NEUROSONOGRAFÍA FETALRotatorio en el Hospital Clínic de
Barcelona.
Esther López del CerroR4 Obstetricia y Ginecología
Hospital General Universitario de Albacete.
8 de Noviembre de 2013
INTRODUCCIÓN. JUSTIFICACIÓN.
• Malformaciones SNC grave y frecuente.• Causa muerte neonatal y abortos.• Importantes secuelas neurológicas.
% población bajo riesgo
Manejo obstétrico y planificación del parto
Diagnóstico y consejo prenatal
ÍNDICE
• Translucencia intracraneal.
• Exploración básica encéfalo y médula espinal.
• Exploración avanzada del encéfalo fetal.
• Patología.
TRANSLUCENCIA INTRACRANEAL.
• Medición 4º ventrículo: marcador precoz DTN• Cribado DTN:
– Bioquímico: �αFP (>2.5MoM).– Ecográfico: IT PRIMER TRIMESTRE (Chaoui, Nicolaides)
• TÉCNICA DE MEDICIÓN:– EG 11 – 13.6 s (CRL 45 – 84 mm)– Vía abdominal o transvaginal.– Plano medio sagital.– Cabeza fetal ampliada 75%.– Calipers “on to on”.– Relación TE / TE-OCC.– IT < P5: sospecha DTN abierto: estudio morfológico precoz
sem 16.
NEUROSONOGRAFÍA: 2 NIVELES
BÁSICA
• Población general.• Ecografía 1º, 2º y 3ºT• Confirmar normalidad y
detectar patología.
• Nivel experiencia medio.• Nivel tecnológico medio.
AVANZADA
• Población seleccionada.• EG 26 – 30 semanas.• Diagnóstico, pronóstico y
manejo.
• Especialistas.• Nivel tecnológico
avanzado.
Exploración básica encéfalo y médula espinal: NEUROSONOGRAMA
BÁSICO.• Vía exploración: transabdominal.• Evaluación cabeza y columna vertebral
fetal.• Plano axial.
• Sentido craneocaudal.
• Estructuras visualizar
- Ventrículos laterales.- Cerebelo.- Cisterna magna.- Cavum SP.- Tálamos.- Morfología calota.
- Morfología e integridad cráneo.- Grado osificación.- Disposición del eco medio.- Simetría estructuras.- Desarrollo cortical.
Planos axiales. Estudio básico.
CSP
AF
AO
Plano transventricular Plano transtalámico Plano transcerebeloso
CSP
3VT C
SP
3VT
CORTE TRANSVENTRICULAR.
• Visualización CSP descarta - Agenesia cuerpo calloso- Hidrocefalia grave.- Displasia septoóptica.- Holoprosencefalia.
Astas frontales VL
Hoz del cerebroPlexo coroideo
Astas posteriores VL
CSP
Medición atrio ventricular.
• Evalúa integridad sistema ventricular. VN < 10mm.• Ventriculomegalia: marcador desarrollo cerebral
anormal.
CORTE TRANSTALÁMICO.
• Medición DBP y CC.• INDICE CEFÁLICO: relación DBP / DFO x 100
< 75%: DOLICOCEFALIA> 85%: BRAQUICEFALIA
Astas frontales VL CSPCisura de Silvio Tálamos
CORTE TRANSCEREBELOSO.
• Medición diámetro transverso cerebelo: valora crecimiento fetal
• Medición fosa posterior.Astas frontales VL
CSP
Tálamos
Cerebelo
Cisterna magna
Hueso occipital
COLUMNA VERTEBRAL.• Resultados dependientes posición fetal.• Disposición, osificación e integridad vertebral 3 planos.• Integridad canal medular y piel.
Exploración avanzada del encéfalo fetal: NEUROSONOGRAMA
AVANZADO.
• 3 planos: axial, coronal y sagital.• Vía abdominal, vaginal o ambas.• ¿QUÉ ESTRUCTURAS DEBEN
EXPLORARSE?� Cuerpo calloso.� Astas anteriores VL.� Astas posteriores VL.� 3º ventrículo.� Vena de Galeno.� Arteria pericallosa.
� 4º ventrículo.�Vermis cerebeloso.� Órbitas.� Tórcula. � Tela coroidea.
¿CUÁNDO ESTÁ INDICADA?
– Imagen sospechosa en ecografía de screening.– AF ó AP de anomalías SNC.– Riesgo teratogénico (tóxicos, fármacos).– Antecedente de malformación SNC en gestación
previa.– Infección perinatal (CMV, toxoplasma, rubéola o
varicela).– Malformaciones extracraneales (faciales,
cardiopatías…).– Isoinmunización.– CIR (< p3).– Complicaciones gestación múltiple (STFF, CIRs,
éxitus).
Marcadores ecográficos de patología SNC
• Atrio ≥ 10 mm.• Cisterna magna ≥ 10 mm• Cisterna magna < 2 mm• Alteración morfológica o ausencia CSP• Alteraciones morfología craneal• Alteración biometrías cefálicas (< o > 2 DS)• Estructuras quísticas intracraneales• Alteración morfológica de las astas anteriores
VL• Alteración morfológica o biométrica de cerebelo• Alteración ecogenicidad parénquima cerebral• Alteración circunvoluciones
VALORACIÓN ECOGRÁFICA DE LA CORTEZA CEREBRAL
• FASE DE PROLIFERACIÓN (7 – 16s)– Neuroblastos matriz germinal
• FASE DE MIGRACIÓN (16 – 24s)– Migración neuronas a corteza cerebral: pérdida de la
“lisencefalia fisiológica”.
