VALORACION PREANESTESICA PARA CIRUGIA DE TORAX:
Punto de partida de la medicina perioperatoria
KAREM A. MARTINEZ F.RESIDENTE (R2) ANESTESIOLOGIA Y
REANIMACION HSB
• Evitar el desarrollo de complicaciones postoperatorias
• Impacto en el pronostico del paciente• Valorar la capacidad del paciente para tolerar
una reseccion
• Complicaciones respiratorias 15-20%- Hipoxemia- Falla ventilatoria- Atelectasias
• Cardiacas 10-15%- Arritmias- Fibrilacion auricular
• Mortalidad 3-4%
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 17: 362-369
INDICACIONES
• Cáncer de pulmón
• Fistulas Bronco pleurales.
• Empiema- bronquiectasias
• Resección de Bulas• Quistes • Malformaciones AV
• La resección mas frecuente fue la lobectomía -76,8%
- Mortalidad 1,2-4.4%
• Segmentectomia en el 14,8%
- Mortalidad 0.8-1.4%
• Neumonectomía 6%- Mortalidad 3,1-16,7%
• Historia clinica completa• Examen fisico completo• Riesgo/Beneficio• Valorar la capacidad del paciente para tolerar
una reseccion
HISTORIA CLINICA
ComorbilidadesEPOC 2.7-4.7
CPP
AntecedentesToxico-
exposicionales
Aplicar escalas cuantitativas de
disnea-caracterizarla
Enfasis en la capacidad
funcional
• Examen fisico- Cardiovascular- Sistema pulmonar
- Tratamiento oportuno- Mejorar evolucion
posquirurgica- Predecir complicaciones
EVALUACION PULMONAR
• Todos los pacientes proyectados para Toracotomia deben ser estudiados con: Espirometria
- Estimacion de la funcion pulmonar postoperatoria
- Calculo del VEF1 postoperatorio es util en estratificar en grupos de riesgo en complicaciones postoperatorias y mortalidad
Se evalua
Medir capacidades volumetricas y flujo
pulmonar
Factores de riesgo de complicaciones post y
mortalidad
- Capacidad de difusion de CO (DLCO), refleja la integridad de la membrana alveolar y flujo de sangre capilar
• DLCO mayor a 60%- Gases arteriales: Hipercapnia con PCO2 mayor
a 45 mmHg, contraindicacion relativa para cx pulmonar
MORBILIDAD POSTOPERATORIANeumonectomia Lobectomia Reseccion en cuña o
Segmentectomia
VEF1 2L o 60% del predicho
Menor a 1 L Menor a 0.6 L
Ventilacion voluntaria maxima (VVM)
Menor a 50% Menor a 40%
FEF 25-75% Menor a 1.6 L/s Menor a 0.6 L/s
DLCO Menor a 50% Menor al 50% Menor al 50%
Valores criticos para complicaciones
• Calculo del VEF1 Postoperatorio:- Formula de Julh y Frost (1975)
Los pacientes con un VEF1 postoperatorio mayor a 1.4 L, se consideran de bajo riesgo
Toma de decision de continuar o
no con la evaluacion
Pacientes con obstruccion moderada-severa
Gammagrafia V/Q
Determinacion cuantitativa de la cantidad de funcion que se perdera
en la reseccion
No todo el parenquima contribuye a la funcion pulmonar que se mide
por la espirometria
El calculo se realiza restando la proporcion de funcion que realiza
la zona a retirar
Al VEF1 preoperatorio
medido
Se considera que el pulmon derecho
contribuye con 55% de la funcion pulmonar total
VALORACION PACIENTE DE ALTO RIESGO
• El estudio que ha tenido mayor justificacion en la valoracion de este tipo de pacientes son las pruebas de ejercicio (detectan la reserva con la que cuenta el paciente)
• Según las observaciones, los pacientes con un consumo máximo de oxígeno (VO2max) mayor a 15 mL/kg/min o capaces de subir 75 escalones, tienen riesgo de complicaciones bajo, esto respalda el apoyo a este tipo de estudios.
• Determina las variables de consumo de Oxigeno VO2
• VO2 Pico• VO2 maxima• Entrega de bioxido de carbono• Ventilacion minuto (medicion de gases exhalados)
Pruebas de demanda
fija
Primeras utilizadas para
valoracion en cx pulmonar
Ejemplo Caminata de 6 minutos
Resultado inferior 323 metros y menos
de 44 escalones, correlacion muerte
postoperatoria
Se clasifican como
negativas o positivas
Establecen un objetivo fijo
• Se ha reportado que una desaturación mayor del 4% durante el ejercicio, indica un alto riesgo de complicaciones perioperatorias
PRUEBAS INCREMENTA
LES
Buscan valorar el VO2, max. Pico, con la
aplicacion de cargas de trabajo crecientes
• La importancia del cálculo del VO2 max va mas allá de llevar al paciente a cirugía o decidir suspenderla. Parece que es el principal determinante de los cambios posquirúrgicos en la función pulmonar a largo plazo
• La unica prueba de la perdida de la función es la capacidad de consumo de oxigeno que si cambia significativamente
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