Analgesia EpiduralQue evidencia tenemos?David Eduardo RamírezResidente primer año de Anestesiología
Contenido•Historia•Anatomía•Fisiología•Dolor posquirúrgico•Anestésicos locales•Técnica•Evidencia
Historia
Analgesia epidural
1901: Anestesia epidural caudalJean Anthanse Sicard -Ferdinan Cathelin
1921: Descripción técnica lumbarFidel Pagés
1931: Perdida de resistenciaArchile Dogliotti
1947: Aguja TuohyEdwards Tuohy
Historia
Analgesia epidural
1947: Cateter para infusión continuaManuel Curbelo
1979: Peri-raqui en niveles diferentesCurelau
1982: Peri-raqui con técnica de doble agujaCoates y Mumtaz
Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management, 2006
Anatomía
Analgesia epidural
Anatomía• 33 vertebras:
▫ 7 cervicales▫ 12 torácicas▫ 5 lumbares▫ 5 sacras▫ 4 coccígeas
• Curvaturas• Apófisis espinosas
▫ Horizontal▫ Agudo
Analgesia epidural
Anatomía•T6 •T12
Analgesia epidural
Anatomía• Vertebras lumbares
Analgesia epidural
Anatomía
Analgesia epidural
50% esta a 4 cm80% esta entre 4 – 6 cm
Anatomía•Medula•Cauda
equina•Raíces
Analgesia epidural
Anatomía
Analgesia epidural
Analgesia epidural
Efectos fisiológicos•Niveles
bloqueados•S. Simpático
▫T1-T4, Corazón▫T5-L1
Vasos TGI
•Bloqueo Motor
Analgesia epidural
Efectos fisiológicos
Analgesia epidural
CardiovascularesArriba T4 - Debajo T4
Respiratorio
Gastrointestinales
Riñón y vías urinarias
Neuroendocrinos
Conducción Nerviosa
Analgesia epidural
Conducción NerviosaAnestésico Local
•Bloqueo de 3 nódulos de Ranvier•Fibras gruesas nódulos mas espaciados•Bloqueo diferencial fibras: C - Aδ
Simpáticas – Dolor Temperatura
AγTono
muscular
Aβ - AαMotor –
Propiocepcion
Analgesia epidural
Dolor pos-operatorio
Analgesia epidural
Wall and Melzack's Textbook of Pain, 5th ed.
SensibilizaciónPeriférica
Analgesia epidural
Analgesia epidural
Vias Perifericas y Centrales del DolorTractos ascendentesTractos descendentes
Corteza
Mesencefalo
Medula
Medula espinal
Talamo
Puente
Analgesia epidural
D B Carr et al “ Acute Pain” The Lancet Junio1999Analgesia epidural
Anestésicos locales• Ester
▫ Cloroprocaina• Amida
▫ Lidocaína▫ Bupivacaina
• Inicio de acción: pK – Liposolubilidad
• Duración: Unión proteínas
Anestésico local
Na
Analgesia epidural
Anestésicos locales
Lidocaina Bupivacaina Levobupivacaina
Peso Molecular 234 288 288pKa 7.7 8.1 8.1Liposolubilidad 4 30 30Union a proteinas 65% 95% 95%Inicio 10 - 15 min 15 - 20 min 15 - 20 minDuracion 80 - 120
min160 - 220
min 160 - 220 minConcentracion equipotente 2% 0.5% 0.5%
Analgesia epidural
Técnica
Punción Epidural: Equipo
Analgesia epidural
•Aguja Tuohy 16 – 18 G, 8-10 cm•Estilete•Adaptador •Jeringa para perdida de resistencia•Filtro•Luer lok•Catéter epidural
Punción Epidural: Técnica• Colocar posición adecuada, Decúbito o Sentado• Asepsia y antisepsia• Preparar dosis de prueba
▫ 45 mg lidocaína + 15 mcg de adrenalina
Analgesia epidural
Punción Epidural: Paramediana•Nivel torácico•45° medial y cefálica
Analgesia epidural
Analgesia epidural
Identificación de espacio epidural
Analgesia epidural
Solución SalinaMejora la perdida de la resistenciaMenos punciones dúralesMenos bloqueos en parchesAire
Mejora la habilidad de identificar LCRMayores complicaciones
Dificultad para insertar el catéterParestesiasInserción intravascularPunción durar
Identificación de espacio epidural
• No diferencia efectos adversos significativa• En pacientes con dolor crónico, menor incidencia de
cefalea pos punción dural en el grupo de solución salina
Use la técnica preferida que le brinde mayor seguridad
Analgesia epidural
