INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA
SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA
“RELACIÓN DE LOS PARÁMETROS ELECTROCARDIOGRÁFICOS CON LOS DATOS OBTENIDOS POR LA OBSERVACIÓN DE LA LENGUA EN
PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CHAGAS”
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA
HUMANA
P R E S E N T A
MARINA ALICIA VALLAZZA BALLESTRASSE
DIRECTOR: MED. ESP. ROBERTO GONZÁLEZ GONZÁLEZ
MEXICO D.F., 2010.
CARTA DE CESIÓN DE DERECHOS En la Ciudad de Buenos Aires Argentina, el día 16 del mes MARZO del año 2010,
la que suscribe MARINA ALICIA VALLAZZA BALLESTRASSE alumna del
Programa de Especialidad en Acupuntura Humana con número de registro
A072136, adscrito a la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía, manifiesta
que es autora intelectual del presente trabajo de Tesis bajo la dirección del Dr.
Roberto González González y cede los derechos del trabajo intitulado: “Relación
de los parámetros electrocardiográficos con los datos obtenidos por la observación
de la lengua en pacientes con enfermedad de Chagas”, al Instituto Politécnico
Nacional para su difusión, con fines académicos y de investigación.
Los usuarios de la información no deben reproducir el contenido textual, gráficas o
datos del trabajo sin el permiso expreso del autor y/o director del trabajo. Este
puede ser obtenido escribiendo a la siguiente dirección:
[email protected] Si el permiso se otorga, el usuario deberá dar el
agradecimiento correspondiente y citar la fuente del mismo.
_____________________________ Marina Alicia Vallazza Ballestrasse
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL SECRETARÍA DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO
AGRADECIMIENTOS
Agradezco al 道 (Dao)
y en Él a mi Familia sagrada y mundana,
a mis Maestros, Compañeros, Amigos y a los que no lo son, todos me enseñan.
1. ÍNDICE 2. Glosario
3. Relación de tablas, figuras y gráficos
4. Resumen
5. Abstract
6. Introducción
6.1. Marco teórico occidental
6.1.1. Enfermedad de Chagas
6.1.1.1. Introducción
6.1.1.2. Períodos evolutivos. Historia natural
6.1.1.2.1 Enfermedad de Chagas Aguda
6.1.1.2.2. Estadio indeterminado
6.1.1.2.3. Enfermedad de Chagas crónica
6.1.1.2.3.1 Importancia del ECG de reposo y sus anormalidades
6.1.1.2.3.2 ECG dinámico ambulatorio
6.1.1.2.4 Pronóstico. Factores de riesgo
6.1.2. Electrocardiograma de superficie
6.1.2.1. Descripción e indicaciones para el procedimiento
6.1.2.2. Aspectos técnicos de la obtención e interpretación del trazado
electrocardiográfico
6.1.3. Monitoreo electrocardiográfico ambulatorio (ECG A)
6.1.4. Enfermedades sistémicas y cardiovasculares relacionadas con
cambios en la lengua
6.1.4.1. Medicina occidental y diagnóstico lingual
6.2. Marco teórico de la Medicina Tradicional China
6.2.1. El corazón en la Medicina tradicional China
6.2.1.1. Los clásicos
6.2.1.2 Etiología de los síndromes del corazón
6.2.1.3. Mecanismos de enfermedad en las miocardiopatías
6.2.1.4. Diferenciación sindromática de las afecciones cardiovasculares
relacionadas con la miocardiopatía chagásica
PÁG. 1 3 5 7 9 11 11 11 12 13 14 15 21 24 25 26 27 27 27 28 29 33 33 33 33 39 44
6.2.1.5. El corazón desde la perspectiva de la Medicina Integrativa
6.2.2. La observación de la lengua en la Diferenciación Sindromática
6.2.2.1. Introducción
6.2.2.2. Significado de la lengua para el hombre como individuo y para
la humanidad
6.2.2.3. Marco histórico
6.2.2.4. Relación entre la lengua, los canales y los órganos internos
6.2.2.5. Relaciones entre la lengua y el corazón
6.2.2.6. Procedimiento sistemático de diagnóstico de la lengua
6.2.2.6.1. Examen de la lengua (望舌诊 Wang she zhen)
6.2.2.7. Aplicaciones clínicas de la observación de la lengua 6.2.2.8. Cambios Topográficos típicos de la lengua y su relación con
los síndromes
7. Antecedentes
8. Planteamiento del problema
9. Justificación
10. Objetivos
10.1. Objetivo general
10.2. Objetivos particulares
11. Hipótesis
12. Material y Método
12.1. Tipo de estudio
12. 2. Unidad de Investigación o análisis
12.3. Universo de estudio
12.4. Criterios de inclusión
12.5. Criterios de exclusión
12.6. Criterios de eliminación
12.7. Variables de estudio
12.7.1 Enumeración de las variables
12.7.2. Operacionalización de las variables
45 46 46 46 47 48 49 50 50 59 59 60 74 74 76 76 76 76 76 76 76 77 77 77 77 77 78 80 80
12. 8. Recursos físicos, materiales, humanos y financieros
12. 9. Método
12. 9.1. Fase de reclutamiento Recolección de datos
13. Resultados
14. Análisis de resultados
15. Conclusiones
16. Recomendaciones y sugerencias para trabajos futuros
17. Bibliografía
18. Anexos
81 81 83 103 108 108 109 115
1
2. GLOSARIO Acupuntura Humana: Método clínico terapéutico basado en la teoría de la
Medicina Tradicional China que consiste en la introducción en el cuerpo
humano de agujas metálicas esterilizadas.
Consentimiento informado: declaración de voluntad efectuada por el paciente
por la cual, luego de que se le brinda una información suficiente referida al
procedimiento a realizar que se le propone como médicamente aconsejable,
este decide prestar su conformidad y someterse al mismo.
Energía 气 (Qi): este concepto según la medicina tradicional china (MTCh) es
muy amplio. Es la base estructural material del universo. Asimismo el concepto
de Qi es referido como función. Meng Zi 孟子 dijo: “La energía es la materia
que forma y alimenta. La estructura básica que mantiene la actividad vital y que
da forma al cuerpo se conoce como energía verdadera 真气 (zhenqi). Dicha
energía tiene su origen el la Energía Esencial 精气 (jingqi) de los alimentos, en
la energía del aire, y en la energía esencial ancestral.
Energías Patógenas 邪气 (xieqi); se definen como aquellos factores que son
capaces de provocar enfermedades. Dentro de los factores externos, según la
clasificación de Chen Wuze médico de la Dinastía Song del Sur, se ubican las
seis energías que se originan en los cambios climáticos externos (viento, frío,
sequedad, calor de verano y fuego). Los factores internos son las alteraciones
emocionales de los cinco órganos. Los factores no externos, no internos: las
alteraciones de la alimentación; el exceso de actividad sexual; el desequilibrio
entre trabajo y descanso; las lesiones traumáticas y la lesión por parásitos.
Estancamiento sanguíneo:血郁 (xueyu) : se considera que se presenta
cuando hay obstrucción a la circulación de la sangre en cualquier parte del
2
cuerpo. Tiene varios orígenes: estancamiento energético ( 气 滞 qizhi),
deficiencia e energía (气虚 qixu ), frío en la sangre (血寒 xuehan), calor en la
sangre (血热 xuere) y por la presencia de lesiones traumáticas.
Puntos de acupuntura: son áreas pequeñas, específicas, distribuidas en la
superficie corporal, que desde el punto de vista eléctrico, presentan mayor
conductividad que la piel circundante. Son utilizados con fines diagnósticos y
terapéuticos en acupuntura.
Yin y yang 阴阳: son definidos por la MTCh, como los dos aspectos que
describen los fenómenos opuestos de la naturaleza. En los caracteres yin y
yang, el radical ubicado a la izquierda significa montaña. El carácter de la
derecha representa la luna para yin y el sol para yang. Yin se refiere a la parte
oscura no iluminada de la montaña y yang a la parte iluminada de la misma.
Son aspectos opuestos pero interdependientes. Cuando uno crece el otro
decrece, en condiciones extremas pueden convertirse en sus contrarios (ínter
transformación).
Energía Zheng Qi 正气 : esta función, es todo aquello que va contra la
enfermedad. Aquí se incluye, en lo que compete al sistema cardiovascular, a la
circulación sanguínea, junto con la continuidad del endotelio; la producción
ordenada de los mecanismos que participan en la contracción y dilatación
vascular, como la endotelina y el óxido nítrico. Además las prostaglandinas y
los tromboxanos. Asimismo corresponden a esta energía, la adecuada
oxigenación y nutrición de los tejidos; y la activación de los fenómenos que
eliminan los radicales libres. Así como la activación de procesos de apoptosis
celular y la función de reparación celular. En general, todo lo que mantiene la
homeostasis.
3
3. RELACIÓN DE TABLAS FIGURAS Y GRÁFICOS
Figura
Nº Contenido Pág.
1 Evolución Natural de la Enfermedad de Chagas. 12
Tablas
Nº Contenido Págs.
1
2
3
Clasificación clínico-cardiológica de la Enfermedad de
Chagas
Prevalencia de patrones linguales (N)
Prevalencia de patrones linguales (%)
17
101
101
Gráficos
Nº. Contenido Págs
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Distribución de pacientes por edades
Distribución de pacientes por sexo
Distribución de pacientes por grupos
Estancamiento de sangre vs Trastornos de Conducción.
Estancamiento de sangre vs Arritmias
Estancamiento de energía vs Arritmias
Estancamiento de sangre vs Arritmias supraventriculares
Estancamiento de energía vs Arritmias ventriculares
Deficiencia de yin vs Agrandamiento de cavidades
izquierdas
Deficiencia de yang vs Agrandamiento de cavidades
izquierdas
Estancamiento sanguíneo vs Agrandamiento de cavidades
derechas
Estancamiento de sangre vs Agrandamiento de Cavidades
izquierdas
83
84
85
87
87
88
88
89
89
90
90
91
4
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Estancamiento de energía vs Agrandamiento de cavidades
derechas
Estancamiento de energía vs Agrandamiento de cavidades
izquierdas
Distribución de lengua brillante por grupos
Distribución de lengua con puntos equimóticos por grupos
Distribución de lengua no normotónica en bordes por
grupos
Distribución de lengua no normotónica en punta por grupos
Distribución de lengua agrietada por grupos
Distribución por grupos de deficiencia de yin
Distribución por grupos de deficiencia de sangre
Distribución por grupos de deficiencia de yang
Distribución por grupos de Estancamiento de sangre
Distribución por grupos de Estancamiento de energía
Comparación de la prevalencia de patrones linguales por
grupos
91
92
93
94
94
95
95
97
98
98
99
99
102
5
4. RESUMEN Titulo: Relación de los parámetros electrocardiográficos con los datos
obtenidos por la observación de la lengua en pacientes con enfermedad de
chagas.
Autores: Marina Alicia Vallazza, Roberto González González
Palabras clave: Enfermedad de Chagas (ECh), miocardiopatía chagásica
(MCh), lengua, electrocardiograma (ECG).
La MCh crónica es la miocardiopatía (MCP) específica más frecuente del
mundo y uno de los problemas médico-sanitarios más preocupantes de
Latinoamérica. El curso de la enfermedad a menudo es imprevisible. La
muerte súbita ocurre no sólo en aquellos pacientes con MCP grave sino
también en los infectados asintomáticos. La identificación precoz de los
pacientes proclives a desarrollar formas avanzadas, es de suma importancia
para desarrollar estrategias de tratamiento y/o prevención de la agresión
miocárdica.
El ECG de reposo y ambulatorio es un buen “detector” de las lesiones que
comprometen el sistema especializado de conducción del corazón así como de
las arritmias cardíacas tan frecuentes en esta MCP.
Para la MTCh la lengua que es un órgano muy vascularizado, es el germen y la
ventana exterior del corazón que controla los vasos sanguíneos y gobierna la
sangre.
Los objetivos de este estudio fueron relacionar los hallazgos de la observación
de la lengua con los parámetros electrocardiográficos que se presentan en
pacientes con ECh crónica, determinar la prevalencia de los patrones linguales
correspondientes a la diferenciación sindromática de la MTCh y relacionar los
grupos clínicos evolutivos con los patrones linguales.
Se seleccionaron pacientes con diagnóstico de ECh crónica, que concurrieron
al Hospital Municipal Ramos Mejía, desde septiembre del 2007 a marzo del
6
2008. Fueron ingresados 47 pacientes, 29 mujeres (61.7%) con una edad
media (EM) de 53.35 y 18 (38.3%) hombres con una EM de 59.72. Los
pacientes fueron divididos en 3 grupos: Grupo I: ECG normal, Grupo II: Con
arritmias y/o trastornos de conducción sin agrandamiento de cavidades, Grupo
III: Con agrandamiento de cavidades. En el Grupo I hubo 11 pacientes
(23.41%) con una EM de 42,45 años, en el Grupo II, 12 (25.53%) con una EM
de 58,58 y en el Grupo III, 24 (51.06%) con una EM de 60,5 años.
Se efectuaron en todos los pacientes: observación de la lengua, fotografías
digitales, ECG en reposo y en 20 pacientes ECG Holter de 24 horas.
Para estudiar qué patrones linguales estaban correlacionados con los hallazgos
del ECG, se utilizó el “test exacto de Fisher”. Se consideró una correlación
estadísticamente significativa entre las variables estudiadas con un valor
p<0.05.
Se obtuvo una correlación estadísticamente significativa entre las siguientes
variables: Estancamiento de energía (Ee) – Arritmias, Estancamiento de
sangre (Es) – Arritmias SPV y Ee – Arritmias Ventriculares, Deficiencia de Yin -
Agrandamiento de cámaras izquierdas (ACI), Deficiencia de yang - ACI, Es -
Agrandamiento de cámaras derechas (ACD), Es - ACI, Es-Trastornos de
conducción, Ee - ACD, Ee- ACI.
Los Grupos clínicos evolutivos tuvieron correlación estadísticamente
significativa con las variables de hallazgos en la lengua: Brillo, Puntos
equimóticos, Tonismo en Bordes, Tonismo en Punta y Grietas. Asimismo con
los patrones linguales Deficiencia de Yin, Deficiencia de sangre, Deficiencia de
yang, Es y Ee.
Para estudiar si las proporciones de presencia y ausencia de los patrones
linguales difieren para los pacientes del grupo 3, se utilizó el “test exacto
binomial”. Se consideró que las diferencias entre las proporciones es
estadísticamente significativa cuando p<0.05.
7
Se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa entre las proporciones
de pacientes para las variables: Deficiencia de Yin y Es.
La prevalencia de los patrones linguales en la población estudiada fue:
deficiencia de energía: 95,74 %, deficiencia de yin: 63, 83 %, deficiencia de
sangre: 53,19% deficiencia de yang: el 25, 53 %, estancamiento de energía:
65,96%, estancamiento de sangre: 65,69%, ascenso del yang: 38,30 %, Viento:
46, 81%.
5. ABSTRACT
Title: Value of electrocardiographic parameters with data obtained by
observation of the tongue in patients with Chagas disease.
Authors: Marina Alicia Vallazza, Roberto González González
Keywords: Chagas Disease (ECH), Chagas cardiomyopathy (HCM), tongue,
electrocardiogram (ECG).
Chronic chagasic myocardiopathy is the world’s most frequent specific
cardiomyopathy and one of the most worrying medical and sanitary problems in
Latin America. On the other hand, Chagas’ disease may also be asymptomatic
and may be present with practically no signs of the disease. Its course is often
unpredictable and sudden death may occur not only in those patients suffering
from severe myocardiopathy but also in asymptomatic infected patients.
Consequently, the early diagnosis in patients likely to develop advanced forms
of the disease is of paramount importance in order to develop treatment
strategies and/or prevention of chagasic myocardial aggression.
The surface conventional ECG and 24-hour Holter monitoring are good tools to
detect lesions that comprise the specialized system of the heart as well as
cardiac arrhythmias that are so common in this disease.
For Traditional Chinese Medicine, the tongue is the germ and the exterior
window of the heart. Besides, since the tongue is a very vascularised organ it
8
may disclose subtle abnormalities of the heart function which controls blood
vessels and rules the blood.
The aim of this study is to correlate the findings made on tongue observation
with electrocardiographic parameters present in patients with Chagas’ disease.
Prevalence and characteristics of tongue pictures corresponding to syndromatic
differentiation of traditional Chinese medicine in these patients was determined
to correlate the clinical and electrocardiographic groups.
They were selected patient that concurred to the Doctor's office of the Integral
Center of Attendance to the Chagásic Patient who works in the Service of
Cardiology of Acute General Municipal Hospital “Jose M. Ramos Mejía” with
diagnosis of Disease of chronic Chagas. The pick up of patients was realised in
the period between September of the 2007 and March of the 2008. Forty seven
patients were included: 29 women (61.7%) mean age 53.35 and 18 men
(38.3%), mean age 59.72. Patients were assigned to three groups according to
the following characteristics: Group I: normal ECG tracing; Group II: presence of
arrhythmias and/or conduction disturbances without cavity enlargement; Group
III: presence of cavity enlargement. In Group I there were 11 patients (23.41%),
mean age 42.45 years, in Group II, 12 patients (25.53%), mean age 58.58 and
in Group III, 24 patients, mean age 60.5. An observational tongue inspection
was performed, digital photographs of the tongue were taken and a resting ECG
and 24-hour Holter monitoring were recorded in 20 patients. In order to assess
which tongue pictures are correlated with the ECG findings using Fisher’s exact
test. A statistically significant correlate between the studied variables was
considered when p-value is such of p<0.05.
A statistically significant correlate between variables was obtained: Energy
stagnation – Arrhythmias, Blood stasis – Supraventricular arrhythmias,
Energy stagnation – Ventricular arrhythmias, Yin deficiency – Left cavity
enlargement, Yang deficiency - Left cavity enlargement ,Blood stasis - Right
cavity Enlargement, Blood stasis - Left cavity enlargement , Blood stasis-
Conduction disturbances, Energy stagnation –Right cavity Enlargement and
Energy stagnation – Left cavity Enlargement.
9
When correlating findings on tongue with clinical groups, a statistically
significant correlate in the variables was found: brightness, ecchymosis, and
tonism in the lingual flange, tonism in lingual tip and cracks.
Once tongue pictures were correlated with clinical groups, the statistically
significant correlate found between variables was: Yin deficiency, Yang
deficiency, and blood stasis and energy stagnation.
The binomial exact test was used to study if the rates of presence and absence
of tongue pictures differ for the Group III patients. Differences between rates
were considered to be statistically significant when p-value was such of p <
0.05.
The statistically significant difference found between patients’ rates for the
variables: Yin deficiency and blood stasis.
The prevalence of the lingual’s patterns in the studied population was: energy
deficiency: 95.74%, deficiency of yin: 63, 83%, deficiency of blood: 53.19%
deficiency of yang: the 25, 53%, stagnation of energy: 65.96%, stagnation of
blood: 65.69%, ascent of yang: 38.30% Wind: 46, 81%.
6. INTRODUCCIÓN La formación médica occidental ha transitado por una particular trayectoria:
hasta mediados de los ’50, la práctica semiológica era hegemónica,
gradualmente, la solicitud de exámenes “complementarios” comenzó a
anteponerse a la cuidadosa obtención de signos y síntomas clínicos.
En la actualidad, se han perdido tanto las capacidades diagnósticas por vía
semiológica, como la propia formación de los médicos en este sentido. Este
hecho conlleva una relación costo-beneficio negativa: multiplicación del número
de actos médicos por mera aplicación de rutinas de estudios diagnósticos,
solicitud de estudios complementarios improcedentes, excesivos y en muchas
ocasiones de alto costo, consulta a varios especialistas sin congruencia en los
diferentes criterios médicos de abordaje del paciente.
10
A pesar de que la inspección clínica minuciosa, sustanciada por la semiología y
el interrogatorio detallado es el paso inicial hacia un diagnóstico certero, ha
habido una inversión de acciones que con frecuencia no conducen al propósito
buscado.
Por el contrario la MTCh, siendo esencialmente semiológica desde su inicio, ha
mantenido a lo largo de su historia dichas acciones para el establecimiento de
la diferenciación sindromática como paso previo a la determinación de la meta
terapéutica.
En este sentido, la observación de la lengua como hecho semiótico central en
la construcción de las variables a considerar en este estudio permite la
revalorización en el ámbito de la medicina occidental de la observación como
instrumento ineludible para el diagnóstico adecuado.
Por otro lado, la inclusión del electrocardiograma como un instrumento de
diagnóstico que permita contribuir a la diferenciación sindromática desde la
mirada de la medicina tradicional china es un paso en dirección hacia la
cimentación de una Medicina Integrativa que redunde en beneficio de la
asistencia de los pacientes.
