Date post: | 22-Jan-2016 |
Category: |
Documents |
Upload: | eladio-manzano |
View: | 223 times |
Download: | 0 times |
www.reeme.arizona.edu
Nuevos Conceptos en Manejo Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Gravedel Shock en el Trauma Grave
Hugo Ramos, M.D.Hospital de Urgencias
Cordoba, Argentina - 2006
www.reeme.arizona.edu
• “Si quieres hablar conmigo, define tus terminos”
Voltaire
www.reeme.arizona.edu
Hora de oroHora de oro
Cowley RA: MIEMSS, 1981
www.reeme.arizona.edu
Shock hemorragico severoShock hemorragico severo
Alteracion en la perfusion tisular
en la que el aporte de oxigeno corporal total esta disminuido
www.reeme.arizona.edu
Cuántos pacientes con trauma Cuántos pacientes con trauma tienen hipotensión arterial?tienen hipotensión arterial?
7%
• 1/3 hipo TA no sangrante• 1/3 shock irreversible
• 1/3 hipo TA c/ hemorragia severa
Mattox K: www.trauma.org, 2003
www.reeme.arizona.edu
Trauma e hipotensión arterialTrauma e hipotensión arterial
• Shock hemorrágico severo postraumático
2 a 3 %
Mattox K: www.trauma.org, 2003
www.reeme.arizona.edu
Antes del quirofanoAntes del quirofano
Hospital de Urgencias, Cordoba, Argentina
www.reeme.arizona.edu
Shock hemorragico severo Shock hemorragico severo
www.reeme.arizona.edu
Reanimación diferidaReanimación diferidacon con Hipotensión PermisivaHipotensión Permisiva
www.reeme.arizona.edu
Shock hemorrágicoShock hemorrágicoShock hemorrágicoShock hemorrágico
“Si la presión se eleva antes de que el cirujano esté listo para controlar
la hemorragia, la sangre que urgentemente se necesita, puede
perderse”
Cannon WB: JAMA 1918
www.reeme.arizona.edu
Hipotensión PermisivaHipotensión PermisivaHipotensión PermisivaHipotensión Permisiva
• Demorar la administración de líquidos IV hasta iniciar la
hemostasia quirúrgica
Bickell WH et al: NEJM 1994Mattox K: www.trauma.org, 2003
www.reeme.arizona.edu
ReanimacionReanimacion
• Antes del quirófano:
– Evitar estudios y demoras innecesarias– Cristaloides: pueden producir más
hipotermia y trastornos de coagulación– Coloides: pueden alterar calidad del
trombo fresco• Presión hidrostática intravascular • Sangrado
www.reeme.arizona.edu
Lesion de vena cava inferior
www.reeme.arizona.edu
Hipotensión PermisivaHipotensión PermisivaControles invasivos vs no invasivosControles invasivos vs no invasivos
• Monitoreo prehospitalario / prequirurgico– 1. Mantener TAS 70 mmHg – PAM 40 mmHg– 2. Controlar pulso radial– 3. Componentes verbal y motor del Score de
Glasgow• Puede decir palabras?• Obedece ordenes?
• 2 y 3 son predictores de intervencionesHolcomb JB et al: J Trauma 2005;59:821-829Mattox K: www.trauma.org, 2003
www.reeme.arizona.edu
Infusion de cristaloidesInfusion de cristaloideso coloideso coloides
www.reeme.arizona.edu
Permanencia en el espacio intravascular Permanencia en el espacio intravascular a los 30 mina los 30 min
InfusionIntravascular
(ml) (ml)
• Sol Salina 1000 200
• Sol Ringer 1000 200
• HES 130/0.4 1000 800
www.reeme.arizona.edu
Reanimacion con cristaloidesReanimacion con cristaloidesEdemaEdema
Boldt J: Year Book Int Care & Em Med 2004:705-713
www.reeme.arizona.edu
Reanimacion con cristaloides Reanimacion con cristaloides Disfuncion endotelial (animales)Disfuncion endotelial (animales)
• Reanimacion con:• Ringer Lactato redujo la Relajacion Dependiente del Endotelio
comparado con
• Transfusiones de Ringer Lactato + Sangre
• Transfusiones de Sangre solamente
Savage SA et al: J Trauma 2005;59:284-290
www.reeme.arizona.edu
Albumina en pacientes criticosAlbumina en pacientes criticos
6997 p
Albumina3499 p
Sol Salina3501 p
Mortalidad796 p
Mortalidad729 p
Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004
RR=0.91 (IC 95%, 0.99-1.09, P=0.87)
www.reeme.arizona.edu
Hay que transfundir Globulos Rojos Hay que transfundir Globulos Rojos a todos los pacientes a todos los pacientes
o normalizar el hematocrito?o normalizar el hematocrito?
