Cncer de pncreas
DR. JUAN ALBERTO DAZ PLASENCIA Ciruga I - UPAO Departamento de Abdomen Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas de Trujillo 2009
Factores DemogrficosPacientes de mayor edad (ms confiable e importante predictor) Sexo (ms comn en varones que en mujeres) Origen tnico (mortalidad ms alta en poblaciones negras)
Factores Genticos y condiciones mdicasHistoria familiar Pancreatitis Hereditaria Cncer colorectal no polipsico hereditario Ataxia Telangiectasia Sndrome de Peutz Jeghers Cncer de mama familiar Melanoma mol mltiple atpico familiar Pancreatitis crnica Diabetes mellitus Gastrectoma Deficiencia en metabolismo de carcingenos y reparo de DNA
Estilos de vida y factores ambientalesConsumo de tabaco Exposiciones ocupacionales Baja ingesta de vegetales y frutas Preparacin de comida y mtodos de cocinar (parrillas o carbn confiere un ms alto riesgo
Localizacin cromosomal Oncogenes K ras
Alteracin de la frecuencia (%) 75 - 100 65 70 10 -20 10
12p 17q 19q 6q
HER2/ neuAKT2 MYB
Genes de mantenimiento del genoma y genes supresores tumorales 17p 40 -75 TP53 CDKN2A* CDKN2A 9p 9p 9p 18q 3p 13q 13q 19q 27 98 27 82 27 48 50 55 66 70 0 10 7 10 5
CDKN2BMADH4 FHIT RBI BRCA2 STK11 MAP2K4 ALK5 TGFBR2 TGFBR2 MLH1
17p9p 3p 3p 3p
41 1 3 3
*p16. p19. MSI-. MSI+. Modificado de Mangray S, King TQ. Molecular pathobiology of pancreatic adenocarcinoma. Front Biosci 1998; 3: D1148 60, and Sohn TA, Yeo CJ. The molecular genetics of pancreatic ductal carcinoma: a review. Surg Oncol 2000; 9: 95 101.
Oncogenes alterados comnmente y genes supresores tumorales en adenocarcioma pancretico humano
Localizacin
11.2 % 10.7 % 78.1 %
National Cancer Database
Sender et al, Am J Col Surg, 1999
Historia NaturalExtensin Enfermedad Metstasis Tumor potencialmente resecable Irresecable Resecable
Pacientes 75 2510 15
Sobrevida 3-4 m
6 - 12 m 12 - 18 m
Sobrevida Global
3
5 aos
* Cancer Bulletin,1992
CRITERIOS QUE DEFINEN EL ESTADO DE RESECABILIDAD EN CNCER DE PANCREAS NCCN 2008
RESECABLE: CABEZA / CUERPO / COLA
- Ausencia de metstasis a distancia - Plano claro de la grasa alrededor del tronco celaco y arteria mesentrica superior - Vena mesentrica superior / Vena porta patentes
CRITERIOS QUE DEFINEN EL ESTADO DE RESECABILIDAD EN CNCER DE PANCREAS NCCN 2008RESECABLE BORDERLINE: CABEZA / CUERPO - Contacto unilateral severo de la VMS / Porta - Contigidad del tumor sobre la AMS - Invasin de la AGD hasta su origen en la arteria heptica - Tumores con compromiso limitado de la VCI - Oclusin de un segmento corto de la VMS con vena abierta tanto proximal como distalmente (si la VMS proximal estuviera ocluida hasta las ramas de la vena porta entonces sera irresecable) - Invasin del colon y mesocolon COLA - Invasin de la glndula adrenal, colon o mesocolon o rin
CRITERIOS QUE DEFINEN EL ESTADO DE RESECABILIDAD EN CNCER DE PANCREAS NCCN 2008IRRESECABLE: CABEZA - Metstasis a distancia - Invasin tronco celiaco, AMS - Oclusin VMS / portal - Invasin artica, VCI - Invasin de la VMS bajo el mesocolon transverso CUERPO - Metstasis a distancia - Invasin arteria heptica, tronco celiaco, AMS - Oclusin VMS / portal - Invasin artica COLA - Metstasis a distancia - Invasin tronco celiaco, AMS - Invasin vertebral, costilla ESTADO GANGLIONAR - Las metstasis a los ganglios linfticos ms all del campo de reseccin debera ser considerado irresecable
CNCER DE PANCREAS: Investigacin radiolgica
Confirmar o excluir el diagnstico
