Accidente ofidico
Dr. Eduardo Gomez SanchezMedicina Urgencias
Deficion Taxonomia de especies de importancia
medica Epidemiologia en México Caracteristicas del veneno Cuadro clinico Tramiento Complicaciones
Objetivos
Lesión cutánea provocada por la mordedura de una serpiente seguida de la inoculación de sustancias tóxicas que lesionan los tejidos condicionando alteraciones locales y sistémicas de gravedad variable.
Definicion
Guía de diagnóstico y tratamiento de intoxicación por accidente ofídicoCentro de Información Toxicológica de VeracruzAv. 20 de noviembre No. 1074. Veracruz, Ver., C.P. 91700.Tel. (229) 932 97 53
Reino: Animalia
Filo: Chordata
Subfilo: Vertebrata
Clase: Sauropsida
Subclase: Diapsida
Infraclase: Lepidosauromorpha
Superorden: Lepidosauria
Orden: Squamata
Suborden: Serpentes
Taxonomia
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Los ofidios son un tipo de reptile sin patas y sin esqueleto escapular o humeral que carecen de esternón y del paladar
El cuerpo es alargado y la piel esta revestida por escamas
Ofidios
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AGLIFA: No tienen colmillos
para la inyección de veneno,
Estos animales no representan peligro alguno para el hombre.
Boidae y Colubridae◦ Boa constrictor y
Panterophis Gutata.
Acorde a denticion
Ofidios, Centro estatal de Toxicologia de Veracruz.Hopital regional de alta especcialidad del Estado de Veracruz
OPISTOGLIFA: Colmillos
inoculadores de veneno, en la parte posterior del maxilar superior.
Veneno suele ser de baja peligrosidad
Ofidios, Centro estatal de Toxicologia de Veracruz.Hopital regional de alta especcialidad del Estado de Veracruz
PROTEROGLIFA: Colmillos
inoculadores de veneno, situados en la parte delantera del maxilar superior.
Estos colmillos están erguidos y fijos
Mambas, las cobras y coralillos.
Ofidios, Centro estatal de Toxicologia de Veracruz.Hopital regional de alta especcialidad del Estado de Veracruz
SOLENOGLIFA: Aparato inoculador de
veneno más especializado que existe
Par de colmillos, fuertes, curvados hacia atrás, independientes en movilidad y situados en la parte anterior del maxilar superior.
Cascabeles, Nauyacas.
Ofidios, Centro estatal de Toxicologia de Veracruz.Hopital regional de alta especcialidad del Estado de Veracruz
Egipcia inmortalidad, fortaleza y protección.
Aztecas: Quetzalcoatl
Mayas: Kukulkán La vara de Esculapio
Representaciones
Existen cerca de 3,000 especies 20 familias 532 son venenosas Elápidos 180 especies Hidrófilos 52 especies Vipéridos 180 especies Crotálidos 120 especies.
Distribucion
Guias de Practica Clinica para mordedura de serpientes venenosas SSA 298-10
En América 8 géneros de viperidos 3 generos de elapidos 3 hidrófilos
En Mexico◦ Se calculan unas 700 especies y subespecies◦ 120 son venenosas
a) Viperidae:◦ Bothrops (nauyaca)◦ Bothriopsis◦ Porthidium◦ Crotalus (cascabel) ◦ Lachesis, Agkistroden (cantiles)
b) Elapidae: ◦ Micrurus y Leptomicrurus (coralillos)◦ Pelamis platurus (serpiente marina).
Guias de Practica Clinica para mordedura de serpientes venenosas SSA 298-10
En el año 2009, laOMS reconoció por primera vez a las mordeduras por serpientes venenosas como enfermedades tropicales mal atendidas.
Epidemiologia
Aspectos clínicos y epidemiológicos de la mordedura de serpientes en México. Iván Renato Zúñiga Carrasco, Janett Caro Lozano. Vol. 6, Núm. 4 • Octubre-Diciembre 2013 • pp 125-136www.medigraphic.com/emis
En México El grupo más afectado es el grupo entre 15-44
años con el 48.75% de los casos◦ 64% masculino◦ 36% femenino.
