Pancreaticoduodenectomía o procedimiento

de Whipple

J. Raúl Cavazos González Residente de Cirugía

Historia

La evolución de la pancreaticoduodenectomía tiene su origen en las últimas 2 décadas del siglo 19.

El primer paso fue en los años 1880 – 1905 en los que se realizaron los primeros by pass paliativos (colecistoyeyunostomía) por Kappeler y Monastyrski.

10 años mas tarde el Dr. César Roux realizo la primera Y.

El segundo paso 1882-1905 fue el inicio de la resección de la cola del páncreas.

Ya en el siglo 20 el tercer paso fue la resección de carcinomas ampulares en 2 pasos, esto debido al coagulopatía secundaria a la malabsorción de vitamina K, por la ictericia obstructiva.

En 1933 el Dr. Whipple invita a un residente “Hap Mullins” a participar en su primera resección de carcinoma ampular en 2 pasos.

30 horas después de la resección el paciente muere por dehiscencia de la anastomosis pancreática con catgut.

Mullins sugirió el uso de seda en la anastomosis, gracias a esto las siguientes 2 cirugías fueron exitosas.

En 1940 un grupo de muy reconocidos cirujanos provenientes de Europa pidieron al profesor Whipple el poder observar una resección gástrica realizada por el.

Al realizar la laparotomía y posteriormente la antrectomía se dio cuenta que la tumoración palpada provenía de la cabeza del páncreas.

Con la mirada de los cirujanos sobre él e improvisando, realizo el primer procedimiento de Whipple convencional, pero se ligó el conducto pancreático.

5 años mas tarde al publicar el procedimiento recomendaba la reimplantación del conducto pancreático.

El procedimiento ha sido modificado quizá unas 100 veces como lo marca la literatura, pero fué hasta 1980 en el que Traverso y Longmire demostraron el valor de la preservación pilórica.

J. M. Howard / The American Journal of Surgery 194(oct 2007)

Estadificación del Cáncer de Páncreas

El sistema del American Joint Commitee on Cancer (AJCC) es ampliamente utilizado para clasificar el cáncer de páncreas.

Se basa en la clasificación TNM T1 tumor < de 2cm, T2 > de 2cm T3 y T4 son tumores que se extienden

fuera del páncreas, el primero afectando venas y el segundo arterias.

N1 indica afección de ganglios M1 metástasis.

STAGE T STATUS N STATUS M STATUSStage 0 Tis N0 M0

Stage IA T1 N0 M0

Stage IB T2 N0 M0

Stage IIA T3 N0 M0

Stage IIB T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

Stage III T4 Any N M0

Stage IV Any T Any N M1

Table 55-3   -- American Joint Committee on Cancer: TNM System for Staging of Pancreatic CancerAdapted from AJCC Cancer Staging Handbook, 6th ed. New York, Springer, 2002, pp 179-188.

Cuando operar¿?

Existe controversia de cuando realizar el procedimiento, los libros de texto mencionan que se pueden resecar tumores que incluso afecten estructuras venosas. Estadios I y II (Current practice in pancreatic surgery UK 2006)

Artículos mencionan esto último como tumoración irresecable. (Can J Surg Vol. 53, No. 3 2010)

Someten solo a pacientes con tumoraciones confinadas al páncreas sin importar la positividad de ganglios locales. (Surg Clin N Am 90 (2010) 219-234

Criterios de resecabilidad

CIRUGIA CURATIVA NO evidencia de metástasis a distancia NO evidencia de metástasis loco regional NO evidencia de invasión vascular

Vena y arteria mesentérica superior Vena cava y porta Arteria mesentérica superior

Otras indicaciones

Adenocarcinoma de la ámpula de Vater

Colangiocarcinoma del conducto hepático común

Adenocarcinoma duodenal

Cistadenocarcinoma

Lesiones pancreáticas con potencial de malignidad

Current practice in pancreatic surgery UK 2006

Evaluación prequirúrgica

Suele basarse en una o más de las técnicas habituales de imagen como TAC, RM o US, además se agrega el US endoscópico.

La TAC helicoidal de alta resolución es el estudio de imagen mas utilizado para evaluar la resecabiliadad de una tumoración.

La RM y la TAC prácticamente tienen la misma sensibilidad.

No hay evidencia que pruebe que juntas mejoran el estadificación.

Evaluación prequirúrgica

El US endoscópico es superior en la detección de ganglios.

El inconveniente es que es operador dependiente.

Se puede utilizar para la toma de biopsias o tratamientos paliativos.

TAC

RM

US

US Endoscópico

Laparoscopía para estadificación

Existen 2 tendencias. Los que la apoyan mencionan que del

20% al 40% o inclusive más en algunos artículos, es el porcentaje de pacientes los cuales son clasificados como estadio I y II pero se encuentran con metástasis al momento de la cirugía.

