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Dr Luis Eduardo CARRETO NARVAEZ.
Course : 5Year : 2009Language : SpanishCountry : MexicoCity : Xalapa-VeracruzWeight : 556 kbRelated text : no
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VALORACION PREOPERATORIAINTEGRAL
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OBJETIVOS DE LA SESION
Identificar las finalidades de la valoracinpreoperatoria.
Establecer la importancia de los mdicosinvolucrados en realizarla
Revisar las principales escalas de valoracin
preoperatoria, as como su utilidad practica en laclnica
Conclusiones.
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VALORACION PREOPERATORIA
OBJETIVOS DE UNA VALORACION:
Aspecto medico legal
Establecer los riesgos anestsicos y quirrgicos
Optimizar los riesgos establecidos:Terapias Peri operatorias Medicas o Quirrgicas.Modificacin de tcnicas quirrgicasModificacin de monitores intraoperatorios
Dar luz verde o roja para el procedimiento
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VALORACION PREOPERATORIA
QUIEN DEBE REALIZARLA ?
A) ANESTESIOLOGO.B) MEDICO INTERNISTA.C) CIRUJANO.
D) CARDIOLOGO.
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NOM 170-SSA1-1998,PROY-NOM-006-SSA3-2006
4.4 . Consulta o valoracin pre-anestsica , protocolo deestudio que permite elaborar la historia mdica queconlleva a la evaluacin del estado fsico y riesgo, paraestablecer un plan anestsico de acuerdo con su anlisis.
5.4. La valoracin pre-anestsica no deber exceder de 5das previos a la ciruga .
8.1. El anestesilogo deber determinar el estado fsico delpaciente y evaluar el riesgo del mismo, para establecer elplan de cuidados anestsicos particularizado, pudiendopara ello interconsultar a otros especialistas.
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ANESTESIOLOGIA MEDICINA PERIOPERATORIA.
Determinar pruebas diagnsticas e interconsultas.
CIRUJANO INTERNISTA NEUMOLOGO
NEFROLOGO ANESTESIOLOGO CARDIOLOGO
CLINICA DOLOR LABORATORIO UTI
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ANESTESIA-MEDICINA PERIOPERATORIA. Anesthesiology 1996 Vol. 85 No 1 pp 196-202
72
96
25
6 3 00
20
40
60
80
100
% PACIENTES (n=3576)
Cirujano. Anestesiologo
ANTES DE MED. PERIOPERATORIA
CONSULTAS PREOPERATORIAS POR CIRUJANO Y ANESTESIOLGO
Cardiologa
Med. Interna
Neumologa
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MEDICINA PERIOPERATORIA. Anesthesiology 1996 Vol. 85 No 1 pp 196-202
13
21
2
107
105
10152025
% PACIENTES (n = 4,313)
Cirujano. Anestesiologo
POSTERIOR AL PROGRAMA DEMEDICINA POSTOPERATORIA
CONSULTAS PREOPERATORIAS POR CIRUJANO YANESTESIOLOGO.
Cardiologa
Med. Interna
Neumologa
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VALORACION PREOPERATORIA
RIESGOProbabilidad de sufrir algn dao o hecho
funesto, que puede en muchos casos ser
desconocido
De los riesgos mas mrbidos a prevenir en
una valoracin preoperatoria es elcardiovascular
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ESTADISTICAS
En los Estados Unidos de Norteamrica, de los 25 millones depacientes que estarn bajo ciruga no cardiaca, cerca de 50 milpresentan infarto al miocardio peri operatorio (0.2%).
La mortalidad despus de un infarto al miocardio en el perioperatorio es de un 26% a un 70%
Mangano DT: Assessment of risk for cardiac and noncardiac surgical procedures. Anesthesiol Clin North Am 9:521, 1991.