EstadificacinDeterminar la resecabilidad
Cncer de pncreas: EstadificacinAJCC 6th Edition TNM Staging System for Pancreatic CancerDefiniciones TNM TX T0 Tis T1 T2 T3* T4* NX N0 N1 MX M0 M1 Tumor primario no puede ser evaluado No evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor limitado al pncreas, < 2 cm. de dimetro Tumor limitado al pncreas, >2 cm. de dimetro. Tumor que se extiende ms alla del pncreas pero no compromete el eje celaco o la arteria mesentrica superior Tumor que involucra el eje celiaco o la arteria mesentrica superior (no resecable) Ganglios regionales no pueden ser evaluados Ausencia de metstasis ganglionar regional Metstasis ganglionar regional Metstasis a distancia no puede ser evaluado Ausencia de metstasis a distancia Metstasis a distancia
Agrupamiento de los Estadios Estadio 0 Estadio IA* Estadio IB* Estadio IIA Estadio IIB* Estadio III Estadio IV Tis T1 T2 T3 T1, 2 o 3 T4 Cualquer T N0 N0 N0 N0 N1 Cualquier N Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Localizado dentro del pncreas Localizado dentro del pncreas Localizado dentro del pncreas Invasin local, resecable Invasin local, resecable Localmente avanzado, no resecable Metstasis a distancia
* Denota cambio in el sistema de clasificacin de la 5th a la 6th edicin AJCC Cancer Staging Manual
Mtodos de ImgenesUS abdominal TAC RMN ERCP US endoscpica Angiografa PET Laparoscopa US laparoscpica
ULTRASONIDO TRANSABDOMINAL
Estudio inicial en pacientes con ictericiaNo invasivo e informa la localizacin y tamao de las masas pancreticas, dilatacin ductal biliar y pancretica, proximidad del tumor a los vasos mayores, ascitis, compromiso ganglionar y metstasis heptica US doppler puede ayudar a medir la invasin vascular Operador dependiente y puede ser inexacto por obesidad, ascitis o por el gas intestinal Las decisiones teraputicas nunca se basan nicamente en el US
TAC REALZADA CON CONTRASTE
o o o
Usa cortes delgados (3-5 mm) Mtodo de primera lnea en el diagnstico y estadiaje Detecta signos de inoperabilidad: Metstasis a hgado, peritoneo (ascitis) y pulmn; compromiso de los vasos peripancreticos; invasin de rganos adyacentes (p.e.,estmago, colon) y compromiso ganglionar Tiene bajo VPP: 25-50% de los casos catalogados como resecables son inoperables. Esto se mejora con la TAC realzada con contraste con fase dual multidetector con reconstruccin tridimensional
o
o
TAC: Cncer resecable de la cabeza de pncreas. Plano tisular normal entre T: tumor de baja densidad y la AMS (flecha pequea) y la VMS (flecha grande)
TAC: Cncer de pncreas de baja densidad potencialmente resecable respetando la VMS y la AMS
TAC: Cncer de la cabeza pancretica, con prdida del plano de grasa normal ente el T y la VMS(flecha grande). La ciruga requerir reseccin segmentaria de la VMS. Hay un plano tisular normal entre T y la AMS (flecha pequea)
TAC: Cncer de la cabeza del pncreas localizado con compromiso parcial de la VMS pero preservando la AMS. Tuvo Whipple con reseccin segmentaria y reconstruccin de la VMS
TAC:
Cncer de la cabeza de pncreas localmente avanzado (radiolgicamente irresecable).Prdida del plano tisular normal entre T y VMS (flecha curvada) y AMS (flecha grande abierta). Invasin completa del rea posterior de la AMS y de la art. pancreaticoduodenal inf. (flecha pequea). Trombo intravascular en la VMS
TAC: Cncer de la cabeza del pncreas localmente avanzado mostrando trombosis y obliteracin de la VMS e invasin de la AMS.
