Actualización en el Tratamiento
Antirretroviral
Sergio Plata Paniagua Residente 4º Año
Gerencia de Área Integrada de Albacete 05 de Junio de 2014
iNDICE
! Epidemiología
! Aspectos virológicos y fisiopatología de la infección por VIH
! TAR de inicio
! Familias de fármacos
! Recomendaciones de GPC: GESIDA y Ruta de eficiencia SESCAM
! Estrategias en pacientes pretratados
! Optimización económica del TAR
! Nuevas estrategias y novedades en el TAR
EPIDEMIOLOGÍA
Epidemiología mundial
África subsahariana persiste como la región más afectada del mundo y, de hecho, el 69.5% de las nuevas infecciones producidas en 2012 fue esta zona del mundo
35,3 millones de personas infectadas
0
1000
2000
3000
4000
2007 2008 2009 2010 2011 2012
Nuevos diagnósticos en España
Total Hombres Mujeres
Fuente: Ministerio de sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (Junio 2013)
Epidemiología en España
! Tasa global nuevos diagnósticos similar a Europa
! Transmisión principalmente vía sexual (85%)
! Relaciones sexuales no protegidas HSH principal grupo (20-35 años) —> 51% vs. 31% heterosexual
! Inmigrantes suponen 1/3 de nuevos diagnósticos (descendiendo desde 2010)
! Prueba gratuita y confidencial pero…
• 50% diagnósticos tardíos. 30% de infectados desconocen que lo están
• 2007-2012 los diagnósticos tardíos no han disminuido en ninguna categoría de transmisión
Inhibidores de la transcriptasa inversa
Inhibidores de la Integrasa
Inhibidores de la Proteasa
Inhibidores de la Entrada
VIH-1 VIH-2
Tratamiento Antirretroviral
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE INICIO
OBJETIVO TERAPÉUTICO CARGA VIRAL INDETECTABLE
AUMENTO DEL Nº DE LINFOCITOS CD4
50 copias/ml
500 CD4+
Cuándo iniciar TAR
TODOS LOS PACIENTES CON INFECCIÓN VIH*
Guías GESIDA de Tratamiento Antirretroviral en adultos infectados por el VIH (2014)
! Enfermedades B ó C del CDC (AI)
! Cifra de linfocitos CD4
• < 350 CD4+ (AI)
• 350-500 CD4+ (AII)
• >500 CD4+ (BIII)
! Comorbilidades (AII)
• Nefropatía, VHC, VHB, Edad>55 años, Trastornos neurocognitivos, neoplasias
! Riesgo de Transmisión
• Gestantes (AI)
• Trasmisión heterosexual (AI)
• Transmisión sexual entre varones (AIII)
Cuándo iniciar TAR
TODOS LOS PACIENTES CON INFECCIÓN VIH*
Guías GESIDA de Tratamiento Antirretroviral en adultos infectados por el VIH (2014)
! Enfermedades B ó C del CDC (AI)
! Cifra de linfocitos CD4
• < 350 CD4+ (AI)
• 350-500 CD4+ (AII)
• >500 CD4+ (BIII)
! Comorbilidades (AII)
• Nefropatía, VHC, VHB, Edad>55 años, Trastornos neurocognitivos, neoplasias
! Riesgo de Transmisión
• Gestantes (AI)
• Trasmisión heterosexual (AI)
• Transmisión sexual entre varones (AIII)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA
! Emtricitabina
! Tenofovir
! Lamivudina
! Abacavir
! Zidovudina
! Estavudina
! Didanosina
! Efavirenz
! Rilpivirina
! Etravirina
! Nevirapina
Análogos de Nucleósidos
No Análogos de Nucleósidos
ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS
ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS
! HEAT: No inferioridad TDF/FTC vs. 3TC/ABC combinados con LPV/r a las 48 y 96 semanas con CV>100000 cp/ml y CD4< 50 céls.