Otro punto importante es el realizarla en tumores del cuerpo o cola del páncreas ya que no se requiere un derivación en caso de haber metástasis.

Laparoscopía para estadificación

Los que no están a favor mencionan que es mas costosa y que se puede realizar una derivación si se encuentran con metástasis o enfermedad avanzada.

En un estudio realizado en Canadá se observo que una laparoscopía diagnóstica previene 10%-44% de laparotomía innecesarias identificando enfermedad irresecable no vista por imagen.

PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE

División del conducto hepático común

Kocher para visualizar duodeno

División del proceso uncinado

Pancreatoyeyuno anastomósis

Hepáticoyeyuno anastomosis

Duodenoyeyuno anastomosis (vista final)

Whipple convencional

Cambios tomográficos posterior Whipple

Cambios posquirúrgicos tras cirugía de Whipple. Anastomosis gastroyeyunales normales (flechas rojas). Técnica con preservación pilórica (flechas verdes). El asa aferente únicamente se opacifica en <20% de los casos. Opacificación de asa pancreatoyeyunal (flecha rosa) a través de catéter en el interior de la misma con reflujo de contraste a vía biliar (flecha amarilla)

Cambios posquirúrgicos normales. Anastomosis gastroyeyunal de aspecto normal (flecha verde). Anastomosis pancreatoyeyunal normal (flecha roja) con catéter de drenaje en el interior del asa pancreática que presenta extremo distal en el Wirsung residual. Mínima lengüeta liquida (flecha amarilla).

Whipple con preservación del píloro vs convencional

En varios estudios realizado se observó que tanto el procedimiento convencional como el preservador del píloro son comparables en cuanto a perdida de sangre, estancia hospitalaria, morbi-mortalidad y supervivencia.

El preservador del píloro se realizo en menos tiempo.

El convencional tuvo menos retraso en el vaciamiento gástrico.

El preservador del píloro muestra una mejor función gastrointestinal a largo plazo.

Menos úlceras pépticas Mayor ganancia de peso

Pancreatectomía total y whipple radical extendido

Los japoneses son los que tienen mayor experiencia en este procedimiento y aunque ellos refieren una mayor sobrevida, no se ha podido reproducir en occidente.

Incluye linfadenectomía retroperitoneal extensa e inclusive pancreatectomía total.

Además de la morbi-mortalidad superior y de no aumentar la sobrevida en modelos norteamericanos y europeos produce una diarrea persistente e incapacitante.

Complicaciones

Mortalidad alta dependiendo de si se realiza en un centro especializado con cirujanos expertos (2% a 4%), o no, alrededor del 30 %.

Dehiscencia con fístula pancreática (15 a 20%)

Abscesos intraabdominales (10%) Retraso en el vaciamiento gástrico (15% a

40%), pero remite casi siempre con el tiempo. Malabsorción y esteatorrea.

Pronóstico

Supervivencia a 5 años es baja 15% a 20% en centros especializados.

Posiblemente el factor de riesgo que mas influye en la supervivencia es la presencia o ausencia de tumor en el margen resecado. Supervivencia de hasta 26% a 5 años con margen libre, vs 8%.

Otros factores que afectan la sobrevida son la presencia o ausencia de ganglios positivos (14% vs 36%) en un serie, diámetro del tumor, contenido diploide / aneuploide del DNA.

Referencias

K. Croome. Preoperative staging of cancer of the pancreatic head: Is there room for improvment. Can J Surg, Vol. 53, No 3, June 2010

John M. Howard. History of pancreatic head resection – the evaluation of surgical technique. American J of Surgery 194, october 2007, s6-s10

Skandalakis JE, Gray SW pancreatic cancer and surgery. Contemp Surg 15:21-50

P. Bachellier. Current Practice in Pancreatic Surgery. Imperial College, London UK, 2006, 111-143.

D. Kooby, Carrie. Laparoscopic Management of Pancreatic Malignancies. Surg Clin N Am 90(2010) 427-446.

T. Satyadas H. Kanhere. Evolution in technique of laparoscopic pancreaticoduodenectomy a decade long experience from a tertiary center. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2010) 17:367-368.

T. C. Tran. Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy Versus Standard Whipple Procedure. Annals of Surgery Vol 240, Number 5 (2004) 738-745.

M. Kendrich. Total laparoscopic pancreatoduodenectomy. Arch Surg. 2010;145(1):19-23

Sabiston tratado de cirugía. Carcinomas del páncreas.

Zollinger atlas de cirugía, procedimiento de Whipple 286-303.

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