TAC: Cncer de la cabeza del pncreas. La VB est distendida y la AMS est circundada por el tumor (lesin T4 irresecable)
CNCER PANCRETICO RESECABLE BORDERLINE Clasificacin MD Anderson CNCER PANCRETICO RESECABLE BORDERLINE Clasificacin MD Anderson
TIPO A : Uno o ms de los siguientes hallazgos: - Contigidad tumoral (180 de la circunferencia del vaso) de un segmento corto de la arteria heptica; tpicamente en el origen de la arteria gastroduodenal - Oclusin de un segmento corto de la vena mesentrica superior, vena porta o confluencia vena mesentrica superior-vena porta, que requiri reseccin vascular y reconstruccin debido a la patencia de la vena mesentrica superior por arriba y por abajo del rea de la oclusin relacionada con el tumor
TAC multidetector: Cncer de pncreas resecable borderline MD Anderson tipo A
Contigidad de la VMS (flecha gruesa) y AMS (flecha delgada) con un T del proceso uncinado. Despus de Gemcitabina y Rt externa tuvo Whipple R0 y 17 ganglios negativos
VMS
AMS
TAC multidetector: Cncer de pncreas resecable borderline MD Anderson tipo A
T en el cuerpo proximal en contigidad con el tronco celaco (flecha blanca gruesa) con biopsia positiva. Se aprecian la arteria esplnica (flecha blanca delgada) y la arteria heptica comn (flecha negra delgada) Despus de Qt-Rt con gemcitabina tuvo pancreatectoma subtotal R0 y 5 ganglios negativos
TAC multidetector: Cncer de pncreas resecable borderline MD Anderson tipo A
T circundando la arteria heptica comn en el origen de la arteria gastroduodenal (flecha gruesa) Despus de Qt con gemcitabina y Rt tuvo pancreatectoma R0 con 23 ganglios negativos y reseccin tangencial de la vena porta (flecha delgada) y reseccin segmentaria y reconstruccin de la arteria heptica comn
VP
TAC multidetector: Cncer de pncreas resecable borderline MD Anderson tipo A
AMS
TAC en fase venosa revela oclusin de un segmento corto de la VMS / VP por T. La vena proximal y distal al segmento obstruido estaba patente Luego de Qt con gemcitabina y Qt-Rt tuvo Whipple R0 y 15 ganglios negativos Fue necesaria reseccin segmentaria y reconstruccin de la confluencia VMS VP con interposicin de un injerto de vena yugular interna
CNCER PANCRETICO RESECABLE BORDERLINE Clasificacin MD Anderson
metastsica extrapancretica: - Hallazgos sospechosos en la TAC, pero no diagnsticos, de enfermedad metastsica y aquellos con enfermedad N1 conocida por laparotoma o por biopsia por aspiracin con aguja fina por US endoscpica - Pueden haber tenido tumores primarios tcnicamente resecables o resecables borderline definidos por las imgenes de la TAC
TIPO B: Sospecha de posible enfermedad
CNCER PANCRETICO RESECABLE BORDERLINE Clasificacin MD Anderson
TIPO C:- Estado general marginal (Zubrod 3) - Buen estado general con enfermedad mdica severa pre-existente que requiere evaluacin minuciosa que impide una operacin inmediata - Puede haber tenido un tumor primario resecable radiolgicamente o resecable borderline
Tasas de reseccin, respuesta patolgica y sobrevida en 160 pacientes con cncer de pncreas borderline
PacientesMD Anderson borderline type Efecto del tratamiento IIb, III o IV*
Mediana de la sobrevida, mesesPacientes quienes no fueron sometidos a reseccin
Todos
Resecados
Todos los pacientes
Pacientes resecados
Valor p
n
%
n
%
n
%
AB C Total
8444 32 160
5228 20
3222 12 66
3850 38 41
1913 5 37
5959 42 56
2116 15 18
4029 39 40
1512 13 13
0.0010.001 0.009 0.001
Resonancia Magntica Nuclear: Consideraciones tcnicas
Planos axial, coronal y sagital Mejor contraste de tejidos blandos Puede realizarse en pacientes alrgicos al yodo y con insuficiencia renal Estudio dinmico con gadolinio Colangiopancreatografa RM Tcnicas de angioresonancia
RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR
No ofrece ventaja significativa sobre la TAC realzada con contraste, ms an con el advenimiento de la TAC realzada con contraste con fase dual multidetector La colangiopancreatografa resonancia magntica es til en delinear la anatoma del rbol biliar y del conducto pancretico. Su resolucin puede ser mejorada usando realce con gadolinio La angiografa resonancia magntica realzada con contraste puede mostrar la invasin vascular
