Pacientes vulnerables: ¿Quiénes son? ¿Hasta
dónde hay que descender la presión arterial?
Dr. José ALFIEUnidad de Hipertensión Arterial
Hospital Italiano de Buenos Aires
PAS habitual y riesgo CV “Menos (de 115) mejor”
Muertes y/o discapacidad atribuibles a PAS “no óptima”
(> 115 mmHg)
J Hypertens.2006; 24:423–430
50% de los eventos
La disminución del riesgo CV es proporcional al descenso de la PA
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration BMJ 2008;336:1121-1123
Zanchetti, J Hypertens.27:923–934 2009
El beneficio de netas de PA inferiores no es claro
¿Que pacientes se pueden perjudicar de un descenso adicional de la PA?
• Riesgo de hipotensión– HTA guardapolvo blanco– Alta variabilidad– Contracción volumen
• Dieta hiposódica estricta
• Diuréticos
• Intercurrencias
– Pacientes con hipotensión
• ortostática
• postprandial
• nocturna
• Intolerancia a la hipotensión– Muy ancianos– Hipotensión diastólica– Enfermedad coronaria– Enfermedad vascular
periférica– Enfermedad microvascular
• Microangiopatía diabética
• Hipertrofia VI
Disregulación de la PA
Disfunción de la autoregulación
HipotensionesIntolerancia a la“hipotensión” Vulneranilidad
Hypertension. 2011;57:738-745
Autoregulación del flujo cerebral en diabetes ΔPAM vs Δ velocidad de flujo en la arteria cerebral media
Hipertensos no diabéticos
HT no diabéticos HT DBT no complicada HT DBT con microangiopatía
HT diabéticos con microangiopatía
HT diabéticos sin microangiopatía
Hypertension. 1999;33:565-568 J Am Coll Cardiol, 2002; 40:133-141
Prevención de ACV ¿siempre menos es mejor?
Hipotensión postprandial Hipotensión ortostática
¿Como identificar a los pacientes vulnerables?
• PA de pie
• MAPA, MDPA (mediciones postprandiales)
• Reserva de flujo coronario (Doppler transtoracico)
• Doppler transcraneal pre y post tratamiento
“130–135/75–79 mmHg showed lower risks of cardiovascular diseases”Swedish National Diabetes Register. J Hypertens.2012,30:2020–2030
130–135 75–79 Enfermedad coronaria
ACV
Enfermedad CV total
Mortalidad
PAS final y riñón
ADVANCELancet. 2007;370(9590):829-40
IDNT JASN. 2005;16 Suppl 1:S48-52
>140
130-140
< 130
Mortalidad total, IM no fatal y ACV no fatal en diabéticos
hipertensos y coronarios
INVESTJAMA. 2010;304(1):61-68
Diabetes: la PA inicial condiciona el beneficio
Myocardial infarction, sudden death, stroke, peripheral vascular disease and renal failure
UKPDS 180/105 vs150/85
ACCORD 140 vs 120
Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD Death
160/94 154/87 vs 144/82 139/76 133/70 vs 119/64
Riesgo 32% (IC 6-51%) P=0.019
Riesgo 12% (IC 0.73-1.06) P=0.2
Insuficiencia cardíaca
Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward services in ItalyEur Heart J. 2006;27(10):1207-1215
PROGRESS (6105 pacientes con ACV ó TIA). J Hypertens.2006;24:1201–1208
PAS inicial y prevención del ACV recurrente
Debajo de 140 mmHg, el descenso adicional de la PAS tiene un efecto neutro en la prevención de un 2do ACV
Prevención secundaria
ADVANCE + EUROPA + PROGRESS. Eur Heart Journal (2009) 30, 1385–1394
Mortalidad CV, IM y ACV
Prevención SECUNDARIA (enfermedad vascular o diabetes +otros FRCV)
HOPE. http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/00/backgrd/3612b1d.pdf
Mortalidad CV, IM y ACV
ONTARGET. J Am Coll Cardiol 2012;59:74–83
Relación entre PAS alcanzada con el tratamiento y eventos: el riesgo residual es mayor en diabéticos
Relación plana Menos es mejor
N = 25584 mayores 55 años con ECV previa (2/3 coronarios) ó diabetes con daño de órgano blanco
ADVANCE
Perindopril 2-4 + Indapamida 0.625-1.25
