI_PROCEDENCIA2003 2004 2005 2006 2007 Total general %Soacha 4 3 4 2 1 14 13,21Girardot 1 1 4 2 8 7,55Chia 1 2 3 1 7 6,60Fusagasuga 1 3 2 1 7 6,60Madrid 1 1 3 1 6 5,66Mosquera 2 3 5 4,72Facatativa 3 1 4 3,77Villeta 1 1 1 1 4 3,77Cota 3 3 2,83San Juan de Rio Seco 1 1 1 3 2,83Tenjo 1 2 3 2,83Ubate 1 1 1 3 2,83Yacopi 1 1 1 3 2,83Zipaquira 1 1 1 3 2,83Junin 1 1 2 1,89La Vega 2 2 1,89Puerto Salgar 1 1 2 1,89Ricaurte 1 1 2 1,89Ubaque 2 2 1,89Anapoima 1 1 0,94Arbelaez 1 1 0,94Cabrera 1 1 0,94Carmen de Carupa 1 1 0,94Choachi 1 1 0,94Choconta 1 1 0,94El Colegio 1 1 0,94El Peñon 1 1 0,94El Rosal 1 1 0,94Gachancipa 1 1 0,94Guacheta 1 1 0,94Guaduas 1 1 0,94Guasca 1 1 0,94Pasca 1 1 0,94San Cayetano 1 1 0,94Sasaima 1 1 0,94Sibate 1 1 0,94Silvania 1 1 0,94Subachoque 1 1 0,94Supata 1 1 0,94Ubala 1 1 0,94Une 1 1 0,94Vergara 1 1 0,94Total general 20 18 18 37 13 106 100

Mortalidad Materna

10599

8478 79

62

0

20

40

60

80

100

120

RA

ZON

*2000 *2001 *2002 *2003 *2004 *2005

AÑO

RAZON DE MORTALIDAD MATERNA COLOMBIA 2000-2005

San Cayetano

1 sem 1

Chia 1 sem 1

Zipaquira

1 sem 15

1 sem 16

1 sem 30

Junin

1 sem 23

Girardot

1 sem 15Soacha

1 sem 241 sem 412 sem 51

Yacopi

1 sem 25

Fusagasuga

1 sem 33

1 sem 39

1 sem 50

Ubate1 sem 35

El colegio1 sem 36

Villeta1 sem 37

Mosquera1 sem 37

Guacheta1 sem 47

El peñon1 Sem 49

Madrid1 sem 51

Mortalidad maternaCudinamarca año 2004

Fuente : Sistema alerta acción, oficina de epidemiología, SSC Y DANE

29 2740

2416

23 2134

0

10

20

30

40

AÑO1999

AÑO2000

AÑO2001

AÑO2002

AÑO2003

AÑO2004

AÑO2005

AÑO2006

MORTALIDAD MATERNA FRECUENCIAS ABSOLUTAS SAA CUNDINAMARCA 2001 - 2006

Chia 3

Zipaquira 1

Girardot 3Soacha 3

Fusagasuga 1

Mosquera 2

Madrid 4 CAJICA 1

Caparrapi 1

Cota 1

Facatativa 2

El Rosal 1

Subachoque 1

Ricaurte 1

Puerto salgar 1

Viani 1

Ubaque 1

Quipile 1

Pasca 1

Tenjo 1

Mortalidad materna Cundinamarca año 2006

NILO 1

LA VEGA 1

UNE 1

Mortalidad Materna

Al analizar el comportamiento de la mortalidad materna según los grupos de edad, se observa que empieza a aparecer a partir de los 10 años cuando apenas se inicia la adolescencia lo que evidencia además el aumento de la proporción de gestaciones en la adolescencia.

El pico de mayor incidencia se observa en los grupos de 20 a 30 años, cifra que coincide con el mayor número de mujeres en edadfértil.        

