Insuficiencia renal crónica
M. García García
Aspectos generales
Concepto. La insuficiencia renal crónica (IRC) es el deterioro
persistente (más de 3 meses) de la tasa de filtrado glomerular
(FG). Se trata de un concepto funcional que en la práctica
se traduce por una disminución crónica de la tasa de
aclaramiento de creatinina, con la consiguiente elevación
de la creatinina plasmática. La progresión de la insuficiencia
renal conduce al síndrome urémico y, por último, a la muerte
si no se suple la función renal.
Etiología. Las causas que provocan IRC son numerosas. En
la tabla 6.11 se indican las causas principales en los pacientes
sometidos a tratamiento sustitutivo renal en España, según
datos tomados del Registro de Pacientes en Diálisis y
Trasplante Renal en España. Hay que destacar el porcentaje
apreciable de pacientes que llegan a la fase de IRC terminal
sin diagnóstico etiológico, lo que indica que su control se ha
producido en la fase terminal de su nefropatía. La causa principal
de la insuficiencia renal es la glomerulonefritis, seguida
de la pielonefritis y, en tercer lugar, de las enfermedades
quísticas, representadas en su mayoría en los adultos por la
poliquistosis renal. Existe un crecimiento progresivo del porcentaje
de pacientes afectos de nefropatía secundaria a otras
enfermedades sistémicas incluidos en el tratamiento sustitutivo
renal. Asimismo, las nefropatías quísticas y las hereditarias,
junto con la pielonefritis, trastornos potencialmente prevenibles,
representan más de la mitad de las causas de IRC
terminal incluidas en el registro pediátrico.
Fisiopatología. Diariamente son ultrafiltrados por los glomérulos
unos 180 L de líquido (FG de 125 mL/min) siendo reabsorbidos
más del 99% en distintas porciones de la nefrona
hasta configurar el volumen urinario, cuyo contenido en
agua y solutos depende de la ingesta diaria de líquidos y de
alimentos. Estas funciones vitales tienden a conservarse
cuando se reduce el FG, aunque la progresión de la IRC produce
deterioro en la capacidad de manejar líquidos, electrólitos
e hidrogeniones, retención de solutos urémicos y alteración
de la función renal endocrina.
Regulación del volumen y composición del medio extracelular en la IRC. La disminución del número de nefronas normalmente
funcionantes (alrededor de 2.000.000) determina
que las nefronas residuales aumenten de modo individual la
excreción de agua y solutos con el fin de compensar el déficit
estructural. Al suprimir el 75-90% de la masa renal inicial,
la reducción del número de nefronas funcionantes provoca
un incremento del FG en las nefronas que quedan de hasta
2,5 veces el valor normal. La pérdida de masa renal funcionante
produce una hipertrofia renal compensadora que se
caracteriza por un incremento del tamaño glomerular, provocado
por la hipertrofia de las células endoteliales y mesangiales,
y también por un aumento del tamaño tubular, correspondiendo
el mayor crecimiento a los segmentos proximales
y el menor a los túbulos colectores. El aumento del túbulo
proximal se asocia a un incremento proporcional de la reabsorción
proximal del FG para preservar el balance glomerular.
Asimismo, hay adaptaciones estructurales específicas a
distintos niveles de la nefrona para facilitar el incremento de
excreción de solutos específicos como fosfatos, potasio e hidrogeniones.
Actualmente se acepta que a pesar de la distorsión
de la arquitectura renal provocada por las nefropatías
difusas, la función glomerular y tubular permanecen fuertemente
integradas como lo están en el órgano sano. Con una
reducción del 90% del FG cada nefrona que queda deberá
trabajar como si un individuo normal ingiriera 10 veces más
agua y solutos. El proceso de adaptación de la nefrona tiene
un límite. El paciente con insuficiencia renal es notablemente
susceptible a la sobrecarga de volumen, la hiperpotasemia
yatrógena y la acidosis.
La capacidad de dilución máxima de la orina está deteriorada
en la insuficiencia renal avanzada, estando el paciente
fácilmente predispuesto a la intoxicación acuosa. Este deterioro
del mecanismo de dilución se atribuye a la reducción
del FG, con el consiguiente aumento de la cantidad de solutos
que tiene que excretar. La capacidad de concentración
urinaria está también disminuida en la IRC avanzada y se manifiesta
por poliuria y nicturia. Se atribuye al aumento del FG
por nefrona que resulta de la disminución del número de nefronas
funcionantes. El deterioro de la capacidad de concentración
entraña un riesgo constante de deshidratación. Normalmente,
los osmorreceptores del SNC estimulan la sed en
respuesta a pequeños cambios hipertónicos en el líquido extracelular,
provocando polidipsia y evitando la deshidratación.
El volumen extracelular tiende a mantenerse en los pacientes
con IRC debido a que se produce un incremento en
la excreción fraccional de sodio proporcional a la disminución
del FG. La capacidad para conservar el sodio está sin
embargo disminuida en la insuficiencia renal. Así, cuando se
reduce la ingesta de sodio, la mayoría de los pacientes con
IRC son incapaces de disminuir la excreción de sodio por debajo
de 20-30 mEq/día. Este defecto también se ha atribuido
a la alta cantidad de solutos que recibe y debe excretar la nefrona.
Asimismo, ante un excesivo aporte de sodio los riñones
son incapaces de excretarlo totalmente, provocándose
una acumulación de dicho ion, con la consiguiente expansión
del líquido extracelular, lo que contribuye a desarrollar
hipertensión arterial. El manejo del potasio suele conservarse
hasta un estadio avanzado de la IRC debido a que su excreción
fraccional se incrementa en proporción inversa a la caída
del FG y en proporción directa a la cantidad de potasio filtrada.