La ECh produce una MCP dilatada severa que es una de las primeras causas
de muerte súbita en los jóvenes de las regiones endémicas de Latinoamérica.
A pesar de su elevada prevalencia y de haber sido descripta en el año 1909
por Carlos Chagas, aún no se ha logrado la curación de los pacientes que no
se hallan en el estadio agudo. Asimismo persisten muchos interrogantes acerca
de la enfermedad a los que la mirada occidental todavía no ha dado respuesta.
Este estudio constituye el primer paso tendiente a forjar un camino en el que
utilizando las posibilidades que ofrecen ambas medicinas podamos contribuir al
discernimiento de tantos aspectos oscuros que persisten acerca de este
padecimiento típicamente latinoamericano; a pesar de las múltiples
investigaciones básicas y clínicas llevadas a cabo en el mundo occidental
desde su descripción original.
11
6.1. MARCO TEORICO OCCIDENTAL 6.1.1 ENFERMEDAD DE CHAGAS 6.1.1.1. Introducción La ECh es una parasitosis exclusivamente latinoamericana e íntimamente
asociada con la pobreza. Se ha estimado que hay 18 millones de personas
infectadas y 100 millones expuestas al riesgo de adquirir la infección.
Su expresión clínica más prevalente e incapacitante, la MCh crónica, de
carácter progresivo e irreversible, es la cardiopatía específica más frecuente
del mundo1.
En países dónde la enfermedad es endémica, la prevalencia global de la
infección humana alcanza el 10 %, y en algunas áreas rurales llega a tasas de
20 % a 75 %, con no menos de 6.2 millones de personas que han desarrollado
síntomas relacionados con la MCh crónica.
Su agente etiológico es el Tripanosoma cruzi (Tc), un protozoario perteneciente
a la familia Tripanosomidae y la clase Mastigophora (Flagelados). En su forma
hemática infectante es transmitido a los huéspedes mamíferos, transportado
por las heces de un insecto hematófago del orden de los Hemípteros, familia de
los Reduvídeos, subfamilia Triatominae, del que han sido descriptas más de
100 especies.
La distribución de la infección humana coincide con el mapa geográfico de los
triatominos en América, desde el paralelo 40° de latitud norte, en el Estado de
Illinois, Estados Unidos, donde se halló el triatoma sanguisuga, hasta el
paralelo 45°de latitud sur, en la provincia de Chubut, Argentina, donde existen
los triatomas patagónico e infestans2.
La prevalencia de la endemia está condicionada por dos tipos de factores; por
un lado, la existencia de vectores domiciliados y por otro, el bajo nivel
socioeconómico del área, en particular la precariedad de la vivienda y las
condiciones de higiene deficitarias.
12
Las vías de transmisión son la entomológica o vectorial, que es la de mayor
importancia epidemiológica y la que mantiene la endemia; la vía transfusional
que es la segunda forma mas frecuente y común en áreas urbanas por la
migración desde poblaciones rurales y la vía transplacentaria cuya tasa
alcanza el 0,5 al 3,5 %. Los otros mecanismos de transmisión, como la vía
digestiva, por contaminación accidental en laboratorios y el debido a
transplante de órganos provenientes de dadores infectados, son de baja
prevalencia y sin importancia en el aspecto epidemiológico.
6.1.1.2. Períodos evolutivos. Historia natural
El diagrama clásico del Dr. Mauricio Rosenbaum representa la historia natural
de la enfermedad que puede ser dividida en tres períodos bien definidos: a) el
estadio agudo, b) el estadio indeterminado o indiferenciado y c) el estadio
crónico. Muestra una barra horizontal que simboliza el umbral clínico de
percepción de la enfermedad. El área sobre esta barra correspondería a los
pacientes con evidencias clínicas de enfermedad, mientras que por debajo se
ubicarían los casos descubiertos sólo cuando se utilizan procedimientos
diagnósticos adecuados. La evolución natural de la enfermedad se asemeja a
un “iceberg”: la porción sumergida es mayor que la parte visible por arriba de la
línea de flotación.
Figura 1: Evolución natural de la Enfermedad de Chagas
En el estadio agudo, sólo el 1 a 5 % de los pacientes que son por lo general
niños que viven en área endémica, tienen manifestaciones clínicas que duran
13
de 30 a 60 días (ECh aguda), mientras que la mayoría de los infectados no
conoce su padecimiento.
Luego de estos primeros dos meses todos los infectados ingresan en el estadio
indeterminado del período crónico que dura entre 10 y 20 años. Un porcentaje
variable de estos pacientes (20 al 30 %, con fuertes diferencias geográficas),
entre la segunda y cuarta década de vida, desarrollan signos y síntomas de
daño visceral (ECh crónica)
6.1.1.2.1. Enfermedad de Chagas Aguda
La fase aguda de la enfermedad se manifiesta en los primeros dos a cuatro
meses luego de la infección. El período de incubación, cuando la vía de
transmisión es vectorial, dura entre 4 y 10 días, tiempo necesario para el
desarrollo de una o dos generaciones de parásitos. Cuando la vía es
transfusional se prolonga hasta 20 a 40 días. Predomina en la primera década
de la vida sobre todo en los primeros cinco años.
El cuadro clínico es por lo general de evolución benigna, sólo en un tercio de
los casos reviste mayor gravedad. Los signos y síntomas son variables en
frecuencia e intensidad. El complejo oftalmo-ganglionar o signo de Romaña, es
un signo de puerta de entrada de la infección en el 50 % de los casos.
Entre las alteraciones sistémicas que aparecen alrededor de la segunda o
tercera semana de enfermedad, se destacan la linfadenopatía, hepatomegalia y
esplenomegalia, pudiendo observarse también miocarditis, y
meningoencefalitis.
El compromiso cardíaco (miocarditis aguda) se da con diferente intensidad. Es
evidente clínicamente en 1 % de los casos y fatal en el 10 %. La mayoría de
los casos de miocarditis aguda son leves y reversibles, y el diagnóstico se
sospecha por la presencia de taquicardia desproporcionada y cardiomegalia,
como complicación de la enfermedad aguda.
Las arritmias auriculares o ventriculares y los trastornos de conducción
intraventricular, tan frecuentes en la etapa crónica, son excepcionales.
14
El cuadro clínico se asemeja al producido por otras causas: taquicardia, ruidos
cardíacos hipo fonéticos, soplo sistólico en foco mitral y mesocardio. La
insuficiencia cardíaca es poco frecuente, de tipo global.
Las alteraciones electrocardiográficas más comunes son la taquicardia sinusal,
disminución de los voltajes del complejo QRS, cambios mínimos y transitorios
del segmento ST y la onda T, bloqueo AV de primer grado. La aparición de
bloqueo intraventricular es un signo de mal pronóstico. El bloqueo de rama
derecha se observó sólo en los casos fatales.
El diagnóstico de la fase aguda se basa en los antecedentes epidemiológicos,
el conjunto de manifestaciones clínicas; y se confirma con la demostración del
parásito en sangre.
En la gran mayoría de los casos en forma espontánea y progresiva
desaparecen todas las manifestaciones agudas en el plazo de semanas o
meses. A veces puede haber persistencia o agravación de las alteraciones
electrocardiográficas y radiológicas.
El pronóstico de la fase aguda depende de la edad del paciente y del tipo e
intensidad de las manifestaciones. La infección es más grave en los niños,
siendo mayor el índice de mortalidad en la primera infancia, debida sobre todo
a meningoencefalitis y miocarditis. Las cifras de mortalidad comunicadas por
diferentes autores, están por debajo del 10 %.
6.1.1.2.2. Estadio indeterminado
A este período de la enfermedad que comienza con la remisión de la fase
aguda también se lo ha denominado: indiferenciado, intermedio, preclínico o
latente. Todos los infectados cursan este período, pero sólo el 20 a 30 %
presentarán evidencias clínicas (cardiacas, gastroenterológicas y/o
neurológicas) de enfermedad.
Ha sido caracterizado por: a) ausencia de síntomas, b) reacciones serológicas
positivas, c) ECG normal, d) telerradiografía de tórax normal. Además entre un
20 y 40 % de los pacientes, de acuerdo a diferentes series estudiadas, pueden
presentar xenodiagnóstico positivo.
15
No existen hasta el momento, marcadores clínicos o inmunoserológicos
confiables capaces de detectar en forma precoz los pacientes en riesgo de
desarrollar daño visceral. Un gran grupo de pacientes con corazón en
apariencia sano, está en riesgo de desarrollar la MCP crónica avanzada y
expuesto a sus graves complicaciones (insuficiencia cardíaca, muerte súbita
arrítmica y trombo embolismo). Por otro lado, la muerte súbita, que es causa de
defunción en el 3,7 % de la población chagásica, ocurre también en infectados
asintomáticos con buena capacidad funcional.
El electrocardiograma es buen “detector” de lesiones que comprometen el
sistema especializado de conducción pero es poco sensible en presencia de
lesiones pequeñas localizadas en el miocardio común. La utilización
complementaria de otros estudios ha permitido aumentar la capacidad de
detección del daño miocárdico subclínico.
En el Servicio de Cardiología del Hospital Ramos Mejía (Buenos Aires) se
efectuó un estudio comparativo de los procedimientos no invasivos en la
detección de lesiones miocárdicas subclínicas y se comprobó que la prueba de
ajmalina es un marcador clínico más sensible de daño miocárdico que el
ecocardiograma bidimensional, el electrocardiograma ambulatorio y la prueba
ergométrica3.
Además, permite detectar el compromiso miocárdico chagásico en etapas más
tempranas. Otra conclusión de interés que surgió del mismo estudio, fue que,
en infectados chagásicos, algunas anormalidades electrocardiográficas
inespecíficas y habitualmente soslayadas (porque se observan con frecuencia
en la población normal), sugerirían la presencia de compromiso miocárdico
leve, que pudo ser confirmado por la positividad de la prueba de ajmalina o por
hallazgos anormales en el ecocardiograma bidimensional o en el estudio
Holter4.
6.1.1.2.3. Enfermedad de Chagas crónica
La manifestación clínica más importante y frecuente de la ECh crónica es la
MCP dilatada. La disfunción del sistema nervioso autónomo, es comprobada en
el 20 % de los pacientes que evolucionan hacia la cronicidad,
16
Otras formas de presentación de menor prevalencia son los trastornos
neurológicos, (meningo encefalopatías y trastornos síquicos) y las
enfermedades del aparato digestivo (megavísceras).
Miocardiopatía chagásica crónica
La MCh crónica se manifiesta después de la segunda a la cuarta década de
vida. El daño miocárdico microfocal y diseminado con zonas de fibrosis
confluente condiciona las diferentes expresiones clínicas de la enfermedad. Las
consecuencias más importantes son: los trastornos de conducción
intraventriculares y auriculoventriculares, las arritmias atriales y ventriculares, la
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y la muerte súbita. Un hallazgo de
autopsia específico es el aneurisma apical con trombosis asociada.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de MCh crónica se basa en la tríada:
a) epidemiología positiva (historia de residencia en área endémica, poli
transfusiones. madre chagásica),
b) serología positiva inequívoca (por lo menos dos reacciones
serológicas),
c) cuadro clínico compatible (anormalidades electrocardiográficas
sugestivas, aneurisma apical, cardiomegalia).
Clasificación
Han sido propuestas numerosas clasificaciones, basadas en diversos criterios y
procedimientos diagnósticos. En el año 1998 fue publicada en el Consenso de
la Sociedad Argentina de Cardiología la clasificación clínico-cardiológica que
se observa en la Tabla 1.
17
Chagas Agudo
Chagas Indeterminado
Chagas con Cardiopatía
Grupo A
Grupo B
Parasitemia positiva
Serología positiva
Examen físico normal
Estudios complementarios normales
Arritmias y/o trastornos
de conducción sin cardiomegalia
Insuficiencia cardíaca congestiva
con cardiomegalia
Tabla 1. Clasificación clínico-cardiológica de la Enfermedad de Chagas
Patogenia de la miocardiopatía chagásica
La dilucidación de la fisiopatología de la MCh ha motivado innumerables
investigaciones, un solo mecanismo no ha permitido explicar sus distintas
formas clínico-evolutivas ni otras manifestaciones de la enfermedad.
Las teorías esgrimidas para explicar la génesis y progresión de la MCh fueron:
a) la lesión por toxinas eliminadas por el parásito, b) el daño tisular directo, c) la
isquemia, d) la disfunción microvascular, e) la disautonomía y f) la lesión
producida por mecanismos autoinmunes. Esta última fue la que obtuvo más
evidencias clínicas y experimentales y es la más aceptada en la actualidad
para explicar la patogenia de la MCh crónica.
Carlos Chagas postuló la existencia de una reacción “alérgica” del huésped
contra el Tc que destruía las células cardíacas normales. Luego se planteó la
teoría inmunopatogénica de la ECh, sobre la base de : a) el período prolongado
que transcurre entre la infección aguda y la aparición de las manifestaciones
clínicas de la MCP crónica, b) las características del infiltrado inflamatorio de
las lesiones, con predominio de linfocitos y macrófagos que son elementos
esenciales para el inicio de una respuesta inmune así como efectores de la
18
misma, y c) la casi ausencia de parásitos y su falta de relación con los
infiltrados inflamatorios5.
El reconocimiento por el sistema inmunitario de antígenos del Tc que tienen la
propiedad de reaccionar también con antígenos del huésped (en las proteínas
flagelares, proteínas de choque térmico, tubulina, miosina, laminina, proteínas de
nervios periféricos, receptores autonómicos y proteínas ribosomales P), genera
por el mecanismo de mimetismo molecular, una respuesta autoinmune6.
El término mimetismo molecular se refiere a la existencia de determinantes
antigénicos compartidos por el parásito y el huésped.
El grupo del Dr. M. Rosenbaum describió recientemente las bases moleculares
del reconocimiento de los receptores cardiovasculares β1 y β2 adrenérgicos y
M2 colinérgico por anticuerpos presentes en el suero de pacientes con MCh
crónica, su efecto funcional en cardiomiocitos, las vías de transducción de
señales, su origen por mimetismo molecular y su posible rol arritmogénico7.
En estos estudios se ha demostrado una elevada correlación entre la presencia
de anticuerpos antirreceptores β1 y β2 adrenérgicos con actividad funcional y
las arritmias ventriculares, en el suero de pacientes con ECh. Asimismo la
prevalencia de los anticuerpos antirreceptores M2 colinérgicos fue
significativamente mayor en los pacientes que presentaron evidencias de
disfunción del nódulo sinusal con respecto a los que mostraron función
ventricular normal8.
De acuerdo con este criterio, la presencia simultánea de ambos tipos de
anticuerpos, que ha sido demostrada en pacientes con MCh crónica puede
explicar la coexistencia tan frecuente de disfunción sinusal y arritmias
ventriculares complejas (dos de los hallazgos clínicos más comunes y
llamativos de esta enfermedad), al igual que la presencia de una frecuencia
cardíaca relativamente baja en los pacientes chagásicos con insuficiencia
cardíaca.9
Por lo tanto, la relación estadística tan significativa entre el efecto molecular de
los anticuerpos antirreceptores β adrenérgicos y las arritmias ventriculares y el
de los anticuerpos antirreceptor M2 colinérgico y la disfunción de nódulo sinusal,
sugiere que en la patogenia de estas arritmias intervendría una alteración
19
inmuno-regulatoria que involucra a los anticuerpos antirreceptores
cardiovasculares10.
Anatomía patológica. Correlación anatomo-clínica
En estadios avanzados de la MCP en el examen macroscópico de autopsia del
corazón se observa cardiomegalia, por la presencia de hipertrofia y dilatación;
signos de congestión pasiva crónica y fenómenos tromboembólicos.
Un pequeño aneurisma sacular que está ubicado en el ápex del ventrículo
izquierdo, es considerado como característico de la MCh crónica. A menudo
contiene trombos murales adheridos al endocardio.
El examen histológico revela una miocarditis microfocal crónica, activa y
diseminada (pan miocarditis). El infiltrado celular difuso, compuesto por células
mononucleares (macrófagos, linfocitos y plasmocitos), se distribuye en áreas
de acumulación focal, donde se observa la invasión de fibras miocárdicas por
células inflamatorias y desintegración de los miocitos. Las áreas confluentes de
densa fibrosis reemplazan al tejido muscular y son el sustrato de las
anormalidades segmentarias de la motilidad características de la enfermedad.
La característica de la lesión difusa y confluyente, explica las imágenes
electrocardiográficas de necrosis miocárdica y los trastornos de la conducción
intraventricular. Asimismo, constituye el sustrato de las arritmias ventriculares y
supraventriculares.
Las alteraciones se extienden a ambos ventrículos y aurículas pero en algunos
casos tienen una especial predilección por el tejido de conducción cardíaco y el
ápex del ventrículo izquierdo. Este cuadro anatomopatológico es característico
y diferente del hallado en la MCP dilatada idiopática. Las formas amastigotas
intracelulares son raramente encontradas en secciones histológicas en este
estadio.
El compromiso del sistema de conducción se desarrolla en forma temprana y
preferencial, las razones de este hallazgo aún son desconocidas. El fascículo
anterior de la rama izquierda del haz de His y su rama derecha muestran
fibrosis crónica, con fragmentación y atrofia fibrilar.
20
Estas lesiones producen las anormalidades de conducción intraventricular
características encontradas en más del 50 % de los pacientes con MCP que
son el hemibloqueo anterior izquierdo (HAI) y el bloqueo completo de rama
derecha (BCRD). Estas anormalidades evolucionan, con frecuencia, hacia el
bloqueo aurículoventricular (BAV) completo infrahisiano (a veces sin otras
evidencias de daño miocárdico). El nódulo AV y el fascículo posterior de la
rama izquierda son las estructuras menos comprometidas en la ECh.
Han sido descriptas lesiones miocárdicas que afectan en forma predominante
al nódulo sinusal. Las correlaciones anatomopatológicas con los hallazgos
electrocardiográficos son generalmente buenas.11
Formas de presentación clínica
Por tratarse de una “pan miocarditis”, como se ha denominado a la lesión
microfocal y diseminada que afecta progresivamente fibras de todas las
secciones del miocardio; puede expresarse en una amplia variedad de formas
clínicas. Las complicaciones más importantes son las arritmias ventriculares, la
insuficiencia cardíaca congestiva, el trombo embolismo, el BAV completo y la
muerte súbita.
Los pacientes en estadio crónico con leve daño miocárdico pueden ser
asintomáticos e ignorar su padecimiento. En la mayoría de los casos, la
infección se evidencia por un control serológico para un chequeo clínico, para
donación en un banco de sangre, prenatal o laboral.
Cuando el daño miocárdico es mayor, con trastornos de la motilidad parietal o
evidencias electrocardiográficas de lesión del sistema de His Purkinje, pero con
función ventricular global preservada, los síntomas dependientes de taqui o
bradiarritmias pueden dominar el cuadro clínico: palpitaciones, disnea, mareos
y síncope. En este estadio los pacientes también pueden ser asintomáticos o
presentar precordialgia o síntomas inespecíficos (adinamia, astenia). El dolor
torácico es en general vago, poco localizado sin relación con el ejercicio y
atípico para isquemia miocárdica.
Cuando está desarrollada la MCP dilatada, con deterioro de la función
ventricular global, los pacientes presentan signos y síntomas de insuficiencia
21
cardíaca congestiva, arritmias ventriculares, tromboembolismo sistémico y BAV
completo, que caracterizan a los estados avanzados de la enfermedad.
Sin embargo, la severidad de los síntomas no siempre se correlaciona con el
grado de anormalidad estructural presente. El tromboembolismo arterial y
venoso es muy frecuente en la ECh y puede no ser diagnosticado con mucha
frecuencia. Los factores que predisponen para la formación de trombos son el
aneurisma apical y la insuficiencia cardiaca y están asociados con una
elevada incidencia de eventos tromboembólicos.
6.1.1.2.3.1 Importancia del ECG de reposo y sus anormalidades El ECG sigue siendo un método simple, confiable, reproducible y sensible para
el reconocimiento de las alteraciones originadas por la MCh. Desde sus inicios
en 1922, cuando Díaz, Laranja y Nobrega realizaron los primeros estudios
descriptivos, ha sido fundamental en el diagnóstico del compromiso cardíaco
en la enfermedad de Chagas.
Los hallazgos del ECG, dada la vulnerabilidad del tejido especializado de
conducción, muchas veces son la única manifestación de la enfermedad,
durante un período prolongado de su historia natural. Este estudio, es de valor
en el seguimiento epidemiológico, en razón de su disponibilidad y bajo costo.
