Leucemias agudas
Dra. Adriana Chávez Carreño
Definición• Son un grupo heterogéneo de padecimientos que suponen
proliferación desordenada de una clona de células hematopoyéticas.
• Neoplasia más común en la infancia.
• De las leucemias agudas: – Leucemias linfoides constituyen el 80% – Leucemias mieloides 10-15%– Leucemias crónicas 5%
• Todos los pacientes son candidatos a tratamiento.
• 70% de éstos curan de su enfermedad.
Etiología• La falla de los mecanismos de control negativo del crecimiento
clonal mutante casi siempre se debe a cambios en los genes reguladores, lo que conduce a sobreproducción sin sentido de células incapaces de madurar y funcionar normalmente.
• Por lo tanto:
– Las células malignas individuales maduran con lentitud y de manera incompleta;
– El tiempo de su ciclo celular es prolongado y
– La mayoría de dichas células incompetentes sobrevive más que las normales, sin cumplir su misión ordinaria.
Etiología• Multifactorial
• Genético:– Activación de oncogenes como
MLL, MYC, ABL, BCL-2 Y RAS.– Formación de genes quiméricos
como TEL/AML1, BCR/ABL, AML1/ETO.
• Ambientales: – Exposición a derivados del
benceno.– Exposición a radiaciones
ionizantes.– Medicamentos alquilantes.– Campos electromagnéticos.
• Cromosómicos: – Trisomía 21, Anemia de
Fanconi, Síndrome de Bloom.
• Infecciosos: – Virus como HTLV-1 y
HTLV-2.
Clasificación• Morfológica:
– Leucemia linfoide.– Leucemia mieloide.
• Inmunológica:– LAL B– LAL T– LAM
• Citogenética:– LAL: t 9:22, t 11q23, t12:21– LAM: t 4:11 (LAM M4), t 8:21 (LAM M2), t 15:17 (LAM M3), inv
16 (LAM M4Eo)
Clasificación• Desde 1976, un grupo internacional de
investigadores propuso los criterios para realizar clasificación morfológica de las Leucemias.
• Leucemia aguda linfoide (3)• Leucemia aguda mieloide (8)
ClasificaciónLeucemia linfoide aguda
LA-L1
Linfoblástica «típica» -Se observa en más del 80% de los casos.-Núcleo regular y cromatina homogénea-Linfocitos pequeños.-Citoplasma escaso y de poca intensidad basófila.-Nucléolos poco prominentes.
LA-L2
Linfoblástica «atípica» -Población de linfoblastos heterogénea en su tamaño, patrón de cromatina y forma de núcleo.-Células relativamente grandes y citoplasma constituye el 20% o mas del tamaño celular. -Núcleo irregular y nucleólos mas prominentes.
LA-L3
Parecida al linfoma Burkitt -Linfoblastos grandes.-Nucleólos prominentes. -Citoplasma celular abundantes, con vacuolas y basofilia intensa.-Las células son idénticas a las observadas en el linfoma de Burkitt.
Clasificación Leucemia mieloide aguda
Clasificación
• Inmunológica: – Se reconocen antígenos en la membrana o
en el citoplasma de las células, muchos de los cuales son específicos para diferentes poblaciones celulares específicas.
Clasificación• LAL de origen B
– Pre B temprana– Pre B común– Pre B transicional– B madura
• CD79c/CD10/TdT
• LAM
– M0-M7
– MPO, CD13, CD33
• LAL de origen T
– T inmaduro– T intermedio– T tardío
• Expresan antígenos detectados por las anticuerpos monoclonales CD5 y CD7.
Cuadro clínico• Síndrome hemorrágico:
– Trombocitopenia y/o coagulopatia por consumo.
• Síndrome anémico– Anemia/Palidez/ Cor anémico.
• Síndrome infiltrativo – Hepato-esplenomegalia, linfoadenopatías, infiltración gingival.
• Síndrome febril– Neutropenia /proceso infeccioso / actividad tumoral.
• Dolor óseo– Expansión de la cavidad medular por la proliferacion de células malignas.