Los túbulos proximal y distal son capaces de realizar
una secreción neta de potasio. Además, los intestinos incrementan
su capacidad para secretar potasio en respuesta al
incremento de concentración intracelular de este ion.
Los riñones mantienen la homeostasia ácido-básica mediante
la reabsorción de prácticamente todo el bicarbonato
filtrado y mediante la excreción de hidrogeniones, fundamentalmente
en forma de acidez titulable y amonio. La disminución
del bicarbonato sérico sólo ocurre cuando el FG
se reduce a alrededor del 25% del normal. La acidosis metabólica
de la insuficiencia renal refleja, de hecho, un deterioro
de cada uno de los procesos requeridos para la excreción
normal de ácidos, incluyendo la síntesis renal de amonio, la
reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal y la acidificación
de la nefrona distal.
La excreción fraccional del calcio permanece estable hasta
que el FG se reduce al 30%, a partir de cuyo momento hay
un aumento de la reabsorción tubular proximal. La hormona
paratiroidea contribuye a evitar la pérdida de calcio provocando
un aumento de su reabsorción en el túbulo distal. La
disminución del número de nefronas funcionantes conduce
a una retención de fosfatos extracelulares que induce a hipocalcemia.
La hiperfosfatemia inhibe la acción de la enzima
1-hidroxilasa-25-(OH)-D3, lo que provoca una baja producción
del metabolito activo de la vitamina D, 1,25-(OH)2-D3,
una de cuyas principales acciones es el aumento de la absorción
de calcio intestinal. La hipocalcemia es un potente estímulo
para aumentar la secreción de hormona paratiroidea,
que tiende a incrementar la excreción fraccional de fosfatos.
El hiperparatiroidismo secundario es capaz de mantener los
niveles de calcio y fosfatos sólo hasta una reducción del 75%
del FG.
En la IRC, la nefrona residual aislada es capaz de aumentar
hasta 5 veces la excreción fraccional de los uratos. Otro
factor que contribuye al mantenimiento de la homeostasia
de los uratos en la IRC es el incremento de su degradación
intestinal.
Retención de solutos urémicos. La asociación de insuficiencia
renal con la retención de solutos se conoce desde hace
más de 150 años. No obstante, pocas de estas sustancias retenidas
pueden ser consideradas como toxinas urémicas. Al
parecer, la retención de sustancias urémicas provoca los síntomas
y las manifestaciones clínicas a partir de alteraciones
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
887
Pacientes Pacientes Pacientes tratados en tratados en < 15 años 1976-1986 1986-1987 tratados en (%) (%) 1986-1987 (%) IRC de etiología incierta 18,5 19,8 9,3
Glomerulonefritis 23,4 19,4 18,6
Pielonefritis 18,1 17,0 33,7
Nefropatía por fármacos 0,5 0,6 0
Enfermedades quísticas 10,8 10,4 7,0
Nefropatías hereditarias 3,0 1,8 15,1
Nefropatía de origen
vascular 10,2 11,2 5,8
Diabetes 6,9 11,9 2,3
Enfermedades sistémicas 3,9 4,5 8,1
Otras 4,7 3,4 0,1
Número total
de pacientes 16.476 3.716 86
TABLA 6.11. Enfermedad renal primaria en pacientes que
recibieron algún tipo de tratamiento sustitutivo renal en España
del transporte de membrana. Las sustancias comúnmente involucradas
son la urea, las poliaminas, las guanidinas, la hormona
paratiroidea, la 2-microglobulina, las moléculas medias
y otras sustancias orgánicas.
La urea es el producto principal resultante del metabolismo
proteico. Aunque es un marcador clínico de la función
renal, la urea probablemente no es una toxina, dado que su
relación con las manifestaciones urémicas es sólo marginal,
pudiendo ser tóxica sólo en niveles extremadamente altos
que son excepcionales en las afecciones humanas.
Las poliaminas implicadas como toxinas urémicas son cationes
alifáticos, como espermina, espermidina y putrescina.
No hay una relación causal convincente entre sus niveles y
los sistemas urémicos.
Las guanidinas son sustancias procedentes del metabolismo
nitrogenado que se excretan por el riñón. Aunque existe
una inequívoca toxicidad en experimentación animal y sus
niveles sanguíneos se reducen mediante diálisis, no hay correlaciones
convincentes entre niveles de guanidinas y manifestaciones
urémicas.
La hormona paratiroidea con frecuencia alcanza niveles
elevados en el síndrome urémico por el desarrollo de hiperparatiroidismo
secundario y se ha implicado como una toxina
urémica mayor en gran cantidad de estudios. Ejercería su
efecto tóxico aumentando la concentración intracelular de
calcio, alterando la permeabilidad de la membrana celular,
aumentando la estimulación del AMP cíclico, provocando
calcificaciones en tejidos blandos y aumentando el catabolismo
proteico.
La 2-microglobulina, cuyo metabolismo se produce en los
túbulos renales, presenta niveles sanguíneos elevados en la
IRC y se acumula especialmente en los pacientes en diálisis
provocando la amiloidosis de diálisis. Las denominadas moléculas
medias son sustancias de un peso molecular entre
300 y 3.500 daltons que se detectan en la sangre de los pacientes
con insuficiencia renal avanzada y en la orina de los
individuos normales. Se han observado innumerables efectos
tóxicos in vitro, pero, al no encontrarse una clara correlación
in vivo entre los niveles sanguíneos y las alteraciones
urémicas, se ha cuestionado su papel como toxinas urémicas.
Además, existen otras muchas sustancias que se encuentran
en concentraciones altas en la sangre de los pacientes
con insuficiencia renal, algunas de las cuales son tóxicas a
muy altas concentraciones, pero en otras no se conoce toxicidad.