La evolución de las alteraciones del ECG se relaciona estrechamente con el
pronóstico de la enfermedad. Las anormalidades electrocardiográficas que se
presentan son las siguientes:
a) Bloqueos intraventriculares y auriculoventriculares
El BRD solo o asociado a HAI se halla en 50 % de los casos., siendo la única
MCP adquirida en la que este hallazgo es tan frecuente. La presencia de BRD
en personas menores de 50 años oriundas de áreas endémicas es de gran
valor diagnóstico y ha sido utilizado como evidencia de enfermedad en estudios
epidemiológicos. En contraste, el bloqueo de rama izquierda (BRI) sólo se
presenta en el 2 a 5 % de los casos. La prevalencia de hemibloqueo posterior
(HPI) es también muy baja.
22
El BRD aislado o asociado a HAI tiene poco significado pronóstico. Si bien
indica la presencia de compromiso del sistema de conducción, la extensión del
daño miocárdico puede ser variable. Existen casos en los cuales el
compromiso del sistema de conducción es virtualmente exclusivo, sin
evidencias clínicas de daño del miocardio contráctil. Por el contrario, el BRI
implica peor pronóstico en esta MCP.
La baja prevalencia del BRI y el HPI se debe a la mayor vulnerabilidad
anatómica y susceptibilidad de la rama derecha y el fascículo anterior, de
manera que cuando los primeros se desarrollan, se evidencian como alguna
forma de BAV, o bloqueo trifascicular.
Las zonas menos vulnerables son el haz de His y el nódulo AV. Casi todos los
BAV completos de etiología chagásica son infrahisianos. Cuando el BRD con
HAI se asocia a cualquier grado de BAV no relacionado con la ingestión de
drogas o el paciente presenta presíncope o episodios sincopales, el BAV
completo es inminente. En cambio resulta difícil predecir la evolución de estos
pacientes cuando la conducción AV es normal.
En nuestra experiencia, entre el 5 y el 10 % de estos casos evolucionan al BAV
completo. La incidencia de BAV completo es elevada cuando el BRD se asocia
a HPI.
En áreas endémicas la ECh es la causa más frecuente de BAV completo en
infectados menores de 50 años. Puede presentarse en pacientes con severa
enfermedad miocárdica o en pacientes con función ventricular normal que
tienen buen pronóstico con la estimulación eléctrica permanente. El BAV
completo está presente en 17 % de los pacientes con MCP crónica avanzada o
fatal y solamente en el 8,2 % de los casos con compromiso cardíaco menos
severo.
b) Arritmias auriculares
El compromiso de la aurícula y del nódulo sinusal origina extrasístoles
auriculares, bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular, síndrome de
bradicardia-taquicardia, fibrilación y aleteo auricular. La mayoría de los
pacientes que presentan disfunción sinusal padecen también compromiso del
23
nódulo AV (enfermedad binodal). La prevalencia de la disfunción sinusal es alta
y su manifestación más frecuente es la bradicardia severa y persistente aún en
presencia de insuficiencia cardíaca.
También son comunes el paro sinusal y distintos grados de bloqueo
sinoauricular, los pacientes son incapaces de incrementar normalmente la
frecuencia cardiaca durante la prueba de ejercicio o después de la
administración de atropina o isoproterenol.
La asistolia no es común, a pesar de la frecuente depresión sinusal por el
aumento de actividad automática concomitante de marcapasos subsidiarios. Si
bien pueden observarse extrasístoles auriculares aisladas, la taquicardia
auricular no es frecuente.
En estadios avanzados, en fase de MCP dilatada, la fibrilación y el aleteo
auricular crónico se observan a menudo y son signos de mal pronóstico.
c) Arritmias ventriculares
Los marcadores más tempranos de daño miocárdico ventricular son las
extrasístoles ventriculares (EV) y los trastornos de conducción intraventricular.
La prevalencia y complejidad de las arritmias ventriculares (AV) son paralelas a
la extensión del daño miocárdico. Estas se presentan con más frecuencia en
pacientes con aneurisma del ventrículo izquierdo, disfunción sistólica global o
ambos, y pueden ser la primera manifestación de la enfermedad.
El ECG dinámico ambulatorio con sistema Holter demostró la presencia de EV
en el 10 % de los infectados con ECG normal. Los registros obtenidos en 500
pacientes permitieron establecer que el porcentaje de EV aumenta a 56% en
presencia de alteraciones de la conducción intraventricular, o anormalidades de
la motilidad parietal sin insuficiencia cardíaca y a 87 % en los casos con
insuficiencia cardíaca congestiva avanzada. La muerte súbita es precedida por
AV potencialmente malignas.
Las EV se originan en diferentes zonas de los ventrículos y su polimorfismo es
la característica más frecuente y permanente aún cuando su número sea
reducido, e incluso luego del tratamiento con drogas antiarrítmicas. La
24
variabilidad espontánea de las arritmias ventriculares fue mucho menor en los
pacientes chagásicos comparados con otras MCP12.
d) Otras anormalidades
En estadios avanzados de la MCP, la aparición de ondas Q patológicas en
caras anteroseptal, anterolateral, inferolateral e inferior tienen mal pronóstico.
Su presencia se relaciona con extensas áreas fibróticas, eléctricamente
inactivas y está en relación directa al grado de daño miocárdico.
La presencia de cambios primarios en la onda T y elevación del segmento ST
en general se asocian con discinesias segmentarias o aneurisma ventricular.
La hipertrofia ventricular izquierda se ha hallado con una incidencia del 1.4 %
en nueve años de seguimiento.
La evolución de las alteraciones del ECG está en correlación con el pronóstico
de la enfermedad. El BRD o HAI aislados tienen buen pronóstico, cuando se
asocian la expectativa de vida es menor.
La aparición de AV agregada a los trastornos de conducción intraventricular y
cardiomegalia, empeora el pronóstico. El BAV completo, la presencia de ondas
Q patológicas y la fibrilación auricular han sido asociadas con menor
sobrevida13.
6.1.1.2.3.2 Electrocardiograma dinámico ambulatorio
Este estudio está indicado en la MCh crónica con el objeto de : a) detectar los
elementos desencadenantes o disparadores de las arritmias cardíacas (latidos
ectópicos ventriculares y supraventriculares) b) identificar las bradiarritmias,
trastornos de conducción y taquiarritmias (ventriculares y supraventriculares) y
c) documentar los factores moduladores que favorecen la producción de
arritmias mediante la detección de cambios en el ST-T, el intervalo QT, y la
variabilidad de la frecuencia cardíaca.
Los pacientes con MCh crónica tienen con frecuencia arritmias complejas, que
al ser detectadas por este método, permiten seleccionar un grupo de riesgo
25
elevado de padecer muerte súbita, cuya causa predominante es la fibrilación
ventricular. Asimismo, se ha utilizado para evaluar la eficacia y el efecto
proarrítmico de varias drogas antiarrítmicas en la MCh crónica.
En el seguimiento de los pacientes con marcapaso definitivo y
cardiodesfibriladores implantables, el ECG ambulatorio es capaz de detectar
fallas en alguna de las funciones de estos dispositivos que no tienen expresión
clínica.
6.1.1.2.4. Pronóstico. Factores de riesgo
Es importante poder identificar pacientes con riesgo de padecer complicaciones
o muerte súbita. Sin embargo hay pocos estudios que permitan obtener
conclusiones al respecto debido a la necesidad de seguimientos longitudinales
prolongados durante 20 a 30 años.
Storino y colaboradores utilizando un análisis multivariado en 2260 pacientes
en un seguimiento de hasta 20 años determinaron cuales son los factores
relacionados con la presencia de daño miocárdico que identificarían un grupo
de riesgo con peor pronóstico. Dichas características fueron: a) edad mayor
de 40 años, b) procedencia y tiempo de residencia en regiones de alta
endemicidad, en especial en las Provincias argentinas de Santiago del Estero,
Chaco y Tucumán, c) vía de infección entomológica, d) ser sintomáticos
(presentar en especial disnea y palpitaciones),e) examen físico anormal, f)
radiología y ECG anormales, g) efectuar tareas que demanden mayor esfuerzo
físico, h) padecer enfermedades asociadas14.
La elevada mortalidad en pacientes con ICC fue encontrada en varios
estudios. Después del desarrollo de ICC a pesar de la terapia adecuada, fue
comunicada una sobrevida del 47 % a los 2 años, 19 % a los 5, y 9 % a los 10
años de seguimiento. Mientras que los pacientes seropositivos en estadio
indeterminado tuvieron una sobrevida normal a los 10 años, y fue del 65% en
los pacientes con electrocardiograma anormal sin ICC.
Los factores predictivos univariables asociados con disminución de la
sobrevida fueron: el índice de volumen de fin de diástole del ventrículo
izquierdo aumentado, la elevación del segmento ST, la presencia de ondas Q
26
patológicas, la existencia de aneurisma ventricular, el agrandamiento auricular
izquierdo y la moderada a severa insuficiencia mitral.
Los únicos factores predictivos independientes de mortalidad y de arritmias
potencialmente malignas fueron la disfunción sistólica ventricular izquierda, el
aneurisma ventricular y la insuficiencia cardíaca de presentación inicial. La ICC
es el más fuerte predictor de mortalidad.
La presencia de BAV de alto grado aislada, no tiene significado pronóstico,
probablemente porque los pacientes son tratados exitosamente con la
colocación de marcapasos endocavitarios.15
No son abordados otros aspectos acerca del diagnóstico y el tratamiento de la
ECh , debido a que exceden los requerimientos necesarios para marco teórico
de esta investigación.
6.1.2. ELECTROCARDIOGRAMA DE SUPERFICIE (ECGS) El ECG, que fue introducido en el año 1902 por Einthoven, es la inscripción
gráfica de las diferencias de potencial del campo eléctrico que se originan en el
corazón, las que son captadas por electrodos colocados en la superficie del
cuerpo.
Como representación de la actividad eléctrica del corazón, es una tecnología
única que proporciona una información que no se obtiene fácilmente por otros
métodos. De hecho, el registro del ECG de reposo de 12 derivaciones continúa
siendo el procedimiento de laboratorio de uso habitual más común para el
diagnóstico de enfermedad cardiaca.
Este instrumento es seguro, simple, y reproducible, además se presta a los
estudios seriados; y el costo relativo es mínimo.
El perfeccionamiento de los dispositivos portátiles para registrar el ECG ha
llevado al desarrollo de las grabaciones del ECG ambulatorio (ECGA) y
ampliado el uso de esta técnica para el diagnóstico de arritmias transitorias,
proporcionando una información crucial del momento en que ocurren los
síntomas. Un ECGA se puede obtener mediante los registradores continuos
(Monitores de Holter) o con los registradores intermitentes (también conocidos
27
como monitores del acontecimiento) que se utilizan para los pacientes con
síntomas infrecuentes, en los cuales es necesaria una correlación clínica.16
6.1.2.1. Descripción e indicaciones para el procedimiento Hay numerosos usos potenciales del ECG de 12 derivaciones. El ECG puede
reflejar cambios asociados con procesos miocárdicos primarios o secundarios
(enfermedad coronaria, hipertensión arterial, miocardiopatía, o desórdenes
infiltrativos), anormalidades metabólicas y electrolíticas, así como efectos
terapéuticos o tóxicos de drogas o de dispositivos.
La electrocardiografía sirve como la prueba de oro para el diagnóstico no
invasivo de las arritmias y de los trastornos de la conducción, y muchas veces
es el único marcador de la presencia enfermedad cardiaca17.
La sensibilidad y la especificidad del ECG en el diagnóstico de las arritmias y
de los trastornos de conducción, son por lejos mucho más altas con respecto
al diagnostico de anormalidades estructurales y/o metabólicas18.
6.1.2.2. Aspectos técnicos de la obtención e interpretación del trazado electrocardiográfico La interpretación exacta del ECG, asume que los estándares técnicos están
respetados durante la adquisición de los trazados. Un gran número de factores
técnicos pueden alterar la calidad del registro. Algunos de éstos están
relacionados con el paciente, algunos son operador-dependientes, y otros se
relacionan con equipo utilizado para la grabación. Los errores o las variaciones
en la técnica deben ser reconocidos por el médico para que los trazados sean
interpretados en forma apropiada.
Los factores relacionados con el paciente incluyen el temblor y el movimiento
muscular que pueden deteriorar la calidad de grabaciones. El desconocimiento
del que registra acerca de reconocer los artificios y reducirlos al mínimo, así
como no considerarlos durante la interpretación del trazado, puede dar lugar a
un diagnóstico incorrecto de arritmias y puede llevar a intervenciones y
cambios innecesarios en el tratamiento. Asimismo, la conformación corporal
(por ejemplo obesidad marcada o presencia de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica) pueden influenciar un ECG y deben ser consideradas en el
28
momento de la obtención del trazado y de la interpretación del mismo19.
6.1.3. MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO AMBULATORIO (ECGA)
6.1.3.1. Descripción e indicaciones para el procedimiento El ECGA se utiliza en práctica clínica para detectar, documentar, y caracterizar
el comportamiento eléctrico cardiaco anormal del corazón durante las
actividades diarias. Un ECG puede ser que necesite ser registrado durante
largos periodos del tiempo, teniendo en cuenta que ciertas anormalidades
pueden ocurrir solamente durante sueño o con los cambios mentales,
emocionales, o inducidos por el ejercicio, factores que influyen en la
oxigenación o en la función cardiaca.
El ECGA es capaz de proporcionar el análisis de los parámetros múltiples de la
actividad eléctrica cardiaca, incluyendo análisis de las arritmias, análisis de los
cambios del segmento ST, y de la variabilidad del ritmo cardíaco.
Las grabaciones continuas están indicadas para: a) síntomas frecuentes que
se pueden relacionar con disturbios del ritmo del corazón, b) síncope
inexplicado recurrente, c) pacientes con palpitaciones, d) evaluación de terapia
antiarrítmica y e) control periódico de marcapasos o desfibriladores
implantables20.
Asimismo, se puede efectuar la evaluación de la isquemia silenciosa y la
terapia anti-isquémica por el monitoreo ambulatorio continuo21.
6.1.4. ENFERMEDADES SISTEMICAS Y CARDIOVASCULARES RELACIONADAS CON CAMBIOS LINGUALES
El examen de la lengua es una parte del diagnóstico semiológico que, del
mismo modo que otros muchos aspectos del mismo, en la actualidad ha sido
confinado al ámbito del especialista (estomatólogo u odontólogo), a pesar de
que muchas enfermedades sistémicas presentan alteraciones linguales
29
El examen de la lengua puede dilucidar un diagnóstico confuso. Debido a que
la lengua es un órgano muy vascularizado e inervado, los cambios observados
en la lengua producidos por vía refleja a través del sistema nervioso autónomo
o mediante alteraciones vasomotoras, pueden reflejar la funcionalidad del tubo
digestivo así como del organismo en general.
Las alteraciones de la lengua pueden deberse a enfermedades locales o
sistémicas. Puede presentar cambios de tamaño o morfología y cambios de
color así como también variaciones en la saburra lingual y el grado de
hidratación. Han sido descriptas muchas alteraciones linguales en
enfermedades sistémicas con repercusión cardiovascular.
6.1.4.1. Medicina occidental (MO) y diagnóstico lingual
La lengua tiene un aspecto aplanado, bien proporcionado al suelo de la cavidad
bucal. Su superficie está revestida de la misma mucosa que tapiza el resto de
la cavidad oral (epitelio plano estratificado).Tiene un aspecto especial por la
presencia de las papilas linguales. Las que se clasifican como: a) filiformes, b)
fungiformes, c) caliciformes, d) cónicas, e) foliáceas y f) lenticulares.
Las papilas foliáceas y caliciformes contienen los corpúsculos gustativos. Estas
últimas se disponen en forma de V en la raíz (V lingual). Las papilas filiformes
son las que regulan la forma, extensión y aspecto de la saburra lingual. La
lengua del adulto tiene surcos que son formados por pliegues de la mucosa
(grietas).
30
Los dos tercios anteriores de la lengua están inervados por fibras sensitivas del
nervio lingual, parte de las cuales proceden del facial por intermedio de la
cuerda del tímpano; mientras que el tercio posterior está inervado por el
glosofaríngeo y un pequeño sector de la raíz por el nervio vago. El nervio motor
de la lengua es el hipogloso (XII par). La secreción de la saliva que es
esencial para el buen funcionamiento de la boca, es controlada por el sistema
nervioso autónomo. En su composición contiene agua, electrolitos, mucus,
enzimas, y factores inmunitarios.
Las alteraciones de la lengua pueden deberse a enfermedades locales o
sistémicas. Puede presentar cambios de tamaño o morfología y cambios de
color así como también variaciones en la saburra lingual y el grado de
hidratación. Las alteraciones de carácter local para la MO son: a) lengua
saburral, b) escrotal, c) geográfica, d) glositis, e) melanoglosia o lengua negra
pilosa, f) herpes zoster, g) macroglosia y h) alteraciones tumorales.
Diversas enfermedades sistémicas, algunas de la cuales afectan al sistema
cardiovascular; presentan alteraciones linguales características pasibles de ser
observadas mediante el examen de la lengua. Algunas alteraciones como la
glositis, lengua depapilada, quilosis (grietas en los costados de la lengua) y
sensación de quemazón, se presentan en las anemias perniciosa y ferropénica.
La infiltración leucémica se produce en la mayoría de las zonas de la cavidad
bucal, incluyendo la lengua. Además la glositis se produce por la deficiencia de
algunas vitaminas como la cobalamina, el ácido nicotínico, la riboflavina y el
ácido ascórbico. Otra enfermedad hematológica llamada “micosis fungoide” es
un proceso linfomatoso que produce placas eritematosas de color rojo
bermellón sobre la superficie lingual seguidas de infiltrados amarillo grisáceos.
La diabetes, entre sus manifestaciones orales, presenta la glositis romboidal
media. Durante su descompensación y en la insuficiencia renal, la lengua
aparece cubierta por una capa de saburra marrón oscura o negruzca muy seca
y áspera. Además, cuando hay uremia, se forman capas gruesas de saburra
impregnadas con sangre.
31
La microglosia puede ser global o parcial y es producida por: a) caquexia
hipofisiaria, b) atrofia muscular, c) lesiones bulbares, d) deshidratación grave o
e) lesiones ulcerosas producidas por sífilis o tuberculosis.
Una de las causas más conocidas por la MO de macroglosia, que se manifiesta
como una lengua obesa con impresiones dentarias en los bordes, es
consecuencia del mixedema debido a la infiltración de mucoproteínas que se
presenta en el hipotiroidismo. Otras perturbaciones endocrinas, como el
cretinismo y la acromegalia son también causas de macroglosia para la MO.
En enfermedades congénitas como el síndrome de Down que presenta
macroglosia, pueden demostrarse diversas cardiopatías como: a) el canal AV
común, b) la comunicación interventricular y (con menor frecuencia) c) el
defecto septal auricular, d) tetralogía de Fallot y e) ductus.
En el hipertiroidismo en ocasiones se puede observar una lengua temblorosa.
En enfermedades autoinmunes, como la dermatomiositis la lengua se halla
edematizada. Asimismo la esclerodermia determina una pérdida de papilas y
motilidad lingual. En el síndrome de Sjögren, el dorso de la lengua se
encuentra rojo y seco.
Diversos fármacos pueden producir reacciones adversas muy heterogéneas
que determinan alteraciones linguales diversas, así como variaciones en el
grado de hidratación de la lengua22.
Existen enfermedades cardiovasculares que presentan alteraciones linguales
específicas diagnosticadas mediante la observación de la lengua.
En la amiloidosis la lengua aumenta en forma difusa de tamaño por infiltración
amiloide. Esta enfermedad, que afecta sobre todo a hombres es rara antes de
los 40 años. La infiltración es característica de la amiloidosis primaria y de la
que acompaña al mieloma múltiple y en ocasiones produce macroglosia. En los
casos en que la a lengua no está aumentada de tamaño, se encuentra rígida y
dura a la palpación.
La forma cardiovascular presenta cuatro cuadros clínicos: a) insuficiencia
cardíaca congestiva por disfunción sistólica que no responde al tratamiento
32
habitual, b) cardiomiopatía restrictiva, c) anomalías en la conducción
auriculoventricular e intraventricular que determinan grados variables de
bloqueo cardíaco impulso y arritmias; y d) hipotensión ortostática23.
El ECG es frecuentemente anormal, el hallazgo característico es la
disminución difusa del voltaje que ocurre aproximadamente en la mitad de los
pacientes. También puede mostrar signos de inactivación en precordiales
derechas y en cara inferior, así como desviación del eje a la izquierda en más
de la mitad de los pacientes. Además se observan diferentes grados de
defectos de la conducción aurículo-ventricular en un tercio de los pacientes. La
arritmia más común es la fibrilación auricular.