 

Mortalidad Materna

• Al analizar el comportamiento de la mortalidad materna según causas para 1994, se observa que la toxemia seguida del aborto, la hemorragia, las complicaciones del trabajo y del parto, las complicaciones del puerperio y otras complicaciones del embarazo, siguen ocupando los 6 primeros lugares lo cual permite concluir que la estructura de este indicador no ha tenido ninguna variación en los últimos 20 años, pese a que se conocen sus factores de riesgo y las intervenciones para su reducción.      

TOXEMIA ABORTO HEMORRAGIAS

COMPLICACIONTRABAJO DE

PARTO

COMPLICACION PUERPERIO

OTRAS COMPLICACIONES

AÑO 2005 AÑO 2006

CONTRIBUTIVO 52,60% 17,90%

SUBSIDIADO 26,30% 42,90%VINCULADO 21,10% 39,30%

2005 (16 a 42) AÑOS2006 (15 a 42) AÑOS

PRIMARIA 26,30% 33,30%

SECUNDARIA 52,70% 44,40%

UNIVERSITARIO 10,50% 3,70%SIN DATO 18,50%

HOGAR 66,70% 64%

EMPLEADO 16,70% 20%

ESTUDIANTE 16,70% 0%

INDEPENDIENTE 0% 4%NINGUNO 0% 8%

HEMORRAGIA 10,53% 25%

ECLAMPSIA 36,84% 32,14%

SHOCK SEPTICO 15,79% 10,71%

CONVULSION 0% 3,57%CANCER DE OVARIO 0,05% 0%

OCUPACION

CAUSA (POR No. CASOS)

15,80% 10,80%

ASEGURAMIENTO

EDAD

ESCOLARIDAD

ESTADISTICAS DE MORTALIDAD MATERNAAÑO 2005 - 2006

Los compromisos globales, acordados por 189 países en Monterrey (México) en el 2000, son:

Reducir a la mitad la pobreza extrema y el porcentaje de personas que padecen hambre.

Garantizar la educación primaria universal.

Eliminar la disparidad de género en la educación.

Disminuir en dos tercios la mortalidad infantil.

Bajar en tres cuartos la mortalidad materna.

Mortalidad Materna

Mortalidad Materna

Detener y reducir la expansión del VIH/sida, el dengue y la malaria.

Incorporar políticas de desarrollo sostenible, elevar el acceso a agua y saneamiento básico y reducir el número de personas que viven en tugurios.

Afianzar criterios para una 'sociedad mundial del desarrollo'. Hay, en cada país, 18 metas concretas, medibles a través de 48 indicadores. Suponen el compromiso de las naciones ricas de duplicar su ayuda al desarrollo.

'Metas y estrategias de Colombia para el logro de los objetivos de desarrollo del milenio-2015

1. Disminuir la pobreza del índice oficial, hoy de 51,8 por ciento, a 28,5 por ciento; la pobreza extrema, de 16,6 a 8,8 por ciento.

2. De 13 a 7,5 por ciento la proporción de la población que sufre algún tipo de desnutrición.

3. Lograr que cursen primaria completa 1,2 millones de niños que hoy están por fuera del sistema escolar.

4. Reducir la mortalidad de menores de 5 años de 28,2 a 17 por cada 1.000 nacidos vivos.

5. Bajar la mortalidad materna de 99 a 45 por cada 100 mil nacidos vivos

6. Elevar el uso de métodos modernos de anticoncepción en mujeres adolescentes de 46,7 a 65 por ciento.

7, Mantener la prevalencia del VIH/sida por debajo de 1,2 por ciento y aumentar la cobertura de terapia antirretroviral del actual 52,3 a 82,3 por ciento.

8. Reducir las muertes por malaria de 158 casos al año a 34, y por dengue, de 155 a 46.

9. .Reforestar 30 mil hectáreas al año y disminuir a cero la emisión de clorofluorocarbonados.