www.reeme.arizona.edu
Respuesta de sistemas organicos al Respuesta de sistemas organicos al Shock y AnemiaShock y Anemia
• Corazón
– Función preservada hasta estadios avanzados
– Lactacidosis con Hto 15-20%
– Insuf. Cardiaca con Hto 10%
www.reeme.arizona.edu
Transfusiones de GRTransfusiones de GR
• El limite de anemia no esta establecido
• DO2 adecuada con Hb 7 g/dl
• VO2 adecuado con Hto 18-25%
• DO2 optima con Hto 25-30%
Messmer K: Res Exp Med 1973Messmer K: comunicacion personal 2005
www.reeme.arizona.edu
Transfusiones de Globulos Rojos en Trauma
n = 203
Restrictivon = 100
Hb 8.2 g/dl
Liberaln = 103
Hb 10.4 g/dl
Mortalidad10%
Mortalidad9%
P = 0.81McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-568
www.reeme.arizona.edu
Transfusiones de GRTransfusiones de GR
• Objetivos:
• Jovenes y sanos Hb 8 g/dl
• Ancianos / cardiopatia Hb 10 g/dl
www.reeme.arizona.edu
No todos los pacientes
con hemorragia
deben tratarse de la
misma manera
www.reeme.arizona.edu
Consecuencias fisiologicasConsecuencias fisiologicas
www.reeme.arizona.edu
Triangulo de la muerteTriangulo de la muerte
Hipotermia
Acidosis Coagulopatía
www.reeme.arizona.edu
HipotermiaHipotermia
• Exposición al ambiente
• Pérdida de sangre
• Líquidos IV a T· ambiente (fríos)
• Reduccion de actividad metabólica
• Reduccion de producción de calor
www.reeme.arizona.edu
HipotermiaHipotermia
• < 37· se alteran los mecanismos de coagulación
• Algunos sistemas orgánicos parecen preservarse pero otros empeoran
• < 35· C al ingreso: predictor independiente de mayor mortalidad
Wang HE et al: Crit Care Med 2005;33:1293-1301
www.reeme.arizona.edu
AcidosisAcidosis
• pH < 7.30
• Alteración de la perfusión tisular Producción de ácido láctico
• Interfiere con la coagulación
www.reeme.arizona.edu
CoagulopatíaCoagulopatía
• Hipotermia
• Acidosis
• Transfusiones masivas
Coagulopatía severa
www.reeme.arizona.edu
Cuál es el plan?Cuál es el plan?
www.reeme.arizona.edu
Cuál es el plan?Cuál es el plan?
• Cirugía reparadora?
• Cirugia de control del daño?