Largo del catéter epidural• Catéteres en el espacio epidural entre 2 – 3 cm,
proveen adecuada analgesia.• Entre 3-4 cm aumenta el riesgo de migración
fuera del espacio epidural• Catéteres mas largos aumentan el riesgo de
bloqueo unilateral o canulacion venosa
La mayoría de los estudios recomienda una distancia de 5 cm en el espacio epidural
Analgesia epidural
Dosis de prueba• Propuesta por el Dr. Moore y Batra en 1981
▫ 45 mg lidocaina + 15 mcg epinefrina• Descartar inyeccion de anestesico intratecal,
subdural o endovenosa• Es positiva si se observa
▫ Aumento FC > 10 lpm, TAS> 15 mm Hg▫ Aumento amplitud onda T > 25%
• No se recomienda en población obstétrica▫ Dosis bajas de anestésico▫ Falsos positivos▫ Fentanil 100 mcg
Guay J. The epidural test dose: a review. Anesth Analg 2006;102:921–9
Analgesia epidural
Factores que afectan el bloqueo epidural: Paciente• Edad
▫>60 años, req. <40%: >bloqueo motor y simpático
• Altura▫No se relaciona. Excepto tallas extremas
• Embarazo▫Req. < anestésico. Injurtacion venosa,
progesterona•Peso/IMC
▫No afectaVisser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. Anesth Analg. 2008 Aug;107(2):708-21.
Analgesia epidural
Factores que afectan el bloqueo epidural: TécnicosSitio de punción• Lumbar: No cambia los niveles bloqueados
▫Cefálico = Caudal• Torácico: según el sitio cambia los niveles
bloqueados▫Alto: predominio caudal▫Medio: Cefálico = Caudal▫Bajo: predominio cefálico▫Algunos autores refiere una dosis 30%
menor. Visser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. Anesth Analg. 2008 Aug;107(2):708-21.
Analgesia epidural
Factores que afectan el bloqueo epidural: Técnicos• Posición
▫ Inicio mas rápido en decúbito o sentado que supino• Dirección de la aguja y posición del catéter
▫ No significancia• Velocidad de inyección
▫ > velocidad mayor nivel de bloqueo▫ Inicio mas rápido▫ Mejor bloqueo perineal en epidural lumbar
Visser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. Anesth Analg. 2008 Aug;107(2):708-21.
Analgesia epidural
Factores que afectan el bloqueo epidural: Técnicos• Anestésico local (AL)
▫ La cantidad de anestésico se relaciona con el nivel▫ No existe una relación lineal.▫ La masa de anestésico es mas importante mas que
el volumen• Aditivos a los AL
▫ Bicarbonato, disminuye el tiempo de acción
Visser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. Anesth Analg. 2008 Aug;107(2):708-21.
Analgesia epidural
Nivel de punción EpiduralTipo de cirugía Área de analgesia deseada Nivel de colocación de catéter epidural
Cardiaca T1-T10 T2-T4Torácica T3-T9 T6-T7Toracoabdominal T4-T12 T7-T9Abdomen superior T6-T12 T8-T10Abdomen inferior T8-L2 T10-T12 y lumbarAorta abdominal T8-L2 T10-T12Extremidades inferiores T12-S1 L1-L4
BM Block, SS Liu, AJ Rowlingson, AR Cowan, JA Cowan and CL Wu, Efficacy of postoperative epidural analgesia : a meta-analysis, . JAMA , 290 (2003), pp 2455-2463
Posición del catéter epidural congruente con el nivel de la incisión
Analgesia epidural
Analgésicos• Los AL+ opiodes no proveen una mejor control
del dolor que los AL solos• El uso de solo AL se asocia a hipotensión• Los AL + opiodes tienen un efecto sinérgico
▫Disminución de efectos adversos• Los opiodes lipofilicos solos epidurales no son
mejores que los parenterales
BM Block, SS Liu, AJ Rowlingson, AR Cowan, JA Cowan and CL Wu, Efficacy of postoperative epidural analgesia : a meta-analysis, . JAMA , 290 (2003), pp 2455-2463
Analgesia epidural
Mezclas recomendadas
Manion SC, Brennan TJ. Thoracic epidural analgesia and acute pain management. Anesthesiology. 2011 Jul;115(1):181-8.