10. Atender a más de 10 millones de personas con redes de alcantarillado y acueducto y reducir de 16 a 4 por ciento los hogares que viven en tugurios

Mortalidad Materna

Irlanda tiene la menor tasa de mortalidad materna, Sólo una de 47.600 mujeres en Irlanda muere durante o después del parto mientras que los índices más altos se registraron en países africanos.

Bosnia tiene el segundo lugar con una mujer en 29.000 muriendo durante el embarazo o dando a luz.

Estados Unidos tiene una tasa bastante superior al promedio europeo, según el informe, con una mujer estadounidense en 4.800, lo mismo que Bielorrusia y sólo un poco mejor que Serbia, donde el promedio es de una mujer entre 4.500.

DEFINICION DE CASODEFINICION DE CASO

• MORTALIDAD PERINATAL: Muerte que ocurre en el

periodo perinatal, el cual comienza a las 22 semanas completas (154 días) de gestación o sobre los 500 gramos de peso y termina siete días completos después del nacimiento.

Esta definición de caso corresponde a la definición dada en la Esta definición de caso corresponde a la definición dada en la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-X 1992).(CIE-X 1992).

Vigilancia en Salud Pública de la Mortalidad Perinatal

Importancia de analizar la salud perinatal

•Indicador de desarrollo de los países y regiones•Reflejo de la salud materna de la comunidad•Medidor del proceso de atención prenatal•Resultado de la calidad de la atención ante e intra parto•Mide calidad de la atención neonatal

El Problema de la Mortalidad perinatal

?

Muertes Poca información

Tenemos datos e información confiables para la toma de

decisiones?

El Problema

Identificar lo que necesitamos medir para saber lo que debemos

hacer.

ARBOL DE PROBLEMAS

Elevada morbilidad y mortalidad perinatal

Pobre calidad en la prestación de los servicios

Respuestas poco apropiadas

Utilización inadecuada de los recursos en salud

Escasa información disponible para la toma de

decisiones

Vigilancia epidemiológica de la morbi mortalidad poco

sólida

Pobre calidad de las fuentes

de información

Pocos datos con base

poblacional

Ausencia de metodologías

para análisis de información

Deficiente evaluación de la calidad de los servicios

ARBOL DE OBJETIVOS

Disminución de la morbilidad y mortalidad

perinatal

Mejorar la calidad en la prestación de los servicios

Intervenciones apropiadas

Utilización adecuada de los recursos en salud

Información disponible para la toma de decisiones

desde el Nivel Local

Vigilancia Epidemiológica de la Morbimortalidad

Perinatal

Optima calidad de las

fuentes de datos

Datos con base

poblacional

Aplicación de metodologías

útiles para análisis de

información

Adecuada evaluación de la calidad de los servicios

Vigilancia Marco Conceptual

S - Simple

E - Económica

A - Adecuada

A - Adaptable

de

Sistemade

recolecciónSystem of

Data

Analysis

Sistemade

Análisis

Sistema de

respuesta

• Recolección• Procesamiento y

tabulación

• Análisis• Interpretación

• Respuesta

• Diseminación• Acción

Información Acción

Que queremos lograr?

• Un sistema de Vigilancia sensible que:

• Proporcione información en cualquier nivel de atención

• Proporcione información confiable y rápida para los responsables de la toma de decisiones.

Tasa Mortalidad Perinatal Colombia 1990 - 2005

0

2

4

6

8

Tasa

x 1

000

nv

Tasa 5,02 4,89 4,45 4,36 4,08 4,33 4,09 4,67 5,68 5,55 5,21 4,79 4,57 4,73 5,1 5,84

