ANTICOAGULACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Sección M.A.DIGESTIVOHospital Universitario de MóstolesMadrid Noviembre 2010.
•Anticoagulación y antiagregación:- Prevención y terapéutica de la patología
tromboembólica. Enf. Cardiovascular (IAM, valvulopatías,...).Trombosis (TVP, TEP)Estados de hipercoagulabilidad.
Patologías muy prevalentes
uso generalizado estos medicamentos.
Incremento en el número y la complejidad de los procedimientos endoscópicos.
Gastroscopia y Colonoscopia diagnósticas. Polipectomía. Mucosectomía. Disección submucosa endoscópica. CPRE. Enteroscopia Colocación de bandas elásticas Fulguración con Plasma de Argón Cápsula endoscópica Dilatación endoscópica Colocación de prótesis plásticas y metálicas Gastrostomía endoscópica percutánea ECOendoscopia + PAAF Enteroscopia de doble balón NOTES
0500
1.0001.5002.0002.5003.0003.5004.0004.5005.0005.5006.0006.500
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09
Procedimientos diagnóstico-terapéuticos / año1.990-2.009
VALORAR:
1)En anticoagulación temporal (Ej: TVP). Diferir la endoscopia si es posible.
2)Riesgo de complicación (sangrado) durante la técnica.
3)Riesgo de evento tromboembólico relacionado con interrupción de anticoagulación.
4)Capacidad de actuación o resolución de una patología, agravada por la anticoagulación.
Sangrado Endoscopi
a
Trombosis alSuspender AC
HEMORRAGIA AGUDA EN PACIENTE ANTICOAGULADO
SITUACIÓN DE URGENCIA Y ALTO RIESGO
INDIVIDUALIZAR
Riesgo de hemorragia digestiva en pac con ACO: 5 % a los 3 años.Riesgo en pac con ACO y hemorragia previa: 30% a los 3 años.
HEMORRAGIA AGUDA EN PACIENTE ANTICOAGULADO
Sangrado activo, anemización, shock,..suspender anticoagulación y revertirla:
1.VITAMINA K (10mg/ampolla). !!EFECTO NO ES INMEDIATO !!
2.PLASMA FRESCO CONGELADO. 10-30 ml / Kg de peso. Vida media: 5-8 h.
3. CONCENTRADO DE FAC. DE COAGULACIÓN (fact IX). Octaplex®, Protomplex®. Efecto inmediato.
1 vial=500 ml plasma. (265€)
4.FACTOR VII RECOMBINANTE. Novoseven® 1 vial=1,2 mg efecto :10-30 min, duración 12 h. (715€) Corrige defectos de función plaquetaria.
HEMORRAGIA AGUDA EN PACIENTE ANTICOAGULADO
Eficacia de terapéutica endoscópica en pacientes anticoagulados:
Choudari. GUT 1994 WolfAm J Gastroenterol 2007
Guías clíncas: 1,5-2,5 <1,5 proced terapéuticos.
¿ REINICIO DE ANTICOAGULACIÓN ?: 3-5 días. Valorar el riesgo. A las 24 h en pac con alto riesgo de trombosis.
INR= 1,5-2,5.
ENDOSCOPIA PROGRAMADA EN PACIENTE ANTICOAGULADO
Riesgo de sangadoTÉCNICA
ENDOSCOPICA
Pat y riesgo de trombosis.Suspender Anticoagulación
TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS DE BAJO RIESGO
• Gastroscopia y colonoscopia diagnóstica con o sin biopsias.
• ECOendoscopia diagnóstica• CPRE diagnóstica sin esfinterotomía.• Enteroscopia diagnóstica.
TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS DE ALTO RIESGO • Gastroscopia y colonoscopia con
polipectomía.• Coagulación Argón. • CPRE + esfinterotomía .• ECOendoscopia + PAAF.• Tratamiento de varices esofágicas.• Dilatación de estenosis.• Gastrostomía endoscópica percutánea.• Enteroscopia de doble balón.• Colocación de prótesis.
PAC. CON RIESGO BAJO DE TROMBOEMBOLISMO
• Trombosis venosa profunda.• FA paroxística o crónica, sin patología
valvular.• Prótesis valvular biológica.• Prótesis metálica Aórtica.
PAC. CON RIESGO ALTO DE TROMBOEMBOLISMO
• FA crónica con patología valvular asociada.• Prótesis valvular metálica mitral.• Válvula metálica con episodio trombótico
previo, con disf(x) VI, edad o FA asociada.• Síndromes de hipercoagulabilidad.
ENDOSCOPIA PROGRAMADA EN PACIENTE ANTICOAGULADO
TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS DE BAJO RIESGO (<1%)
• Gastroscopia y colonoscopia diagnóstica con/sin biopsias.
• ECOendoscopia diagnóstica• CPRE diagnóstica sin esfinterotomía.• Enteroscopia diagnóstica.
Mantener Anticoagulación. Verificar 2< INR <3 .
Nivel de evidencia: IV. Grado de recomendación: C
Gerson et al. Am J Gastroenterol 2000.171 endoscopias diag.
ENDOSCOPIA PROGRAMADA EN PACIENTE ANTICOAGULADO
TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS DE ALTO RIESGO
• Gastroscopia y colonoscopia con polipectomía.Hem: (1-6,7%). Hem.Grave: (0,07-1,7 %).
• Coagulación Argón. (6%).
• CPRE + esfinterotomía (2,5-5 %).
• ECOendoscopia + PAAF.• Tratamiento de varices esofágicas.• Dilatación de estenosis.• Gastrostomía endoscópica percutánea.• Enteroscopia de doble balón.• Colocación de prótesis.