! ACTG5202: Mayor eficacia de TDF/FTC vs. 3TC/ABC + EFV ó
ATV/r en pacientes con CV >100000 cp/ml. No inferiores en CV<100000 cp/ml.↑Excreción beta-2-microglobulina y RBP: Precaución en IR
! ASSERT: Mayor eficacia de TDF/FTC vs. 3TC/ABC + EFV. 48 semanas 71% de pacientes con Truvada vs. 59% Kivexa alcanzaron CV<50 cp/ml
RECOMENDACIONES: ITIAN
1. 3TC/ABC Ó FTC/TDF COFORMULADO (AI)
2. FTC/TDF: PRECAUCIÓN EN INSUFICIENCIA RENAL
3. ABC/3TC: PRECAUCIÓN >100000 cp/ml SI COMBINADO CON ITINN Ó IP/r (Distinto de LPV/r)
4. ABC: REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD. FARMACOGENÉTICA HLA-B*5701
TERCER FÁRMACO
NO ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS: EVIDENCIA
ACTG5142: Eficacia y seguridad de LPV/r+2 AN ó EFV+ 2 AN ó LPV/r+EFV. Superioridad de EFV+2 AN
ACTG5202: Actividad antiviral de EFV y ATV/r, asociados a AN (TDF/FTC ó ABC/3TC), es similar, siendo más segura la utilización T D F + F T C c o m o a n á l o g o preferente
E C H O y T H R I V E : N o inferioridad de RPV frente a E F V < 1 0 0 0 0 0 c p / m l . >100000 superioridad de EFV
RECOMENDACIONES ITINAN
! EFV/FTC/TDF OPCIÓN PREFERENTE (AI)
! RPV/FTC/TDF OPCIÓN PREFERENTE <100000 cp/ml
! NVP NO HA DEMOSTRADO NO INFERIORIDAD FRENTE EFV
• Evitar en ♀ >250 CD4 y en ♂ >400 CD4 (AII)
• Precaución exantema y hepatotoxicidad
! EFV+ 3TC/ABC DEBE EVITARSE >100000 cp/ml (BI)
! EFV ⛔ ️1º TRIMESTRE EMBARAZO
EFECTOS ADVERSOS NEUROPSIQUIÁTRICOS
MAREOS
SUEÑOS VÍVIDOS
PESADILLAS
INSOMNIO
NERVIOSISMO
Inhibidores de la Proteasa
! Principales problemas:
! Interacciones
! Efectos adversos metabolismo (hiperlipidemia, hiperbilirrubinemia, lipodistrofia)
! Pautas con mayor número de comprimidos
! ARTEMIS: NO-inferioridad de DRV/r vs. LPV/r ambos combinados con TDF/FTC 48 semanas. 96 semanas superioridad de DRV vs. LPV
! CASTLE: No-Inferioridad de ATV/r vs. LPV/r combinados con TDF/FTC (a las 48 y 96 semanas)
! Biterapia????
Inhibidores de la Proteasa
! Principales problemas:
! Interacciones
! Efectos adversos metabolismo (hiperlipidemia, hiperbilirrubinemia, lipodistrofia)
! Pautas con mayor número de comprimidos
! ARTEMIS: NO-inferioridad de DRV/r vs. LPV/r ambos combinados con TDF/FTC 48 semanas. 96 semanas superioridad de DRV vs. LPV
! CASTLE: No-Inferioridad de ATV/r vs. LPV/r combinados con TDF/FTC (a las 48 y 96 semanas)
! Biterapia????
A t a z a n a v i r , D a r u n a v i r , Lopinavir, Fosamprenavir, Saquinavir y Tipranavir.
Todos potenciados con Ritonavir
Recomendaciones IP
! IP preferentes: ATV/r y DRV/r en pauta QD combinados con TDF/FTC (AI)
! ABC/3TC también preferente <100000 cp/ml (AI)
! Regímenes alternativos:
! LPV/r BID + TDF/FTC ó ABC/3TC
! Biterapia: LPV/r+ 3TC ó LPV/r+RAL
! Estudios en pacientes con CV muy baja
And the oscar goes to…
And the oscar goes to…
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Inhibidores de la Integrasa
! STARMRK 1 y 2. NO-inferioridad de RAL BID vs. EFV combinado con TDF/FTC A LOS 3 años pero SUPERIORIDAD a partir del 4º año
! Mayor rapidez en la supresión virológica
! GS-US-236-0102: EFV/TDF/FTC vs EVG/COBI/TDF/FTC. No inferioridad.