RMN: Evaluacin de los vasos peripancreticos a. Lesin hipointensa en la cabeza del pncreas cerca de la VMS (flecha gruesa) b. Hendidura delgada de parnquima (flecha delgada) entre el T (flecha gruesa) y VMS que indica que el tumor no infiltra la vena c. En el plano coronal con apariencia angiogrfica se confirma que la VP (flecha gruesa) no est estrechada o invadida por el tumor (flecha delgada)
RMN: Cncer de la cola del pncreas con metstasis heptica
COLANGIOGRAFA RETROGRADA ENDOSCPICA (ERCP) Y COLANGIOGRAFA TRANSHEPTICA PERCUTNEA (CTP)
Delineacin ductal es usualmente necesaria para confirmar el sitio exacto de la obstruccin, excluir enfermedad concurrente y obstruccin en mltiples niveles ERCP puede proporcionar el diagnstico definitivo (slo un 1/3 de tumores < 2 cm son detectados por TAC) Ventajas de ERCP sobre CTP: Evita puncin heptica Excluye otras enfermedades gastroduodenales Diagnostica tumores periampulares Visualiza el conducto pancretico Se puede obtener muestras por cepillado o biopsia para estudio citolgico e histolgico
ERCP: Signo del doble conducto cortado por obstruccin del CBC y CP por un cncer de cabeza de pncreas
COLOCACIN BILIAR DE ENDOPRTESIS
ERCP y CTP permiten la colocacin de endoprtesis biliares En acceso difcil, la combinacin de ERCP y CTP puede ser necesaria ERCP y CTP con colocacin de endoprtesis biliares no debera ser rutinariamente usadas en pacientes resecables porque aumenta las complicaciones spticas postoperatorias La colocacin de endoprtesis biliares puede ser necesaria si se anticipa que la ciruga no se realizar en varias semanas o si la concentracin de bilirrubina srica aumenta rpidamente Proporciona paliacin ideal en pacientes ictricos con enfermedad irresecable o metastsica
ULTRASONIDO ENDOSCPICO
Puede ser el examen ms exacto en el diagnstico, especialmente en tumores pancreticos < 3 cm cuando se compara con la TAC Alta exactitud para detectar invasin local y metstasis ganglionar similar a la obtenida por la TAC realzada con contraste con fase dual multidetector Detecta metstasis heptica El duodenoscopio de visin lateral que maneja el transductor permite la deteccin de carcinomas ampulares y duodenales Transduodenalmente permite realizar aspiracin con aguja fina y biopsias nucleares bajo gua ecogrfica
USE : T infiltra el conducto biliar comn (CBD). Margen de reseccin libre entre T y VP
USE: cncer de la cabeza de pncreas de 2 cm que obstruye CBD pero no invade laVP o VMS. La biopsia por aspiracin con aguja revel un adenocarcinoma G2 a G3. La TAC no mostr esta masa
USE: Una gran masa heterognea (T) en la cabeza de pncreas invade la VP (flecha) con imposibilidad de trazar el vaso ms all del tumor. EL CBD y la VB estn dilatados
Resultados de la exactitud de la USE en la literatura
Primer Autor Legmann et al [6], AJR Am J Roentgenol 1998 Akahoshi et al [7], Br J Radiol 1998 Cannon et al [8], Gastrointest Endosc 1999 Ahmad et al [9], Gastrointest Endosc 2000 Meining et al [10], Gut 2002 Soriano et al [11], Am J Gastroenterol, 2004
Exactitud (%) 93 94 78 69 72 63
Exactitud de la USE en el estadiaje tumoral de acuerdo al tumor primario (T)Primer Autor Ao n Estadio Exactitud (%)
Akahoshi (44)
1998
612 15
T1T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3
10033 73 92 85 93 100 91 57
Gress (42)
1999
8 32 35
Buscail (41)
1999
1 11 18
USE: colaterales paraduodenales en un paciente con un tumor de 3 cm en la cabeza de pncreas. Las colaterales paragstricas y paraduodenales son altamente especficas para compromiso de la VE o VP
Exactitud del estadiaje ganglionar (N) en cncer pancretico
Autor Palazzo (20) Muller (21) Legmann (23) Gress (42)
Ao 1993 1994 1998 1999
n 38 16 22 71
USE 74 50 86 72
TAC 42 38
TAC - H
77 55
Buscail (41)Ahmad (43)
19992000
2665
6954
Diagnstico de Cncer Pancretico - Comparacin de la USE (sin biopsia con aguja fina) con US, TAC y RMN
USE Primer autor Palazzo (20) Muller (21) Ao 1993 1994 n 49 49 Sens 96 94 Espe. 73 100 Sens 65 NA
US Espe. 60 NA
TAC Sens 69 69 Espe. 53 64
RM Sens NA 83 Espe. NA 100
Nakaizumi (22)
1995
232
94
97
78
91
65
94
NA
NA
Comparacin de sensibilidades de la USE con la TAC, TAC helicoidal, US y RMN en la deteccin de tumores pancreticos pequeos
Primer autor Palazzo (20)
Ao 1993
Tamao < 25
n 7
USE 100
TAC 14
TAC - H
US 14
RM
Muller (21)
1994
< 20< 30
1013 8 100 100 6 14 7
9093 38 50 83 100 100 100
4053 63 75 83 67 100 100
3367
Nakaizumi (22)
1995
< 20 20 30 > 30
1998 Legmann (23)
< 15 15 35 > 35
TAC H: TAC helicoidal Tamao del tumor en mm.