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VALORACION GENERAL
ESTADO FISICO ASAASA I SANO
ASA II CONTROLADO
ASA III INCAPACITADO
ASA IV AMENAZADO
ASA V MORIBUNDO
ASA VI DONANTE
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VALORACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR PORCAPACIDAD FUNCIONAL
NEW YORK HEARTASSOCIATION CANADIANCARDIOVASCULAR SOCIETYClase 1
Asintomtico con actividad fsicanormal
Clase 2Sntomas con actividad normal;poca limitacin de actividades
Clase 3Sntomas con algunas actividades
de rutina; limitacin de actividadesClase 4Sntomas con cualquier actividad;incluso en reposo.
Clase ILas actividades de rutina nocausan angina de pecho
Clase IIPoca limitacin con actividadesde rutina
Clase IIIMarcada limitacin de lasactividades de rutinaReposo.
Clase IVIncapacidad para desarrollarcualquier actividad sin presentarmolestia
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ESCALAS DE VALORACION CARDIOVASCULAR.
ANTECEDENTES
Goldman 1977.Destky 1986.Parsonnet 1989.
Finalidad: modificar, mejorar y optimizar la condicincardiolgica previo a ciruga.
CUAL INDICE O ESCALA ES MAS PRACTICA YUTIL?
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ESCALA DE RIESGO DE GOLDMAN (1977).Puntos
1. Distensin yugular o tercer ruido cardiaco. 112. Infarto del miocardio (< 6 meses). 103. Ritmo distinto al sinusal o extras auriculares por ECG. 74. Ms de 5 extras ventriculares. 7
5. Edad mayor de 70 aos. 56. Operaciones de urgencia. 47. Ciruga intraperitoneal, torcica, artica. 38.Estenosis artica severa. 39. Condicin mdica deteriorada. 3
Complicaciones cardiacas: 0-5 puntos= 1%, 6-12= 7%, 13-25=14%> 26= 78%.
NEJM 1977; 297: pp 855-850
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INDICE DE RIESGO DETSKY (1986)
Puntos
1. Clase IV angina. 202. Estenosis Artica crtica. 203. Infarto del miocardio dentro de los 6 meses. 104. Edema pulmonar dentro de 1 semana. 105. Angina inestable dentro de los 3 meses. 106. Angina clase III. 107. Ciruga de Urgencia. 108. Infarto del miocardio > 6 meses a la ciruga. 59. Edema pulmonar resuelto > 1 semana. 510. Ritmo no sinusal o extras auriculares por EC 5
11. Ms de 5 extras ventriculares antes de ciruga. 512. Condicin mdica pobre. 513. Edad mayor a 70 aos. 5
5-10 = Riesgo Bajo 11-15 = Moderado ,> 15 = Alto Arch Intern Med 1986; 146: 2131-2134
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FACTORES DE RIESGO DE LEE Y EL USO DE BETA-BLOQUEADORES PERIOPERATORIO (1999).
Puntos.Cardiopata Isqumica. 1Insuficiencia Cardiaca Congestiva. 1Enfermedad Vascular Cerebral. 1Ciruga de alto riesgo. 1
Tratamiento con insulina preoperatoria. 1Creatinina preoperatoria de > 2 mg/dl. 1
1 factor 0.9 % eventos cardiacos.2 factores 7 % eventos cardiacos.Ms de 3 factores, 11% eventos cardiacos.
Circulation 1999; 100: pp1043-1049
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FACTORES DE RIESGO DE EAGLE (1989)
PuntosEdad > 70 aos. 1Diabetes. 1Angina. 1Ondas Q en ECG. 1Arritmias Ventriculares . 1
< 1, No pruebas diagnsticas para evaluacin cardiaca.1-2, Enviar para pruebas diagnsticas.> 3, Enviar angiografas.
Ann Intern Med 1989; 110:859-866
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PROBLEMAS Y PRACTICA CLINICA
Variables similares y valores diferentes.Gnero, Edad, Infarto reciente (
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PROBLEMAS Y PRACTICA CLINICA DE ESCALAS DEVALORACION CARDIOVASCULAR PREOPERATORIA
Poder discriminativo pobre.Calibracin regular a mala.Demasiadas variables que las hacen pocoprcticas en su uso.Valor predictivo positivo ( 75-85%).Valor predictivo negativo (60-80%).