Acorde a su labor◦ 44% tenía actividades de campo◦ 22% eran estudiantes◦ 17% se dedicaban al hogar◦ 8% realizaba otras actividades◦ 2% eran obreros y profesionales◦ 7% restante se ignora profesion.
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Veracruz
Puebla
Tabasco
Chiapas
Oaxaca
Estados con mas prevalencia
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Veracruz
Oaxaca
Tabasco
Hidalgo
San Luis Potosí.
Estados con mas alta mortalidad
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72% en los pies y tobillos
14% en los muslos 13% en las manos 1% en la cabeza.
Regiones anatomicas
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44.9% por cascabeles
42.8% por nauyaca 4% por corales 3.6% por otras
especies 5.1%. Se ignora
especie
Especies culpables
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El veneno de las serpientes es un líquido viscoso de color amarillento o transparente.
Basicamente es un tipo de saliva químicamente muy compleja con gran variedad de actividades enzimáticas y farmacológicas
La función principal del veneno es facilitar la captura y digestión de la presa
Veneno
Ofidios, Centro estatal de Toxicologia de Veracruz.Hopital regional de alta especcialidad del Estado de Veracruz
Neurotóxico: Producida por una neurotoxina con
actividad sobre el sistema nervioso periférico y los pares craneales por efecto bloqueador sobre la unión neuromuscular.
Miotóxico: Ocasionado por una miotoxina con actividad
rabdomiolítica intensa. Produce licuefacción de la musculatura
estriada con dolores intensos.
Efectos principales
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Procoagulante: Acción de enzimas procoagulantes sobre la
protrombina y el factor X, que llevan a coagulopatía de consumo.
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Fosfolipasa A2 (PLA2). Componente más
importante de los venenos de serpientes
Responsable ◦ Efecto catalítico◦ Mionecrosis◦ Neurotoxicidad◦ Cardiotoxicidad◦ Hemólisis◦ Efecto anticoagulante◦ Inhibidor de la agregación
plaquetaria.
Composición del veneno
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Hemorraginas. Son metaloproteinasas (MPs) de alto peso
molecular Se encarga de la digestión enzimática de
las proteínas de la matriz extracelular y lámina basal.
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Éstas generan el daño de la célula endotelial, hemorragia local y/o sistémica, así como la formación de flictenas en la piel y necrosis hemorrágica
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Neurotoxinas. Afectan la unión
neuromuscular y producen una parálisis flácida.
Presinápticas o β-neurotoxinas como la de Crotalus durissus
Postsinápticas o β-neurotoxinas como los venenos de corales y serpientes marinas
Los Corales presentan venenos con efecto presináptico y postsinápticoAspectos clínicos y epidemiológicos de la mordedura de
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Fasciculinas:◦ Potente efecto inhibidor de las colinesterasas
Dendrotoxinas:◦ Bloquean los canales de potasio presinápticos◦ Incrementan la liberación de acetilcolina
Kappatoxinas:◦ Producen estimulación del sistema nervioso
autónomo
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Miotoxinas. Se conocen tres tipos diferentes de
miotoxinas: De bajo peso molecular (crotamina) Cardiotoxinas (elápidos) PLA2 miotóxicas
◦ Neurotóxicas◦ No neurotóxicas.
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Aminas biógenicas y sustancias proinflamatorias. Luego de la inoculación del
veneno se potencia la liberación de sustancias vasoactivas o proinflamatorias
Se potencia la síntesis de los derivados del ácido araquidónico como las prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos, facilitando además la quimiotaxis de células inflamatorias y macrófagos.
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Nefrotoxinas. Pueden producir daño primario directo al
tejido renal◦ Glomerulonefritis hemorrágica o proliferativa◦ Necrosis tubular aguda◦ Necrosis cortical
Daño secundario
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Bothrops
Lítico e inflamatorio: Lesiones causadas por hialuronidasas,
proteinasas, fosfolipasas y factores proinflamatorios.
