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Insuficiencia Cardiaca
En la foto, se ve un nio con ortopnea, se puede apreciar clnicamente porque en decbito se
agitan mucho y sentados se relajan. Es de gran importancia descartar la posibilidad de cardiopata
congnita.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Estado fisiopatolgico en el cual el corazn no es capaz de cubrir las demandas metablicas del
organismo.
Frecuencia 20 -30% de las Cardiopatas Congnitas en el 1er ao de edad.
Fisiopatologa.
Cambios compensatorios:- aumento de fluidos circulantes
- cambios en el volumen cardiaco
-cambios en resistencia vascular
-hipertrofia cardiaca
Cambios compensatorios deletreos RN especialmente susceptible
La causa mas frecuente de IC son las Cardiopatias Congenitas. Como siempre, los cambios
compensatorios, son los que a la larga provocan los efectos deletreos y la sintomatologade la patologia
CAMBIOS RENALES.
Vasoconstriccin renal - disminucin de la filtracin glomerular Mayor absorcin de Na y agua
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Aumenta hormona antidiurticaRecordar a nivel cardiaco, aumento de fluidos o volumen, que producira un aumento de
volumen en VI, esto tambin se acompaara de aumento en la resistencia perifrica o
pulmonar, dando los sntomas correspondientes de hipodbito o de HTP, finalmente el
corazn se hipertrofia.EN RION habr vasoconstriccin de la arteriola eferentel, esto mediado por la activacin
del eje RAA, sist adrenergico y ADH. Todo esto con el fin de absorber mas liquido y
obtener un mayor volumen circulante
Balance de fluidos y dilatacin Cardiaca.
Falta de O2- retencin de Na y agua. Dilatacin cardiaca Estimulacin Angiotensina II Aumento de catecolaminas circulantes
Fisiopatologia.
. Aumento de fluidos- dilatacin cardiaca-aumento
volumen eyectivo.
.Extravasacin de fluidos al pulmn en presencia de Hipertensin pulmonar
.Distensin auricular estimula ANF ( factor
natriuretico auricular ).
.ANF, vasodilatador, diuretico- natriuretico. Intentan disminuir la volemia y la retencin excesiva
de liquido y sodio.
ALTERACIN CONTRACTILIDAD.
Alteraciones miocrdicas agudas. Reduccin norepinefrina miocrdica Aumento actividad adrenrgica - aumenta
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contractilidad y F.C.
Hipertrofia cardiaca.Recordar que el corazn del nio esta sano previamente no tiene el deterioro que tienen
los adultos. Esto se evala con ecografia, la hipertrofia y la funcion ventricular, paradeterminar el grado de disfuncin y si es sistolica o diastolica.
Causas de ICC.
Recin Nacido: Hipoplasia corazn izquierdoTPGV
Co. Aortica
Miocardiopatia Hipertrofica
Estenosis Ao. crtica
1 a 3 meses: CIV, Canal AVDuctus
Co. Aortica
Tronco arterioso
DVPAT.
Miocardiopatias
Arritmias. TPSV.
Tpicamente las shunt izq der se manifiestan despus del mes.
Recordar que las del recin nacido son cardiopatas en general graves, de resolucin Qx
inmediata, excepto la hipoplasia de ventriculo izquierdo, donde hay poco que hacer.
Hay un motivo fisiopatolgico para que no se escuchen los soplos en los primeros meses. Esto
es por la gradiente de presin, en RN, la Presion pulmonar es mayor que en lactante, luego
disminuye en la 2-3 semana de vida y ah la presion izquierda supera la derecha provocando
el soplo.
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Esofagograma con bario, ya no hace. Antes se usaba mucho, cuando no haba disponibilidad de
ECO. Se nota el signo de Epsilon, categorico de hipertrofia, tpico de las coartaciones aorticas en
RN.
Causas ICC
3meses a 2 aos: DuctusCanal AV.
Miocardiopatias
Arritmias
Escolar: Glomerulonefritis aguda post estreptoccica. Se presentan con edema severoEBSAMiocardiopatias: Ejemplo, vegetaciones en una aorta bicspide que paso
desapercibida
Miocarditis: Por infecciones virales, cursan con hipertrofia.
Cardiop. Cong. No tratadas: A estas alturas rara vez provocan sntomas y en general
son de poca gravedad. En escolar las causas dejan de ser cardiopatas congnitas y
ganan terreno las enfermedades adquiridas
Arritmia
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Enfermedad Reumatica: antes causaba mucha valvulopatia mitral y aortica, ahora
esta en retirada
Pericarditis: fundamentalmente viral
En el escolar las causas de IC dejan de ser CC, estas son patologias adquiridas.