USE / biopsia con aguja fina en el diagnstico de cncer pancreticoPrimer Autor Giovannini (30) Gress (31) Carroll (32) Wiersema (33) Chang (27) Faigel (34) Williams (35) Fritscher Raven (36) Fritscher Raven (37) Brandwein (38) Ao 1995 1995 1997 1997 1997 1997 1999 2000 2001 2001 n 43 102 33 124 47 45 144 76 114 46 Sensibilidad (%) 75 90 73 86 83 94 82 84 88 59.5 Especificidad (%) 100 100 100 94 80 100 100 100 100 100
BIOPSIA CON AGUJA FINA GUIADA POR USE de un tumor de 2.5 x 2.1 cm en el proceso uncinado del pncreas. La VMS y AMS estn profundas en la lesin
Exactitud de la USE en predecir la resecabilidad del cncer pancretico
Primer Autor Nakaizumi (22) Legmann (23) Buscail (41) Gress (42) Ahmad (43)
Ao 1995 1998 1999 1999 2000
n 49 27 26 75 89
Exactitud (%) 90 90 65 93 46
USE:Rasgos de infiltracin vascular por tumor pancretico. Preservacin y ausencia de la interface entre el tumor y la vena porta
Confiabilidad de la USE en detectar invasin vascular
TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES
Examen no invasivo que proporciona informacin metablica sobre los tumores (ms que morfolgica) Los tejidos malignos muestran una captacin ms alta de fludrodeoxiglucosa que los tejidos circundantes normales PET es til en el diagnstico de tumores pequeos ( NO Dificultad dx por congelacin Dificil acceso a la lesin Mltiples biopsias Posibles complicaciones Prdida de tiempo operatorio
Biopsia solo en caso de ser irresecable
Manejo operatorioPancreatoduodenectoma
Tipo de Reseccin
Whipple Clsica Preservacin de ploroD1 o D2
Tipo de Lindadenectoma
PancreatoduodenectomaEstrategias operatorias
Tipo de Reconstruccin Anastomosis pancretica Anastomosis biliar Y de Roux Uso de stent o catteres
Anastomosis PancreatoyeyunalTcnica Modificada
Celis, Berrospi, Ruz, Payet. J Surg Oncol,2001
Reconstruccin del tracto digestivo
Celis, Berrospi, Ruz, Payet. J Surg Oncol,2001
Fstula pancretica
Morbilidad global Placebo (%) 55 29 36 30 Octreotide (%) 32* 16* 22* 16*
Mortalidad global Placebo (%) 5.8 3.8 5.6 0.8 Octreotide (%) 3.2 1.6 8.1 1.6
Primer autor Buchler13 Pederzoli14 Montorsi15 Freiss16
Rank
n
Placebo (%) 38 19 20 22
Octreotide (%) 18 9 9* 10*
Ib Ib Ib Ib
246 252 218 247
Lowy17Yeo18
IaIa
110211
611
129
2534
3040
00
21
* p < 0.05 versus correspondiente grupo control
Manejo Post operatorioPancreatoduodenectoma
Nutricin Parenteral. Estudio prospectivo, randomizado:
117 pacientesMorbilidad sin NPT fue menor que NPT (23% vs 35 %, p=0.01), generalmente infecciones. Mortalidad similares (sin NPT 2% vs NPT 7%)
Brennan M et al. Ann Surg 220:436-441, 1994
PancreatoduodenectomaINEN 1995-2002 134 pacientes
IndicacionesN. Ampolla Vater N. Cabeza Pncreas N. Duodeno N. Coldoco N. Estmago N. Colon N. Vescula
52 48 19 7 5 2 1
Mediana (meses)
2 aos Ciruga 18 32 C + Q + RT 43* 43*
5 aos (%) Ciruga 8 8 C + Q + RT 18* 4
Grupo de estudio GITSG20 NPCT22 EORTC23 Cabeza de pncreas Periampular ESPAC- 124
n Ciruga 43 61 207 104 93 541 12.6 40.1 15.5 17.1 39.5 16.1 23 64 37 70 10 36 20 38 11 11 C + Q + RT 20* 23*