La acumulación de estas sustancias se debe a múltiples
factores: incremento de producción, disminución de su
excreción renal, reducción de su degradación renal y alteración
de su metabolismo. Algunas de estas sustancias son:
creatinina, ácido úrico, nucleótidos, derivados de la piridina,
algunos aminoácidos, aminas alifáticas, aminas aromáticas,
indoles, fenoles, mioinositol, manitol, sorbitol, ácido oxálico,
ácidos orgánicos, lisozima y ribonucleasa.
Alteración de la función endocrina renal. Los riñones, órganos
también con función endocrina, son los responsables
principales de la síntesis de eritropoyetina y de 1,25-(OH)2-D3,
denominado calcitriol, metabolito activo de la vitamina D.
La eritropoyetina se sintetiza en las células intersticiales renales,
y su déficit es el principal responsable de la anemia en la
insuficiencia renal. El calcitriol es sintetizado por las células
del túbulo proximal, y su déficit provoca hipocalcemia y alteración
de la regulación de la secreción de hormona paratiroidea,
induciendo el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario.
Sintomatología clínica. La aparición y la magnitud de las
manifestaciones clínicas de la insuficiencia renal varían mucho
de un paciente a otro, según la cantidad de masa renal
funcionante y la velocidad con que se pierde la función renal.
Así, en función del FG que persista, aparecerán distintas
alteraciones clínicas.
En estadios tempranos de la insuficiencia renal con FG reducidos
al 35-50%, la función renal global es suficiente para
mantener al paciente asintomático debido a la adaptación
de las nefronas que quedan. En este estadio de disminución
de la función renal, por lo general, se mantienen bien la
función excretora basal, la de biosíntesis y otras funciones reguladoras
del riñón.
Al progresar la insuficiencia renal, con reducción del FG al
20-35% de los valores normales, se produce un aumento de
la urea en sangre y casi siempre aparecen sus manifestaciones
iniciales, siendo los trastornos más frecuentes la hipertensión
arterial y la anemia; otras alteraciones incluyen
intolerancia a los hidratos de carbono, hiperuricemia, hipertrigliceridemia
y disminución de la capacidad de concentración
urinaria, que conduce a poliuria y nicturia. Aunque en
esta fase los pacientes se hallan relativamente asintomáticos,
cualquier proceso, como infección, obstrucción urinaria,
deshidratación o administración de fármacos nefrotóxicos,
puede deteriorar aún más la función renal y aparecer sintomatología
de insuficiencia renal avanzada. A veces, al corregir
el proceso causal del deterioro se consigue recuperar la
función renal y mejorar la sintomatología clínica.
Al proseguir la pérdida de nefronas, con un FG por debajo
del 20-25% de los valores normales, el paciente presenta insuficiencia
renal franca: aumento del grado de anemia y de hipertensión
arterial y aparecen acidosis metabólica, sobrecarga
de volumen y trastornos en los aparatos digestivo y circulatorio
y en el sistema nervioso. En este estadio se conserva
la capacidad para excretar potasio.
El estadio final de este proceso progresivo constituye el
síndrome urémico, en el que se presentan muchas de las manifestaciones
clínicas de la insuficiencia renal terminal (véase
más adelante).
Progresión natural. Además de la enfermedad renal primaria,
otros factores que influyen en la progresión de la IRC son
la hipertensión arterial no controlada, las infecciones urinarias,
la obstrucción de la vía urinaria, la ingestión importante
de analgésicos, los agentes nefrotóxicos, los depósitos intrarenales
de sales de calcio y uratos y la hiperfosfatemia por
un mecanismo no dependiente por entero de la calcificación
intrarrenal.
En general, la insuficiencia renal progresa, sin embargo, a
pesar de hallarse bajo control los factores antes citados y, en
la actualidad, se tiende a aceptar que a partir de cierta extensión
de la lesión, la insuficiencia renal progresa debido a la
respuesta hemodinámica glomerular de las nefronas todavía
funcionantes. En estudios de experimentación animal se ha
comprobado que la reducción del número de nefronas funcionantes
provoca una disminución de las resistencias vasculares
en las arteriolas aferentes y eferentes glomerulares, lo
que determina un aumento del flujo plasmático glomerular
en las nefronas aún funcionantes. Además, la disminución
de las resistencias vasculares es mayor en la arteriola aferente
que en la eferente, lo que causa un aumento de la presión
hidráulica transcapilar que, junto al aumento de flujo plasmático
glomerular, provoca un incremento del FG en dichas
nefronas. Estas adaptaciones hemodinámicas inducen cambios
funcionales y estructurales en el endotelio, el epitelio y
las células mesangiales que provocarían microtrombosis, formación
de microaneurismas, expansión del mesangio y depósitos
hialinos subendoteliales. Así, tras la resección del
85% de la masa renal se observan en fases precoces lesiones
de esclerosis segmentaria y focal glomerular y, luego, esclerosis
globales. Cuanto mayor es la resección renal, más deprisa
se desarrolla este proceso de esclerosis glomerular. En experimentación
animal se ha demostrado que la restricción
proteica previene la hipertensión capilar glomerular y la hiperperfusión,
limita la hiperfiltración glomerular y retarda el
desarrollo de proteinuria, esclerosis glomerular y progresión
de la insuficiencia renal. Los estudios practicados en seres
humanos, menos directos, tienden a confirmar estos datos. El
aumento de la presión y del flujo capilares también puede lesionar
el glomérulo al provocar un incremento del movimiento
de macromoléculas a través de la pared glomerular y
NEFROLOGÍA
888
en el mesangio. Un aumento de la circulación de macromoléculas
a través de la pared glomerular y en el mesangio puede
promover un incremento del área de la matriz mesangial
y de la celularidad, conduciendo finalmente a la esclerosis
glomerular.