• FASE DE ORGANIZACIÓN (24 – vida postnatal)– Neuronas se alinean en 6 capas. – Múltiples conexiones.– Traducción ecográfica: surcos y giros: criterio de
madurez cerebral.
NeuronasCélulas gliales
Planos de estudio ecográfico
• AXIAL– Cisura de Silvio : lóbulo de la ínsula.– Cisura parietooccipital.– Surcos de la convexidad.
• CORONAL– Cisura calcarina.– Surco cingular.– Surcos olfatorios.
• SAGITAL– Surco cingular.– Surcos centrales y paracentrales.– Surcos temporales.
Cisura interhemisférica � Cisura de Silvio � Cisura parietooccipital � Cisura calcarina17s 22s 24s
Circunvoluciones
Cisuras Primarias Aparece Debe de verse
Silvio 18 20
Parieto-Occipital 18 20
Calcarina 20 22
Cingulada 23 24
Surco Convexo
•Surco temporal superior•Central
•Postcentral
26 28
Cisuras Primarias Aparece Debe de verse
Silvio 18 20
Parieto-Occipital 18 20
Calcarina 20 22
Cingulada 23 24
Surco Convexo
•Surco temporal superior•Central
•Postcentral
26 28
(Toi et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 706–15)
SISTEMA VENTRICULAR
• Ventrículos laterales.
• Tercer ventrículo.
• Cuarto ventrículo.
Foramen interventricular ó agujeros deMonro
Acueducto de Silvio
- Cuerno anterior (frontal).- Cuerpo.- Atrio.- Cuerno posterior (occipital).- Cuerno inferior (temporal).
Agujeros de Luschka yMagendie
QUISTE DE PLEXO COROIDEO
• Espacios quísticos PC.
• Hallazgo frecuente 1%.
• Asintomáticos y benignos.
• Suelen ser pequeños, uni o
bilaterales.
• Aislados.
• Se debe descartar malformaciones.
• ¿Consejo genético?
VASCULARIZACIÓN CEREBRAL
• CIRCULACIÓN ARTERIAL.– Anterior: carótida interna.
– Posterior: vertebrales.
• CIRCULACIÓN VENOSA.– Sistémica.
– Senos venosos: Prensa de Herófilo o tórcula: v yugular interna.
PATOLOGÍA
1. DEFECTOS DEL TUBO NEURAL.2. ANOMALÍAS DESARROLLO VENTRICULAR:
ventriculomegalia e hidrocefalia.3. ANOMALÍAS LÍNEA MEDIA: holoprosencefalia,
agenesia CC, agenesia CSP, quistesaracnoideos, aneurisma de Galeno.
4. ANOMALÍAS DE FOSA POSTERIOR: quiste deBlake, megacisterna magna, anomalías vermis cerebeloso.
5. INFECCIÓN CMV Y TOXOPLASMA.6. ANOMALÍAS MIGRACIÓN NEURONAL.
1. DEFECTOS DEL TUBO NEURAL.
Defecto Espinal Cerebral Craneoespinal
Abierto Sólido Mielosquisis ExencefaliaAnencefalia
CraneorraquiosquisisIniencefaliaQuístico Meningocele
Mielomeningocele
EncefaloceleMeningocele
Oculto Sólido Espina bífida oculta
Cráneo bífido oculto
FISIOPATOLOGÍA :
Defecto abierto: salida LCR: � PIC: - Desplazamiento caudal médula y 4º ventrículo.- Adelgazamiento médula.- Desplazamiento caudal cerebelo: SIGNO DEL PLÁTANO (96%).- Deformidad h.frontales: SIGNO DEL LIMÓN (98%).
SIGNOS INDIRECTOS DTN ABIERTOS
TRIMESTRE SIGNO
1º TRIMESTRE �DBP y área ventrículos laterales.Ausencia 4º ventrículo: ITAusencia cisterna magnaAlineación eje pedúnculos cerebrales
2º TRIMESTRE Signo del limónSigno de la bananaHidrocefalia
BIBLIOGRAFÍA• Advanced Obst Ultrasound: Fetal Brain, Spine and Limb Abnormal. Ultrasound
Clinics Vol 3 Issue 4 – 2008.
• Curso Intensivo en Medicina Materno-Fetal. ICGON, 2012.
• Curso teórico práctico de ecografía SESEGO, 2012
• International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology Educattion Commitee.Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the basic examination and the fetal neurosonogram. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 29: 109-16.
• Neuroecografía prenatal y neonatal. Timor Tritsch, Monteagudo y Cohen. EditorialMarbán, 2004.
• Neurosonografía fetal normal. Martínez Cortés L, Huertas Fernández, M.A. Editorial Glosa.
• Nociones para el diagnóstico prenatal de malformaciones embrionarias y fetales. SEGO, 2010.
• Protocolo neurosonografía fetal. Unidad de Neurosonografía Fetal, Sección de Ecografía, Área de Medicina Fetal. Hospital Clínic de Barcelona.
• Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the ‘basic examination’ and the ‘fetal neurosonogram’. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 109–116.
• Ultrasound of Congenital Fetal Anomalies. Paladini - Volpe 2007.