El ecocardiograma revela engrosamiento de las paredes y aumento de la masa
del ventrículo izquierdo. La cavidad del VI es normal o pequeña. Presenta
hipoquinesia difusa y derrame pericárdico. Como un dato específico se observa
el engrosamiento ventricular derecho e izquierdo con aspecto difuso hiper-
refráctil y con imagen de “vidrio esmerilado”.
Otras enfermedades que producen macroglosia son la Enfermedad de Pompe
o Glucogenosis Tipo II de Cori que se acompaña de cardiopatía hipertrófica, así
como la Mucopolisacaridosis. En el edema generalizado de la ICC también
participa la lengua.
Un exceso de diuréticos puede producir sequedad y aspereza de la lengua. Es
notable la ingurgitación venosa de la superficie inferior de la lengua y del piso
de la boca en las cardiopatías congénitas cianóticas con poliglobulia
acentuada, así como en el estancamiento producido por obstrucción de la vena
cava superior o por aumento de la presión en cavidades derechas en la
insuficiencia cardiaca, pericarditis constrictiva, mediastino pericarditis y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Diversos tipos de enfermedades infecciosas que provocan enfermedades
cardiovasculares pueden presentar manifestaciones en la cavidad oral.
33
Las enfermedades respiratorias y cardíacas a predominio derecho se
manifiestan por la cianosis que acompaña a la insaturación capilar a través del
cambio de coloración de la lengua.
6.2. MARCO TEORICO DE LA MEDICINA TRADICIONAL CHINA 6.2.1. El corazón en la Medicina tradicional China 6.2.1.1. Los clásicos
El Primer Canon del Emperador Amarillo, (黄帝内经-素问 Huángdì Nèijīng-
Sùwèn) expresa: ...“El corazón domina todo el organismo es como el
emperador de la corte y controla la actividad anímica, espiritual y mental.”.....
“El corazón es la base de la vida, el sitio donde radica el espíritu; su esplendor
se manifiesta en la cara, su estructura corporal son los vasos sanguíneos”.24
Las funciones principales del corazón son albergar la mente y gobernar la
sangre.
En “El Canon de las ochenta y una dificultades del Emperador Amarillo” (皇帝八
十一难经 Huángdì bā shí yī nánjing) se hace algunas referencias al corazón:
....“La estructura corporal controlada por el corazón son los vasos sanguíneos,
si hay deficiencia de sangre dentro de los vasos no se pueden nutrir en forma
adecuada los cinco órganos y las seis vísceras. Cuando la energía se estanca
y no circula adecuadamente se pierde la capacidad para calentar el cuerpo. Si
la sangre no circula se pierde la capacidad para nutrir y lubricar”25.
6.2.1.2. Etiología de los síndromes del corazón
Los seis factores patógenos externos (六淫 LIU YIN)
Los seis factores patógenos externos, que pueden actuar en forma individual o
combinada, causan enfermedades cardiovasculares agudas como por ejemplo
la miocarditis viral, la enfermedad reumática cardiaca o la arteritis de Takayasu.
Si bien estos factores no son causas importantes de enfermedad cardiaca,
en algunos casos pueden iniciar los cambios patológicos llevando con
34
posterioridad a otros eventos que evolucionan a la cardiopatía crónica o a
problemas vasculares crónicos.
a) Viento
En “La teoría del Viento del Suwen”, (素问风论,Suwen feng lun) dice “El viento
es la causa de las cien enfermedades”. Si la energía y la sangre están
debilitados, los vasos y colaterales están vacíos. El viento puede atacar los
canales y colaterales del corazón y producir dolor precordial y palpitaciones. b) Frío Si el cuerpo de una persona está en forma habitual vacío de Yang, el frío
externo ingresa causando daño y mayor deficiencia de Yang de corazón y
riñón. Como consecuencia, se produce estancamiento del flujo de la sangre,
espasmo y contracción de los canales y vasos con la producción de dolor
precordial. En este caso el frío actúa como factor agravante de una deficiencia
de Yang de corazón previa. (Desde la mirada occidental sería el equivalente
del angor producido por la exposición al frío, en un paciente con
coronariopatía).
c) Calor de verano Es un factor Yang que daña los líquidos y el Qi. Puede además bloquear los
orificios y engendrar viento. Si ingresa al corazón lo hace invadiendo primero
al pericardio, produciendo obnubilación y coma. También produce daño del Yin,
con vacío del Yin renal, que asociado al calor en el corazón produce un
síndrome de inoperancia riñón-corazón. Pueden dar origen a palpitaciones. El
calor de verano también se trata de una causa rara de enfermedad cardiaca.
d) Humedad La humedad puede se interna o externa. La externa, puede ser debida a: a) los
climas húmedos, b) trabajar en el agua, c) vivir en habitaciones húmedas, d)
usar ropas húmedas por la lluvia o sudoración y e) sentarse o recostarse en
pisos húmedos. Todos los factores nombrados pueden resultar en la invasión
del cuerpo por el patógeno externo humedad.
35
La humedad interna se genera por la sobrealimentación con alimentos no
cocinados o de naturaleza fría, que dañan el bazo y el estómago. También
puede originarse en la deficiencia de bazo y el estómago.
La humedad produce obstrucción y estanca la circulación del Qi, debilita el
Yang de riñón, bazo y corazón. De este modo puede producir molestia
precordial, palpitaciones, edema y disnea.
La humedad externa es una causa rara de enfermedad cardiovascular.
La humedad interna por el contrario es frecuente que se acumule en forma
secundaria a la deficiencia de bazo y es un problema muy común en las
enfermedades cardiovasculares.
La humedad y el agua que se acumula se presenta en dos lugares: a) se
convierte en flema ubicándose en el pulmón y corazón y obstruyendo el flujo
normal de Yang torácico y del corazón. b) va hacia abajo causando edema
subcutáneo. En ocasiones el líquido puede acumularse en el tórax produciendo
derrame pericárdico.
e) Calor y fuego El calor externo en su forma extrema llamada fuego o fuego tóxico es el más
común de los seis patógenos externos como causa de enfermedades
cardiovasculares. El calor ingresa en el cuerpo en combinación sobre todo con
el viento. Luego de haber pasado el exterior y los pulmones llega al corazón
produciendo obstrucción al flujo sanguíneo y daño de los tejidos conduciendo al
estancamiento. Este mecanismo secundario es el que conduce a la
enfermedad crónica. Además el calor consume los líquidos, llevando a
deficiencia de Yin con calor interno.
El calor en la zona superior del cuerpo bloquea los orificios del corazón y
produce pérdida de conciencia, obnubilación o trastornos del habla. El calor
también puede conducir a un movimiento desordenado de la sangre con la
producción de hemorragias. Estos últimos efectos son raros en las
enfermedades cardiovasculares.
f) Sequedad El factor patógeno sequedad causa enfermedad sobre todo en el otoño.
Consume los líquidos, daña el Yin y la sangre. Esto conduce a una inoperancia
36
interna agua-fuego o riñón-corazón que conduce a palpitaciones, insomnio, y
otros síntomas. De este modo el factor externo produce un desequilibrio
interno. La sequedad como factor externo es también una causa rara de
enfermedades cardiovasculares.
Mediante la investigación clínica de la MO, se ha llegado a la conclusión de
que las infecciones bacterianas y virales corresponden a la categoría de
enfermedades por excesos ambientales. Asimismo se ha determinado la
efectividad de la diferenciación sindromática y terapéutica instituida de acuerdo
a la MTCh.
Los factores internos a) Pérdida del equilibrio emocional o sobreexcitación de las emociones
En el capítulo “Todo sobre Dolor” del Suwen (举痛论 ju tong lun) dice: “Las cien
enfermedades son engendradas por el Qi”....“La ira hace que la energía
ascienda, la alegría hace que la energía se relaje, la melancolía hace que la
energía se consuma, el miedo hace que la energía descienda, el susto hace
que la energía se desordene y la preocupación hace que la energía se
acumule”.La sobreexcitación de las emociones lleva a enfermedad dañando
directamente a los órganos y vísceras y en forma particular daña al corazón. A
su vez cuando el espíritu está alterado se puede deteriorar los otros órganos.
El Lingshu (灵枢) dice: “El corazón es el emperador de los 5 órganos y las seis
vísceras, de este modo la melancolía, la preocupación y la ansiedad pueden
lesionar el corazón y luego llevar al disturbio de cualquiera de los otros órganos
y vísceras”. Las emociones pueden también llevar a depresión por el
mecanismo de estancamiento del Qi. Cuando esto se prolonga en el tiempo
produce estancamiento de sangre, acumulación de flema y/o fuego en
contracorriente.
37
Las emociones son los factores más importantes como causas internas
iniciales de la producción de enfermedades cardiovasculares. En forma
particular el enojo y la frustración que producen fuego y estancamiento de la
energía del hígado. Además la preocupación excesiva daña al bazo y produce
doble deficiencia de bazo y corazón. Asimismo el calor por transformación
secundaria al estancamiento de la energía del hígado es un factor que origina
con mucha frecuencia enfermedades cardiovasculares.
Al mismo tiempo, el estancamiento de sangre como factor patógeno
secundario, consecuencia sea del estancamiento de energía del hígado debido
a enojo y frustración o a la deficiencia de energía del bazo producida por la
preocupación; es una de las causas más comunes asociadas a cardiopatías.
Los factores no externos, no internos
a) Condición natural de deficiencia Si los padres son mayores o su condición es débil en el momento de la
concepción, el cielo anterior no está pleno. Asimismo si algún factor patógeno
daña el Qi durante el embarazo o se ingiere alguna medicación, puede causar
que el yin o el yang de la Esencia original sean deficientes. De este modo el yin
y el yang del corazón pierden su nutrición y calentamiento.
También el Zhengqi se torna deficiente y el Weiqi no protege al cuerpo
adecuadamente. Así, la deficiencia de Jing yin y yang puede causar
directamente deficiencia de yin o yang del corazón así como favorecer el
ingreso de las energías patógenas externas.
Esta condición es la que causa las llamadas por la MO, enfermedades
genéticas. También esta deficiencia innata puede ocasionar una predisposición
a una deficiencia particular durante la vida.
b) Alimentación o ingesta de bebidas inapropiadas. Alteraciones de la relación trabajo y descanso. Exceso de actividad sexual
La comida y bebida son la fuente de las que el Qi y la sangre son generados y
trasformados. Si se come poco o en forma irregular el Qi de bazo se vuelve
deficiente y lleva a deficiencia de Qi y de sangre de corazón.
38
Por otro lado, la doble deficiencia de Qi de bazo y corazón pueden ser
consecuencia de la sobreexcitación del espíritu que consume la sangre del
corazón. Si esta condición se prolonga puede llevar a deficiencia de Yin y / o
Yang de corazón. Además el Qi del cuerpo deficiente lleva a deficiencia del
Zheng Qi con la posibilidad de invasión por las energías patógenas externas.
La deficiencia de Qi secundaría a la alimentación o bebida inadecuada, la
sobreexcitación y la fatiga puede derivar también en estancamiento sanguíneo.
La deficiencia de energía y el estancamiento sanguíneo son causas muy
comunes de enfermedad cardiovascular sobre todo en las personas ancianas.
La alimentación excesiva que se estanca, daña al bazo y al estómago. El vacío
de ambos los incapacita para distribuir y transformar aún una cantidad normal
de comida. De este modo la comida también se acumula y estanca. Esto lleva
a una contracorriente de Qi y de sangre con pérdida de regulación de los vasos
sanguíneos y acumulación de humedad y producción de flema. La humedad y
flema así generadas son causa secundaria de enfermedad.
La actividad sexual excesiva puede producir debilidad y deficiencia de la
esencia del riñón y de la energía del riñón. Como la esencia del riñón es la raíz
del yin y del yang original, esto puede llevar al vacío de yin y yang de corazón,
entre otros órganos y vísceras. Si el yang de bazo se afecta, puede llevar a la
acumulación de humedad y flema y deficiencia de sangre de corazón, lo que
conduce luego a deficiencia de yin o yang de corazón.
Por otro lado el exagerado reposo, puede resultar en estancamiento y
deficiencia de bazo y estómago. Si se prolonga en el tiempo el yang Qi se
deprime, el yang del pecho (宗气 zongqi) pierde su vitalidad, el yang del
corazón se obstruye y se acumulan humedad y flema. Esto se manifiesta por
molestia precordial, obesidad y otros trastornos.
c) Los parásitos, como es el caso del Tripanosoma cruzi productor de la ECh,
están incluidos dentro de las causas no externas, no internas26.
39
6.2.1.3. Mecanismos de enfermedad en las miocardiopatías
a) Deficiencias
Deficiencia de energía de corazón
Los síntomas principales son: palpitaciones, ansiedad, opresión torácica con
respiración corta, síntomas que se agravan con el ejercicio. La sintomatología
secundaria: agotamiento mental y emocional, bajo timbre de voz, tinte facial
pálido, sudoración espontánea, insomnio, amnesia, muchas ensoñaciones,
dolor torácico, tendencia a la melancolía y al llanto fácil, abatimiento emocional,
temblor y espanto fácil. El cuerpo de la lengua es pálido y delicado, la saburra
blanca, el pulso débil (ruo), o rápido y sin fuerza o acelerado, e irregular a
intervalos regulares o irregulares.
Se produce por las energías patógenas externas que lesionan la energía de
corazón o por deficiencia innata. En general, tiene un inicio insidioso, y es de
evolución crónica. Existe el antecedente de enfermedades crónicas o falta de
una alimentación inadecuada, o se presenta en ancianos debilitados en forma
crónica.
La meta terapéutica es tonificar e incrementar la energía del corazón
Los puntos básicos de acupuntura para el tratamiento de este cuadro son:
Xinshu, Shanzhong, Neiguan, Shenmen y Zusanli (Se pueden moxar)
Deficiencia de yin de corazón
Los síntomas más importantes son: palpitaciones, intranquilidad, insomnio con
ensoñaciones. Como sintomatología secundaria se presentan los síntomas
generales de deficiencia de yin: ardor de los cinco corazones, bochorno
vespertino, enrojecimiento de las mejillas, sudoración nocturna, boca seca,
garganta reseca y olvido fácil.
El cuerpo de la lengua es rojo y sobre todo agrietado, está seca y con saburra
escasa o ausente. El pulso es delgado y rápido
40
En general se produce como consecuencia de: a) una enfermedad crónica o
febril que lesiona el yin, b) sobreexcitación de las emociones, c) exceso de
actividad mental o e) como resultado del consumo de sangre y energía de
corazón.
La meta terapéutica en este caso es nutrir el yin y tranquilizar al espíritu.
Los puntos de acupuntura recomendados son: Yinxi, Sanyinjiao, Xinshu,
Shenshu y Zusanli.
Deficiencia de sangre de corazón
Los síntomas preeminentes son palpitaciones, ansiedad, insomnio, muchas
ensoñaciones y amnesia. Pueden agregarse a estos vértigo o mareo, tinte
facial amarillo marchito, labios pálidos. La lengua es pálida, delicada, delgada y
seca. El pulso se palpa débil, filiforme y rápido.
Puede ser ocasionada por: a) una hemorragia importante por ejemplo del tubo
digestivo, b) alteraciones de la alimentación y c) sobreexcitación de las
emociones. La deficiencia de bazo crónica, sobre todo la deficiencia de yang
lleva fácilmente a la deficiencia de sangre de corazón, y a la deficiencia de
yang de corazón, porque el yang es lo que lleva a cabo la transformación y
permite que el alimento se transforme en energía.
La meta terapéutica es nutrir la sangre y de este modo pacificar el espíritu.
Los puntos de acupuntura sugeridos son: Sanyinjiao, Xinshu Geshu, Pishu y
Xuehai.
Deficiencia de Yang de corazón
Las manifestaciones clínicas más relevantes son: ansiedad, palpitaciones,
disnea, opresión o dolor en el pecho que aumenta con el movimiento,
intolerancia al frío, extremidades frías, sobre todo en las puntas de los dedos
de las manos y pies.
Otros síntomas concomitantes pueden ser: Cansancio mental, bajo timbre de
voz, sudoración espontánea (por deficiencia de energía), tinte facial pálido,
oscuro o cianótico, ensoñaciones, amnesia, y lagunas mentales.
41
La lengua es obesa, pálida, hipotónica o delicada (la deficiencia de yang se
manifiesta también como deficiencia de sangre, es muy difícil establecer datos
aislados en la práctica clínica) o ligeramente oscura y muy lubricada, hecho
que caracteriza a la deficiencia de yang.
El pulso es suave, lento y débil, también puede ser acelerado o interrumpido a
intervalos regulares o irregulares.
La deficiencia de yang en general se inicia de manera insidiosa y es de
evolución crónica. Puede ser originada por: a) deficiencias congénitas, b)
enfermedades crónicas, c) alimentación inadecuada, o d) debilidad en
ancianos.
En el caso de las enfermedades cardiovasculares puede producirse como
evolución de una deficiencia de energía de corazón, como evolución de otras
deficiencias de yang, de riñón, pulmón o bazo. Los órganos que están a la
derecha en el ciclo generativo de los cinco elementos. Además desde la
perspectiva de la MO puede originarse por el uso de marcapasos a frecuencia
fija o tratamientos que disminuyen la frecuencia cardiaca como los
betabloqueantes u otros medicamentos bradicardizantes. También se presenta
en pacientes que han sido sometidos a cirugía con circulación extracorpórea.
El abuso de alimentos de naturaleza fría puede enfriar el calentador central. El
hipotiroidismo también puede provocar deficiencia de yang de corazón.
La meta terapéutica es calentar y tonificar la Energía Yang del Corazón.
Los puntos de acupuntura recomendados son Xinshu, Jueyinshu, Shenshu,
Pishu, Mingmen, Shenmen y Zusanli 27.
Prolapso por deficiencia de yang
En su forma más grave presenta los siguientes datos clínicos: labios cianóticos,
miembros fríos, sudoración profusa y coma. La lengua es pálida, púrpura
azulada y corta. El pulso se presenta débil, anudado o imperceptible. Se
produce el escape de yang y escape de la energía yuan original. No se calienta
42
ni consolida la superficie. La energía no llega a las extremidades. La energía y
la sangre no llegan a la cabeza ni alcanzan la boca del pulso.
La meta terapéutica es: recuperar y ascender el yang, recuperar la circulación
de la energía y la sangre, abrir los orificios del corazón. Los puntos de
acupuntura sugeridos son: Renzhong, Yongquan, Baihui, Neiguan y Guanyuan.
Las causas que pueden evolucionar hasta este síndrome son: deficiencia de
energía y yang de corazón; deficiencia de energía y yin de corazón; deficiencia
de yang de riñón y corazón; deficiencia de energía de corazón y pulmón;
estancamiento de energía y sangre; obstrucción por flema y humedad; falta de
captación de energía por el riñón; deficiencia de yang de corazón; agotamiento
de energía yuan debido a hemorragia y síndrome de frío en el shaoyin.
b) Excesos
Estancamiento de sangre del corazón
Los síntomas principales son palpitaciones; dolor constrictivo y fijo en el pecho
y tinte cianótico de los labios y uñas. Asimismo presenta frialdad de las manos.
La lengua es púrpura azulada o rojiza y puede haber puntos equimóticos. El
pulso es lento delgado, áspero y con pausas a intervalos irregulares, en el
caso de que haya frío interno. La irregularidad del pulso se debe al
estancamiento de sangre.
El dolor de pecho es el síntoma clave de este síndrome, la característica de
este dolor es que se desencadena por el esfuerzo y/o por el frío. Este
síndrome puede provenir de la evolución de una insuficiencia de yang de
corazón, insuficiencia de sangre de corazón o de fuego de corazón. El
estancamiento de Qi también puede llevar al estancamiento sanguíneo. La
sangre estancada obstruye los vasos y colaterales produciendo el angor.
La meta terapéutica es avivar la sangre, transformar el estancamiento, calmar
el dolor y tranquilizar la mente. Los puntos sugeridos son Neiguan, Ximen,
Shenmen, Shanzhong, Jueyinshu, Geshu, Xuehai.
43
Bloqueo central por Flema y Humedad
El pulmón, el bazo y el riñón son las tres vísceras que controlan los líquidos en
el organismo. Si algunos de estos órganos pierden la regulación de su función,
la flema puede generarse y ascender y acumularse en el corazón y el pulmón.
En este caso se pueden producir palpitaciones, disnea y tos. Si se bloquea el
yang de corazón puede originarse dolor de pecho. Si se acumula en tejido
celular subcutáneo causa edema.