Cuadro clínico• Leucostasis: Acumulación de leucocitos en vasos sanguíneos pequeños
condicionando hipoxia/infarto o hemorragia:– Cefalea, somnolencia, crisis convulsivas, coma, sangrado intracraneano.– Taquipnea, dificultad respiratoria.– Visión borrosa.– Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Alteraciones hemorrágicas:– CID – Sangrado SNC
• Síndrome de lisis tumoral:– Desequilibrio hidroelectrolítico por incremento de destrucción de células
malignas: Hiperkalemia, hiperuricemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia.
Cuadro clínico• Se debe a:
– Proliferacióndescontrolada de células
inmaduras (blastos) en la médula ósea
– Desplazamiento de los precursores normales
– Invasión del resto de los órganos
FiebreDolor óseo
AnemiaLeucocitosis /LeucopeniaNeutropeniaTrombocitopenia
Linfadenopatías Hepato-esplenomegalia
Diagnóstico • Biometría hemática
completa:
– Anemia normocítica normocrómica arregenerativa
– Leucocitosis /Leucopenia– Diferencial con predominio de
linfocitos– Neutropenia – Trombocitopenia
– Frotis de sangre periférica: Presencia de linfocitos atípicos y/o blastos.
• Parámetros de lisis: – Potasio– Fosforo– Calcio – Acido úrico
• DHL: – Elevada
• Tiempos de coagulación: – Coagulopatía: TP/TPT
prolongados.
• Química sanguínea: – Creatinina, Urea.
Diagnóstico
• Sangre periférica: Presencia de blastos linfoide o mieloide.
• Aspirado de médula ósea – Por lo menos 30% de las
células nucleadas de la médula ósea deben ser blastos.
– Blastos con bastones de Auer :LAM
Diagnóstico
• Rx de tórax: – Detectar masa mediastinal.
• Rx de abdomen: – En paciente con dolor abdominal.
• TAC– Ante manifestación SNC (HIC, Crisis convulsivas)
Factores pronósticosLAL
• Factores favorables: – Edad entre 1 y 10 años – Leucocitos menores a 50,000 – Sexo femenino – Ausencia de t 9: 22, 1: 19
• Factores desfavorables:– Edad menor a 1 año y mayor a
10 años – Leucocitos mayores a 50,000– Fenotipo celulas T – Enfermedad a SNC, infiltración
testicular al diagnóstico.
LAM• Factores favorables:
– Edad menor a 2 años – Subtipos M4, M5 – Leucocitos menores a
100,000– t 8:21, Inv. 16, t15:17
• Factores desfavorables: – Leucocitos mayores a
100,000– LAM secundaria– Monosomia 7
TratamientoLeucemia linfoide aguda
• De acuerdo al riesgo del paciente se instituye el diagnóstico:
– Ventana• Prednisona.
– Inducción a la remisión• Vincristina(día 8,15,22,29), Doxorrubicina (dia 8 y 15), Ciclofosfamida (dia 1), L-
asparaginasa (6 dosis)
– Consolidación-intensificación • Altas dosis de metotrexate 2 o 5 gr, 6-mercaptopurina.
– Mantenimiento • Metotrexate, 6 mercaptopurina, • Etoposido, Citarabina, Ciclofosfamida, Metotrexate, L-aspar.
IMPORTANTE: PROFILAXIS SNC.
Tratamiento
• Radioterapia– LAL celulas T.–Altas cargas leucocitarias al diagnóstico.
TratamientoLeucemia mieloide aguda
• Inducción a la remisión– 2 ciclos de Arabinósido de Citarabina (7)+
Daunorrubicina/Doxorrubicina (3)
• Consolidación– Arabinósido de citarabina, etopósido, 6 mercaptopurina.
• Mantenimiento – Arabinosido de citarabina+Daunorrubicina/doxorrubicina
alternando cada 3 semanas con Arabinósido de citarabina + Etoposido.
IMPORTANTE: PROFILAXIS SNC
Pronóstico
• LAL: Remisión completa sostenida por más de 5 años en un 80-90% de los casos.
• LAM: Remisión completa sostenida por mas de 5 años en un 15-40%