Otros factores que generan aumentos sostenidos de los flujos
y las presiones glomerulares son, además de la reducción
del número de nefronas funcionantes, la dieta hiperproteica,
la diabetes mellitus, la anemia intensa, el embarazo y la hipertensión
arterial.
Actualmente se está considerando la secreción de citocinas
por parte de las células renales como agentes locales
que inducirían la proliferación de las células glomerulares
y de los fibroblastos intersticiales, promoviendo la producción
de matriz extracelular que produciría fibrosis renal y
progresión de la insuficiencia renal.
Conducta general conservadora. La primera medida terapéutica
debe ser neutralizar, si es posible, la enfermedad renal
primaria. En muchas ocasiones este objetivo no es todavía
posible o la insuficiencia renal se descubre en fase
avanzada.
En segundo lugar reviste primordial importancia evitar los
factores asociados a la insuficiencia renal que provocan y
potencian las lesiones renales. Esos factores son la hipertensión
arterial no controlada, la obstrucción de la vía urinaria,
la infección urinaria, la administración de fármacos nefrotóxicos,
los depósitos de uratos y calcio intrarrenales y la hiperfosfatemia.
En tercer lugar se puede influir sobre los factores que provocan
esclerosis glomerular. El reconocimiento del efecto de la
dieta hiperproteica y de la hiperglucemia persistente sobre
la hiperfiltración glomerular permite seguir una conducta
racional en la preservación de la función renal residual. La restricción
de la ingesta proteica es un medio útil para retardar la
progresión y mejorar la sintomatología de la IRC. Un buen momento
para iniciar la restricción proteica es cuando la creatinina
plasmática alcanza los 2 mg/dL (177 mol/L). Un modelo
de restricción proteica empleado con buenos resultados consiste
en la ingestión de 0,6 g/kg/día de proteínas con un aporte
calórico de 35 cal/kg/día bajo supervisión dietética.
Insuficiencia renal crónica avanzada
o terminal: síndrome urémico
El síndrome urémico es el estadio final de evolución de la
insuficiencia renal y se manifiesta por una afectación plurisistémica
debido a retención de sustancias (toxinas urémicas),
alteraciones hormonales, cambios metabólicos y trastornos
hidroelectrolíticos. Antes de la introducción de la
diálisis y el trasplante, el síndrome urémico era una entidad
premonitoria de muerte a corto plazo.
Trastornos hidroelectrolíticos La reducción progresiva del FG causa un deterioro de la
capacidad de concentración máxima urinaria, que puede
conducir a la situación en que el riñón sólo sea capaz de excretar
orina con una osmolaridad similar a la del plasma o ligeramente
más alta, recurriendo a la poliuria para excretar
solutos. Por el contrario, la capacidad renal para excretar orina
diluida se conserva mejor y sólo se pierde cuando la insuficiencia
renal es muy avanzada. En presencia de los mecanismos
normales de la sed, el balance de agua puede
mantenerse sin dificultad siempre que no existan grandes
fluctuaciones en la ingesta de agua.
En ausencia de síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca
o ingestas altas o muy bajas de sodio, el balance entre el
aporte y la excreción de sodio puede mantenerse durante
el curso de la insuficiencia renal hasta que el FG desciende
por debajo del 5%. La ingestión de una dieta rica en sal lleva
a una acumulación de la carga de sodio, con la consiguiente
expansión del líquido extracelular y formación de edemas,
siendo además el factor más importante que conduce al desarrollo
de hipertensión arterial en la insuficiencia renal. La
dieta sin sal y el empleo de diuréticos proximales como la furosemida
a dosis de 40-1.000 mg/día, permiten en general
controlar la expansión del líquido extracelular.
La mayoría de los pacientes con IRC son capaces de mantener
la homeostasia del potasio y presentan una potasemia
normal hasta un estadio muy avanzado de su enfermedad.
En la IRC avanzada la concentración plasmática de potasio
tiende a ser más alta de lo normal, aunque el potasio corporal
está a menudo reducido. La hiperpotasemia se puede
acentuar por traumatismo, intervención quirúrgica, anestesia,
transfusión sanguínea, incremento de la acidosis, cambios
súbitos en la ingesta o tratamiento con hipotensores inhibidores
de la enzima de conversión de la angiotensina
(IECA). Para reducir la hiperpotasemia se pueden emplear
resinas de intercambio iónico de tipo cálcico, en dosis orales
de 15 g, 3-4 veces/día, o enemas de 100 g. Si la hiperpotasemia
es intensa (superior a 7,5 mEq/L) se debe practicar diálisis
urgente.
La acidosis metabólica acusada no es común en la insuficiencia
renal hasta una fase muy avanzada. La concentración
de bicarbonato sérico no suele descender por debajo
de 12-15 mEq/L y el pH sanguíneo en general no debe ser inferior
a 7,25. Si se comprueba que se halla por debajo de este
valor se debe buscar un factor sobreañadido. En la insuficiencia
renal, al deteriorarse la capacidad de excreción de
hidrogeniones puede producirse una intensa acidosis metabólica
si se asocia a un aumento de la producción de ácidos,
como puede ocurrir durante un estado hipercatabólico (infecciones,
traumatismos), tras una ingestión atípica de ácidos
o de precursores ácidos o por la presencia de un trastorno
asociado que provoque acidosis láctica o cetoacidosis. La
acidosis metabólica crónica se puede mejorar o corregir mediante
la administración de sellos de bicarbonato sódico, a
dosis de 1-4 g/día, que presentan el efecto indeseable de que
pueden contribuir a provocar hipertensión arterial y edemas.
Trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono,
los lípidos y las proteínas Más de la mitad de los pacientes con IRC presentan una alteración
del metabolismo de los hidratos de carbono, manifestada
por una disminución de la tolerancia a la sobrecarga de glucosa, que se caracteriza por glucemia basal normal, hiperinsulinemia,
hiperglucagonemia y respuesta tisular alterada
a estas dos hormonas. Estos pacientes desarrollan hipoglucemia
e hiperglucemia más fácilmente que los individuos
normales. La insulina basal está elevada en la insuficiencia
renal, y el fragmento C péptido y la proinsulina se hallan aún
más incrementados, dado que ambos se excretan principalmente
por el riñón. En la insuficiencia renal se ha demostrado
una resistencia periférica a la insulina, que se pone de
manifiesto por la presencia de una glucemia basal normal,
a pesar de hiperinsulinemia, y por una respuesta hipoglucémica
disminuida frente a la administración de insulina. Las
concentraciones de glucagón en plasma están aumentadas
en pacientes con insuficiencia renal debido a un deterioro
en su degradación.
El trastorno del metabolismo de las proteínas desempeña
un papel central en el síndrome urémico. Los pacientes urémicos
tienden a tener un balance nitrogenado negativo y a
perder masa muscular. Hay múltiples defectos del metabolismo
de las proteínas, que incluyen concentraciones anormales
de aminoácidos en plasma (aumento de hidroxiprolina,
citrulina y 1-3 metilhistidina, disminución de las proporciones
de tirosina/fenilalanina y valina/glicina) e intracelulares
(disminución de histidina y tirosina). Asimismo, hay una disminución
de la cantidad corporal total de albúmina y de
otras proteínas. Estos cambios pueden mejorarse mediante el
control de los aminoácidos contenidos en la dieta.
La hipertrigliceridemia es la alteración lipídica más común,
y se presenta en el 70% de los pacientes con IRC en fase terminal.
Las alteraciones en la composición de las fracciones
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
889
de las lipoproteínas más frecuentes son las elevaciones de
los triglicéridos-VLDL y del colesterol unido a las VLDL y la
disminución del colesterol de las HDL. Muchos estudios indican
que el defecto primario es una disminución en el catabolismo
de las lipoproteínas. La hipertrigliceridemia puede
mejorarse con una restricción moderada de la ingesta de hidratos
de carbono y la práctica de ejercicio físico, que además
aumenta el HDL-colesterol.
Trastornos cardiovasculares Las afecciones cardiovasculares son responsables del
50-60% de las muertes de los pacientes con insuficiencia
renal terminal en tratamiento sustitutivo renal. El espectro
de las alteraciones cardiovasculares incluye hipertensión
arterial, pericarditis urémica, cardiopatía isquémica y miocardiopatía.
La hipertensión arterial se presenta en más del 80% de los
pacientes con síndrome urémico. Junto con el tabaco son
los dos factores más importantes que predisponen a arteriosclerosis
acelerada en pacientes con insuficiencia renal. Asimismo,
la hipertensión arterial puede causar la aceleración
de la insuficiencia renal y, a la inversa, un control adecuado
de aquélla retrasar su progresión a un estado terminal. La
expansión del volumen extracelular secundaria a la retención
de sodio y agua es el factor más importante en la patogenia
de la hipertensión arterial en la insuficiencia renal. La
insuficiencia cardíaca congestiva se produce como consecuencia
de la hipertensión arterial acusada y de la retención
de líquido, y en ocasiones constituye la forma de presentación
clínica de un síndrome urémico.
La pericarditis urémica era una causa común de muerte
(48%) en la fase final de la insuficiencia renal antes del advenimiento
de la diálisis periódica. Con la introducción de la
terapia dialítica disminuyó la incidencia de pericarditis, que
oscila entre el 3 y el 19% en los pacientes con síndrome urémico
terminal. El proceso se caracteriza por la reacción inflamatoria
generalizada que afecta las hojas visceral y parietal
del pericardio. El líquido pericárdico suele consistir en un
exudado seroso, pero a veces es serohemático. La patogenia
de la pericarditis urémica no se ha dilucidado, si bien se presenta
asociada al cuadro urémico terminal. Se puede presentar
en dos contextos distintos: pericarditis en el síndrome urémico
antes de iniciar la diálisis y pericarditis en el paciente
sometido a un programa de diálisis periódica. La primera
medida terapéutica en ambas situaciones es la diálisis intensiva,
que puede ser peritoneal o mediante hemodiálisis diaria
con descoagulación mínima. La pericardiectomía está
indicada cuando persista el derrame pericárdico pese a la
diálisis diaria, cuando haya riesgo de taponamiento cardíaco
o se presente pericarditis constrictiva.
La cardiopatía isquémica es una afección común en el síndrome
urémico desde que se aplica tratamiento sustitutivo
renal, sin utilizar la edad como criterio discriminativo. La
asociación de factores de riesgo, como la hipertensión arterial,
el tabaco, la dislipemia y la diabetes mellitus, incrementa
el riesgo de arteriosclerosis en estos pacientes.
La miocardiopatía urémica en la IRC terminal es poco
evidente para sustentarse. Las anomalías metabólicas y
los trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-básico
pueden provocar alteraciones eléctricas y contráctiles cardíacas.
Asimismo, la anemia, comúnmente presente en el
síndrome urémico, puede reducir el consumo de oxígeno
por el miocardio y también aumentar el gasto cardíaco.
Las fístulas arteriovenosas internas en los pacientes en hemodiálisis
contribuyen a aumentar el gasto cardíaco y, si
coexiste un flujo alto, pueden facilitar la aparición de insuficiencia
cardíaca congestiva. Las calcificaciones en tejidos
blandos pueden localizarse en las válvulas aórtica o
mitral y en el propio miocardio y producir anomalías de la
conducción con arritmias y/o bloqueos cardíacos. Por último,
la hipertensión arterial no controlada conduce a hipertrofia
y dilatación del ventrículo izquierdo y a insuficiencia
cardíaca.