* p < 0.05 versus grupo solo ciruga EORTC, European Organization for Research and Treatment of Cancer; ESPAC 1, European Study Group for Pancreatic Cancer Trial 1; GITSG, Gastrointestinal Tumor Study Group; NPCT, Norwegian Pancreatic Cancer Trial; C + Q + RT, Ciruga seguida por Quimioterapia con o sin radiacin externa
CANCER DE PANCREAS
Ciruga Paliativa Indicaciones
CUADRO CLINICOINEN 1990-1994 (N= 94)Dolor Ictericia Baja de peso Tumor Vmito Hemorragia digestiva Fiebre Adenopata 68 67 42 20 12 12 8 5 72 % 71 % 44 % 21 % 13 % 13 % 9% 5%
CIRUGIA PALIATIVA
Objetivos Dolor Ictericia Vmitos
Mtodo Neurolisis Plexo Celiaco Derivacin Biliodigestiva Gastroenteroanastomosis
TRATAMIENTO DEL DOLORNEUROLISIS DEL PLEXO CELIACO
Drogas usadas Fenol 5 % Alcohol 50 %
Eficacia 33 % - 80 %
NEUROLISIS DEL PLEXO CELIACO Concentracin 50 %
Alcohol Absoluto
Volumen Instilacin
50 cc 50 %
* Ann Surg 1993
Derivacin Biliodigestiva + GEA
Neurolisis Plexo Celiaco
Coldocoyeyunonastomosis en Y de Roux Gastroenteroanastomois
CONCLUSIONES
El cncer pancretico es usualmente diagnosticado en estadios avanzados. Es crucial la identificacin de pacientes que podran beneficiarse de la reseccin Las decisiones acerca del manejo diagnstico y la resecabilidad debera involucrar una consulta multidisciplinaria con referencia a estudios radiolgicos apropiados que evalen la extensin de la enfermedad La USE es altamente sensible para detectar lesiones pequeas La TAC helicoidal realzada con contraste multidetector a la fecha junto con la USE son las primeras modalidades de eleccin en la estadificacin. Ha reemplazado a la angiografa de sustraccin digital en el diagnstico de infiltracin vascular La ERCP es realizada en pacientes con obstruccin biliar con la opcin de intervencin teraputica RMN, CPRM, PET/TAC y laparoscopia son modalidades de estadificacin que proporcionan informacin adicional en casos de hallazgos equvocos en la TAC o USE
PRINCIPIOS DE DIAGNSTICO Y ESTADIAJE DEL CNCER DE PANCREAS NCCN 2008
La laparoscopia de estadificacin diagnstica descarta metstasis subradiolgicas (especialmente en lesiones de cuerpo y cola) y es usada rutinariamente en algunas instituciones previa a la ciruga o quimioradioterapia, o selectivamente en pacientes que tienen alto riesgo de enfermedad diseminada (enfermedad resecable borderline, CA 19-9 marcadamente elevado o grandes tumores primarios) La citologa positiva de lavados obtenidos en la laparoscopa o laparotoma es equivalente a enfermedad M1. Si la reseccin ha sido hecha, ellos deberan ser tratados como enfermedad M1
PRINCIPIOS DE DIAGNSTICO Y ESTADIAJE DEL CNCER DE PANCREAS NCCN 2008
La biopsia por aspiracin con aguja fina dirigida por US endoscpica es preferible a la biopsia por aspiracin con aguja fina dirigida por TAC en enfermedad resecable. No se requiere una biopsia diagnstica de enfermedad antes de la reseccin quirrgica y una biopsia no diagnstica no debera retardar la reseccin quirrgica cuando existe una sospecha clnica alta de cncer pancretico
La confirmacin citolgica o histolgica debera ser slo realizada antes de iniciar RT o QT en pacientes que no son elegibles para la cirugaLas resecciones deberan ser hechas en instituciones que realizan anualmente un gran nmero de operaciones pancreticas (>20)