VEINTE AÑOS DE TRATAMIENTO
ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGIA
DE LA AORTA ABDOMINAL
Estamos dispuestos a substituir la cirugia convencional?
A. Dinis da Gama
Clinica Universitaria de Cirurgia Vascular Hospital Santa Maria , Lisboa
INTRODUCIÓN
El aneurisma de la aorta abdominal es esencialmente
una enfermedad con subtracto inflamatório y degenerativo,
com una fisiopatologia compleja y multifactorial, que
debilita el componente muscular, elástico y de sustentación
de la pared aórtica, y que a traves de las fuerzas mecánicas
de la corriente sanguinea, origina la dilatación de la aorta.
TRATAMIENTO
No disponiendo, en el estado actual de los nuestros
conocimentos, medios biológicos o farmacológicos capazes de
controlar el processo destrutivo de la pared arterial, apenas nos
queda recurrir (asi como en la patologia neoplásica) a soluciones
mecánicas:
A) La cirugia convencional, resecionista y “radical”;
B) La intervención endovascular, conservadora y “paliativa”.
CONTROVÉRSIA
Una de las cuestiones fundamentales actualmente es la de
saber en que medida la intervencion endovascular, viente años
despues de su introdución, ya demostró que se encuentra en
condiciones de substituir eficazmente a la cirurgia convencional y
si estamos dispuestos a aceptarla.
La discusión de esta problematica constituye la esencia de
esta presentacion.
UTILIZACIÓN
EVAR
Selectivo
Limitaciones:
• Morfologia y dimensión del aneurisma
• Colo, extensión, angulación, diametro
• Acceso de las artérias ilíacas
• Etiologia (infeccioso, inflamatório o dissecante)
C.ABIERTA
Utilización “universal”
Limitaciones:
• Risco operatório elevado o prohibitivo
EVAR x C.ABIERTAMortalidad precoz (30d)
EVAR C.ABIERTA
Medicare, 2008 1.2% 4.8%
OVER, 2009 0.5% 3.0%
EVAR 1, 2010 1.8% 4.3%
DREAM, 2010 1.1% 4.4%
ACE, 2011 1.3% 0.6%
COMPORTAMENTO BIOLÓGICO EVAR Complicaciones
Dilatación del saco a los 5 años – 41% (10.228pts)*
Endoleaks Repermeabilización Desinserción
del saco de la prótese
Migración, angulación, oclusión, rotura
Ausencia de incorporación protésica
Reintervenciones
*Schanzer, Greenberg, Circulation 2011
COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO EVAR Rotura del aneurisma
Pts Fup %
EUROSTAR 2.464 4 a. 3.3
EVAR 1 626 6 a. 4
ACE 150 3 a. 4
Medicare 22.830 4 a. 1.8
Wyss, et al 848 4 a. 3.1
COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO EVAR Rotura EVAR x C.ABIERTA*
848 EVAR F up 4.8 a. 27 roturas
594 C.ABIERTA F up 5.3 a. 0 roturas
*RM Greenhalgh et al. Ann Surg 2010
COMPORTAMIENTO BIOLÓGICOReintervenciones EVAR x C.ABIERTA
F up EVAR C.ABIERTA
Medicare, 2008 4 a. 9.0% 1.7%
OVER, 2009 1.8 a. 12.0% 1.6%
DREAM, 2010 6 a. 20% 2.2%
EVAR 1, 2010 6 a. 12.6% 2.5%
ACE, 2011 3 a. 16% 2.7%
COMPORTAMIENTO BIOLÓGICOReintervençciones EVAR x C.ABIERTA*
178 C.ABIERTA F up 6a.
173 EVAR F up 6a.
Ausencia de reintervención
C.ABIERTA 81.9% EVAR 70.4%
*JA Blankensteijn et al. N Engl J Med 2010
COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO CIRUGIA ABIERTA
Complicaciones*
FAA Infección Oclusión
sepsis (0.6%, 7a.)
(0.3%, 12a.)
FAE
(0.9% - 1.3%, 36a.)
Incorporación protésica
Hérnia incisional?Oclusion intestinal?