Flema fuego que perturban al corazón
Se manifiesta por agitación mental, palpitaciones, boca amarga, insomnio,
ensoñaciones, confusión mental, risa o llanto incontrolado. Si se produce
bloqueo del pericardio por el calor, el pensamiento puede no se claro y el
discurso puede perder la coherencia. En una condición severa se puede
producir pérdida de la conciencia. La lengua es roja con saburra amarilla y
pegajosa. El pulso es lleno rápido y resbaladizo. Los síntomas mentales se
producen por la flema que obstruye los orificios del corazón y alteran la mente.
La meta terapéutica es aclarar el fuego del corazón, disolver la flema y calmar
la mente. Los puntos sugeridos son Jianshi, Shenmen, Shaofu, Shaochong,
Daling, Jiuwei, Xinshu, Zhongwan, Sanyinjiao, Pishu y Baihui.
Deficiencia y exceso combinados
Estos mecanismos de enfermedad que se ven con mucha frecuencia en la
práctica clínica. Las combinaciones más comunes son las siguientes:
deficiencia de yang de corazón que puede causar estancamiento sanguíneo,
deficiencia de yin de riñón que resulta en hiperactividad de yang del corazón,
produciendo inoperancia corazón-riñón, deficiencia de sangre con pérdida de
almacenamiento por el hígado que lleva a hiperactividad del yang del hígado.
En este caso el ascenso del yang del hígado produce vértigo y acúfenos. La
insuficiencia de yang de riñón puede originar pérdida de la regulación del
metabolismo del agua, el agua acumulada va hacia el pulmón y el corazón
produciendo palpitaciones y disnea.
44
En general es más frecuente encontrar:1) deficiencia de yang de riñón, bazo y
corazón, 2) doble deficiencia de yang de corazón y bazo o 3) deficiencia de
sangre y energía, porque el bazo genera la energía y el corazón moviliza la
sangre, 4) deficiencia de yin de corazón y pulmón, 5) deficiencia de sangre de
corazón e hígado, 6) exuberancia del fuego del corazón y del hígado,7)
deficiencia de yang de corazón y riñón 8) inoperancia corazón – riñón, 9)
deficiencia de yin del corazón y riñón ,10) deficiencia de energía de corazón y
riñón, 11) deficiencia de sangre del corazón y riñón.
6.2.1.4. Diferenciación sindromática de las afecciones cardiovasculares relacionadas con la miocardiopatía chagásica
Las enfermedades cardiovasculares que podrían ser semejantes a los cuadros
que es dable encontrar en la MTCh en su fase aguda y crónica así como en
presencia de sus posibles complicaciones, han sido estudiadas desde el
paradigma de la MTCh y se determinaron las siguientes diferenciaciones
sindromáticas:
Miocarditis viral: A) En etapa aguda: 1) Tipo leve: a) Invasión de energía
patógena externa. b) Deficiencia de bazo y estómago. 2) Tipo grave: invasión
de origen externo. En etapa de recuperación: 1) Lesión del yin del corazón. 2)
Deficiencia de yin y energía 3) Síndrome de calor y humedad del bazo y
estómago. B) En etapa crónica: 1) Calor interno por deficiencia de yin 2)
Deficiencia de yin y energía 3) Deficiencia de yang del corazón 4)
Estancamiento sanguíneo por deficiencia de yin 6) Bloqueo interno por flema y
humedad.
Cardiomiopatía (primaria): 1) Deficiencia de energía del corazón 2)
Deficiencia de yin y energía 3) Estancamiento sanguíneo del corazón 4)
Deficiencia de yang del corazón y bazo 5) Bloqueo central por flema y
humedad 6) Deficiencia de yang de corazón 7) Prolapso por deficiencia de
yang.
45
Insuficiencia cardiaca congestiva: 1) Deficiencia de energía del corazón 2)
Estancamiento sanguíneo por deficiencia de corazón 3) Deficiencia de yang de
corazón y riñón 4) Deficiencia de yin y energía 5) Deficiencia de yang de
corazón y bazo 6) Falta de captación de la energía del riñón 7) Prolapso por
deficiencia de yang del corazón.
Arritmias cardiacas: 1) Deficiencia de energía del corazón 2) Deficiencia de
energía y yin del corazón 3) Estancamiento sanguíneo por deficiencia de
energía 4) Exuberancia de fuego por deficiencia de yin 5) Deficiencia de yang
corazón y bazo 6) Obstrucción rebelde de flema y humedad 7) Deficiencia de
yang de riñón, bazo y corazón28.
6.2.1.5. El corazón desde una perspectiva de la medicina integrativa En un análisis integrativo de la función de bomba cardiaca podemos decir que
la precarga del corazón es posible gracias al ascenso de la energía y del yang
del bazo, el flujo arterial de salida o volumen sistólico depende de la función del
corazón, bazo, pulmón e hígado. La poscarga o resistencia arteriolar que está
condicionada por el tono del esfínter pre-capilar es sostenida por el yang de
corazón y riñón.
El estado funcional de la unidad corazón- pulmón desde la visión occidental, la
contractilidad y frecuencia dependen del equilibrio yin-yang (Parasimpático-
Simpático).
El miocardio como tejido, en tanto parte material o estructural está relacionado
con el fenómeno riñón de la MTCh dentro del órgano corazón. En una
deficiencia de jing se produce alteración estructural del corazón que va a llevar
fácilmente a la dilatación.
El sistema de conducción del corazón, como todos los sistemas de
comunicación el organismo está controlado por el fenómeno hígado. El proceso
shuxie depurativo del hígado alterado en forma crónica provoca estancamiento
energético y sanguíneo con la generación de trastornos de conducción
intraventriculares , auriculoventriculares y el terreno propicio para la
producción de arritmias. Los puntos de acupuntura como Neiguan favorecen el proceso shuxie del
hígado permitiendo de este modo la regulación de la conducción eléctrica del
46
corazón.
El estancamiento sanguíneo como parte del fenómeno sangre dentro del
corazón va a producir alteraciones en el flujo coronario, sobre todo en la
microcirculación con la presentación de isquemia miocárdica.
El fenómeno pulmón podría estar relacionado con los procesos de reparación
por ejemplo los fenómenos de apoptosis en el corazón.
El aporte energético a las células miocárdicas se relaciona con el bazo, la
contracción del músculo cardíaco es parte del fenómeno bazo.
Por ejemplo en una miocarditis viral lo que más se afecta es el fenómeno bazo
dentro del corazón. Una dilatación importante de cavidades estaría muy
relacionada con deficiencia de yin y energía.
6.2.2. LA OBSERVACION DE LA LENGUA EN LA DIFERENCIACION SINDROMATICA 6.2.2.1. Introducción
El examen de la lengua es uno de los procedimientos primordiales para el
establecimiento de la diferenciación sindromática en el contexto de la MTCh.
Su confiabilidad como método diagnóstico ha sido validada en forma empírica
por una práctica clínica consolidada a través de miles de años. Esta vasta
experiencia ha cimentado la construcción de una técnica contemporánea
integrada y sistematizada.
Cuando hay manifestaciones discordantes en una enfermedad que llevan a la
confusión diagnóstica, los hallazgos en la lengua revelan en forma casi infalible
el síndrome subyacente29.
El diagnóstico de la MTCh basado en la observación de la lengua, descansa en
que la misma refleja la totalidad del organismo sano o enfermo, exteriorizando
de este modo las causas y procesos subyacentes de la enfermedad.
6.2.2.2. Significado de la lengua para el hombre como individuo y para la humanidad El desarrollo embriogénico de la lengua revela su estrecha relación con el
47
origen del organismo humano en tanto proviene de las tres capas: ectodermo,
mesodermo y endodermo. De este modo la lengua es una clave ontogénica
para la comprensión de la intercomunicación morfológica y fisiológica dentro
del cuerpo.
Además la lengua humana ha sido un elemento esencial para el desarrollo
cultural en general. Los lenguajes y las concepciones intelectuales así como la
terminología verbal comienzan con la lengua. Esto fue considerado en el
Lingshu al asociar la lengua con el corazón y a través suyo con el Shen (神),
que puede tener los significados de mente y espíritu.
Por otro lado, la observación de la lengua humana es un importante método de
examen para el médico bien entrenado. Un hecho sorprendente pero sin
embargo cierto es que no existen dos lenguas completamente iguales. Es
substancial mencionar que la inspección de la lengua dentro de la MTCh está
integrada en los cuatro métodos diagnósticos que exploran al paciente como un
todo.
El objetivo del sino-médico es realizar un análisis individualizado del paciente
en vistas a la diferenciación sindromática (辩证,bian zheng), que es la raíz
necesaria para establecer una meta terapéutica que oriente hacia un
tratamiento apropiado. En cada caso es necesario asimismo contar con el
diagnóstico occidental para obtener una integración confiable de los hallazgos
clínicos.
La práctica de una medicina china y acupuntura basada una visión
reduccionista que recurre a diagnósticos sintomáticos occidentales como por
ejemplo cefalea, fibromialgia, lumbalgia, etc., es un acercamiento equívoco que
desperdicia toda la riqueza de la MTCh. El diagnóstico a través de la lengua
como herramienta fundamental de la diferenciación sindromática, que a
menudo es dejado de lado en dicha práctica, muestra cuán errado es aplicar
sólo esa mirada.
48
6.2.2.3. Marco histórico En el Huangdi Neijing, en el capítulo “Teoría acerca de las Enfermedades
Febriles” del Suwen hace alusión a la saburra amarilla en los pacientes que
padecen calor en el pulmón.
El capítulo del Lingshu “Cinco exámenes y cinco aplicaciones de los órganos
sensoriales y los colores”, presenta la relación entre el corazón y la lengua
diciendo que la condición del corazón puede ser analizada y entendida
mediante la observación de la lengua.
En la obra “El Sumario de la Caja Dorada”, Zhang Zhongjing asocia la lengua
oscura con el estancamiento sanguíneo.
Durante la dinastía Song surgió una obra de la que se ha perdido gran parte:
“El espejo dorado de la Criopatología del Sr. Ao.” Es uno de los primeros
escritos donde se presentan dibujos de lenguas y su relación con síndromes
clínicos.
El Tratado de Enfermedades Epidémicas Febriles 瘟疫论 (wen yi lun) de Wu
Youxing, que es considerado como una de las primeras obras especializadas
en el estudio de las enfermedades infecto-contagiosas, ubica las etapas de la
enfermedad mediante la observación de la lengua. Dicho examen es de vital
importancia para la estimación de la marcha del proceso patológico, en tanto
permite la evaluación de la evolución de la enfermedad.
En el libro “El tratado de criopatología” Shang Han Lun, uno de los clásicos de
la MTCh, Zhang Zhongjing en su diferenciación sindromática de las seis etapas
de las enfermedades febriles de origen externo, hace referencia a la
observación de la lengua que se constituye en un elemento fundamental para
el diagnóstico sindrómico30.
6.2.2.4. Relación entre la lengua, los canales y los órganos internos La lengua tiene una relación íntima con los órganos internos a través del
sistema de canales y colaterales. En el Lingshu se expresa que el canal distinto
49
Shaoyin de la mano, el Taiyin del pie y el Shaoyin del pie, alcanzan la base de
la lengua. El canal Yangming del pie penetra en la encía y rodea la boca y los
labios. El canal tendinoso Taiying del pie y el Shaoyang de la mano se
conectan con la base de la lengua. El canal distinto Taiyin del pie penetra en el
centro de la lengua. También se relaciona con el Jueyin del pie.
Según el Suwen la lengua es el “germen del corazón”, la ventana exterior del
corazón. La función gustativa de la lengua se relaciona con el apetito y la
función de transporte y distribución del Bazo.
Estas condiciones pueden explorarse en la lengua, así como la energía del
estómago a través de la saburra que es producto de su “evaporación”.
Asimismo la saliva y el grado de humectación del cuerpo y la cubierta lingual
dependen del bazo, estómago y riñón.
Por lo tanto todos los órganos y vísceras se vinculan con la lengua, su energía
esencial asciende nutriéndola, por lo que refleja sus alteraciones patológicas 30.
Teniendo en cuenta que la lengua es un microsistema, la cualidad funcional de
los diferentes órganos se distribuye en su superficie. En la punta de la lengua
se representan los órganos pertenecientes al calentador superior, pulmón y
corazón; en los bordes laterales de la lengua se refleja la actividad del hígado y
la vesícula biliar; en el centro de la lengua se ubica la función del calentador
medio, en especial del estómago y bazo y la raíz refleja al riñón, perteneciente
al calentador inferior, 32.
Otra manera de ubicar los órganos internos, es el hígado en los bordes, sin
incluir a la vesícula biliar, en el borde de la punta el pulmón, por detrás al
corazón y en el centro al bazo y en la raíz el riñón. 30.
6.2.2.5. Relaciones entre la lengua y el corazón
La lengua se considera como el “espejo del corazón” y sus modificaciones
pueden reflejar las condiciones fisiopatológicas del organismo.
El Suwen expresa que “La energía del corazón llega hasta la lengua, si la
condición del corazón es normal, la lengua puede percibir los cinco sabores.”
Asimismo dice: “La lengua es el germen del corazón, la ventana exterior del
50
corazón es la lengua31.
La lengua es un tejido que tiene gran cantidad de vasos sanguíneos. Esta es la
estructura que se relaciona con el corazón y además el corazón controla la
sangre.
Es fundamental como referencia objetiva indispensable para la identificación de
los síndromes en las distintas categorías que son aplicadas en diferentes
situaciones clínicas. El diagnóstico basado en los ocho principios; en energía.
Sangre y líquidos; en los órganos internos, las seis etapas, las 4 capas; el San
Jiao de acuerdo a los Canales afectados32.
6.2.2.6. Procedimiento sistemático de diagnostico de la lengua
6.2.2.6.1. Examen de la lengua 望舌诊 (Wang she zhen)
Para el examen de la lengua es substancial tomar los recaudos necesarios
para evitar la presencia de factores que interfieran con un buen diagnóstico. Es
primordial que haya luz natural suficiente, ya que la observación con luz
artificial no es muy confiable.
Además, se debe adiestrar al paciente para que saque la lengua en forma
natural y por un corto período de tiempo, sin forzar su extensión ya que de otro
modo puede virar el color de la lengua (sobre todo en la punta) hacia el rojo o
puede aparecer temblorosa, distorsionando diagnóstico.
El mejor horario para el examen es por la mañana antes de la ingestión de
alimentos o medicamentos. En caso contrario existe la posibilidad de que la
saburra pueda estar teñida por algunas comidas o medicinas, por lo que se
debe preguntar al paciente acerca de lo que ha ingerido en el caso de que el
color de la saburra sea poco coherente con el cuadro33.
Es necesaria la descripción del cuerpo de la lengua y de la saburra lingual. Por
cuerpo de la lengua se entienden lo músculos, tejidos y vasos del órgano. La
saburra es la cubierta que cubre la lengua.
La lengua normal debe ser blanda, con movimientos libres de color rosado,
51
ligeramente brillante, no opaca. Debe ser lubricada, pero no en exceso. No
debe ser obesa, ni muy delgada, ni arrugada.
Debe estar cubierta por una saburra blanca, de humedad intermedia, bien
distribuida en su superficie, mas delgada en la punta y dorso (permitiendo la
observación del cuerpo de la lengua) y levemente más gruesa en la raíz. No
debe tener tumoraciones o úlceras. Las papilas deben ser poco visibles y de
igual color que el cuerpo de la lengua.
Manifestaciones patológicas del examen de la lengua
En el cuerpo de la lengua es importante observar: el color, la forma y el
movimiento.
Observación del color:
a) Lengua pálida: corresponde a un color rosado más claro que el normal.
Puede estar relacionada con síndromes de frío, deficiencia de yang, deficiencia
de sangre y deficiencia de energía. Dichos síndromes pueden presentarse
aislados o combinados.
b) Lengua rosada: es el color normal de la lengua. Puede presentarse en
enfermedades banales, superficiales o recientes.
c) Lengua roja: revela un síndrome de calor cuyo origen puede ser externo o
interno. El calor de origen externo se debe a la invasión de energías
patógenas que evolucionan produciendo calor. El calor procedente del interior
puede provenir de un estancamiento energético del hígado que puede derivar
en la producción de humedad o flema. En estos casos en que se trata de
enfermedades por exceso, la lengua será de un rojo vivo con papilas visibles o
con saburra amarilla y gruesa.
Cuando se presenta una lengua roja por calor interno por deficiencia de yin, el
cuerpo es agrietado, la saburra escasa o ausente. También puede aparecer la
lengua despulida llamada “en espejo”.
52
d) Lengua rojo oscuro intenso o carmesí: indica un calor patógeno que ha
penetrado en la capa ying (alimenticia) o xue (hemática). Se observa en el
período grave de las enfermedades febriles. También puede significar la
presencia de fuego producido por deficiencia de yin. Ambos casos pueden ser
diferenciados porque en el primero la lengua tiene papilas, mientras en el
segundo no las presenta, es agrietada y con saburra escasa o ausente.
e) Lengua púrpura o violácea: Si es de color violeta oscuro y lubricada indica
estancamiento sanguíneo debido a exceso de frío interno o la presencia de una
energía fría. Si es púrpura y además está seca, revela estancamiento de
energía y sangre por calor extremo que consume los líquidos. Si se agregan
puntos equimóticos de color purpúreo manifiesta la presencia de
estancamiento sanguíneo.
Observación de la forma
a) Lengua obesa: es de ancho y / o grosor mayor que lo normal. Si además es
tierna o delicada y de color pálido revela deficiencia de yang de bazo y riñón.
Si se presenta de color rojo indica calor en corazón y bazo, o la presencia de
calor y humedad tóxicos.
b) Lengua delgada: hace ostensible una deficiencia de yin; si se agrega un
color pálido revela una doble deficiencia de sangre y energía. Una lengua
delgada, seca y violácea es causada por fuego debido a deficiencia de yin.
c) Lengua agrietada: Es la lengua que muestra hendiduras en su superficie. En
general manifiesta una deficiencia de yin. Si es de color carmesí implica la
presencia concomitante de calor que lesiona el yin. En el caso de presentarse
de color pálido se agrega una deficiencia de sangre.
Puede tratarse de una variante de la normalidad que se presenta en el 0.5%
de la población, la llamada “lengua escrotal” que en general no está asociada a
enfermedad aunque podría relacionarse con una tendencia a presentar
deficiencia de yin.
53
d) Lengua con impregnaciones dentales Las marcas de los dientes en los
bordes de la lengua se deben a un volumen excesivo y son debidos en general
a la deficiencia de energía del bazo. También puede presentarse en casos de
energía patógena externa humedad.
e) Delicada o tierna: corresponde a un cuerpo de la lengua hipotónico que
impresiona como “gelatinosa” con la presencia de grietas muy delgadas. En
general es obesa. Revela deficiencia de sangre o a veces frío por deficiencia
de yang. Cuando hay deficiencia de yang es delicada pálida y lubricada, en el
caso de la deficiencia de sangre y energía es pálida, delicada y obesa.
f) Arrugada o “lengua vieja”: presenta grietas gruesas y agudas con
bordes delimitados, horizontales y verticales. Se observa en cuadros de
Exceso y Calor.
g) Lengua espinosa: La lengua con papilas rojas, gruesas y duras semejantes a
espinas se conoce como lengua espinosa. Las espinas secas indican exceso
del calor patógeno, cuanto más el calor se observan más espinas. De acuerdo
a la ubicación de las espinas en la lengua se puede determinar en que órgano
interno se encuentra el exceso de calor. Por ejemplo si se ubican en la punta
revelan exceso de fuego en el corazón; en los bordes, en el hígado, y en el
centro de la lengua, en el estómago.
h) Lubricada: de humedad normal que significa que hay una buena potencia de
energía zheng antipatógena y suficiencia de líquidos corporales.
i) Muy lubricada: Muy húmeda, se observa en el estancamiento de líquidos por
deficiencia de yang.
j) Seca: indica deficiencia de yin y/o consumo de líquidos corporales.
k) Tumefacta: se observa este aspecto en el caso de ingurgitación de los vasos
sublinguales. Indica fuego en el corazón de origen interno o externo.
54
l) Sangrante: se presenta cuando hay fuego en corazón, hígado, estómago o
en otros órganos o vísceras.
m) Abscedada. Se presenta en casos de fuego en el corazón o de calor
extremo en bazo y riñón.
n) Vesiculada. Con la presencia de vesículas que pueden contener líquido que
sobresalen del plano epitelial. Dichas lesiones reflejan calor tóxico en corazón
y bazo, en general dentro del marco de las enfermedades febriles.
o) Ulcerada: presencia de erosiones en la superficie lingual que indican fuego
en el corazón o deficiencia de yin del calentador inferior. Las mismas pueden
estar también abscedadas en caso de calor tóxico en corazón y bazo.
p) Lengua con verrugas o nódulos: se presentan como evidencia de congestión
de fuego en el corazón y en el bazo. También pueden indicar estancamiento
energético y/o fuego en el órgano ubicado en esa zona de la superficie lingual.