Cardiovascular: Hipotensión arterial por actividad inhibidora
de la enzima convertidora de la angiotensina, vasodilatación y choque hipovolémico por sangrado.
Caracteristicas particulares del veneno
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Coagulante: La Batroxobina produce actividad pro coagulante
similar a la trombina Llevando a una Coagulación Intravascular Diseminada con activación del Factor X, fibrinógeno y fibrina, asociado a consumo de plaquetas y factores V y VIII.
Nefrotóxico: Hipoperfusión renal, micro trombosis de la micro
circulación cortical renal con necrosis cortical renal, necrosis tubular aguda y nefritis intersticial
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Hemorrágico: Por acción de las metaloproteinasas
(hemorraginas) destruye el cemento intercelular y produce daño endotelial
La trombocitina inhibe la adhesión plaquetaria y la actividad de la trombolectina produce destrucción de las plaquetas.
Síndrome de Desfibrinación.◦ La sangre escapa al espacio extravascular y, por otra
parte, no coagula por el consumo de Fibrinógeno en la pequeña circulación y su destrucción a nivel del sitio de origen
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Efectos locales: ◦ Dolor de intensidad
variable◦ Sangrado◦ Edema progresivo◦ Flictenas◦ Equimosis◦ Necrosis tisular◦ Linfangitis◦ Lifadenopatía
regional.
Manifestaciones clinicas
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Efectos sistémicos:◦ Choque ◦ Coagulopatía severa◦ Gingivorragia◦ Epistaxis◦ Hematemesis◦ Hematuria ◦ Lesion renal aguda
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0 Ausente: No hay signos locales ni sistémicos de envenenamiento después de seis horas del accidente
1 Leve: dolor y edema local mínimo. No alteración de tiempos de coagulación. Ausencia de signos sistémicos.
Grados de Severidad de un accidente bothrópico
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2 Moderado: edema progresivo y hemorragia local. Aumento de los tiempos de coagulación en un 50%.
3 Severo: edema local intenso y hemorragia, oliguria o anuria. Tiempos de coagulación muy prolongados (más del 75%) o sangre no coagulable
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Criterios de Christopher y Rodning
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Iniciar el A, B C, D, E de la reanimación inicial. AHNO Oximetría y monitoreo cardíaco. Paraclinicos
◦ Tp TpT, Fibrinógeno, productos de degradación del Fibrinógeno
◦ BHC◦ QSC 6 elementos◦ PFH◦ EGO◦ Ck total y fraccion Mb◦ Gasometria arterial
Tratamiento
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Profilaxis con antibiticoterapia◦ Beta lactamico◦ Clindamicina o metronidazon en caso de
alergia◦ Valorar uso de doble esquema
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Analgesia◦ Paracetamol o Metamizol◦ Opioides
Contraindicados los AINES. Profilaxis antitetánica Limpieza de la herida
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Suero Antiofídico Presenta actividad neutralizante para
venenos de serpientes de la subfamilia Crotalinæ. Tiene capacidad neutralizante de 780 DL50 de veneno deshidratado de Bothrops sp. Y 790 DL50 de veneno deshidratado de Crotalus sp.
Debe diluirse en solución fisiológica exclusivamente, ya que se cristaliza si se utiliza otro tipo de vehículo
ANTIVIPMYN®
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Se recomienda diluir cada frasco en 25 a 50 ml.
Goteo de 10 gotas por minuto durante los primeros 30 minutos, para detectar una posible reacción anafiláctica,
Infusión dentro de los 90 a 120 minutos posteriores.
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Hemorragias. Shock hipovolémico. Necrosis distal por isquemia secundaria a
inoculación intraarterial. Evento cerebro vascular hemorrágico. Insuficiencia renal aguda. Síndrome compartimental. Infecciones del área mordida.