*MF Conrad et al. J Vasc Surg 2007
CIRUGIA ABIERTA Mortalidad operatória 30d.
Metanálise, 14 series, 115.273 pts*
5,56%
*Young et al. J Vasc Surg 2007
CIRUGIA ABIERTA Experiencia personal 1977-2011
Cirugia electiva 422 pacientes
Mortalidad operatória 30d. – 16 pts – 3,7%
Estratificación por decadas
Pts Mort. %1977 – 1990 127 7 5.5%
1991 – 2000 178 6 3,3%
2001 – 2011 117 3 2,5% 422 16
EVAR x CIRUGIA ABIERTAControl posoperatório
El control posoperatório y la vigilancia del EVAR
debe ser realizado a través de técnicas de imagem con
intevalos semestrales (TAC, RMN, outros).
En la cirugia abierta es suficiente el examen clínico
periódico, podendo se auxiliado por exames complemenatares
de diagnóstico en circunstancias excepcionales.
EVAR x CIRUGIA ABIERTARelación coste-benefício
El precio de la endoprótese y de los dispositivos acesórios,
asociado a los costes de la vigilancia imagiológica periódica y a
los costes de las reintervenciones, vuelve desfavoráble la relación
coste-benefício, cuando comparada con la cirugia abierta.
EVAR x CIRUGIA ABIERTARelação coste-benefício
Hospital de Santa Maria 2011
CIRUGIA ABIERTA 9 pts TRATAMIENTO ENDOVASCULAR 8pts
Internamiento 9,3d. 11,1d.
Enfermeria 5,3d. 8,8d.
U.C.I. 4d. 3,3d.
Costes del Internamiento 2.583,63€ 3.127,30€
Enfermeria 1.361,54€ 2.265,69€
U.C.I. 1.222,08€ 861,60€
Quirofano 1.150,63€ 18.147,14€
Prótesis 245,82€ 17.503,75€
Consumibles 734,73€ 274,40€
Total CostesInternamiento + Quirofano
3.734,26€ 21.274,44€
EVAR x CIRUGIA ABIERTAValor pedagógico
La cirugia abierta tiene un valor pedagógico y
educacional inestimable. Permite preparar o los jovenes
cirujanos, operando los casos mas simples, para poder tratar
el el futuro los casos mas complejos, o aquellos
contraindicados para el EVAR.
EVAR x CIRUGIA ABIERTASINTESIS
EVAR
• Menor morbimortalidad 30d.
• Enfermos con riesgo prohibitivo para la cirugia abierta
EVAR x CIRUGIA ABIERTASINTESIS
C.ABIERTA
• Morbimortalidad a los 30 d. mas elevada y variável,
dependiente del cirujano y de la unidad hospitalar.
• No-selectiva, universál, en términos morfológicos,
anatómicos y etiológicos.
• Previene la rotura del aneurisma de forma absoluta.
• Procedimento mas durable.
• Bajas taxas de complicaciones y reintervenciones.
• Control posoperatório basado en el examen clínico
• Relación coste-benefício favorable.
• Valor pedagógico e educacional insubstituible.
EVAR x CIRUGIA ABIERTACONCLUSIÓN I
• La intervención endovascular constituye una
alternativa terapéutica mas cara y menos eficaz que
la cirugia abierta.
EVAR x CIRUGIA ABIERTACONCLUSIÓN II
• La intervención endovascular es um tratamiento selectivo
y de carácter paliativo, no afecta ni altera el processo
inflamatório degenerativo de la parede aórtica, responsable
por um numero significativo de roturas, complicaciones y
reintervenciones pos-procedimento y por eso solo debe ser
utilizado expecionalmete (pacientes de alto riesgo y de corta
esperanza de vida).
EVAR x CIRUGIA ABIERTACONCLUSIÓN III
• Mirando para el futuro, cumple a los cirujanos
vasculares del presente continuar a perfecionar la
cirugia abierta, optimizando la seleción de los
pacientes, el manejo anestésico, la execución cirúrgica,
los cuidados pósoperatórios y sobretodo la educación y
formación de las nuevas generaciones de cirujanos
vasculares.