vs Placebo
(tiazidas contraindicadas)
ACCOMPLISH
Benazepril 20-40 +
HCTZ 12.5-25 vs Amlodipina 5-10
145 80
140.3 77
134.7 74.8
132.5 74.4
131.6 73.3
Tratamiento combinado agregado a pacientes en prevención 2ria con PA cercana a la meta
ADVANCE
Perindopril 2-4 + Indapamida 0.625-1.25
vs Placebo
ACCOMPLISH
Benazepril 20-40 +
HCTZ 12.5-25 vs Amlodipina 5-10
Tratamiento combinado agregado a pacientes en prevención 2ria con PA cercana a la meta
ONTARGET
Ramipril 10 + Telmisartan 80
vs Ramipril 10
ALTITUDE
Aliskiren 300 + IECA ó ARA II vs
IECA ó ARA II
Tratamiento combinado agregado a pacientes en prevención 2ria con PA cercana a la meta
142 82
134 74
ONTARGET
Ramipril 10 + Telmisartan 80
vs Ramipril 10
ALTITUDE
Aliskiren 300 + IECA ó ARA II vs
IECA ó ARA II
Tratamiento combinado agregado a pacientes en prevención 2ria con PA cercana a la meta
142 82
134 74
5362 MRFIT men with prior history of hospitalization of at least 2 weeks’ duration for MI
CHD death rates according to initial DBP and SBP level
Circulation.1995; 92: 2437-2445
PA final y punto final 1rio en hipertensos coronarios
INVEST. J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34. Am J Med.2010;123:719-26
Nadir 119/84 mmHg
Estudio INVEST. JAMA.2010;304:61-8
Tight Blood Pressure Control and Cardiovascular Outcomes Among Hypertensive Patients With Diabetes and Coronary Artery Disease
”no hay evidencia convincente para indicar que la reducción de la PAS por debajo de 130 mmHg sea beneficioso para los pacientes con diabetes, por lo que se debería hacer hincapié en el mantenimiento de la presión arterial sistólica entre 130 y 139 mm Hg”
(n=2,255)
Reference
PAS alcanzada y mortalidad en hipertensos conhipertrofia electrocardiográfica
Por debajo de 130 mmHg aumenta la mortalidad sin beneficio adicional para prevenir IM y ACV
Estudio LIFE. J Hypertens 2012, 30:802–810
Proteinuria: beneficio de bajar la PA dentro de la normotensión
African American Study of Kidney Disease and Hypertension. NEJM.2010;363(10):918-29
Flynn and Bakris. Blood pressure targets for patients with diabetes or kidney disease. Curr Hypertens Rep.2011
Debajo de 120/75 aumenta el riesgo de
infarto
IDNT. JASN.2005;16:2170-2179
Infarto miocardio
La progresión de la nefropatía diabética es menor debajo de 130
IDNT JASN. 2005;16 Suppl 1:S48-52
ROADMAP Trial (4447 Diabeticos tipo 2 sin microalbuminuria). NEJM 2011; 364:907-917
• En pacientes con historia de enfermedad coronaria hubo mayor tasa de muerte por causas cardiovasculares en el grupo de olmesartán (11 de 564 pacientes [2,0%]) que en el grupo placebo (1 de 540 [0,2%]), P = 0,02.
Mortalidad CV en diabéticos normoalbuminúricos con
enfermedad coronaria
125.774.3
128.776.2
El descenso adicional de la PA con olmesartán
retrasa la microalbuminuria en
diabéticos
Treatment of hypertension in patients 80 years and older:the lower the better?
J Hypertens.2010;28:1366–1372
La meta-regresión lineal mostró una relación inversa entre el grado de reducción de la PAS y el beneficio del tratamiento sobre la mortalidad total
-11
-12
-12
-17
-19 -23
Por debajo de 140/90, cuanto más baja es la meta . . .
• Menor es el beneficio adicional• Mayor es el riesgo de hipotensión, fallo renal, y muerte
Subgrupos vulnerables
– Añosos– Coronarios– Obstrucción carotídea
bilateral– Diabéticos de larga data/
microangiopatía diabética– Síncope– Hipotensión ortostática,
postprandial, nocturna
– Hipotensión diastólica
– Proteinuria– Insuficiencia cardíaca
sistólica– ACV previo– Anticoagulados– Aneurisma
Subgrupos con mayor beneficio