! SINGLE: EFV/TDF/FTC vs DTG + ABC/3TC. SUPERIORIDAD de DTG frente EFV.
! Interrupción debido a EA: 2% (DTG) vs 10% (EFV)
Inhibidores de la Integrasa
! STARMRK 1 y 2. NO-inferioridad de RAL BID vs. EFV combinado con TDF/FTC A LOS 3 años pero SUPERIORIDAD a partir del 4º año
! Mayor rapidez en la supresión virológica
! GS-US-236-0102: EFV/TDF/FTC vs EVG/COBI/TDF/FTC. No inferioridad.
! SINGLE: EFV/TDF/FTC vs DTG + ABC/3TC. SUPERIORIDAD de DTG frente EFV.
! Interrupción debido a EA: 2% (DTG) vs 10% (EFV)
Raltegravir,
Elvitegravir/
COBI y
Dolutegravir
Recomendaciones InInt
! Raltegravir BID puede utilizarse en pacientes naïve combinado con TRUVADA ó KIVEXA (AI)
! La combinación EVG/COBI/TDF/FTC es segura y eficaz en pacientes naïve con un FG>70 ml/min y >200 CD4
! DTG+ KIVEXA ha demostrado SUPERIORIDAD frente a ATRIPLA
ESTRATEGIAS DE CAMBIO DE TAR
Modificación del TAR: Indicaciones
! Grave riesgo de presentar efecto adverso grave o irrecuperable manteniendo el TAR (Lipodistrofia)
! Desarrollo de efectos secundarios graves (Toxicidad renal, osteoporosis por TDF) ó que dificultan la toma de medicación o empeoran calidad de vida (efectos SNC por EFV ó diarrea por IP)
! Manejo de interacciones
! Deseo gestacional
! Mejora de la adherencia: Simplificación
1. Cambio de IP/r ➠ ATV ó NN ó RAL (garantizando actividad de los 2 AN)
• Prevenir o mejorar adherencia (simplificar)
• Mejorar anomalías metabólicas
2. Pauta compleja en pacientes experimentados
• Sustitución de fcos de dificil admón.
• Escasa actividad (Multirresistencia)
• Adición de fcos más activos
3. Cambio de AN BID a QD (evitar toxicidad)
4. Cambio a fármaco de la misma familia por RAM
5. Evitar cambio a fármacos de baja barrera genética si los 2 AN son comprometidos
6. Monoterapia
Estrategias de simplificación recomendadas
Estrategias de simplificación NO recomendadas
1. Tratamiento intermitente, interrupciones de tratamiento secuenciales o prolongadas
2. Simplificación con doble terapia (AN + NN, AN+ IP, AN + RAL ó 2 AN)
3. Simplificación con triple terapia de AN
Optimización económica del TAR
Eficiencia de pautas de inicio En pautas con igual eficacia ➠ Pauta de menor coste
! Se recomienda un NN antes que un IP antes que RAL
• Menor nº de comprimidos
• Menor coste
• Adecuada relación coste-eficacia y coste-efectividad
! CV > 100000 cp/ml ➠ EFV
• Excepto embarazo, ptes que realicen tareas peligrosas y problemas SNC
! En ptes con CV<100000 cp/ml ➠ ABC/3TC
• Si HLA-B5707 negativo y va acompañado de RAL, EFV ó ATV/r
! IP de elección ATV/r y DRV/r priorizando el de menor coste
Eficiencia de pautas de rescate
! Cambios por toxicidad
• Valorar cambio a Nevirapina (Si hepatopatía ➠ Rilpivirina, etravirina ó IP/r)
! Simplificación: Nunca a costa de la eficacia
! Monoterapia: DRV/r (QD) ó LPV/r BID. No evidencia para recomendar cambio proactivo.