Analgesia epidural
Mezclas recomendadas• Curatolo, 2000. Modelo de optimización:
▫ 13 mg/h bupivacaina + 25 mcg/h fentanil▫ 8 mg/h bupivacaina + 30 mcg/h fentanil▫ Mejores puntajes de dolor con menos efectos adversos
• Las mezclas lidocaína/bupivacaina no aceleran el inicio del bloqueo sensitivo. ▫ Puede producir una recuperación mas rápida
Analgesia epidural
•Curatolo M, Schnider TW, Scaramozzino P, Zbinden AM. A direct search procedure to optimize combinations of epidural bupivacaine, fentanyl, and clonidine for postoperative analgesia. Anesthesiology. 2000 Feb;92(2):325-37.
•Lee SJ, Bai SJ, Lee KY. The duration of intrathecal bupivacaine mixed with lidocaine. Anesth Analg. 2008 Sep;107(3):824-7.
Métodos de administración•Infusión continua•Analgesia epidural controlada por el
paciente (PCEA)•Bolos
Todos los métodos de administración son efectivos
Analgesia epiduralY. Lim, A. T. H. Sia, C. Ocampo. Automated regular boluses for epidural analgesia:a comparison with continuous infusión. International Journal of Obstetric Anesthesia (2005) 14, 305–309 P. D. W. Fettes, C. S. Moore. Intermittent vs continuous administration of epidural ropivacaine with fentanyl for analgesia during labour. British Journal of Anaesthesia 97 (3): 359–64 (2006) Leo S, Ocampo CE, Lim Y, Sia AT. A randomized comparison of automated intermittent mandatory boluses with a basal infusion in combination with patient-controlled epidural analgesia for labor and delivery. Int J Obstet Anesth. 2010 Oct;19(4):357-64. Epub 2010 Sep 15. Capogna G, Camorcia M, Stirparo S, Farcomeni A. Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for labor analgesia: the effects on maternal motor function and labor outcome. A randomized double-blind study in nulliparous women. Anesth Analg. 2011 Oct;113(4):826-31. Epub 2011 Jul 25.
Y la evidencia???
Analgesia epidural
Evidencia• Meta análisis iniciales evidenciaban grandes beneficios para
analgesia epidural▫ ↓ Mortalidad, 30%▫ ↓ IAM, 30%▫ Neumonía 39%▫ Depresión respiratoria 50%▫ TVP 44%▫ TEP 55%
• Cuestionamientos de diseño▫ Estudios viejo, previo a la profilaxis con Heparinas▫ Mortalidad peri operatorias altas▫ Cambio en técnicas quirúrgicas
Rodgers A,Walker N,Schug S,McKee A,Kehlet H,Van Zundert A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinalanesthesia: results from over view of randomised trials.BMJ.2000;321:276–81.
Analgesia epidural
Evidencia• Estudio MASTER
▫Cirugía abdominal mayor▫6 años, 900 pacientes
• Analgesia epidural▫No Cambios en morbi-mortalidad
Solo menor incidencia de fracasos respiratorios▫Mejor control POP, primeros 3 dias
Diferencia 1 – 1.5 en EVA 0-10
RiggJ RA,Janrozi KK,Myles PS,Silver BS,Peyton PJ,Parsons RAW. For the MASTER Anaesthesia Trial Study Group. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomisedtrial.Lancet.2002;359:1276–82.
Analgesia epidural
Evidencia
• Se evaluaron 100 estudios• Incluyo cirugía:
▫ Abdominal▫ Torácica▫ Miembros inferiores▫ Cesarea▫ Pelvica▫ Columna
• Comparando Vs Opiodes (Bolo, Infusion, PCA)
Valor promedio EVA en POP Mejor control del dolor :•En reposo•Incidental
Analgesia epidural
Evidencia
Analgesia epidural
Que evidencia entonces tenemos?