Glomerulonefritis aguda post estrepto, edema severoMiocardiopatias: ejemplo vegetaciones en una aorta bicauspide que paso desapercivida.
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En la Rx de Torax se aprecia cardiomegalia, con circulacin pulmonar aparentemente adecuada.
Presenta imagen de corazn en botella, de pediculo estrecho y base redondeada ancha, tpico de
los DERRAMES PERICARDICOS en la PERICARDITIS.
Ecocardiograma: es posible apreciar el derrame con elementos sobrenadantes lo que orienta a la
etiologa bacteriana.
En este ecocardiograma se pueden ver vegetaciones en una vlvula tricspide.
La endocarditis de la tricspide se puede dar en nio inmunosuprimido con catter central e
infeccin que se manifiesta con fiebre. Esto se aplica a los nios con cncer, que tienen catter
central permanente para la administracin de quimioterapia y se infectan los catteres. Estas
endocarditis son graves de tratar, las de corazn izquierdo son mas graves aun.
Cuadro Clnico.
Signosdecongestinvenosapulmonar. disnea, taquicardia, tos, cianosis, ortopnea,disnea nocturna.
Signoscongestinvenosasistmica.hepatomegalia, ingurgitacin yugular, edema facial y perifrico.
La congestin venosa sistmica se parece mas a la insuficiencia cardiaca del adulto. Sobretodo
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estos sntomas mencionados y especialmente el edema facial y perifrico. Estos ltimos, no son un
sntoma o signo tpico de los nios con IC en etapa de lactante, estos nios hacen principalmente
signos de congestin pulmonar
Signosdadosporladisminucindelafuncinmiocrdica.taquicardia, pulsos dbiles, galope, oliguria, sudoracin, vasoconstriccin perifrica.
Los signos de baja funcin miocrdica son ominosos, indican mala contractibilidad, mala perfusin
y mala oxigenacin de los tejidos.
Los 2 primeros se dan fundamentalmente por acumulo de liquido ya sea a nivel pulmonar o
sistemico .
IC 2aria a glomerulonefritis aguda post estreptococica, recordar que el streptcoco esta
fundamentalmente en la piel, el foco puede ser desde heridas a amigdalitis etcTipica Ic del
escolar. MUCHO EDEMA, oliguria
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IC lactante, bajo peso, problemas para subir de peso, ciantico, hipertrofia miocardica, onda S muy
profunda en v4 y v5, esto denota hipertrofia, crecimiento de cavidades.
Signos Clnicos.
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RNyLactante: disnea al alimentarse, taquicardia, sudoracin, dficit pondo-estatural.Ex: polipnea, palidez, soplos, galope, hepatomegalia.
Rx Tx, ECG, Ecocardiograma.
Escolar: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica.Ex: hepatomegalia, edema , taquicardia, galope.Rx Tx, ECG, Ecocardiograma.
En escolar, un ejemplo es el que se hizo un procedimiento dental, hizo una endocarditis
oligosintomatica como infeccin, pero luego empieza a cansarse y se le hace una eco y
tiene hipertrofia y una vlvula daada.
Es mucho mas fcil hacer el diagnostico de IC en escolar que en lactante
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Cardiomegalia x ndice cardiotorcico aumentado, no se ve muy bien la circulacin pulmonar,
porque el corazn ocupa mucho espacio.
ECG alto voltaje en precordiales izquierdas y precordiales derechas, denotan hipertrofia
ventricular derecha importante, adems de la taquicardia que presenta.
En general el ECG del nio es muy parecido con el del adulto, ya se hablo de hipertrofia
ventricular. En hipertrofia atrial, cuando es solo derecha se presentara como una P alta, cuando es
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solo izquierda ser ancha, teniendo una muesca llamada P mitral. Cuando sea de ambos atrios
ser alta y ancha
TRATAMIENTO: Una vez realizado el diagnostico sindromatico y etiolgico. El tratamiento es
variable, desde el nio critico hasta el que puede recibir tratamiento ambulatorio en una
cardiopata oligosintomatica. El objetivo: compensarlos-REPOSO: Escolar debe hacer reposo deportivo segn el grado de cardiopata. RN: El mayor
esfuerzo hecho por ellos es alimentarse, se indica sonda nasogastrica.