• Ausencia de hepatitis
• CV < 50 cp/ml durante al menos 6 meses
• Ausencia de mutaciones al gen de la protejas
• Buena adherencia al TAR
! Terapia de mantenimiento con ATV/r + 3TC en ptes con CV< 50 cp/ml
• Estudio SALT y De Luca A: A las 96 semanas los pacientes continúan con CV ind (40 pacientes)
Simplificación: QD vs BID
• Parienti et al.: Pautas QD mejoran adherencia respecto a pautas BID
• Nachega et al: Metaanálisis con idéntica conclusión.
• No significación estadística si se enfrentan pautas QD con diferente número de comprimidos
Que fue de….
! Maraviroc ! Etravirina ! Enfuvirtide
NOVEDADES EN EL TAR
0
450
900
1350
1800
2007 2008 2009 2010 2011
2012
Nuevos diagnósticos por categoría de Transmisión
HSM Heterosexual UDI
Fuente: Ministerio de sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (Junio 2013)
A5257: Efficacy and Tolerability of Atazanavir, Raltegravir, or Darunavir with FTC/TDF
! Estudio aleatorizado 1:1:1 estratificado > y <100000 cp/ml a recibir RAL, ATV/r ó DRV/r combinados con TDF/FTC
! Objetivos primarios:
• Tiempo hasta la discontinuación por toxicidad
• Tiempo hasta el fallo virológico
! 1809 pacientes. Caracteristicas basales de los 3 brazos similares
Incidencia acumulada de fallo virológico
Incidencia acumulada en fallo tolerabilidad
Incidencia acumulada de fallo virológico y tolerabilidadad
Proporción de pacientes con CV<50 cp/ml
Conclusiones A5257
! ATV/r, DRV/r y RAL + TDF/FTC son equivalentes en cuanto a eficacia virológica
! ATV/r es peor tolerado que DRV/R y RAL
! RAL es superior a regímenes con IP/r
! DRV/r se asocia con menor incremento de CD4 (sin significación estadística)
First-Line Raltegravir (RAL) + Darunavir/Ritonavir (DRV/r) is Non-inferior to
Tenofovir/Emtricitabine (TDF/FTC) + DRV/r
! Objetivo primario: Tiempo hasta el fracaso virológico e inmunológico
! Objetivo secundario: Seguridad, cambios en CD4
! Conclusiones:
• RAL+DRV/r fue mejor tolerado que Truvada+ DRV/r en pacientes naïve
• En el subgrupo de pacientes con CD4<200 RAL+DRV/r fue inferior
! RAL + DRV/r resulta una opción alternativa de inicio particularmente en pacientes CD4>200
Simplification of PI + RTV + FTC/TDF to E/C/F/TDF Maintains HIV Suppression and is Well-Tolerated
! 48 semanas de seguimiento
! Pacientes que reciben IP/r+ TDF/FTC se aleatorizan a recibir Stribild o continuar con el esquema anterior
! Conclusiones:
• El cambio a Stribild fue no inferior en cuanto al mantenimiento de la supresión virológica a la semana 48
• Stribild obtuvo mayores tasas de supresión virológica
• No se observaron resistencias
• Menor tasa de discontinuaciones por EA y mejor perfil lipídico
HIV transmission risk through condomless sex if the HIV positive partner is on suppressive ART: PARTNER study
! Estudio observacional de parejas serodiscordantes en las que el compañero sexual con HIV+ está en supresión virológica con TAR
! Objetivo: Evaluar el riesgo de transmisión sexual entre parejas (HTS y HMS) cuando utilizan sexo sin protección
! 1110 parejas estudiadas en 75 países europeos
! Conclusiones:
• De las 894 parejas estudiadas la tasa de infecciones después de practicar sexo sin preservativo fue de 0%, a pesar de un significativo número de actos sexuales
• Estudio continua hasta 2017 en el subgrupo de MSM
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