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Fuente: INS - SIVIGILA

Datos de la Vigilancia

Notificación muertes perinatales por regiones. Colombia 2006

2%21%

43%

28%

6%AMAZONIA

C. ATLANTICA

CENTRO ORIENTE

OCCIDENTE

ORINOQUIA

Fuente:INS – SIVIGILA 2006

Datos de la Vigilancia

Fuente:INS – SIVIGILA 2006

Datos de la Vigilancia

Muertes perinatales Colombia 2006

Fuente:INS – SIVIGILA 2006

Departamento de Procedencia Nº muertes perinatales

%

BOGOTÁ D.C. 920 14,27

NARIÑO 405 6,28

ANTIOQUIA 389 6,03

CUNDINAMARCA 354 5,49

SANTANDER 342 5,30

BOYACÁ 332 5,15

CÓRDOBA 317 4,92

HUILA 281 4,36

VALLE 280 4,34

CAUCA 256 3,97

CESAR 249 3,86

TOLIMA 249 3,86

META 211 3,27

NORTE DE SANTANDER 207 3,21

CALDAS 191 2,96

BOLÍVAR 175 2,71

MAGDALENA 174 2,70

RISARALDA 113 1,75

PUTUMAYO 112 1,74

BARRANQUILLA 108 1,67

CARTAGENA 99 1,54

CASANARE 85 1,32

CHOCÓ 80 1,24

ATLÁNTICO 79 1,23

QUINDIO 78 1,21

SUCRE 71 1,10

CAQUETÁ 67 1,04

LA GUAJIRA 60 0,93

ARAUCA 58 0,90

SANTA MARTA 30 0,47

GUAINÍA 21 0,33

AMAZONAS 17 0,26

VICHADA 16 0,25

GUAVIARE 11 0,17

VAUPÉS 6 0,09

* SIN INFORMACIÓN 3 0,05

SAN ANDRÉS 2 0,03

Total general 6448 100,00

MUNI CI PI OCODI GO

MUNI CI PI OTOTAL MUNI CI PI O

CODI GO

MUNI CI PI OTOTAL

AGUA DE DIOS 1 3 NOCAIMA 491 1ALBAN 19 2 VENECIA 506 1ANAPOIMA 35 2 PACHO 513 1ANOLAIMA 40 1 PAIME 518 1ARBELAEZ 53 1 PARATEBUENO 530 2BELTRAN 86 1 PASCA 535 4BOJACA 99 5 PUERTO SALGAR 572 1CABRERA 120 2 PULI 580 1CACHIPAY 123 1 QUEBRADANEGRA 592 2CAJICA 126 4 QUETAME 594 1CAQUEZA 151 5 QUIPILE 596 2CARUPA 154 3 RAFAEL REYES 599 1CHIA 175 25 RICAURTE 612 1CHIPAQUE 178 1 SAN BERNARDO 649 1CHOACHI 181 2 SN J DE RIOSECO 662 2CHOCONTA 183 2 SASAIMA 718 2COGUA 200 4 SESQUILE 736 4COTA 214 7 SIBATE 740 9CUCUNUBA 224 3 SILVANIA 743 2EL COLEGIO 245 8 SIMIJACA 745 8EL ROSAL 260 9 SOACHA 754 88FACATATIVA 269 42 SOPO 758 4FOMEQUE 279 2 SUBACHOQUE 769 2FUNZA 286 15 SUBACHOQUE 769FUQUENE 288 1 SUESCA 772 3FUSAGASUGA 290 20 SUPATA 777 2GACHALA 293 2 SUSA 779 2GACHANCIPA 295 5 SUTATAUSA 781 2GACHETA 297 1 TABIO 785 2GAMA 299 2 TAUSA 793 2GIRARDOT 307 34 TENA 797 3GUACHETA 317 2 TENJO 799 2GUADUAS 320 6 TIBACUY 805 2GUASCA 322 2 TIBIRITA 807 1GUATAVITA 326 1 TOCAIMA 815 1JUNIN 372 3 TOCANCIPA 817 13LA CALERA 377 5 TOPAIPI 823 1LA MESA 386 6 UBALA 839 2LA PALMA 394 2 UBAQUE 841 2LA PEÑA 398 1 UBATE 843 14LA VEGA 402 2 VERGARA 862 2LENGUAZAQUE 407 2 VILLAPINZON 873 5MADRID 430 18 VILLETA 875 2MANTA 436 2 VIOTA 878 3MEDINA 438 1 YACOPI 885 2MOSQUERA 473 16 ZIPAQUIRA 899 31NARIÑO 483 1 SIN DATO 999 6NEMOCON 486 8 TOTAL 539