Cardiovascular Surgery 2003; 11:4;295-8
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VALORACION PREOPERATORIAPREDICTORES QUIRURGICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR
PERIOPERATORIO
AHA/ACC 1996ALTO (Riesgo cardiaco mayor 5%)
Ciruga urgenteCiruga Aortica y VascularCiruga Vascular Perifrica
Ciruga anticipada mayor
INTERMEDIO ( Riesgo cardiaco menor 5%)Endarterectomia carotideaCiruga de cabeza y cuello
Ciruga intraperitoneal e intratoracicaOrtopdicaProsttica
BAJO (Riesgo cardiaco menor a 1%)Procedimientos Endoscpicos
CatarataMama
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VALORACION PREOPERATORIA INTEGRALPREDICTORES CLINICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO
AHA/ACC 1996 . 2006MAYORESSndromes Coronarios InestablesIM Agudo o RecienteAngina Inestable (III IV)Insuficiencia Cardiaca no compensadaArritmias gravesValvulopatias Severas
INTERMEDIOSAngina Moderada (I o II)
Infarto PrevioInsuficiencia Cardiaca Compensada
DM, Insuficiencia Renal
MENORESEdad Avanzada
ECG con anormalidades ( bloqueos aciculares, Baja reserva funcional)Historia de EVC
Hipertensin Sistmica no Controlada
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CAPACIDAD FUNCIONAL
Met o Equivalentes Metablicos = Consumo deO2en reposo de un adulto de 3,5 mg/kg/min
1 Comer y vestirse Disnea2 Baarse, descender escalones MALA NYHA IV Grandes3 Caminar plano dos cuadras NYHA III Esfuerzos4 Barrer5 Caminar cincuenta cuadras Tratamiento6 Caminar 100 cuadras REGULAR NYHA II Controlado8 Mover muebles pesados Asintomtico
10 Nadar fuerte11 Jugar partido de baloncesto BUENA NYHA I Asintomtico12 Correr a 10 Km/h sin patologa13 Remar
Circulation 1996: 93: 1278-1317
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Algoritmo en la evaluacin del paciente con cardiopata sometido aciruga electiva no cardiaca
HISTORIA CLINICA, EXAMEN FISICO Y ECG
PREDICTORES PREDICTORES PREDICTORES POSPONER CIRUGIA Y
CLINICOS MENORES MEDIOS MAYORES DISMINUIR RIESGOS
> 4 METS < 4 METS > 4 METS < 4 METS
Cirugia riesgo bajo Cirugia riesgo alto Cirugia riesgo alto
Predictores Clinicos
Medios
Cirugia Estudios no invasivos
Considerar Angiografia Coronaria
Resultado bajo riesgo Resultado alto riesgo
Modificado ACC/AHA Circulation 1996 : 93
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VALORACION PREOPERATORIA INTEGRALEVALUACION PULMONAR
FACTORES DE RIESGO DE PACIENTE
Tabaquismo . Riesgo relativo de 4.3 de sufrir
complicaciones pulmonares Evitar 8 semanas previas a ciruga
EPOC. Riesgo de 2.7 a 4.7 de
complicacionesEvaluar el uso de B2 agonistas,corticoides inhalatorios, teofilina yantibiticos.
OBESIDAD Y EDAD (?)
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VALORACION PREOPERATORIA INTEGRALEVALUACION PULMONAR
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL PROCEDIMIENTO
Cirugas abdominales altasCapacidad vital cercana al 50% a 60%
Disfuncin diafragmticaReflejo inhibitorio del nervio frnico
Riesgo de complicaciones 10 al 40%.Ms de 3 a 4 horas tienen un mayorriesgo de complicaciones
Tcnica AnestsicaSmetana G W, Preoperative pulmonary evaluation, N. Engl. J. Med. (1999) 340: pp. 937 944.