Aspecto de los vasos sublinguales
Los vasos sublinguales normales que surcan la cara ventral de la lengua deben
mostrarse delgados, no dilatados y sin ramificaciones. En el caso de haber
estancamiento sanguíneo en las colaterales pueden observarse de color
violáceo, con puntos equimóticos o con deformaciones varicosas. Cuando se
presentan ingurgitadas pueden manifestar la presencia de estancamiento
sanguíneo por frío o flema, hecho de observación asidua en paciente que
padece un accidente cerebrovascular.
Observación de los movimientos de la lengua
a) Lengua rígida: se trata de una lengua que no tiene movimientos libres y es
poco flexible. Cuando se debe a factores patógenos externos, se presenta un
cuerpo de la lengua rojo violáceo, seco, y con saburra amarilla. Es producida
por una energía patógena febril que invade el pericardio o por obstrucción
interna por flema turbia causada por la penetración de calor en el pericardio;
también aparece en casos de fiebre alta, que consume los líquidos corporales.
55
El estancamiento de energía puede provocar una lengua con hipertonía o
contraída en el dorso o bordes. En el ascenso de yang de hígado puede
observarse la punta contraída hacia arriba.
b) Lengua paralizada: Una lengua con dificultad de movimientos es causada
por deficiencia de energía y sangre. La deficiencia de sangre produce viento
interno del hígado que también puede combinarse con flema.
c) Lengua temblorosa: presenta fasciculaciones muy superficiales que no
involucran los músculos profundos. Puede deberse a síndromes de exceso
como la invasión de energía patógena calor que genera viento interno, cuando
se presenta roja y seca. También es causada por la doble deficiencia de sangre
y energía, cuadros en que se muestra pálida, obesa y en la deficiencia de
yang, en que además es muy lubricada. Puede presentarse con temblor en
los bordes laterales, así como pálida y delicada por deficiencia de sangre de
hígado con movimiento interno de viento, incluyendo el ascenso de yang del
hígado.
d) Lengua danzante. Presenta movimientos involuntarios generalizados hacia
los lados o en sentido vertical por la contracción de los músculos del cuerpo de
la lengua. Es producida por síndromes de calor y /o fuego en el corazón y
bazo.
e) Lengua desviada: Lengua que al ser expulsada se inclina hacia un lado. Se
presenta generalmente como secuela en el accidente cerebrovascular,
condición en que además es pálida, fláccida y delicada. También se puede
observar esta alteración cuando se produce un golpe de viento, casos en que
es de color violácea y acompañada de rigidez. Una leve desviación puede
observarse cuando hay alteraciones en el canal de la vesícula biliar, cuadro en
el que se presenta una propensión a padecer migraña, vértigo o insomnio.
Los traumatismos de la lengua pueden también ocasionar una inclinación en su
posición intermedia normal.
56
f) Lengua protruída. Lengua que se halla fuera de la boca, puede ser sin
movimiento o con movimiento. Si no presenta movimiento, se trata de calor en
los canales de bazo y corazón. Asimismo se observa en las personas con
síndrome de Down. También se observa sin moverse y de color violáceo o
carmesí en el caso de enfermedades epidémicas febriles cuando el calor tóxico
produce depleción de la energía zheng antipatógena. Cuando se presenta
protruída y con movimiento, puede deberse a movimiento interno del viento del
hígado, o en niños con retardos psicomotrices.
g) Lengua de expulsión corta: Una lengua encogida y corta evidencia siempre
un cuadro de gravedad. Si es de color pálido, o está obscura y húmeda, se
debe al frío que produce estancamiento en canales tendinosos. Cuando se
presenta además seca y de color rojo puede corresponder a la presencia de
enfermedad febril que consume los líquidos. Cuando se debe a la obstrucción
por flema y humedad es corta, obesa y con saburra pegajosa. En la deficiencia
grave de sangre y energía es corta, obesa, pálida y delicada.
Observación de la saburra
La saburra es producto de la evaporación de la energía del estómago, por lo
que su examen permite la evaluación de dicha energía, así como diagnosticar
la existencia de frío o de calor y exceso o deficiencia en los órganos. En las
personas sanas se presenta delgada, blanca y húmeda pero no resbaladiza.
En la saburra es necesario observar su color, naturaleza y grado de
distribución.
A) Color de la saburra La saburra puede ser blanca, amarilla, gris y/o negra. El color de la saburra
está vinculado con la naturaleza del factor patógeno.
a) Saburra blanca: se presenta en los síndromes externos y de frío.
Si consideramos la teoría de Zhang Zhongjing cuando se produce la agresión
por el patógeno externo frío, se observa blanca cuando esta energía se ubica
57
en la región Taiyang. En el caso de las enfermedades febriles (wen bing),
indica que la energía febril está en la capa de protección externa Wei.
Si además, el cuerpo de la lengua es pálido y muy lubricado indica frío interno
por invasión de energía patógena frío al interior o por deficiencia de yang, así
como síndrome causado por frío y humedad.
b) Saburra amarilla: se observa en los síndromes internos y por calor. Cuanto
más marrón la tonalidad, mayor la intensidad del calor.
Si consideramos la teoría de Zhang Zhongjing, la presencia de una saburra de
estas características significa que el calor ha ingresado en la región yangming.
En el caso de las enfermedades febriles, significa que la energía patógena
febril está en la capa qi energética.
c) Saburra gris: La saburra gris indica la presencia de un síndrome interno;
puede deberse a calor o frío interno. Puede proceder de la blanca, o de la
amarilla así como también transformarse en saburra negra, por lo que puede
coexistir con otros colores de saburra. Para evaluar si se debe a la presencia
de calor o frío es necesario mirar el grado de humedad. Si es seca corresponde
a exceso de calor, si es húmeda a frío y humedad internos.
d) Saburra negra: La saburra negra indica síndromes internos. Es producida
por calor o frío en exceso. Indica gravedad de la enfermedad. Si la saburra
negra se ve a la vez seca y con cuerpo de la lengua agrietada, se debe a
deficiencia de yin con agotamiento de los líquidos por el calor interno. Una
saburra negra, lubricada y resbaladiza se presenta sobre todo por el exceso de
frío causado por deficiencia de yang, o estancamiento interno de flema y
humores.
B) Naturaleza y distribución de la saburra
Se observan en especial los cambios en el grosor, en la humedad, si es
pegajosa o resbaladiza, su distribución y si tiene o no raíz.
a) Grosor: Cuando es posible ver el cuerpo de la lengua a través de ella se
considera delgada, lo que correspondería a la saburra normal, o a la presencia
58
de algún síndrome externo. Por el contrario una saburra que impide visualizar
el cuerpo de la lengua es gruesa.
De acuerdo al grosor de la saburra se puede determinar las fases evolutivas de
una enfermedad de origen externo, cuanto más haya penetrado el factor
patógeno al interior, mayor el grosor de la saburra. Asimismo cuanto más
delgada la saburra durante el proceso de curación menor la gravedad de la
enfermedad.
Otra causa de engrosamiento de la saburra es el estancamiento de alimentos o
la acumulación de humedad, humores patógenos o Flema.
b) Humedad:
La humectación de la saburra refleja el grado de hidratación del organismo. Lo
normal es que sea húmeda y con brillo. Si se presenta seca, áspera como
“polvorienta”, puede significar carencia de líquidos corporales que puede
deberse a consumo por deficiencia de yin o por calor externo. La falta
transformación y ascenso de los líquidos por deficiencia de yang también
puede reflejarse en una saburra seca.
Cuando la saburra es muy lubricada, hasta el punto de gotear a veces, puede
revelar una deficiencia de yang, humedad, flema, estancamiento alimenticio o
humores.
c) Saburra pegajosa o membranosa-grasosa: presenta una capa resbaladiza y
pegajosa con semejante a la nata, indica una alteración en la transformación de
los líquidos y el ascenso de energía turbia. Revela la presencia de humedad,
acumulación de flema y estancamiento de alimentos.
d) Lengua despulida: Si la lengua se observa pelada como un espejo, indica
agotamiento del yin de estómago y la energía bazo. Si aparece además
saburra pegajosa, indica deficiencia de la energía zheng antipatógena así como
la presencia de humedad y flema.
e) Lengua geográfica: Si hay ausencia parcial de la saburra con bordes bien
marcados y que sobresalen de la superficie de la lengua indica la presencia de
deficiencia de yin como así también de sangre y energía.
59
f) Saburra regional: es la que se presenta en algunas regiones de la lengua
mientras que otras no tienen saburra. Se la conoce como semi-externa si se
ubica en la punta y los bordes de la lengua, y significa que la energía patógena
está recién ingresando en el interior con una energía del estómago deficiente.
Cuando se ubica en la raíz se denomina semi-interna y refleja que la energía
patógena persiste aunque debilitada en el interior.
g) Saburra enraizada: está bien pegada a la superficie de la lengua, es la
saburra verdadera, no puede ser desprendida con facilidad. Indica un síndrome
de exceso, de calor con la conservación de la energía del estómago.
h) Falsa saburra: se trata de una saburra sin raíz, flotante y fácilmente
desprendible que revela cuadros de deficiencia con una energía del estómago
que comienza a agotarse, y que puede derivar en una lengua despulida cuando
dicha energía se ha consumido completamente 30,30.
6.2.2.7. Aplicaciones clínicas de la observación de la lengua El examen de la lengua nos permite objetivar:
a) El estado de la energía zhengqi antipatógena: el cuerpo de la lengua refleja
la potencia de la energía vital y la cubierta lingual la condición de la energía
perversa (Xie Qi), así como la energía del estómago, uno de los orígenes de la
energía zheng antipatógena.
b) El sitio superficial o profundo de la enfermedad y su gravedad de acuerdo al
color del cuerpo de la lengua y al grosor de la saburra.
c) La naturaleza de la energía patógena, a través de los cambios del color,
aspecto de la saburra y del cuerpo de la lengua.
Es importante considerar que el examen de la lengua debe ser complementado
con los otros componentes del diagnóstico para elaborar una correcta
diferenciación sindromática que nos conduzca a una meta terapéutica
apropiada 32,28. 6.2.2.8. Cambios Topográficos típicos de la lengua y su relación con los síndromes Deficiencia de energía: obesa, pálida, con impregnaciones dentales.
Deficiencia de yin: roja o rojo carmesí delgada y pequeña, agrietada
60
Deficiencia de sangre: pálida, delicada o hipotónica, puede ser temblorosa.
Deficiencia de yang: obesa, pálida, con marcas dentarias en los bordes, muy
húmeda o lubricada.
Flema y humedad. Saburra gruesa y grasosa.
Exceso de Calor: roja, arrugada, seca.
Frío: púrpura.
Viento interno: temblorosa.
Estancamiento de energía: lengua con hipertonía o contraída en el dorso o
bordes.
Estancamiento de sangre: lengua oscura o púrpura violácea o con puntos
equimóticos o petequias en los bordes.
Ascenso del yang: lengua con punta hipertónica dirigida hacia arriba o hacia
abajo con o sin grieta central vertical.
7. ANTECEDENTES
Es importante tener en cuenta la distribución normal de los patrones linguales
en las personas sanas para valorar en qué medida los hallazgos de la
observación de la lengua se correlacionan con la presencia de enfermedades.
En un trabajo que fue diseñado con la intención de investigar la frecuencia de
aparición de las diferentes características de la lengua en la población normal,
se analizaron los cuadros linguales de 1499 estudiantes primarios. 2/3 de los
mismos, tenían el cuerpo de la lengua de tamaño mediano mientras en 1/3 se
presentaba obeso y las lenguas delgadas son excepcionales. El 23.1 % tenían
marcas dentarias en los bordes La lengua se presentaba agrietada en el 15,8
% de los estudiantes. En cuanto al color, en el 86,9% era rosada, el 10 % roja,
el 3.1 % carmesí. Además el 1,5 % presentaba petequias en los bordes. La
saburra era blanca en el 94,2%, amarilla en el 4.4%, gruesa en el 13,1%, no
tenía saburra en el 1.3%. Había papilas en el 3.1% de los participantes.
Las observaciones señalaron que el sexo se refleja en el tamaño de la lengua.
La lengua de 2/3 de los hombres fue de tamaño mediano. En cambio más de la
mitad de las mujeres tenían un cuerpo de la lengua de tamaño mediano, pero
no llegaba a los 2/3, mientras que la lengua obesa y con marcas dentarias
61
superaba en porcentaje a los hombres, con una diferencia significativa (p<0,01)
Cuanto mayor la edad, presentaron la lengua más obesa y más agrietada. Los
más pequeños (más del 70 %) tenían un tamaño mediano, la lengua obesa
apenas alcanzaba el 27,9%. Los jóvenes presentaron una lengua obesa en un
36,9 % en comparación con los estudiantes de primario la lengua de tamaño
mediano fue menor. La lengua de las personas delgadas también estaba por
debajo de la de los niños, pero la lengua agrietada mostró una clara tendencia
a aumentar, estos cuatro ítems mostraron diferencias significativas. (P<0.01),
Por otro lado, la lengua de los pequeños era rosada en su absoluta mayoría y
la saburra también era más clara. Ambos parámetros mostraron diferencias
significativas en los jóvenes. (P<0.05).Los datos además indicaron que el
grosor de la lengua se correlaciona con el índice de masa corporal y las marcas
dentarias en los bordes tienen una relación lineal con la obesidad de la lengua.
Además hubo diferencias entre los patrones linguales en relación con los
diferentes grupos étnicos (Han y Wei), hecho que fue atribuido a los disímiles
hábitos de vida y de alimentación34.
La investigación moderna en la observación de la lengua como método
diagnóstico ha explorado innumerables aspectos de gran relevancia que
demuestran la importancia de la complementariedad de la MTCh y la MO para
la interpretación de los fenómenos de una manera integrativa.
Teniendo en cuenta que la inspección de la lengua está basada habitualmente
en la experiencia y la capacidad técnica del médico, hecho que puede restarle
objetividad, se han realizado variados estudios que tienen como propósito la
confirmación de nuevas tecnologías surgidas de la ciencia computacional
como modo de objetivación de los patrones linguales. Dichos trabajos de
investigación reportaron los siguientes resultados:
a) El análisis de los síndromes de la lengua por un software basado en los
colores linguales demostró diferencias significativas entre los colores linguales
de personas sanas y los de los pacientes que fueron agrupados de acuerdo a
la diferenciación sindromática en 5 categorías. Asimismo se observaron
diferencias entre los colores previos y posteriores al tratamiento35.
62
b) Mediante el estudio de la imagen de la lengua por tomografía de coherencia
óptica, se evaluó un modelo de ratas con gastritis crónica y otro grupo normal.
Se realizó un análisis cuantitativo del grosor y la humedad de la lengua. Se
observó que el grosor está aumentado y la humedad disminuye en las ratas
con gastritis crónica36.
c) La determinación de la temperatura de diferentes áreas de la lengua
mediante el uso de video con captación térmica, demostró que la temperatura
de la punta, bordes y dorso de la lengua en pacientes con deficiencia de yin fue
mayor que en personas normales. Cuanto mayor la deficiencia mayor la
temperatura de la lengua. Este factor distintivo podría ser de ayuda para
diagnóstico certero así como también en la apreciación del efecto terapéutico
de la herbolaria en la deficiencia de yin37.
En la bibliografía consultada de revistas indexadas de MTCh y medicina
integrativa hay diversas publicaciones sobre investigaciones acerca de la
relación entre los hallazgos en la observación de la lengua y la presencia de
distintas enfermedades sistémicas definidas con los criterios de la MO.
(Gastritis atrófica, cáncer de colon, adicciones, SARS, cáncer de pulmón,
epilepsia y enfermedades hematopoyéticas, etc.). Estos trabajos obtuvieron las
siguientes conclusiones:
a) Para investigar acerca de la relación entre características de la lengua y el
estado de la enfermedad en 224 pacientes con Síndrome respiratorio agudo
severo (SARS), se obtuvieron fotos de la lengua con cámara digital y se
analizaron los colores en el cuerpo de la lengua y la saburra en forma
cuantitativa con un software de procesamiento de imágenes. Los resultados
obtenidos fueron que la mayoría de los pacientes estables tenían una lengua
rosada con saburra blanca y delgada, los pacientes en estadio severo
mostraron una lengua pálida y oscura con una saburra amarilla en la región de
la raíz y los que estaban en estado crítico lengua pálida y oscura con saburra
gruesa y amarilla. La mayoría de los pacientes con afectación de 3 o más
lóbulos pulmonares tenía lengua pálida y oscura y saburra amarilla en la raíz.
Por el contrario, la mayoría de los que tenían compromiso de menos de 3
63
lóbulos tenían una lengua rosada con saburra blanca y delgada. Los autores
concluyeron que los colores detectados cuantitativamente por el método
descrito fueron sensibles para reflejar las diferencias en las propiedades de la
lengua y saburra lingual. El cuadro lingual es una de las evidencias objetivas
para juzgar la diferenciación sindromática y el estado de la enfermedad de
acuerdo a la respuesta al tratamiento en los pacientes con SARS38.
b) En 378 pacientes con accidente cerebrovascular, con el objeto de estudiar
las propiedades de la lengua y la saburra lingual fue aplicada una técnica de
procesamiento de imágenes digitalizadas y reconocimiento de patrones, TCM
sistema experto en glososcopía. Los resultados mostraron que la lengua roja
oscura fue la propiedad más común, observada en el 33.28 % de los casos. La
saburra gruesa, amarilla y grasosa fue la más frecuente, en el 30,84% de los
casos en el estadio agudo39.
c) Un estudio exploró las características del color de la lengua en pacientes con
cáncer primario de hígado. Se estimó en forma cuantitativa el valor RGB (rojo,
verde, azul) en diferentes períodos clínicos. La proporción de lengua azul y
púrpura fue mayor en el estadio III con diferencias estadísticamente
significativas. Por lo tanto se determinó que la lengua azul y púrpura es una de
las características linguales más importantes en los pacientes con cáncer
primario de hígado40.
d) En pacientes con cáncer, fue investigada la relación de sus etapas de
evolución, tratamiento con cirugía, radioterapia, quimioterapia y pronóstico; con
los cambios en el cuerpo de la lengua, la saburra lingual y los vasos
sublinguales, La presencia de una lengua rosada y húmeda en un paciente
con cáncer se observa en la etapa inicial o cuando presenta buen pronóstico,
ya que es una lengua de aspecto normal que indica vitalidad. Una lengua roja
revela un período intermedio evolutivo del cáncer, indica la presencia de fuego
por deficiencia de yin. Este patrón es más común en las personas con cáncer
más avanzado más cerca de un período terminal que inicial. Según la MO el
proceso inflamatorio que produce el cáncer causa una depleción en la
superficie lingual de papilas filiformes, mientras las fungiformes aumentan, los
64
capilares se dilatan y aumenta el flujo sanguíneo. Esta es la causa de la lengua
carmesí que se desarrolla en estos pacientes.
La lengua pálida indica doble deficiencia de sangre y yang, en la deficiencia de
yang la sangre es incapaz de ascender a la lengua. Dicho cuadro se observa
en un período avanzado del cáncer en el que también disminuyen los líquidos
corporales.
La lengua púrpura a menudo presenta equimosis, puede haber frío o calor Se
presenta en estadios avanzados de cáncer, cuando hay hipoxia, trombos,
aumento de la metahemoglobinemia y aumento de la viscosidad sanguínea.
Ha sido reportado por la literatura que cuando más avanzado el cáncer mayor
la proporción de lengua de color púrpura.
El estudio de los hallazgos linguales antes y después de un procedimiento
quirúrgico aplicado al paciente oncológico, puede estimar el efecto del mismo y
el pronóstico. Si la lengua antes de la cirugía no está púrpura se puede
predecir que la cirugía puede tener buenos resultados. Si hay una deficiencia
de líquidos y yin y se presenta una lengua roja en espejo, el pronostico no es
bueno, a no ser que sea tratado con medicamentos suplementarios para nutrir
el yin.
Si luego de la cirugía el color de la lengua se aclara y se vuelve mas rosada
indica que la misma ha tenido éxito. Por el contrario si se pone púrpura
después de la cirugía precede la presencia de complicaciones y son necesarios
medicamentos que aviven la sangre.