Trastornos gastrointestinales La anorexia es el síntoma más común de la insuficiencia
renal, a la que se unen, en estadios avanzados, náuseas y vómitos,
que plantean la necesidad de un tratamiento sustitutivo
renal para evitar la progresiva desnutrición del paciente.
En el síndrome urémico puede presentarse estomatitis,
gingivitis y parotiditis. El paciente suele tener sabor metálico
y fetor urémico en el aliento, debido a la liberación de amonio
producido a partir de la urea por bacterias de la boca
que contienen ureasa. En el esófago puede haber lesiones focales
hemorrágicas. Se ha referido sintomatología sugestiva
de úlcera péptica en el 40-60% de los pacientes con síndrome
urémico, aunque no se ha encontrado una mayor incidencia
histológica de úlcera gástrica o duodenal que en la
población normal. La hemorragia gastrointestinal es también
frecuente como resultado de erosiones superficiales en la
mucosa gastrointestinal; las alteraciones de la hemostasia en
el paciente urémico, ya sea por defecto plaquetario o bien
por el uso de heparina en la hemodiálisis, contribuyen a la
hemorragia. En los pacientes trasplantados es menor la incidencia
de úlcera péptica. También se ha detectado mediante
endoscopia la presencia de telangiectasias gástricas como
causa de hemorragia digestiva alta en pacientes urémicos.
Asimismo, se ha descrito una mayor incidencia de angiodisplasia
de colon en los pacientes en hemodiálisis, responsable
de hemorragias digestivas bajas.
Trastornos hematológicos La anemia suele aparecer cuando la insuficiencia renal
comienza a cursar con una cifra de creatinina plasmática superior
a 3,5 mg/dL, y se intensifica a medida que progresa la
insuficiencia renal. La anemia de la IRC es una alteración
multifactorial. El principal factor responsable es un defecto de producción de eritropoyetina. Otros factores secundarios
que participan en el mecanismo de la anemia son la disminución de la vida media eritrocitaria, debido a hemólisis provocada
por efecto tóxico del síndrome urémico sobre la membrana
del hematíe, y la disminución de la eritropoyesis a
causa de la presencia de sustancias tóxicas urémicas. La anemia
puede agravarse por las infecciones, la desnutrición y la
nefrectomía. Otros factores que también pueden agravarla
son la exacerbación de la hemólisis, la ferropenia y el déficit
de ácido fólico. La conducta ante la anemia comprende medidas
preventivas y medidas específicas de tratamiento.
Las medidas preventivas incluyen: a) administración de suplementos
de hierro a los pacientes en hemodiálisis, con
control de la ferritina plasmática, a dosis de 0,9-2,5 g/año
para compensar las pequeñas y reiteradas pérdidas sanguíneas
en los filtros de hemodiálisis; b) administración de ácido
fólico, a dosis de 10-20 mg/día, si la nutrición no es buena;
c) evitar las nefrectomías que no sean estrictamente
imprescindibles; d) tratar en forma temprana las infecciones,
y e) evitar la exposición a fármacos con alto poder oxidante.
Las medidas específicas de tratamiento incluyen: corrección
de los déficit de hierro o ácido fólico, esplenectomía en
caso de hiperesplenismo y, sobre todo, administración de
eritropoyetina humana recombinante. Si la anemia es intensa
hay que administrar al paciente eritropoyetina humana recombinante,
en general a una dosis inicial de 50 U/kg de
peso, por vía intravenosa, 3 veces por semana, o subcutánea,
1-2 veces por semana, que debe luego ajustarse para mantener
una hemoglobina de 9-12 g/dL.
En la insuficiencia renal avanzada se deteriora la función de los granulocitos (alteración de la quimiotaxis y de la capacidad
bactericida), lo que contribuye a una mayor incidencia
de infecciones bacterianas. A veces se produce una
mejoría al iniciarse un programa crónico de diálisis. La linfopenia
y las anomalías en la función linfocitaria también son
frecuentes en el síndrome urémico, cursando con un deterioro
de la inmunidad celular que mejora con la diálisis periódica
y con el trasplante renal funcionante.
En los pacientes con síndrome urémico una complicación
común es un tiempo de sangría prolongado. Este trastorno de NEFROLOGÍA
890
la hemostasia se ha atribuido a un defecto cualitativo de las
plaquetas y se considera mediado, en parte, por algún factor
tóxico plasmático que sería responsable de la mejoría de la
función plaquetaria tras el inicio de la diálisis. La administración
de crioprecipitados, así como de 1-desamino-8-D-arginina-
vasopresina (DDAVP), consigue acortar temporalmente el
tiempo de sangría.
Osteodistrofia renal En la insuficiencia renal avanzada se desarrolla una osteodistrofia renal, como consecuencia del hiperparatiroidismo
secundario, de la disminución de la síntesis de algunos metabolitos
activos de la vitamina D y de la acidosis metabólica
crónica. Asimismo, en los pacientes que han ingerido durante
largo tiempo hidróxido de aluminio oral como quelante
de la ingesta de fosfatos, se puede desarrollar osteomalacia que responde mal a los metabolitos activos de la vitamina D.
En estos pacientes se comprueba una elevada concentración
de aluminio en el hueso, con una tinción positiva en el frente
de mineralización en la mayoría de los casos. El tratamiento
de este cuadro de osteomalacia, que puede ser invalidante,
comprende la supresión del hidróxido de aluminio, la
administración de desferoxamina (1-6 g/sem) para quelar el
aluminio y el trasplante renal.