Analgesia epidural
Beneficios•Cx Abdominal
▫ Mejor analgesia que parenteral, primeras 48 H▫ Mejora tolerancia a glucosa ▫ Disminución consumo de oxigeno y catabolismo▫ Disminución episodios de isquemia y arritmias cardiacas▫ Mejora la oxigenación arterial y mecánica respiratoria,
menos episodios de falla respiratoria▫ No reduce complicaciones tromboembolicas▫ Acelera la recuperación del Ilio, epidural torácica▫ Reduce la duración de la hospitalización
Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis. PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001893 Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ, Parsons RW, et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002;359:1276–82
Analgesia epidural
Beneficios•Cx Ginecológica
▫ Los estudios han sido en histerectomía▫ Adecuada analgesia pos operatoria▫ No beneficios en mortalidad ni morbilidad▫ No beneficios uso intraoperatorio
Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis. PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001893 Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ, Parsons RW, et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002;359:1276–82
Analgesia epidural
Beneficios•Cx de Aorta
▫ Mejor control dolor en primeras 24 h, 48 h para dolor incidental
▫ Extubacion mas rápida ▫ ↓ a la mitad de complicaciones respiratorias▫ No reducen las complicaciones cardiacas▫ Reducción de hipertensión intraoperatoria
Nishimori M, Ballantyne JC, Low JHS. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD005059. DOI: 10.1002/14651858.CD005059.pub2
Analgesia epidural
Beneficios•Cx Vascular periférica
▫ No evidencia sobre mejor control de dolor▫ No impacto cardiovascular▫ Factor protector para trombosis del injerto▫ No indicación para uso intra operatorio
Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group, Christopherson R, Beattie C, Frank SM, Norris EJ, Meinert CL, Gottlieb SO, et al. Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Anesthesiology 1993;79:422–34
Analgesia epidural
Beneficios•Amputación de miembros
▫ Analgesia POP mejor que sistémica▫ Igual analgesia que bloqueo periférico▫ No previene la aparición del Sd de miembro
fantasma
The PIRAT Study Group, Breslow MJ, Parker SD, Frank SM, Norris EJ, Yates H, Raff H, et al. Determinants of catecholamine and cortisol responses to lower extremity revascularization.. Anesthesiology 1993;79:1202–9
Nikolajsen L, Ilkjaer S, Christensen JH, Kroner K, Jensen TS. Randomised trial of epidural bupivacaine and morphine in prevention of stump and phantom pain in lower-limb amputation. Lancet 1997;350:1353–7
Analgesia epidural
BeneficiosCirugía de Tórax• Muy dolorosa• Adecuado analgesia
▫ Otras técnicas son equivalentes, Bloq. Intercostal• ↓ la aparición de arritmias
▫ Frecuente FA, 8-16%, baja hasta 1%• ↓ de complicaciones pulmonares
207] Savage C, McQuitty C, Wang D, Zwischenberger JB. Postthoracotomypain management. Chest Surg Clin N Am 2002;12:251–63
Analgesia epidural
Beneficios• Cx Urológica
▫ Mejor analgesia que parenteral en cirugía Prostatectomia Radical Cistectomía Radical
▫ Uso intraoperatorio prostatectomia Disminuye sangrado hasta un 30%
▫ Disminución de trombosis periférica y TEP▫ Disminución íleo en Cistectectomia▫ Nefrectomía, No estudios controlados que apoyen su eficacia
Estudios descriptivos sugiere adecuada analgesiaAllaire PH, Messick Jr JM, Oesterling JE, Byer DE, Myers RP, Lieber MM. A prospective randomized comparison of epidural infusion of fentanyl and intravenous administration of morphine by patient-controlled analgesia after radical retropubic prostatectomy. Mayo Clin Proc 1992;67:1031–41
Suarez-Sanchez L, Perales-Caldera E, Pelaez-Luna MC, Bernal-Flores R. Postoperative outcome of open donor nephrectomy under epidural analgesia: a descriptive analysis. Transplant Proc. 2006 Apr;38(3):877-81.
Analgesia epidural
Beneficios• Cx Ortopédica: Reemplazo de Cadera
▫ Adecuada respuesta analgésica▫ No superior al bloqueo femoral, mas efectos adversos▫ No beneficios durante la recuperación, Terapia física▫ Intraoperatoriamente se ha visto que reduce el sangrado
Singelyn FJ, Ferrant T, Malisse MF, Joris D. Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous femoral nerve sheath block on rehabilitation after unilateral total-hip arthroplasty. Reg Anesth Pain Med. 2005 Sep-Oct;30(5):452-7.
Choi PT, Bhandari M, Scott J, Douketis J. Epidural analgesia for pain relief following hip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003071.