Es muy importante la relación del aspecto de la lengua con la tolerancia del
paciente a la radioterapia. La lengua pálida y rosada tienen más tolerancia a la
“energía ardiente” de la radioterapia. Luego de la radioterapia, el cambio de la
lengua pálida a la roja es posible, mientras que es constante el cambio de la
rosada a la roja. Este cambio puede guiar las sesiones de radioterapia para
adecuar las dosis a la tolerancia del paciente y agregar un tratamiento de
herbolaria con productos enfriadores.
Si a un paciente con una lengua carmesí se le da una gran dosis de radio-
terapia se puede producir un síndrome de fuego interior con constipación,
faringe reseca y anorexia. Por eso una lengua carmesí requiere comenzar con
una pequeña dosis de radioterapia apoyada por medicamentos antitóxicos,
enfriadores del calor y que nutran el yin.
65
La relación del cambio del aspecto de la lengua con la quimioterapia, aunque
no es tan significativa como con la cirugía y la radioterapia; permite afirmar que
el paciente con lengua pálida tendrá poca respuesta. Por el contrario si la
lengua está rosada, color rojo oscuro, o púrpura los pacientes serán
extremadamente sensibles a la quimioterapia. Esto se debe a que la lengua
pálida es una lengua de vacío de energía, yang y/o sangre o de frío que
congela. Por lo tanto es necesario primero tratar con herbolaria para nutrir la
deficiencia y luego aplicar la quimioterapia. Estos aspectos son muy
importantes para reducir las acciones colaterales de la quimioterapia.
También se han relacionado los cambios de aspecto lingual con el tratamiento
del cáncer con herbolaria.
Como conclusión las observaciones de los patrones linguales son de gran
ayuda en el tratamiento y seguimiento del paciente con cáncer así como en el
pronóstico del mismo41.
e) Los cambios en el aspecto de la lengua en la diabetes son importantes para
guiar el seguimiento y la evolución de la enfermedad.
La nefropatía diabética (esclerosis del glomérulo) es una complicación
avanzada y la insuficiencia renal es causa de muerte en la diabetes. El
tratamiento inadecuado de la enfermedad se relaciona con su desarrollo.
Dentro de la diferenciación sindromática de la diabetes se advierte un proceso
evolutivo que va desde una deficiencia de yin con calor y sequedad, a una
doble deficiencia de Qi y de yin hasta llegar a una doble deficiencia de yin y de
yang. La nefropatía diabética se establece luego de estas dos últimas fases.
La lengua rosada, la saburra delgada y la boca con saliva indican un buen
pronóstico. Si la lengua que se pone más opaca u oscura indica agravación, así
como si la saburra que se hace más grasosa. En el paciente terminal, la
lengua se pone obesa, oscura verdosa o negruzca y sin saburra. También
puede ser púrpura, oscura y contraída con saburra de aspecto negruzco y
quemado42.
Además, se han comparado los hallazgos evolutivos en diversas
enfermedades, que fueron valorados a través de distintos métodos
diagnósticos, con las variaciones en los patrones linguales en dichos cuadros.
66
Tales cambios linguales estudiados son ocasionados por la evolución del
padecimiento o por los efectos de la terapéutica instituida:
a) Los cambios en las células exfoliadas de la lengua proveen un índice
objetivo para el diagnóstico temprano de cáncer de esófago. Mediante el
examen citológico de las células exfoliadas de la saburra lingual se investigaron
63 pacientes con diagnóstico de cáncer esofágico en relación con un grupo
control. En este, fueron comunes las células cornificadas anormales, mientras
fueron menores en los pacientes con cáncer de esófago con diferencias
significativas. El número de células procornificadas estaba aumentado en
pacientes con Deficiencia de Qi y de yang, un aumento de células
completamente cornificadas en pacientes con Deficiencia de yin y un aumento
de ambas (procornificadas y completamente cornificadas) en pacientes con
Flema-Humedad y Estancamiento sanguíneo. La diferencia entre los cuatro
grupos fue significativa43.
b) Fueron estudiados 250 pacientes que presentaban dolor intermitente y
reiterado de estómago. Se efectuó endoscopia y diagnóstico de la lengua.
Se determinó que los pacientes que por endoscopía mostraron lesiones leves
como una mucosa roja e hiperémica, tenían la lengua rosada. En los pacientes
que presentaron ulceraciones, lesiones cancerosas o hemorragias en la
mucosa del estómago la lengua era de los colores rojo y púrpura. Una saburra
delgada y blanca indicó tendencia a la curación. Una saburra amarilla, gruesa y
grasosa reveló una mayor severidad de la enfermedad gástrica. Estas
diferencias fueron significativas. De manera que la observación de la lengua
puede reflejar los cambios en la mucosa gástrica, el grado de enfermedad y la
naturaleza de la misma44.
Es interesante señalar que a través de la aplicación de métodos bioquímicos,
espectrofotométricos, citológicos, ultrasónicos, etc. que son utilizados en el
ámbito de la MO se han dilucidado algunos de los mecanismos fisiopatológicos
que subyacen a los cambios observados en la lengua que forman parte de la
descripción de los diferentes síndromes de la MTCh:
67
a) En un grupo de 400 pacientes que padecían diversas enfermedades como
hipertensión portal, carcinoma hepático primario, enfermedad coronaria, cor
pulmonare y carcinoma gástrico (intermedio y avanzado); fueron observados
varios índices objetivos de estancamiento sanguíneo en la inspección de la
lengua. En estos pacientes se encontraron los colores: púrpura pálido, púrpura,
púrpura azulado, rojo oscuro púrpura, amarillo púrpura. Todos estos
corresponden a colores de estancamiento sanguíneo. Asimismo se hallaron
petequias, equimosis, ingurgitaciones venosas, aparición de venas y
prominencias venosas. Por examen ultrasónico bidimensional se midió el
ancho de las venas intra-linguales. Mediante la transmisión de sonido del tejido
del cuerpo de la lengua se evaluaron los cambios de estancamiento de sangre
de la microcirculación de la punta de la lengua. Las variaciones de la forma de
onda del reograma de la lengua tuvieron una importante significación para el
diagnóstico de estancamiento sanguíneo. La diferencia entre las variables del
grupo de pacientes enfermos y sanos sin parámetros de estancamiento
sanguíneo, fue estadística mente significativa con una p< 0,00145.
b) Ha sido utilizada una técnica de frecuencia Láser y efecto Doppler para
construir un tipo de flujómetro Láser de microcirculación para la valoración de
las células de la sangre que fluyen a la superficie lingual en 3032 personas
sanas. Se constató mayor flujo en hombres con respecto a mujeres. Por otro
lado, cuanto mayor era la edad de los participantes menor el flujo celular.
Cuanto mas roja era la lengua mayor fue la cantidad de células circulantes y
cuanto más púrpura, menor el flujo circulatorio. Esto indica que la cantidad de
las células de la sangre que alcanza la superficie lingual pueden reflejar
correctamente el color de la lengua y la condición de la microcirculación en la
misma46.
c) El índice de apoptosis de las células epiteliales de la lengua y la apoptosis
relacionada con las proteínas de los genes como la p53, Bcl-2 y Fas fue
estudiada en 109 pacientes con gastritis crónica superficial. El índice de
apoptosis tuvo el máximo valor en aquellos pacientes con lengua pálida, blanca
con saburra lingual blanca y gruesa. El valor de la expresión positiva de los
genes p53, Bcl-2 y Fas en pacientes con diferentes patrones linguales presentó
68
cambios proporcionados que estuvieron relacionados no sólo con el color de la
lengua, sino también con el tono y el grosor de la saburra lingual. En este
trabajo se determinó que la formación del patrón lingual está estrechamente
relacionada con la apoptosis celular así como que el p53, Bcl-2 y Fas que
intervienen en la regulación de la apoptosis celular constituyen las bases
citológicas de los patrones linguales en la enfermedad47.
e) Fue realizada una investigación que estudió los mecanismos fisio-
patológicos que explican la lengua sin saburra que se presenta en la deficiencia
de yin. Se observó un aumento de la exfoliación de las células de la capa
superficial con aparición de células en la capa media. Se vieron también
muchas células necróticas. Este estudio mostró que el rango de exfoliación
celular en la lengua del paciente con deficiencia de yin es mucho más rápido
que en el paciente normal, y que es causada por la degeneración y necrosis de
las células epiteliales. Se piensa que la necrosis celular es el principal hecho en
la lengua con deficiencia de yin. Esto está de acuerdo con la teoría de la MTCh
que postula que la denudación de la saburra lingual en la deficiencia de yin se
debe al agotamiento de los fluidos yin. En el estudio morfológico se observó
que las papilas filiformes desaparecen, las papilas fungiformes están
atrofiadas, el número de capas de las células epiteliales está reducido y no hay
keratinocitos o gránulos de tono filamentos. Tampoco existen gránulos en la
saburra lingual y gránulos en el citoplasma.
La observación de la microcirculación de las papilas fungiformes mostró que la
estructura de los vasos es anormal, el flujo de la sangre es lento, los eritrocitos
están agregados y los vasos dilatados. La circulación de la sangre está
estancada. Los disturbios de la microcirculación podrían acelerar el
metabolismo anormal de las células epiteliales linguales y la necrosis celular,
resultando en una cubierta lingual denudada. Los análisis del nivel de zinc
salivar de los pacientes con deficiencia de yin es significativamente mayor que
en los sujetos sanos, el zinc puede afectar la formación y función del huso
nuclear en la mitosis celular. Los cambios en los niveles de zinc podrían ser un
factor patogénico en el cuadro lingual de la deficiencia de Yin48.
69
Con respecto al tópico de las enfermedades cardiovasculares y su relación con
los patrones linguales, de acuerdo a las posibilidades limitadas por la falta de
un centro de documentación adecuado de MTCh en nuestro medio, así como
de la literatura al respecto en las bibliotecas virtuales de consulta habitual,
podemos considerar los siguientes trabajos que han sido asequibles a la
lectura:
a) Se efectuó una determinación espectrofotométrica y volumétrica de la lengua
en 52 pacientes con enfermedad coronaria y síndrome de estancamiento
sanguíneo comparada con 50 personas normales. La lengua de estos
pacientes fue de color púrpura y oscuro en diversos grados. Además se
determinó que los pacientes coronarios con síndrome de estancamiento
sanguíneo tuvieron valores del espectro púrpura mayores que los individuos
normales. En el grupo que recibió tratamiento con la finalidad de promover la
circulación sanguínea, los valores del espectro púrpura se redujeron y
aumentó el volumen de los rayos rojos. Este trabajo demostró que ambos
métodos podrían ser parámetros comparativos cuantitativos para el diagnóstico,
diferenciación de los síntomas y signos y evaluación de la efectividad
terapéutica49.
b) Se investigó la relación entre el color de la lengua y la función cardiovascular
en 116 pacientes en los que se describieron 5 tipos de patrones linguales.
Mediante la utilización de RM-6000 registro poligráfico, fueron examinados sus
electrocardiogramas, carotidogramas, cardiogramas de impedancia y
fonocardiogramas. El resultado mostró que el índice del período pre-eyectivo
en las lenguas de color púrpura fue mayor que en los otros grupos. La relación
período pre-eyectivo/Tiempo de Eyección del Ventrículo izquierdo, y los índices
de volumen sistólico y volumen minuto en las lenguas púrpuras eran menores
que en los otros grupos. Los índices de función cardiaca mostraron una
distribución de mayor a menor, en que la lengua rosada tenía índices mayores
que la roja, esta superior a la roja oscura a la que le seguía la pálida. El color
que tenía los índices de función sistólica menores era la lengua púrpura50.
c) En 104 pacientes con varios síndromes se observó la microcirculación de la
70
punta de la lengua con el propósito de investigar su correlación y se los
comparó con 100 personas sanas. Fueron divididos en grupos de acuerdo a la
diferenciación sindromática de la MTCh: deficiencia de yang, deficiencia de yin,
deficiencia de sangre, deficiencia de energía, estancamiento de Qi,
estancamiento de sangre, humedad-calor. Se consideraron varios indicadores:
diámetro transverso de las papilas fungiformes, morfología de las masas
microvasculares en las papilas linguales, congestión de la punta de los bucles
microvasculares de la lengua, dilatación de los bucles, color de la sangre,
comportamiento de la hemodinámica en el bucle microvascular, exudación,
hemorragia y morfología del bucle. Los resultados mostraron que los pacientes
de cada grupo tenían distintos grados de disfunción microvascular, cada grupo
tuvo diferencia significativa con el grupo de estancamiento de sangre. Este
grupo fue el que tuvo todos los indicadores anormales, le siguió el grupo de
deficiencia de yang con 9 indicadores; deficiencia de yin, deficiencia de sangre
y deficiencia de Qi con 8 indicadores y el grupo humedad-calor con 7
indicadores anómalos51.
d) En pacientes con coronariopatía se efectuó un estudio para entender la
relación entre las alteraciones que presentaba la coronariografía como reflejo
del grado de enfermedad coronaria y la diferenciación sindromática de la
MTCh. Se relacionó la proporción de arterias ocluidas y la diferenciación
sindromática. Los diagnósticos de la MTCh fueron: los 73 pacientes estudiados
tenían un síndrome de exceso secundario, entre estos el 100% tenía
Estancamiento sanguíneo, el 53,4% Síndrome de flema turbia, 21% Síndrome
de estancamiento del Qi, el 9,6% Síndrome de condensación por frío. Además,
63 pacientes (86,3%) tenían síndromes obvios de deficiencia primaria, de
estos, 57 (78%) presentaban Deficiencia de Qi, 18 pacientes (24,7%)
Deficiencia de Yang, 28 pacientes (38,4%) Deficiencia de yin y 5 pacientes
(6,8%) Colapso del yang. Todos los pacientes tenían Estancamiento de sangre
de diversos grados que se reflejaba en el patrón lingual. En el 80.8% de los
pacientes que tenían angor, 74% tenían sus labios, lengua y encías rojo
oscuro, púrpura oscuro, o ligeramente oscurecida en su color. La comparación
entre la escala de estancamiento y la diferenciación sindromática de la MTCh,
reveló que los pacientes con Estancamiento de sangre por Condensación por
71
frío y Colapso del yang eran los más severos. Los pacientes con
Estancamiento de Qi y Estancamiento de sangre y los que tenían Deficiencia
de yin y Estancamiento de sangre eran casos leves y los que presentaron
Flema turbia, Estancamiento de sangre y Deficiencia de Qi eran de gravedad
moderada. El grado de estenosis de las arterias coronarias en pacientes con
Estancamiento del Qi y Deficiencia de yin era menor que en aquellos con
Colapso del Yang y Deficiencia de Yang. Cuanto mayor el número de arterias
lesionadas y más severo el grado de estenosis, mayor la graduación para
Estancamiento de sangre y más serio su estado52.
e) Una experiencia realizada en el año 2004 hospital Xiaoxu Liu Qingshuang
analizó la relación entre los cambios en la lengua y el ECG en pacientes que
fueron recibidos en la Unidad Coronaria y diagnosticados de acuerdo con los
criterios de la MO. Se estudiaron 37 pacientes: 15 hombres y 22 mujeres con
cardiopatía coronaria en fase aguda. En el ECG fueron valorados los cambios
en el descenso del nivel del segmento ST. Los pacientes se agruparon según
el grado de descenso del ST. En 10 pacientes había un descenso del ST de 0,1
a 0,15 mv, en 18 casos se presentó un ST con descenso de 0,0 5 a 0,1 mv, 4
pacientes presentaron insuficiencia cardiaca (con presencia en algunos de
extrasístoles ventriculares, trastornos de conducción previos de la rama
izquierda, onda T aplanada y taquicardia), había 2 casos con infarto previo,
bradicardia sinusal en 1 caso, taquicardia sinusal en 1 caso, bloqueo completo
de rama izquierda en 1 caso. La lengua fue azul en 7 casos, azul opaco en 30
casos, Venas sublinguales de más de 3mm de grosor 10 casos, de 2,5mm 11
casos, de 2mm 9 casos. Venas sublinguales sin brillo 7 casos, venas
sublinguales con ramificaciones 12 casos. En los pacientes que tenían un
desnivel del ST de 0,1 a 0,15mv, el color de la lengua era azul, las venas
sublinguales eran de un grosor de 3mm, con grandes ramificaciones que
emanaban de ellas. Los pacientes con un desnivel del ST de 0,05 a 0,1mv, la
lengua era azulada, el grosor de las venas sublinguales de 2 mm, con
pequeñas vénulas que surgían de su circunferencia. En los pacientes que
presentaban electrocardiogramas con taquicardia, extrasístoles auriculares,
extrasístoles ventriculares, bloqueo completo de rama izquierda, secuela de
infarto y en los que tuvieron insuficiencia cardiaca, el aspecto de la lengua fue
72
en todos azul opaco y los vasos sublinguales fueron de 2 mm o mayores y en
su circunferencia no hubo evidencias de ramificaciones53.
f) Fue efectuado un estudio con ECG convencional y Holter de 24 horas en 178
pacientes en el que se evaluó la relación entre las arritmias cardíacas
paroxísticas en el cor pulmonare y la diferenciación sindromática de la MTCh.
Fueron reclutados 116 mujeres y 62 hombres con edades entre 16 y 87 años,
una edad media de 56.4 años. Se trataba de 22 pacientes con asma, 156
pacientes con bronquitis crónica. Se evaluó la función cardiaca según la NYHA,
fue CFI en 11 pacientes, CF II, en 36 pacientes, CF III en 68 pacientes y CF
IV en 63 pacientes. La diferenciación sindromática fue: deficiencia de yin de
corazón y pulmón (76 casos), deficiencia de yang de riñón y bazo con flotación
de los líquidos (102 casos).
Los pacientes no debían ingerir drogas antiarrítmicas ni adrenérgicas desde el
día previo a la colocación del Holter, sólo podían recibir oxígeno, diuréticos o
antibióticos. .De los 178 pacientes 172, tuvieron taquiarritmias y sólo 6
bradiarritmias (en 4 se manifestaron en el día y noche y en 2 sólo por la noche).
De los 6 casos con bradiarritmias, 3 fueron bloqueo AV (2 bloqueo AV de 2do
grado Mobitz II, 1 bloqueo AV de 2do grado tipo Mobitz I). De los 172
pacientes con taquiarritmias, 37% de los pacientes tuvieron arritmias
paroxísticas diurnas y nocturnas y 21% tuvieron varios tipos de arritmia, de
naturaleza ventricular y supraventricular. No hubo diferencias significativas en
la relación entre las cardiopatías que tenían arritmias paroxísticas y la
diferenciación sindromática pero los pacientes con deficiencia de yang de bazo
y riñón presentaron arritmias ventriculares rápidas y fibrilación auricular.
Hubo correlación significativa entre los episodios nocturnos y diurnos de
arritmia y la diferenciación sindromática. Los pacientes con deficiencia de yang
de riñón y bazo tuvieron una mayor prevalencia de arritmias ventriculares y
supraventriculares paroxísticas nocturnas sobre las diurnas con una diferencia
significativa. Los pacientes con deficiencia de yin de corazón y pulmón
presentaron arritmias supraventriculares durante el día con una diferencia
significativa. Por el contrario no hubo diferencia significativa entre las
ventriculares nocturnas y diurnas. Las cardiopatías de las dos diferenciaciones
sindromáticas tuvieron diferencias significativas en los horarios de las
73
arritmias. Los pacientes con deficiencia de yang presentaron arritmias entre las
9 y 11 PM, sobre todo y menos entre las 9 y 11 AM. En los pacientes con
deficiencia de yin el número mayor de arritmias se presentó entre la 1 y 3 PM y
fueron mínimas entre 5 y 7 AM. Este estudio demostró que en los pacientes
con EPOC, los ritmos cambian de acuerdo a la variación diurna ya que varía su
oxigenación, lo que puede inducir arritmias. El tipo de arritmia paroxística no
tuvo relación con la diferenciación sindromática, pero el cuadro sindrómico
correlacionó con el momento de aparición de las mismas.