-OXIGENO: cuidado en caso de cardiopata ductus dependiente
-Rgimen hiposodico : En escolares manejar la dieta. En RN y lactantes, leches maternizadas con
bajo contenido sodico
-Dieta hipocalrica: Es de vital importancia recuperar un adecuado peso. Lactante recibe
nessasucar, aceite a su leche, adicionalmente. En escolar, se modifica la dieta. Restringir volumen,
pero es sumamente importante el aporte calrico, tanto que si debo dar mas volumen para dar
mas caloras, por ultimo subo el diurtico, pero el nio debe aumentar bien de peso
-Tratamiento de la anemia, fiebre, infecciones.
TRATAMIENTO ESPECFICO
AUMENTAN CONTRACTILIDAD: Digitalicos, Isuprel, Catecolaminas, Dobutamina,Dopamina.
Lo que mas se usa son los digitalicos, digoxina(digoxin). Son medicamentos de segunda
linea
DISMINUYEN LA PRE CARGA: restriccin de lquidos y de Na, diureticos, vasodilatadoresvenosos. Los diurticos son el tratamiento de primera lnea. El que mas se usa es
furosemida(Asax). Puede asociarse a espironolactona.
DISMINUYEN LA POST CARGA: vasodilatadores arteriales, Captopril, Enalapril,Hidralazina, Nitroprusiato de Na.
Los IECA, son medicamentos de 3 lnea, en general se usan en cardiopatas que se asocian
a hipertensin elevada.
Los Betabloqueadores casi no se usan.
.
INOTRPICOS..
DIGITALICOS:Accin rpida Cedilanid 0.02-0.04 mg/Kg. 2cc= 4mg.Accin lenta Digoxin 20-40 u gr /kg da. 1cc=50ugr.
impregnacin -1/4-1/4 cada 8 hrs.
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Signos de accindigitalica: acortamiento QTc. Depresin del segmento ST, disminucin de la
F.C.
Signosdeintoxicacindigitlica: prolongacin PR, bradicardia sinusal o bloqueo AV. arritmias,
alteraciones de la conduccin.
En este minuto no se usa la impregnacin digitalica, se usa la digoxina en dosis de mantencin y
10-20mcgr x da
CUIDADO CON INTOXICACION DIGITALICA; vmitos, decaimiento, bradicardia(grave intoxicacin),
ECG (pr largo, bradicardia, qt corto, bloqueo av, otras arritmias )
ESTRECHO MARGEN TERAPEUTICO!!! es muy importante la titulacion constante de la dosis con
digoxinemia.
ECG: Se ve infradesnivel del ST, PR prolongado, extrasstoles, bradicardia, riesgo de reentrada en
esta etapa. QT corto.
ISOPROTERENOL: B agonista, inotropo y crontropo positivo, vasodilatador perifrico ycentral
Dosis: 0.05-0.1 gama/kg/min.
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DOPAMINA: a y b agonista, dosis dependiente. Dosis bajas funcin b, inotropo moderado,vasodilatacin renal. Dosis altas predomina funcin a, taquicardia, vasocontriccin,
hipertensin
Dosis: 5- 20 gamas kg/min.
DOBUTAMINA: mayor efecto miocrdico, produce taquicardia y arritmia.Dosis: 2-15 gamas kg/min. EPINEFRINA: a y b agonista, inotropo: produce arritmia
dosis: 0.05-0.1 gama/kg/min.
Dopamina y dobutamina son los que mas se usan en UCI. Mejoran la contractilidad y la
funcin renal.
PRE CARGA.
DIURETICOS: Furosemida 1-2 mg/kg/daHidroclotiazida 1-2 mg/kg/da. Indicado cuando no es necesaria tantapotencia diurtica.
Espironoilactona 1.5-3 mg/kg/ da, se da asociada a furosemida
VASODILATADORES VENOSOS: Nitroprusiato Sdico 0.5-8ga/kg/minNitroglicerina 1-5 gamas/kg/min.
POST CARGA.
Hidralazina: 1-2 mg/kg/da,cada 6 hrs. Nitroprusiato de Na. Captopril: 1mg/Kg/da. Enalapril: 0.08mg/kg/da Betabloqueadores: Carvedilol?
El Carvedilol se ha usado en trasplantados renales con IC, hipertensos severos,
miocardiopatias hipertrficas dilatadas. En general no se usa de regla.
Inhibidores de la fosfodiesterasa como milrinona, no se usan mucho en pediatra.
En general la mayoria de los pacientes compensan con medidas generales diureticos y
digital, una vez compensados, se operan y se acaba la IC.
Jos Miguel Gutirrez Giraud
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