La calcificación de los tejidos blandos es un trastorno común
en el síndrome urémico como consecuencia de la alteración
del metabolismo fosfocálcico, por efecto yatrogénico
provocado por la administración de metabolitos de la vitamina
D o por un suplemento de calcio excesivo. Los factores
que predisponen a la calcificación en los tejidos blandos incluyen
un producto fosfocálcico plasmático elevado (superior
a 75), el hiperparatiroidismo secundario, el nivel de magnesemia,
la acidosis metabólica y la presencia de lesión
tisular local. Las variedades de calcificaciones más importantes
son las arteriales, las periarticulares y las viscerales (corazón,
pulmón y riñones). También pueden potenciarse calcificaciones
en los ojos que afecten la esclerótica o la conjuntiva,
provocando en ocasiones una inflamación aguda.
Las calcificaciones vasculares extensas se asocian a veces a
lesiones isquémicas de la piel.
La prevención de la osteodistrofia renal comprende en primer
lugar el control de los fosfatos séricos, cuya concentración
debe mantenerse entre 4 y 5 mg/dL (1,2 y 1,6 mmol/L).
Hay que restringir la ingesta de fosfatos en la dieta a cifras
de 0,7-1 g/día. Si la hiperfosfatemia es superior a 5 mg/dL
(1,6 mmol/L) se administrarán quelantes de fosfatos; en la
actualidad suele emplearse el carbonato cálcico, a dosis de
3-20 g/día, que puede utilizarse también en combinación
con el hidróxido de aluminio. Asimismo, la hipocalcemia se
debe prevenir garantizando en cualquier caso un suplemento
de 1 g/día de calcio cuando los niveles de fosfatos séricos
están controlados.
La vitamina D y sus metabolitos se utilizan cuando, una
vez controlado el fosfato plasmático, exista hipocalcemia
(menos de 8,5 mg/dL) o en los casos de hiperparatiroidismo
secundario. La administración del 1,25-(OH)2-colecalciferol
(Rocaltrol®) en dosis de 0,25-1,5 g/día, reviste especial utilidad
para tratar el hiperparatiroidismo secundario. La administración
de vitamina D o de sus metabolitos activos puede
provocar hipercalcemia y calcificaciones en tejidos blandos.
La paratiroidectomía se practica cuando existe evidencia
de hiperparatiroidismo secundario y se presentan cualesquiera
de los siguientes signos: hipercalcemia persistente superior
a 12 mg/dL, calcificación progresiva en los tejidos
blandos, intenso prurito que no responde a otro tratamiento,
calcifilaxis (úlceras isquémicas y necrosis) e hipercalcemia
persistente después del trasplante renal.
Trastornos neurológicos Los trastornos neurológicos son frecuentes en el curso del
síndrome urémico y pueden afectar el SNC o el SNP.
La encefalopatía urémica es un síndrome orgánico cerebral,
agudo o subagudo, que puede presentarse cuando el
FG desciende por debajo del 10% del valor normal. Los trastornos
de aparición temprana incluyen fatiga mental, apatía,
incapacidad de concentración e irritabilidad. La progresión
de la encefalopatía urémica conduce a mioclonías, asterixis,
vértigo, ataxia, desorientación, confusión, alucinaciones visuales,
delirio, estupor, convulsiones y coma preterminal. Estas
alteraciones mejoran rápidamente con la diálisis.
La neuropatía periférica urémica es una polineuropatía sensitivomotora
distal y simétrica que afecta sobre todo las extremidades
inferiores, siendo indistinguible de las polineuropatías
asociadas a otras enfermedades metabólicas como la
diabetes mellitus o el alcoholismo crónico. Una de las manifestaciones
tempranas de la neuropatía periférica es el denominado
síndrome de las piernas inquietas, que se presenta
aproximadamente en el 40% de los pacientes con síndrome
urémico y se caracteriza por una sensación pruriginosa y
punzante en las extremidades inferiores, que empeora por la
noche y se alivia con la deambulación o el movimiento de
las piernas. El deterioro de la sensibilidad vibratoria es también
un signo precoz de neuropatía urémica. Sin embargo,
se cree que el mejor indicador de neuropatía es la tendencia
a la disminución de la velocidad de conducción motora. La
práctica de diálisis frecuentes y efectivas conduce a una mejoría
de la neuropatía, que se considera el resultado de la
acumulación de sustancias tóxicas dializables. El trasplante
renal es más eficaz que la diálisis intensiva en el tratamiento
de la neuropatía urémica.
El síndrome del desequilibrio de diálisis es un cuadro caracterizado
por náuseas, vómitos, cefalea e incluso convulsiones,
que se presenta en las últimas horas de hemodiálisis
o posthemodiálisis. Este síndrome se comenta más ampliamente
en Tratamiento sustitutivo de la función renal.
La demencia de diálisis, también denominada encefalopatía
dialítica, es una enfermedad neurológica progresiva, a
menudo mortal, descrita casi exclusivamente en pacientes
en diálisis periódica. Los síntomas iniciales incluyen pequeños
cambios de la personalidad, disminución de la memoria
reciente y, sobre todo, trastornos del habla. Con la progresión
de la enfermedad se presenta una conducta psicótica,
con alucinaciones, mioclonías y ensimismamiento, que conducen
a un deterioro intelectual con demencia global. En la
fase inicial de la enfermedad el EEG muestra ráfagas multifocales
de actividad lenta con ondas en punta entremezcladas
en un trazado de apariencia bastante normal. El cerebro
de estos pacientes presenta unos niveles de aluminio hasta
11 veces superiores a los valores normales, habiéndose implicado
la toxicidad del aluminio como causa de este síndrome.
En la mayoría de los casos, la evolución natural de la enfermedad
es hacia la muerte en unos 6-9 meses.
