Dr. PEDRO MANUEL TAMAYO TAPIA
UCSM Facultad de Medicina Humana
2010
CICATRIZACIÓN DE LAS
HERIDAS
Lesión y respuesta de los tejidos
Reparación de las heridas, intento de restablecer
la capacidad funcional y estructura normal,
después de una lesión
Regeneración consiste en la restauración
perfecta de la arquitectura celular preexistente
sin la formación de cicatrices (embrión, hueso,
hígado)
Predomina la velocidad de la reparación
Respuesta de los tejidos
Heridas agudas: proceso de reparación ordenado
y oportuno, con restauración duradera de la
estructura y capacidad funcional.
Heridas crónicas: no avanzan a restablecer la
capacidad funcional, estancamiento en la fase
inflamatoria, sin progresión al cierre.
Tipos de reparación
Reparación primaria: cierre primario o por
primera intención
Reparación o cierre secundario o por segunda
intención. Cierre por reepitelización y contracción
de las heridas
Cierre terciario o por tercera intención, o cierre
primario tardío, con injerto, sutura o colgajo
Fases de la Cicatrización
Inflamatoria o reactiva: limita la extensión y evita
nuevos daños
Proliferativa regenerativa o reparadora: con
reepitelización síntesis de matriz y
neovasculariación
Maduración o remodelación: contracción con
formación de enlaces cruzados de colágeno, con
desaparición del edema
Respuestas cicatrizales
Inflamatoria - hemostasia-detener hemorragia
- Inflamación-quimiotaxis
- Migración epitelial
Proliferante - Regeneración del tejido conjuntivo
- Proliferación
Maduración - Contracción
- Formación de la cicatriz
- Remodelación de la cicatriz
Fase Inflamatoria
Hemostasia e inflamación, limitar los daños,
detener la hemorragia, sella la superficie y
elimina tejido necrótico o bacterias
Aumento de la permeabilidad vascular, migración
celular por quimiotaxis, secreción de citocinas y
factores de crecimiento, activación de células
migratorias
Hemostasia e Inflamación
Daño vascular-agregación plaquetaria-activación
de la vía de coagulación
Vasoconstricción inicial-vasodilatación-aumento
de la permeabilidad vascular.
Taponamiento capilar con eritrocitos y plaquetas
con su activación por exposición al colágeno IV y
V en presencia del factor VIII de von Willebrand,
receptores de glucoproteinas e integrinas,
fibronectina, vitronectina
Aumento de la Permeabilidad
Vascular
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas
(PDGF), factor de crecimiento transformador,
factor de crecimiento parecido a la insulna I,
fibronectina, fibrinógeno, trombospondina y FvW
Mastocitos liberan histamina y serotonina,
modifican la permeabilidad vascular.
Protrombina-trombina—Fibrinógeno-fibrina
Coágulo- sella la herida. Acción de tromboxano
A2 y prostaglandina F2 alfa
Células polimorfonucleares Adhesión y quimioatracción de neutrófilos con las
células endoteliales-liberación de lisozimaselastasa y proteasas
Vasodilatación más el aumento de la permeabilidad vascular —rubor, calor, tumor y dolor
Acción de integrinas B1 y B2 en fases de la motilidad: adhesión, extensión, contracción y retracción
Migración de los PMN se detiene cuando se ha controlado la contaminación de la herida
Macrófagos
Orquesta la liberación de citocinas, y estimula
procesos de curación de las heridas, aparece en
la herida al desaparecer los neutrófilos
Inducen la apoptosis de los PMN. Factores
quimiotácticos y actividad fagocítica de los
macrófagos. Secretan colagenasa, TNF
Liberan factores de crecimiento que estimulan la
proliferación de los fibroblastos. Factor PDGF
Citocinas
Proinflamatorias: TNF alfa, I-L1, IL-2, IL-6, IL-8,
IFN-gama
Antiinflamatorias: IL-4, IL-10 (inhibidoras)
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas
(PDGF), TGF Beta, EGF, TGF alfa, FGF, KGF,
IGF-1, VEGF
Linfocitos
Linfocitos T, acuden a la herida del día 5 al 7,
regulan la cicatrización.
Acción sobre los fibroblastos por citocinas
estimuladoras IL-2, factor activación fibroblástica.
Inhibidoras TGFbeta, TNF alfa e IFN gama,
acción sinérgica con macrófagos. Reduce
síntesis de prostaglandinas-favorece el efecto de
mediadores inflamatorios
Acción en heridas crónicas y agudas
FASE DE PROLIFERACIÓN
Angiogenia, fibroplasia y epitelización
Formación de un tejido de granulación: lecho
capilar, fibroblastos, macrófagos, malla laxa de
colágeno, fibronectina y ácido hialurónico
Uso de factores de crecimiento para modificar
fibroplasia y tejido de granulación. PDGF, TGF
beta, factor de crecimiento de queratinocitos
KGF, factor de drecimiento endotelial vascular
VEGF, factor de crecimiento epidérmico EGF
Angiogenia Formación de nuevos vasos sanguíneos
necesarios para la cicatrización
Acción de las células endoteliales activadas, digieren la membrana basal, migran y se dividen formando túbulos con su membrana basal.
Estímulo y manipulación de citocinasprovenientes de macrófagos y plaquetas
La degradación e hipoxia celular son inductores iniciales de angiogenia (VEGF), oxido nítrico
Interacción con materiales de la matriz extracelular MEC
Fibroplasia
Fibroblastos se diferencian a partir de células
mesenquimatosas en reposo
Lesión-quimioatracción-división y producción de
los componentes del MEC
Estímulo de citocinas y factores de crecimiento
de los macrófagos y plaquetas
Función primordial-síntesis de colágeno. Inicio a
los 3-5 días. Decae después de 4 semanas
Epitelización
Epidermis barrera física, impide perdida de
líquidos e invasión bacteriana
Membrana basal soporte estructural, formada por
3 capas: lámina lúcida, lámina densa y fibrillas de
anclaje.