MORTALIDAD PERI NATAL POR MUNI CI PI O

CUNDI NAMARCA AÑO 2005

Causas de muertes fetales ( 22 - 42 semanas de gestación) Nº muertes %

Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumatismo del nacimiento 7.274 62,2

Todas las demás afecciones originadas en el periodo perinatal 1853 15,9

Trastornos respiratorios específicos del periodo perinatal 872 7,5

Feto y recién nacido afectados por ciertas afecciones maternas 706 6,0

Las demás malformaciones congénitas, deformidades y anomalías congénitas 633 5,4

Retardo del crecimiento fetal, desnutrición fetal, gestación corta y bajo peso al nacer 217 1,9

Malformaciones congénitas del sistema circulatorio 61 0,5

Trastornos hemorrágicos y hematológicos del feto y del recién nacido 39 0,3

Infecciones especificas del periodo perinatal 24 0,2

Sífilis y otras enfermedades venéreas 7 0,1

Tumores: in situ, benignos y de com-por-tamiento incierto o desconocido y los no especificados 2 0,02

Total 11688 100

Fuente: DANE Estadisticass Vitales 2005

• Notificar y analizar el 100% de las muertes perinatales a través de las Estadísticas Vitales y el Sistema de Vigilancia en Salud Pública.

• Operativizar y fortalecer al 100% los comités de estadísticas vitales en el nivel departamental.

• Lograr una correlación del 100% entre las fuentes de información de mortalidad perinatal: SIVIGILA – ESTADISTICAS VITALES.

•Objetivos específicos de la vigilancia

• Implementar las unidades de análisis individuales a nivel institucional y municipal.

• Implementar el análisis: periodos perinatales de riesgos a nivel municipal, departamental o distrital.

• Implementar en el 100% de los departamentos los espacios para realizar los comités de mortalidad materno - perinatal como herramienta para el análisis de los factores determinantes en torno a la mortalidad perinatal.

•Objetivos específicos de la vigilancia

• Generar planes de mejoramiento en el nivel municipal a partir de los análisis individuales y colectivos de las muertes perinatales, conducentes a fortalecer y mejorar el acceso y calidad de los servicios de atención materna.

• Evaluar y realizar seguimiento al 100% de los planes de mejoramiento establecidos para los análisis individuales de muertes perinatales.

•Objetivos específicos de la vigilancia

0NACIMIENTO

22 sem. 7 días 28días

P ER I N A T A L E S

T A R D Í A SPRECOCES

NE O N A T A L E S F E T A L E S

ABORTOS MORTINATOS

0NACIMIENTO

22 sem. 7 días 28días

P ER I N A T A L E S

T A R D Í A SPRECOCES

NE O N A T A L E S F E T A L E S

ABORTOS MORTINATOS

Periodo Perinatal

Fuentes de InformaciónFuentes de Información

• Estadísticas Vitales • Ficha de Notificación• Registros de información hospitalarios • Visita de campo • Comunidad

Vigilancia en Salud Pública de la Mortalidad Perinatal

Solo a través del entendimiento podremos tomar medidas para asegurar a cada niño una oportunidad de vida.

INDEPENDIENTE DEL PACIENTE QUE ESTEMOS ATENDIENDO

SOLO DEBE PRIMAR LA BONDAD EL AMOR Y EL CONOCIMIENTO PARA OBTENER UN

MEJOR RESULTADO