Riesgo hemorragia en polipectomía + anticoagulación: OR=13,37 (4,1-43,65) Hui AJ.Gastrointest Endosc. 2004
Polipectomía + anticoagulación en pólipos <1 cm. Sangrado 2,4% pacientes. World J Gastroenterol 2009
ENDOSCOPIA PROGRAMADA EN PACIENTE ANTICOAGULADO
Nivel de evidencia: III. Grado de Recomendación: B- Pólipos en colonoscopias diagnósticas/screening: 22-34%.
¿Reanudar anticoagulación?HBPM el mismo día y ACO (+HBPM) al día siguiente.
• CPRE + esfinterotomía.(ACO) OR= 5,1
• Polipectomía . 173 p. OR=5,2 (95% CI: 2,2-12,5)(ACO) Sawhney. Endoscopy 2008;40:115-9.
TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS DE ALTO RIESGO
Suspender Anticoagulación. Verificar INR < 1,5.
ENDOSCOPIA PROGRAMADA EN PACIENTE ANTICOAGULADO
PAC. CON RIESGO BAJO DE TROMBOEMBOLISMO
(0,1-0,3 % si se interrumpe ACO 4-7días)
• Trombosis venosa profunda.• FA paroxística o crónica, sin patología valvular.• Prótesis valvular biológica.• Prótesis metálica Aórtica.
Riesgo de infarto cerebral. Estudio retrospectivo. Neurology 2003.- 0,3 % en pac con FA no complicada.- 2,93 % en pac con FA, +edad y patología concomitante (HTA, DM,…).
ENDOSCOPIA PROGRAMADA EN PACIENTE ANTICOAGULADO
PAC. CON RIESGO ALTO DE TROMBOEMBOLISMO
• FA crónica con patología valvular asociada.• Prótesis valvular metálica mitral.
Tromboembolismo grave: 4-5 % /paciente-año. 1% en pac con ACO.
• Válvula metálica con episodio trombótico previo, con disf(x) VI, edad o FA asociada.
• Síndromes de hipercoagulabilidad.
Riesgo susp 3-5 días: 0,9-2,5-3,6 %. Daniels.Thromb Res. 2009 Torn.M. Br J Hematol 2003
Kovacs. Circulation 2004
Procedimientos de alto riesgo: suspender ACO y realizar puente con HBPM.Suspender HBPM 12 horas antes. Verificar que INR < 1,5.Reanudar HBPM el mismo día y ACO al día siguiente.
Seshadri N,Am Heart J2005.
-5 -4 -3 -2 -1 0 - Prueba 1 2 3
Kovacs
Suspender ACO.
HBPM200
UI/kg
HBPM, 200
UI/kg
INR>1,4 Vit K 1 mgINR < 1,4, suspender
HBPM, 100 UI/kg
HBPM, 200
UI/kg.ACO.
HBPM200
UI/kg.ACO.
HBPM, 200
UI/kg.ACO.
ASGE Suspender ACO. HBPM HBPM HBPM
No poner.ACO
HBPMACO
HBPMACO
HBPMACO
Kovacs MJ. Circulation 2004;110:1658-1663
Zuckerman, MJ, ASGE guideline. Gastrointest Endosc 2005; 61 (2):189-194)
CONCLUSIONES
Diferir la endoscopia si es posible .
En hemorragia aguda, individualizar. Corregir con Plasma o derivados de fact. de coagulación.
INR 1,5 o Act. Protrombina > 50%. Individualizar el reinicio de la anticoagulación.
PROCEDIMIENTOS DE BAJO RIESGO: no suspender AC. INR: 2-3.
Valorar el riesgo de encontrar pólipos en la COLONOSCOPIA (22-35%): edad, AF de CCR, pólipos previos, síntomas…
PROCEDIMIENTOS DE ALTO RIEGO: suspender la anticoagulación y puente con HBPM. INR < 1,5.
-Gatroscopia y Rectoscopia diagnóstica: MANTENER ANTICOAGULACIÓN. INR: 2-3.
-Colonoscopia, gastroscopia,y rectoscopia con POLIPECTOMÍA, FULGURACIÓN CON ARGÓN.- Dilataciones endoscópicas.- CPRE.- Esclerosis de varices esofágicas con bandas.-Gastrostomía.- Colocación de prótesis.
SUSPENDERANTICOAGULACIÓNINR <1,5.
CONCLUSIONES
RETIRADA DE ANTICOAGULACIÓN ANTE UNA ENDOSCOPIA DIGESTIVA(TÉCNICA DE ALTO RIESGO)
-4 -3 -2 -1 0 Prueba 1 2 3
PACIENTE DE
BAJO RIESGO
Suspender Sintrom®
HBPM5.000 U/24h
HBPM5.000 U/24h
HBPM5.000 U/24h
Control INR<1,5
Tras la prueba según endoscopia.
HBPM5.000 U/24h
HBPM5.000 U/24h
Sintrom®
HBPM5.000 U/24h
Sintrom®
HBPM5.000 U/24h
Sintrom®
PACIENTE DE
ALTO RIESGO
Suspender Sintrom®
HBPM5.000 U/12h
HBPM5.000 U/12h
HBPM5.000 U/12h
Control INR<1,5
Tras la prueba según endoscopia.
HBPM5.000 U/24h
HBPM5.000 U/12h
Sintrom®
HBPM5.000 U/12h
Sintrom®
HBPM5.000 U/12h
Sintrom®
-3 -2 -1 0 Prueba 1 2 3
TÉCNICA DE
BAJO RIESGO
Sintrom® Sintrom®Sintrom®Control INR:2-3
Tras la prueba según endoscopia.
Sintrom®
Sintrom® Sintrom® Sintrom®
ANTICOAGULACIÓN ANTE UNA ENDOSCOPIA DIGESTIVA(TÉCNICA DE BAJO RIESGO)