Comienza a las pocas horas de producida la
lesión, luego los queratinocitos migran para
recubrir la herida
Células migratorias-reparación de la membrana
basal
Matriz extracelular
MEC actúa como andamio, estabiliza la
estructura física de los tejidos y regula el
comportamiento de las células en su interior que
fabrican glucosaminoglucanos y proteinas
fibrosas como colágeno, elastina, fibronectina y
laminina
Sustancia fundamental (gel) permite la acción
celular y la difusión de nutrientes, metabolitos y
hormonas
Estructura del colágeno
Componente importante en piel y hueso,
representa el 25% de la masa proteica .
Rica en prolina y glicina. Estructura alargada,
rígida, helicoidal de tres hebras, que se enrollan
entre sí en una superespiral.
Existen unos 20 tipos de colágeno, el tipo I es el
principal en adultos, el III en neonatos
Síntesis del colágeno
Cadenas polipeptídicas se sintetizan en
ribosomas unidos a la membrana, pasan a la luz
del RE en forma de cadenas proalfa.
Allí prolina y lisina se hidroxilan y da lugar a la
espiral estable de tres hebras, por la formación
de enlaces de hidrógeno entre las cadenas.
Incremento de la síntesis de colágeno Vit c, TGF-
beta, IGF-1, IGF-2
Fibras elásticas
Están compuestas de elastina, proteína hidrófoba
de 750 aminoácidos
La tropoelastina soluble, forma enlaces cruzados
de lisina. La elastina está compuesta por
segmentos helicoidales alfa ricos en alanina y
lisina.
La fibra elástica está formada por un núcleo
central cubierto por una vaina de microfibrillas
(fibrillina).
Cambios con la edad, degradación progresiva
Glucosaminoglucanos
GAG son cadenas de polisacáridos sin ramificar,
formados por unidades repetidas de disacáridos
y un ácido urónico
Tipos: Hialuronano (HA), sulfato de condroitina-
sulfato de dermatán, sulfato de heparina, sulfato
de queratano
Su intensa carga negativa, atrae al sodio y forma
geles hidratados porosos.
Proteoglucanos
Intervienen en la señalización química y regulan
a proteasas e inhibidores de proteasas
Forman parte de la membrana plasmática y
actúan a manera de correceptores
Ayudan a organizar la matriz y facilitan la
adhesión celular
Lámina basal: Acciones
Filtro molecular
Barrera selectiva
Andamio para la migración de células
regeneradoras
Regeneración tisular
Degradación de la MEC
Renovación controlada
La proteólisis de la matriz, favorece la migración
celular
Abre una vía a través de la matriz
Deja al descubierto puntos de unión para
favorecer la fijación o migración celular
Facilita el desprendimiento celular para que una
célula pueda avanzar
Libera proteínas señalizadoras que estimulan la
migración celular
FASE DE MADURACIÓN Contracción de la herida, es el movimiento centrípeto
de la piel circundante en todo su espesor, reduce la cantidad de tejido cicatricial desorganizado
Contractura es una constricción fisica o una limitación funcional.
Fibroblastos se transforman en células activadas llamadas miofibroblastos.
Capacidad contráctil por la formación de complejos citoplásmicos de actina-miosina
La actina aparece 6 días después de producirse la herida, persiste en grandes cantidades durante 15 días y desaparece a las 4 semanas, cuando la célula experimenta apoptosis
Remodelación
La población de fibroblastos disminuye y la densa
red de capilares se retrae
La resistencia de la herida aumenta de 1 a 6
semanas, luego se estabiliza hasta un año
después de la lesión.
Resistencia a la tracción 30% de la piel intacta
CICATRIZACIÓN ANORMAL DE
LAS HERIDAS
Infecciones
Isquemia:Circulación, respiración, tracción local
Diabetes mellitus
Radiaciones ionizantes
Edad avanzada
Malnutrición
Deficiencias vitamínicas: C, A
Deficiencia de minerales, cinc, hierro
Fármacos exógenos: doxorrubicina, glucocorticosteroides
Cicatrices hipertróficas y queloides
Depósito excesivo de colágeno en comparación
con su degradación
Predisposición genética
Localización anatómica
Inflamación prolongada
Heridas crónicas que no cicatrizan
Concentraciones elevadas o reducidas de
citocinas
Infecciones
Hipoxia
Diabetes
Radiaciones ionizantes
Envejecimiento
Malnutriciòn
Fármacos
Cicatrización de las heridas fetales
Rapidez y sin inflamación
Menos neovascularización, reepitelizan más
rápido y alcanzan antes de resistencia final
Aumento persistente de ácido hialurónico
Modificación de los componentes de la MEC
Manejo de las heridas
Vendaje convencional, vendajes absorventes,
vendajes oclusivos biológicos y no biológicos
Sustitutos cutáneos, de soporte estructural.
Alloderm, Apligraft
Cremas, pomadas y soluciones
Nuevas perspectivas
Cierre de heridas con la ayuda de una presión
negativa. Argenta y cols.,- aceleración en la
formación de tejido de granulación
Uso en tratamiento de heridas complejas.
Estructuras, armazones, con aplicación tópica de
factores de crecimiento: celulosa regenerada
oxidasa-colágeno
Adición de células vivas, cultivos de fibroblastos
con queratinocitos
Muchas Gracias