Complicaciones
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Crotalus
Efectos locales: ◦ Dolor de intensidad
variable◦ Sangrado◦ Edema progresivo◦ Flictenas◦ Equimosis◦ Necrosis tisular
Manifestaciones clinicas
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Efectos sistémicos:
Midriasis paralítica Diplopía Ptosis palpebral Disartria Fasciculaciones
musculares
Fascies de Rosenfeld Signo de “cuello roto” Debilidad muscular Insuficiencia
respiratoria Lesion Renal Aguda
secundaria a rabdomiolisis
Paro respiratorio.
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Criterios de Christopher y Rodning
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Iniciar el A, B C, D, E de la reanimación inicial. AHNO Oximetría y monitoreo cardíaco. Paraclinicos
◦ Tp TpT, Fibrinógeno, productos de degradación del Fibrinógeno
◦ BHC◦ QSC 6 elementos◦ PFH◦ EGO◦ Ck total y fraccion Mb◦ Gasometria arterial
Tratamiento
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Profilaxis con antibiticoterapia◦ Beta lactamico◦ Clindamicina o metronidazon en caso de
alergia◦ Valorar uso de doble esquema
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Analgesia◦ Acetaminofén o Dipirona◦ Opioides
Contraindicados los AINES. Profilaxis antitetánica Limpieza de la herida
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Suero Antiofídico Presenta actividad neutralizante para
venenos de serpientes de la subfamilia Crotalinæ. Tiene capacidad neutralizante de 780 DL50 de veneno deshidratado de Bothrops sp. Y 790 DL50 de veneno deshidratado de Crotalus sp.
Debe diluirse en solución fisiológica exclusivamente, ya que se cristaliza si se utiliza otro tipo de vehículo
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Se recomienda diluir cada frasco en 25 a 50 ml.
Goteo de 10 gotas por minuto durante los primeros 30 minutos, para detectar una posible reacción anafiláctica,
Infusión dentro de los 90 a 120 minutos posteriores.
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Hemorragias. Shock hipovolémico. Necrosis distal por isquemia secundaria a
inoculación intraarterial. Evento cerebro vascular hemorrágico. Insuficiencia renal aguda. Síndrome compartimental. Infecciones del área mordida. Hemorragias.
Complicaciones
Reacciones de hipersensibilidad◦ Inmediatas ◦ Tardías
Anafilaxia◦ Se debe suspender la infusión del faboterápico y
administrar de metilprednisolona y difenhidramina por vía intravenosa
◦ Se deberá reiniciar la infusión de fabo lo mas protno posible
Reaccion adversa al veneno
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Microrus
Efectos locales: ◦ Son minimos◦ Escaso dolor◦ Edema leve◦ Hipo a anestesia
Manifestaciones clinicas
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Efectos sistémicos: Paralisis facial Paralisis
faringolaringea Paralisis ocular Paralisis intercosta
ty de diafragma
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Iniciar el A, B C, D, E de la reanimación inicial. AHNO Oximetría y monitoreo cardíaco. Paraclinicos
◦ Tp TpT, Fibrinógeno, productos de degradación del Fibrinógeno
◦ BHC◦ QSC 6 elementos◦ PFH◦ EGO◦ Ck total y fraccion Mb◦ Gasometria arterial
Tratamiento
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Profilaxis con antibiticoterapia◦ Beta lactamico◦ Clindamicina o metronidazon en caso de
alergia◦ Valorar uso de doble esquema
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Estudios experimentales en ratones han mostrado que tempranamente en la gestación, el veneno causa malformaciones y en las fases finales de ésta produce daño tisular directo.
Los accidentes en el primer trimestre son de mal pronóstico, con reportes de aborto hasta del 43% de los casos.
Accidente ofidico y embarazo
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Los mecanismos que explican el aborto son: Hipoxia asociada con el choque Sangrado entre la placenta y la pared
uterina Contracciones uterinas
El veneno atraviesa la placenta produciendo envenenamiento sistémico al feto aun sin evidencia de lesiones en la madre
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En las series de casos publicadas se han reportado disminución o ausencia de los movimientos fetales, retardo del crecimiento intrauterino y malformaciones fetales.
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Gracias!!!!
Bibliografia