Trastornos pulmonares Las mayores complicaciones pulmonares que pueden presentarse
en el síndrome urémico son el edema pulmonar y la
pleuritis. El edema pulmonar se puede producir en pacientes
con insuficiencia renal avanzada, sin hipertensión vascular
pulmonar, y recibe el nombre de pulmón urémico o neumonitis
urémica. Radiológicamente se caracteriza por la presencia
de infiltrados en la región central perihiliar en forma de
alas de mariposa. Su patogenia se atribuye a un aumento
de la permeabilidad capilar pulmonar en el síndrome urémico.
Existe una importante reducción en la capacidad de difusión
alveolocapilar. El tratamiento de elección es la hemodiálisis.
La pleuritis es una complicación terminal del
síndrome urémico y habitualmente existe junto con pulmón
urémico y/o pericarditis urémica. Su principal manifestación
es el dolor pleurítico y a menudo existe roce pleural. El tratamiento
consiste en la diálisis.
Trastornos endocrinos En el síndrome urémico se presentan algunos trastornos
endocrinos. Hay un incremento de los niveles hormonales
de insulina, glucagón, hormona paratiroidea, prolactina, calcitonina,
hormona de crecimiento y gastrina, debido al dete-
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
891
rioro de su degradación. Asimismo, puede estar aumentada
la secreción de aldosterona y de las hormonas paratiroidea,
luteinizante, foliculostimulante y adrenocorticotropa. Por
otra parte, se comprueba una reducción de los niveles hormonales
de eritropoyetina, 1,25-(OH)2-colecalciferol, esteroides
gonadales y tiroxina. Los varones presentan con frecuencia
impotencia relativa o absoluta, disminución de la libido y,
en ocasiones, ginecomastia unilateral o bilateral. En las mujeres
con insuficiencia renal avanzada es habitual la amenorrea u oligomenorrea, con disminución de la libido y de la
fertilidad.
Trastornos dermatológicos El prurito es un síntoma muy común asociado al síndrome
urémico con diálisis o sin ella. No está relacionado con la
duración del estado urémico y con frecuencia remite de manera
espontánea. Su origen es multifactorial, y contribuyen la
presencia de una piel seca debido a atrofia de las glándulas
cutáneas, los trastornos del metabolismo fosfocálcico, el hiperparatiroidismo,
la neuropatía periférica, así como otras
causas comunes de prurito. La administración oral de antihistamínicos
y el empleo de cremas hidratantes mejoran
considerablemente el prurito. Los cambios en la pigmentación
cutánea son comunes en la IRC. Así, el color pardo
amarillento de la piel es muy frecuente y se debería a la retención
de urocromos o metabolitos pigmentados.
Trastornos reumatológicos En el síndrome urémico puede producirse en ocasiones
miopatía, que raras veces cursa con intensa debilidad muscular
y cuyo origen es multifactorial. También pueden presentarse
artritis inducidas por depósitos de cristales de ácido
úrico, pirofosfato cálcico, hidroxiapatita cálcica y oxalato
cálcico. Otros trastornos reumatológicos asociados son la
bursitis, la artritis séptica y la rotura tendinosa. La amiloidosis asociada a diálisis se presenta en pacientes que llevan mucho
tiempo en diálisis y se caracteriza por su localización
preferentemente osteoarticular. El componente principal del
depósito amiloide es la 2-microglobulina. Las manifestaciones
clínicas pueden ser las siguientes: lesiones líticas óseas
asintomáticas, síndrome del túnel carpiano, tendosinovitis,
periartritis escapulohumeral, artropatía destructiva, espondiloartritis
destructiva y fracturas patológicas. La prevención
de este cuadro se basa en el trasplante temprano o el uso de
membranas de hemodiálisis biocompatibles y de alta permeabilidad.
Conducta dietética en el síndrome urémico La conducta dietética en el paciente con IRC tiene cuatro
grandes objetivos: a) mejorar la sintomatología urémica mediante
la disminución de la producción de residuos procedentes
del metabolismo de las proteínas; b) enlentecer la
progresión de la insuficiencia renal mediante la reducción
de la ingesta proteica; c) normalizar el medio interno ajustando
la ingesta de agua, electrólitos y minerales, y d) restaurar
y mantener un buen estado nutricional.
En la actualidad se acepta la utilidad de la restricción proteica y de fosfatos en la dieta bajo supervisión dietética para
mejorar la sintomatología urémica y enlentecer la progresión
de la insuficiencia renal en los pacientes con creatinina plasmática
superior a 2 mg/dL (177 mol/L). Un tipo de restricción
proteica comúnmente utilizado consiste en la ingestión
de 0,6 g/kg/día de proteínas, la mayoría de ellas de alto valor
biológico. El aporte calórico debe ser siempre adecuado
(35 cal/kg/día). La disminución de la ingestión proteica debe
complementarse con la restricción de los fosfatos en la dieta
a menos de 750 mg/día. El control de los niveles de fosfatos
en sangre se considera un factor primordial en el enlentecimiento
de la progresión de la insuficiencia renal, que aumenta
el efecto de la restricción proteica. El seguimiento regular
de las dietas es difícil y se deben suplir posibles déficit
de piridoxina, ácido fólico y hierro.
Cuando se aplica tratamiento sustitutivo de la función
excretora mediante diálisis periódica, cambian algunos objetivos
y es prioritario el mantenimiento de un buen estado
nutricional y una ingestión adecuada de agua, minerales
y electrólitos. Así, se recomiendan las siguientes cantidades
en la ingesta: 1-1,2 g/kg/día de proteínas, 35 cal/kg/día,
1 mEq/kg/día de potasio, 60 mEq/día de sodio, 0,7-1 g/día de
fosfatos, 1-2 g/día de calcio, 500-1.000 mL/día de líquidos según
la diuresis residual, administración de hierro a dosis de
0,9-2,5 g/año (según valores de ferritina y en función de la intensidad
de las pérdidas hemáticas) y suplementos de vitaminas
hidrosolubles dializables (vitaminas C, B1, B6 y ácido
fólico).