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INDICES DE RIESGO PULMONAR
ESCALA DE TORRINGTONY HENDERSONEspirmetro O a 4 puntos
CVF < 50% 1
VEF65- 75% 150-65% 2< 50% 3
Edad > 65 1Obesidad Morbida IMC >45 1Cirugia Toracica 2Abdomen Alto 2Otra 1
Historia Pulmonar Neumopata 1Fuma (ltimos 2 meses) 1Sntomas Respiratorios 1Antecedentes neuropata 1
Puntos0 a 3 Riesgo Bajo4 a 6 Riesgo Moderado>7 Riesgo Alto
Los pacientes con riesgos bajo tiene un6% de presentar CP, los riesgosmoderados 23% y los con riesgos altos
35%.
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VALORACION DE RIESGO PULMONAR
Clasificacin del deterioro respiratorio porlaAsociacin Mdica Americana
Clase 1 (CVF y FEV1 mayores 80%, > 7 mets )
Clase 2 ( CVF 60 a 79% , FEV 60 a 79%, 5 a 7 mets )
Clase 3 (CVF 51 a 59%, ,FEV 41 a 59%, 4 a 5 mets )
Clase 4 (CVF
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FACTORES A MODIFICAR
TABAQUISMOTERAPIA RESPIRATORIA PREVIA
(Inspirometrias Incentivas, CPAP etc)TIEMPO QUIRURGICOTECNICA ANESTESICA
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VALORACION PREOPERATORIA INTEGRALRIESGO TROMBOEMBOLICO
FACTORES DE RIESGO QUE DEPENDEN DELPACIENTE
AnticonceptivosEnfermedad Emblicas: Vasculitis, CncerEmbarazoEnfermedades Cardiovasculares: Aterosclerosis,
Arritmias, Valvulopatias.EPOC
RIESGO ALTO DE INCIDENCIA EMBOLICA
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VALORACION PREOPERATORIA INTEGRALRIESGO TROMBOEMBOLICO
FACTORES DE RIESGO QUE DEPENDEN DE CIRUGIA
CIRUGIAS DE ALTO RIESGO
Ciruga de Prstata (Abierta y RTU)Ciruga Ortopdica RR 2 a 5%Ciruga Vascular Perifrica RR 3 a 8%Ciruga CardiotorcicaCiruga Oncolgica RR 5 a 8 %Liposuccin RR 13%Ciruga Bar itrica RR 7%
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VALORACION PREOPERATORIA INTEGRALRIESGO TROMBOEMBOLICO
Factores a modificar:
Uso de medias elsticas y compresinneumticas transoperatorias.Profilaxis farmacolgica peroperatoria
Limitar en la medida posible duracin yextensin de ciruga.
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Evaluacin preoperatoria de la hemostasia
ANAMNESIS CIRUGA ANLISIS HEMOSTASIA
Negativa Menor Ninguno
Negativa Mayor aPTT, plaquetas
Positiva Cualquiera PTT, TP, TS (?), TT (?)
Muy positiva Cualquiera Aadir factores de coagulacin
- la prevalencia de ditesis hemorrgica es baja- la anamnesis es decisiva, los anlisis complementarios
Samama M. Assesment of the coagulation in the preoperative setting. ESA. 2000
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CONCLUSIONES
L a valoracin preoperatoria es un protocoloque debe iniciar el anestesilogo yacompaarse de la asesora de otrasespecialidades.
La valoracin preoperatoria debe hacerse entodo paciente con el fin de optimizar suestado peri operatorio
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Las herramientas que tenemos paraestratificar los riesgos anestsicos quirrgicos son diversas, sin embargo la
integridad de estas nos dan un mejorconocimiento de los posibles riesgos
GRACIAS ANESTESIOLOGOS.