ABLACIÓN PULMONARy Trasplante
Sector de Cirugía Torácica y Trasplante pulmonarServicio de Cirugía General
Hospital Italiano de Buenos Aires
Dr. Alejandro Da Lozzo
Julio 2008
Indicaciones
1. Edad < 65 años
2. Enfermedad avanzada sintomática (CF III-IV)
3. VEF1 <20% DLCO <40% (EPOC)
4. Esperanza de vida menor de 18 meses
5. Condiciones psíquicas estables
6. Ausencia de contraindicaciones
Ingreso a lista
Neumonológica (espirometria, gasometría)
Cardiológica (ecodoppler cardíaco, angiografía)
Infectológica (serología)
Nutricional/Fosfocálcico
Psicopatológica/Social
Quirúrgica
Especialidades específicas
Evaluación pre-trasplante
Contraindicaciones
Disfunción de otros órganos
HIV
Sepsis
Antecedente de cáncer en los 5 años previos
Serología (+) VHB y VHC (relativa)
Adicción a drogas
Trastornos psiquiátricos
Donante pulmonar
Edad hasta 50 años
Ausencia de enf. Pulmonar, sistémica o sepsis
Rx de tórax libre de infiltrados
No más de 48Hs de respirador
Ausencia de secreciones purulentas
Po2> 350 mmHg con Fio2 de 100%
Compatibilidad ABO
Concordancia antropométrica (+/- 20%)
Características del injerto
Órgano en contacto con el exterior
Tabaquismo
Sensible a hemodinamia
Bajo tiempo de isquemia
Características especiales y manejo peri-ablación
Baja cantidad de donantes
Requerimiento de cercanía
Mantenimiento del donante en UTI
(ventiladores, drogas, líquidos)
Evaluación del donante
Edad
Causa de muerte
Tiempo de intubación
Examen físico
Secreciones en tubo
endotraqueal
Fibrobroncoscopía
Radiografía
Gasometría
Serología
Hemocultivo
Técnica quirúrgicaDECISIÓN
Esternotomía anterior
Apertura del pericárdio
Apertura de pleuras
Valoración de injertos (contractilidad cardíaca, llenado de ventrículo
derecho, lesiones pulmonares, contusión, peso del pulmón,
atelectasias, adenopatías)
Medición de gasometría de venas pulmonares
Técnica quirúrgicaABLACIÓN
Reparo de VCS e identificación de VCI
Reparo de Aorta y Arteria pulmonar
Identificación de orejuela de AI
Tiempo de heparina
Canulación de vasos (A. Pulmonar y Aorta)
Inyección de prostaglandina en A. Pulmonar
Clampeos:
Aorta, VCS, sección VCI y orejuela AI => TIEMPO DE ISQUEMIA
Perfusión
Isquemia fría
Ablación cardíaca
Sección en rafe
auricular
Sección de aurícula
(cuff de venas
pulmonares)
Sección de arteria
pulmonar y aorta
Sección de VCS
Ablación pulmonar
Ventilación
Liberación de ligamentos pulmonares
Disección traqueal (SNG en esófago) y auricular
Liberación completa
Última ventilación
Sección traqueal (TA y Kocher)
Extracción del injerto insuflado
Soluciones de preservación
Intracelulares
(Euro-collins®)
vs.
Extracelulares
(Perfadex®)
Composición (mmol/l)
KCl 15.0
KH2PO4 15.0
K2HPO4 42.5
NaHCO3 10.0
Glucose 139.0
Viaspan ®(University of Wisconsin)
Composition
Potassium lactobionate: 100 mM
KH2PO4: 25 mM
MgSO4 5 mM
Raffinose: 30 mM
Adenosine: 5 mM
Glutathione: 3 mM
Allopurinol: 1 mM
Hydroxyethyl starch: 50 g/L
Evita vasocontracción (bajo K)
Mejor preservación de función endotelial
Dextran retiene agua en EIV disminuyendo posibilidad de edema
Reducción de agregación de eritrocitos y plaquetas
Mejora microcirculación
Reducción de actvación celular
Preservación de pneumonocitos tipo II
Reducción de peroxidación lipídica e isquemia por reperfusión
Perfadex ®
EN TRABAJOS EXPERIMENTALES, PERFADEX ® DEMOSTRÓ DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN FALLA PRIMARIA DE INJERTO.
Trasplante pulmonarManejo anestésico
Intubación selectiva / Fibrobroncoscopía
Cateter Swan-Ganz y vía arterial (monitoreo continuo de presiones
pulmonares y sistémicas)
Hemodinamia
Posibilidad de CEC
Trasplante pulmonarTécnica quirúrgica
Abordaje (toracotomía/biesternotomía)
Clampeo
Explante
Implante
Anastomosis
Revascularización
Reventilación
Resumen
Baja cantidad de donantes / Adecuada selección
Manejo del donante
Cercanía / Tiempo bajos de isquemia
Técnica quirúrgica
Preservación
Cirugía de banco
Implante