www.reeme.arizona.edu
Cirugia de control del daño
www.reeme.arizona.edu
Cirugía de control del dañoCirugía de control del daño
• Objetivos:
– Controlar la hemorragia– Prevenir la contaminación– Evitar mas daño
Tiempo estimado para la decisión: 5 min
www.reeme.arizona.edu
Cirugía de control del dañoCirugía de control del daño
• Criterios de conversión: – Reparadora/programada a cirugia de
control del daño:
• pH < 7.20• Temperatura central (rectal o esofagica) < 32· C• Transfusión > 1 volemia (5000 ml)
www.reeme.arizona.edu
Control de la hemorragiaControl de la hemorragia
www.reeme.arizona.edu
Cirugía de control del dañoCirugía de control del daño
• Preparación:– Campo Cx desde cuello a rodillas– La incisión puede ser extendida
• Anestesia– Mínima– Inducción hemodinámicamente neutra– Iniciar anestesia cuando todo está listo
www.reeme.arizona.edu
AnestesiaAnestesia
www.reeme.arizona.edu
AnestesiaAnestesia
• Hipovolemia severa: no anestésicos IV– Dosis bajas de opiáceos: Fentanilo– Parálisis: Atracurium– Ventilación
• Si se usa anestésicos IV – dosis en 30-40%
• KetaminaNolan JP: Tratado de Anestesia 1994
www.reeme.arizona.edu
AnestesiaAnestesia
• Ketamina– catecolaminas sistémicas IC
• No tiopental (Penthotal)– Hipotensión arterial
Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994Halford EJ: Anesthesiology 1943;4:67
www.reeme.arizona.edu
AnestesiaAnestesia
• No Succinilcolina– Presion intraocular e intracraneana
• Anestésicos inhalados:Isoflurano– Mayor seguridad CV
Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994
www.reeme.arizona.edu
Trauma de pelvisTrauma de pelvis
• Estabilizar fracturas antes de administrar drogas paralizantes
• Pelvis puede abrirse mas
• Mas hemorragia
Mallon W: ACEP News, Am Coll Em Physicians 2006
www.reeme.arizona.edu
HemorragiaHemorragia
• Al abrir abdomen– Relajación de músc abdominales– Reducción presión intraperitoneal
• Hemorragia• Mas hipotensión arterial / Paro cardiaco
• Prevención:– Grandes packs abdominales en 4
cuadrantes + clampeo Aórtico
www.reeme.arizona.edu
Hemorragia intraoperatoriaHemorragia intraoperatoria
• Control de la hemorragia
– Evitar reposición masiva de líquidos
– Hipotensión permisiva• Comprimir focos de sangrado externo• > 2 vías periféricas• Mantener TAS 70 mmHg – PAM 40 mmHg
www.reeme.arizona.edu
Hemorragia intraoperatoriaHemorragia intraoperatoria
– Transfusiones• Globulos Rojos• Plasma Fresco Congelado• Factores de coagulación
Cuando se ha iniciado el control quirúrgico del sangrado!
www.reeme.arizona.edu
HemorragiaHemorragia
• Sangrado Cx controlado
• Transfusiones adecuadas
• Pero sangrado contínuo en napa
protocolo de rFVIIa (requiere mas investigación)
Holcomb JB: J Trauma 2005;1298-1303
www.reeme.arizona.edu
Prevención de la Prevención de la contaminacióncontaminación
www.reeme.arizona.edu
Prevenir la contaminaciónPrevenir la contaminación
• Cx limitada a lo necesario
• Abdomen abierto y contenido
• Profilaxis con antibióticos iniciados precozmente
www.reeme.arizona.edu
Prevenir la contaminacionPrevenir la contaminacion
www.reeme.arizona.edu
Sepsis intra abdominalSepsis intra abdominal
• Revision detallada
• Documentar todo adecuadamente
www.reeme.arizona.edu
Técnicas de recalentamientoTécnicas de recalentamiento
• Cristaloides IV calentados 39· C
• Transfusiones de productos de la sangre a 37· C
• Sábanas o aparatos de calentamiento
www.reeme.arizona.edu
Monitoreo de la respuestaMonitoreo de la respuesta
www.reeme.arizona.edu
MonitoreoMonitoreo
• Control clínico– TA – FC – Diuresis horaria
• Monitoreo hemodinámico– Oxigenacion/perfusion tisular
• Deficit de bases u otros (Lactato - SIG-AG corr-DBua)
• Hiperglucemias (> infecciones y mortalidad)
Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912Martin M et al: J Trauma 2005;58:238-243Sung J et al: J Trauma 2005;59:80-83
www.reeme.arizona.edu
Deficit de basesDeficit de bases
• Leve -2 a -5 mmol/L
• Moderado -6 a -14 mmol/L
• Severo <14 mmol/L
Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912
www.reeme.arizona.edu
Deficit de basesDeficit de bases
• 2/3 de pacientes con DB negativo tienen una hemorragia en curso
• Seguimiento temporal es mas predictivo de sobrevida que el pH
• Marcador de inestabilidad hemodinamica
Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467Rixen et al: Shock 2001;15:83-89
www.reeme.arizona.edu
Qué se espera en el Qué se espera en el postoperatorio inmediato?postoperatorio inmediato?
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
PostoperatorioPostoperatorio
www.reeme.arizona.edu
GraciasGracias