Analgesia epidural
Beneficios• Cx Ortopédica: Fractura de Cadera
▫ Pocos estudios▫ Mejor analgesia▫ Mejor recuperación▫ Estudios sugieren disminución de eventos cardiovasculares
Matot I, Oppenheim-Eden A, Ratrot R, Baranova J, Davidson E, Eylon S, et al. Preoperative cardiac events in elderly patients with hip fracture randomized to epidural or conventional analgesia. Anesthesiology 2003;98:156–63
Morrison RS, Magaziner J, McLaughlin MA, Orosz G, Silberzweig SB, Koval KJ, et al. The impact of post-operative pain on outcomes following hip fracture. Pain 2003;103:303–11
Analgesia epidural
Beneficios• Cx Ortopédica: Artroplastia de rodilla
▫ Mas efectiva que PCA▫ Mejor recuperación
Mayor flexión de rodilla: Terapia física Disminución de estancia hospitalaria
▫ Papel limitado por el bloqueo femoral Igual analgesia Menos efectos adversos
Matot I, Oppenheim-Eden A, Ratrot R, Baranova J, Davidson E, Eylon S, et al. Preoperative cardiac events in elderly patients with hip fracture randomized to epidural or conventional analgesia. Anesthesiology 2003;98:156–63
Morrison RS, Magaziner J, McLaughlin MA, Orosz G, Silberzweig SB, Koval KJ, et al. The impact of post-operative pain on outcomes following hip fracture. Pain 2003;103:303–11
Analgesia epidural
BeneficiosCx de tórax• Muy dolorosa• Adecuado analgesia
▫ Otras técnicas son equivalentes, Bloq. Intercostal• Disminuye la aparicion de arritmias
▫ Frecuente FA, 8-16%, baja hasta 1%• Disminución de complicaciones pulmonares
Savage C, McQuitty C, Wang D, Zwischenberger JB. Postthoracotomypain management. Chest Surg Clin N Am 2002;12:251–63
Analgesia epidural
BeneficiosCx Cardiaca• Adecuada analgesia• No reduce mortalidad, ni tasa de IAM• Reduce la aparición de arritmias cardicacas• Menor tiempo de extubacion
Savage C, McQuitty C, Wang D, Zwischenberger JB. Postthoracotomypain management. Chest Surg Clin N Am 2002;12:251–63
Analgesia epidural
BeneficiosTrabajo de Parto• El dolor es de la intensidad
causada por un síndrome regional complejo
ACGO y ASA“No hay un circunstancia aceptable para que
un individuo experimente un dolor severo, tratable con una intervención segura,
mientras este bajo supervisión medica. En ausencia de una contraindicación medica, la
solicitud materna es suficiente indicación para mejorar el dolor durante el trabajo de
parto.”
Joy L. Hawkins, M.D. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. N Engl J Med 2010; 362:1503-1510April 22, 2010
Analgesia epidural
BeneficiosTrabajo de Parto• La analgesia epidural no aumenta el riesgo de
cesárea, aun cuando se inicie temprano. D<4 cm• Aumenta discretamente el riesgo de parto
instrumentado• En una escala de 0 a 100, el promedio de dolor
en un estudio fue 85 con una reduccion a 27 puntos con analgesia epidural Vs Opiodes sistemicos
•Dickinson JE, Paech MJ, McDonald SJ, Evans SF. Maternal satisfaction with childbirth and intrapartum analgesia in nulliparous labor. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2003;43:463-468•MD Smyth, Charlotte J Howell. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. The Cochrane Library 15 Aug 2005•Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM, et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med 2005;352:655-665
Analgesia epidural
Efectos Adversos• Hipotensión, 7%
▫Disminuir dosis: Goteo o Concentración• Bloqueo Motor, 2-3%
▫Selectivo, Retirar Cateter 1 – 2 cm▫Suspender infusión
• Nausea/Vomito 20 -50% -> 45%-80%• Prurito 60% con opioides• Retención Urinaria 10 – 30%
Miller’s Anesthesia, Seventh Edition
Analgesia epidural
Contraindicaciones• Rechazo del paciente• Hipovolemia grave no corregida• Incremento de presión endocraneana• Infección sitio inserción• Alergia a los componentes• Trombocitopenia 50.000 a 80.000
Analgesia epidural
Recomendación para terapia antitrombotica
Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine ASRA (Third Edition)
Analgesia epidural
Conclusiones• La analgesia epidural persiste vigente• Flexibilidad de uso• No impone una gran dificultad Vs otras técnicas
regionales• Debe Articularse con otras técnicas de analgesia
multimodal• Su uso en el paciente adecuado e indicado se
traduce en POP de calidad sin dolor• El dolor POP nunca debe ser considerado como
un suceso normal, debe ser intervenido