Extrapolando estas conclusiones, se podría decir que en ciertas enfermedades
como el ACV, el IAM, la hipertensión arterial etc., habría períodos de tiempo en
que sería mas fácil que se manifiesten y esto podría tener que ver con el ritmo
circadiano. Debido a que la actividad solar produce cambios en las reacciones
bioquímicas así como en la excitabilidad, esto puede condicionar que estas
arritmias que se presentan súbitamente tengan una frecuencia de aparición con
una relación horaria. Teniendo en cuenta que las arritmias paroxísticas en el
corazón pulmonar tienen periodicidad, dicha condición podría incidir sobre el
tratamiento, con la necesidad de ingerir los medicamentos de acuerdo al
tiempo de aparición de las mismas54.
g) Fueron estudiados 89 pacientes hipertensos sin daño renal ni cerebral (36
hombres y 53 mujeres, con edad media de 53.42+ 10 años) mediante
ecocardiograma bidimensional y Doppler. Los participantes fueron clasificados
en grupos clínicos de hipertensión grado 1 y 2 según la WHO y comparados
con 82 personas normales de sexo y edades semejantes. Se realizó
interrogatorio, inspección y examen clínico completo así como también
radiografía de tórax, ECG, análisis de orina, y estudio de las funciones sistólica
y diastólica. Los síndromes hallados fueron 4: 13,5 % tuvieron exceso de fuego
de hígado, 44,9 % mostraron deficiencia de yin, 25,8 % presentaron doble
deficiencia de yin y yang; 15.7 % fueron “no clasificados” por no tener síntomas
definidos con lengua y pulso no representativos. Los parámetros de
dimensiones de cavidades, y espesores parietales entre otros, mostraron
diferencias significativas entre los grupos, Los parámetros de función
ventricular izquierda no mostraron diferencias significativas, mientras que la
74
función diastólica mostró diferencias en el grupo con exceso de fuego de
hígado y doble deficiencia de yin y yang con respecto a los normales55.
8. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Podrá existir una relación entre los hallazgos de la observación de la lengua y
los parámetros electrocardiográficos presentes en pacientes con
miocardiopatía chagásica crónica?
9. JUSTIFICACION
A pesar de que se ha avanzado mucho en el conocimiento de la historia natural
de la ECh aún quedan numerosas incógnitas por resolver como por ejemplo el
hecho clínico de que algunos pacientes evolucionen a una enfermedad más
grave y con un proceso más acelerado que los conduce a la MCP avanzada
con el desarrollo o no de insuficiencia cardíaca, mientras otros persisten
durante años en formas “congeladas” con lesiones miocárdicas mínimas.
Otra condición sin dilucidar es que en algunos enfermos las lesiones son
selectivas en el tejido de conducción y en otros en el miocardio.
Tampoco contamos hasta el momento con marcadores clínicos confiables de
valor pronóstico que permitan predecir su curso evolutivo. Como consecuencia
de estas falencias, existe una carencia preocupante de estrategias de
prevención adecuadas para evitar el desarrollo de las manifestaciones más
graves de la enfermedad que conducen a la muerte súbita. Además no hay
consenso en un tratamiento antiparasitario curativo adecuado en el periodo
crónico de la enfermedad.
El ECG es el patrón de oro para la evaluación de los trastornos de conducción
y las arritmias, que son hallazgos muy frecuentes en la MCh crónica. Además,
la evolución de las alteraciones electrocardiográficas es indicio de la progresión
de las lesiones miocárdicas y predice en muchos casos el curso de la
enfermedad.
Los hallazgos en el examen de la lengua permiten inferir la naturaleza de la
enfermedad así como su gravedad y el estado de la energía zheng
75
antipatógena. Su aspecto configura cuadros característicos en estrecha
relación con la diferenciación sindromática de la MTCh.
El hecho de investigar la frecuencia de aparición de los diferentes cuadros
linguales en los pacientes con MCh crónica y su relación con las alteraciones
electrocardiográficas que presentan, es de interés para contribuir a dilucidar
muchos de los enigmas planteados. Además permitirá establecer estrategias
de prevención y tratamiento desde la MTCh que contribuyan a retardar o
eviten la progresión de la MCP hacia fases más avanzadas y disminuyan el
riesgo de muerte súbita.
Por otro lado, el presente estudio al centrarse en la observación de la lengua
como herramienta diagnóstica, nos permitirá revalorizar el cada vez menos
utilizado “examen semiológico” como un instrumento que sigue siendo
inestimable en el ámbito de la MO.
En el terreno de la MTCh, debido en parte a su origen ancestral y empírico, los
parámetros objetivos cuantificables y comparables no forman parte de su
modelo teórico, basado en teorías concebidas en tiempos en los que no se
contaba con las actuales técnicas y métodos diagnósticos. Este estudio podría
ser de utilidad por el hecho de incluir los parámetros del ECG como otro
elemento más de validación al establecer su correspondencia con la
diferenciación sindromática desde la mirada de esta medicina.
De este modo, este estudio, al contribuir a la construcción de lazos cognitivos
y experimentales entre ambas medicinas, es un esfuerzo orientando hacia la
consolidación de la llamada “Medicina Integrativa”. Este trabajo de
investigación está basado en la absoluta certeza de que esta instancia de
teoría y práctica clínica permite poner al servicio del paciente, que es nuestra
única razón de existencia como médicos, los conocimientos y avances
adquiridos desde la conjunción complementaria de ambas medicinas, lo que
redundará en una atención más integral y efectiva.
76
10. OBJETIVOS
10.1. Objetivo general
El objetivo principal de esta investigación es relacionar los hallazgos de la
observación de la lengua con los parámetros electrocardiográficos presentes
en pacientes con enfermedad de Chagas.
10.2. Objetivos particulares
Los objetivos derivados son:
1. Determinar la prevalencia de los patrones linguales que corresponden a la
diferenciación sindromática de la Medicina Tradicional China en pacientes con
enfermedad de Chagas crónica.
2. Relacionar los grupos clínico-electrocardiográficos que evidencian grados
progresivos de lesión miocárdica con los patrones linguales.
3. Realizar un análisis estadístico de los resultados obtenidos y determinar su
significancia.
11. HIPOTESIS Existe una relación entre los hallazgos de la observación de la lengua y los
parámetros electrocardiográficos presentes en pacientes con miocardiopatía
chagásica crónica.
12. MATERIAL Y METODO 12.1. Tipo de estudio Estudio piloto observacional, transversal, prospectivo y descriptivo.
.
12. 2. Unidad de Investigación o análisis Se estudiaron pacientes ambulatorios con enfermedad de Chagas crónica que
77
concurrieron para su control periódico al Consultorio del Centro Integral de
Asistencia al Paciente Chagásico que funciona en el Servicio de Cardiología
del Hospital Municipal General de Agudos José María Ramos Mejía.
12.3. Universo de estudio Fueron incluidos 47 pacientes con enfermedad de Chagas crónica. El tipo de
muestreo fue no probabilístico por elección razonada.
12.4. Criterios de inclusión Pacientes de ambos sexos entre 20 y 80 años, con diagnóstico de enfermedad
de Chagas crónica y que estuvieran de acuerdo en participar del estudio.
12.5. Criterios de exclusión 1) Pacientes con incapacidad para la apertura de la cavidad oral por
impedimentos físicos o mentales, en los que hubiera dificultades para la
obtención de fotografía de la lengua.
2) Pacientes con enfermedades que condicionen movimientos musculares
involuntarios que provoquen artificios en la línea de base del trazado
electrocardiográfico.
3) Pacientes con factores extra-cardíacos como obesidad extrema, enfisema,
edema periférico severo, derrame pleural o pericárdico que determinen
disminución de la amplitud de las ondas electrocardiográficas.
4) Pacientes con marcapasos endocavitarios implantados.
12.6. Criterios de eliminación 1) Imágenes digitalizadas de la lengua de mala calidad técnica.
2) Trazados electrocardiográficos con artificios de línea de base que impidan
un adecuado análisis.
3) Monitoreo electrocardiográfico ambulatorio Holter con artificios en su
registro.
12.7. Variables de estudio Variables Independientes: los hallazgos en la observación de la lengua. Los
78
patrones linguales configurados a partir de estos.
Variables Dependientes: los parámetros electrocardiográficos.
Todas las variables son categóricas y en su mayoría dicotómicas. La única
variable continua es la edad. 12.7.1 Enumeración de las variables
1. Variables del ECG convencional de 12 derivaciones y el ECG
ambulatorio Holter
1. ECG Anormal (ECGAnor)
2. Frecuencia Sinusal (FS)
3. Latidos ectópicos supraventriculares (LESPV)
4. Taquicardia paroxística supraventricular (TSPV)
5. Aleteo auricular (AA)
6. Fibrilación auricular (FA)
7. Latidos ectópicos ventriculares (LEV)
8. Duplas ventriculares (DV)
9. Ritmo idioventricular (RIV)
10. Parasistolia ventricular (PV)
11. Taquicardia ventricular (TV)
12. Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)
13. Agrandamiento auricular derecho (DerAD)
14. Agrandamiento auricular izquierdo (IzqAA)
15 Bloqueo Interauricular (InterB)
16 Bloqueo auriculoventricular (BloqAV)
17 Disociación auriculoventricular (DAV)
18 Bloqueo intraventricular (IntraB)
19. Agrandamiento ventricular derecho (AgranVD)
20. Agrandamiento ventricular izquierdo (VentrIA)
21. Bloqueo incompleto de rama derecha (BloqIRD)
22. Bloqueo completo de rama derecha (CompBRD)
23. Hemibloqueo anterior izquierdo (AntHAI)
79
24. Hemibloqueo posterior izquierdo (PostHPI)
25. Bloqueo competo de rama izquierda (BCRI)
26. Ondas Q patológicas o complejos QS (Q PAT)
27. Intervalo QT corregido. (Fórmula de Bazet)
28. Arritmias (ASPV + AV)
29. Arritmias ASPV (LESPV+TPSPV+AA+FA)
30. Arritmias AV (LEV+DV+RIV+PV+TV)
31. Trastornos de conducción
(InterB + Bloq AV+IntraB+BloqIRD+CompBRD+AntHAI+POstHPI+BCRI)
32. Agrandamiento de cavidades izquierdas (IzqAA+VentrIA)
33. Agrandamiento de cavidades derechas (DerAD+AgranVD)
2. Variables de los hallazgos de la lengua
1. Color de la cara dorsal (CD)
2. Brillo: (color vivo de la lengua, brillante) Sin brillantez es oscura. (BR)
3. Grosor (GR)
4. Anchura (ANC)
5. Tonismo del Dorso (TD) (contraída o fláccida)
6. Tonismo de los Bordes (TB)
7. Tonismo de la punta (TP)
8. Humedad (HUM)
9. Puntos equimóticos (PE)
10. Papilas (PA)
11. Grietas (G)
12. Identaciones (ID)
13. Presencia de Saburra (Sb)
14. Color de la Saburra en dorso, punta y bordes (CSbDPB)
15. Color de la Saburra en raíz (CSbR)
16. Temblor (Temb)
80
3. Patrones linguales
1. Deficiencia de Energía. (Energía): cuerpo de la lengua pálido o rosado,
obesa y con impregnaciones dentales,
2. Deficiencia de Yin. (Yin): cuerpo de la lengua roja, delgada, agrietada,
saburra escasa o ausente.
3. Deficiencia de Sangre. (Sangre): lengua pálida y delicada.
4. Deficiencia de yang. (Yang): lengua obesa, pálida, con identaciones y muy
lubricada.
5. Estancamiento de sangre. (Estsang): lengua oscura y/o púrpura violácea y/o
con puntos equimóticos.
6. Estancamiento de energía. (Estenerg): lengua con hipertonía o contraída en
el dorso o bordes.
7. Ascenso del yang. (Ascyang): lengua con punta hipertónica dirigida hacia
arriba o hacia abajo con o sin grieta central vertical.
8. Viento interno (Viento): lengua temblorosa.
4. Grupos de pacientes
GRUPO 1: ECG normal.
GRUPO 2: Presencia de arritmias y/o trastornos de conducción sin
agrandamiento de cavidades.
GRUPO 3: Presencia de agrandamiento de cavidades.
12. 7.2. Operacionalización de las variables Ver anexos 18.2, 18.3, 18.4.
12. 8. Recursos físicos, materiales, humanos y financieros El estudio se desarrolló en el consultorio del “Centro Integral de Atención al
Paciente Chagásico” que cuenta con un escritorio, dos sillas, una camilla, un
tensiómetro. Además una ventana que permitió la observación de la lengua con
luz natural.
El electrocardiograma fue obtenido en el recinto de electrocardiografía por el
personal de técnicos en electrocardiografía.
81
En los pacientes que se obtuvo monitoreo ambulatorio Holter de 24 horas, el
mismo fue colocado por una técnica en electrocardiografía en el Laboratorio de
Electrofisiología del Servicio de Cardiología.
Los recursos financieros necesarios utilizados para la compra de los rollos de
papel electrocardiográfico, así como para los elementos de uso en la
realización de monitoreo electrocardiográfico Holter de 24 horas fueron
aportados por la Fundación Einthoven.
12. 9. MÉTODO 12.9.1. Fase de reclutamiento Recolección de datos Se seleccionaron pacientes de ambos sexos con edades comprendidas entre
20 y 80 años con diagnóstico de Enfermedad de Chagas crónica que
concurrieron al Consultorio del “Centro Integral de Asistencia al Paciente
Chagásico” que funciona en el Servicio de Cardiología del Hospital Municipal
General de Agudos José María Ramos Mejía.
La captación de pacientes se realizó en el periodo comprendido entre
setiembre del 2007 y marzo del 2008. Ingresaron al protocolo de estudio 47
pacientes, 29 mujeres y 18 hombres que cumplieron los criterios de selección.
Los pacientes candidatos a ser incorporados al estudio fueron informados
acerca de la metodología del mismo. Se les preguntó si acordaban participar en
el proyecto y firmaron el consentimiento informado cuyo texto consta en el
anexo.
Posteriormente fueron evaluados en la misma entrevista mediante:
Examen por observación de la lengua y obtención de imágenes fotográficas.
Para el examen de la lengua los pacientes estaban en posición sentada, se los
instruyó para que sacaran la lengua en forma natural, con la punta ligeramente
hacia abajo, para poder visualizar con mayor precisión la superficie y
características de la lengua. Se obtuvieron imágenes fotográficas de frente y
ambos bordes de la lengua.
En la misma entrevista se realizó Electrocardiograma convencional de 12
derivaciones en reposo efectuado con un Electrocardiógrafo Cardioline Delta 1
Plus.
82
En 20 pacientes fue efectuado Electrocardiograma Ambulatorio con Monitoreo
Holter de 24 horas con un Aparato Holter de tres canales Menhir 48SD. En
base a la observación de la lengua y las fotografías obtenidas se efectuó una
tabla de hallazgos en la lengua y en otra tabla se definieron los patrones
linguales por paciente de acuerdo a la diferenciación sindromática de la MTCh.
Una vez obtenidos los resultados del diagnóstico del ECG convencional y
Monitoreo Ambulatorio Holter se realizó una tabla de parámetros
electrocardiográficos. En base a dichos hallazgos del ECG se dividió a los
pacientes en los tres grupos mencionados siendo anexados a dicha Tabla.
(Ver Tablas en Anexo 18.5)
83
13. RESULTADOS
El análisis de los datos se realizó utilizando el Soft R 2.7.2 (R Development
Core Team (2008). R: A language and environment for statistical computing. R
Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN 3-900051-07-0,
URL http://www.R-project.org.)
Se estudió un grupo de 47 pacientes con diagnóstico de Enfermedad de
Chagas crónica, del “Centro Integral de Asistencia al Paciente Chagásico” entre
setiembre del 2007 y marzo del 2008 y cuyas edades estaban comprendidas
entre los 25 y 81 años, con una media de 55.79.
Para estudiar gráficamente la distribución de los datos se realizaron los gráficos
de caja (Box and Whisker Plots); donde se observa la simetría de los datos y la
presencia de 5 datos atípicos: 4 pacientes jóvenes menores de 30 años y uno
de 81 años.
G1. Distribución de los pacientes por edades
De los 47 pacientes, 29 son mujeres (61.7%) con una edad media de 53.35 y
18 (38.3%) son hombres con una edad media de 59.72.
Se observa que la población femenina presenta pacientes un poco más jóvenes
que la masculina. Hay 3 datos atípicos.
84
G 2. Distribución de los pacientes por sexo.
Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de acuerdo a las siguientes
características:
• Grupo 1 : ECG normal
• Grupo 2: Presencia de arritmias y/o Trastornos de conducción sin
agrandamiento de cavidades.
• Grupo 3: Agrandamiento de cavidades
En el grupo 1 hubo 11 pacientes (23.41%) con una edad media de 42.45 años,
en el grupo 2, 12 (25.53%) con una edad media de 58.58 y en el grupo 3, 24
(51.06%) con una edad media de 60.5. Se observó que los pacientes del grupo
1 son mucho más jóvenes que los de los otros grupos, con datos muy
asimétricos.
85
G3. Distribución de los pacientes por grupos.
Relaciones de hallazgos del ECG con patrones linguales Para estudiar cuales de los patrones linguales estuvieron correlacionados con
los hallazgos del ECG, se utilizó el “test exacto de Fisher”. Se consideró que
hay una correlación estadísticamente significativa entre las variables
estudiadas cuando el p-valor es tal que p<0.05.
No se obtuvo una correlación estadísticamente significativa entre las variables:
• Deficiencia de energía - Agrandamiento ventricular derecho.
• Deficiencia de Yin - Agrandamiento auricular derecho.
• Deficiencia de sangre - Agrandamiento auricular izquierdo.
• Deficiencia de yang - Agrandamiento ventricular izquierdo.
• Estancamiento de sangre – QT corregido.
• Estancamiento de energía - Trastornos de conducción.
• Estancamiento de energía - QT corregido
• Viento – Arritmias
• Ascenso del Yang – Agrandamiento ventricular izquierdo.
• Ascenso del Yang - Agrandamiento auricular izquierdo.
• Estancamiento de sangre – Arritmias AV (LEV+DV+RIV+PV+TV).
• Estancamiento de energía – Arritmias ASPV.
86
• Viento – Arritmias ASPV.
• Viento – Arritmias AV.
• Deficiencia de Yin + Deficiencia de energía – Agrandamiento ventricular
izquierdo
• Deficiencia de Yin + Deficiencia de energía - Agrandamiento auricular
izquierdo.
• Deficiencia de energía - Agrandamiento de cavidades derechas.
• Deficiencia de energía - Agrandamiento de cavidades izquierdas.
• Deficiencia de Yin - Agrandamiento de cavidades derechas.
• Deficiencia de sangre - Agrandamiento de cavidades derechas.
• Deficiencia de sangre - Agrandamiento de cavidades izquierdas.
• Deficiencia de yang - Agrandamiento de cavidades derechas.
• Ascenso del Yang - Agrandamiento de cavidades derechas.
• Ascenso del Yang - Agrandamiento de cavidades izquierdas.
Se obtuvo correlación estadísticamente significativa entre las variables:
• Estancamiento de sangre – Trastornos de conducción.
• Estancamiento de sangre – Arritmias.
• Estancamiento de energía – Arritmias.
• Estancamiento de sangre – Arritmias Supraventriculares.
• Estancamiento de energía – Arritmias Ventriculares.
• Deficiencia de Yin - Agrandamiento de cavidades izquierdas.
• Deficiencia de yang - Agrandamiento de cavidades izquierdas.
• Estancamiento de sangre - Agrandamiento de cavidades derechas.
• Estancamiento de sangre - Agrandamiento de cavidades izquierdas.
• Estancamiento de energía - Agrandamiento de cavidades derechas.
• Estancamiento de energía - Agrandamiento de cavidades izquierdas.
87
normal trastornos de conducción
% d
e pa
cien
tes
020
4060
80
Estancamiento de sangre
normal con arritmia
% d
e pa
cien
tes
010
2030
4050
60
Estancamiento de sangre
Estancamiento de sangre – Trastornos de conducción (P-valor: 0.0004). TC Ests 0 1 +------+------+
0 | 12 | 4 | 16
+------+------+
1 | 6 | 25 | 31
+------+------+
18 29 47
G4. Relación Estancamiento de sangre con Trastornos de Conducción. Fuente:
Tablas de parámetros del ECG y patrones linguales.
Estancamiento de sangre – Arritmias (p-valor: 0.0145).
Arritmias Ests 0 1 +------+------+
0 | 12 | 4 | 16
+------+------+
1 | 11 | 20 | 31
+------+------+
23 24 47
G5. Relación Estancamiento de sangre con Arritmias. Fuente: Tablas de
parámetros del ECG y patrones linguales.
88
normal con arritmia
% d
e pa
cien
tes
020
4060
Estancamiento de energía
normal con arritmia ASPV
% d
e pa
cien
tes
010
2030
40
Estancamiento de sangre
Estancamiento de energía – Arritmias (p-valor: 0.0065).
Arritmias Estener 0 1 +------+------+
0 | 19 | 10 | 29
+------+------+
1 | 4 | 14 | 18
+------+------+
23 24 47
G6. Relación Estancamiento de energía con Arritmias. Fuente: Tablas de
parámetros del ECG y patrones linguales. Estancamiento de sangre – Arritmias ASPV (LESPV+TPSPV+AA+FA) (p-valor: 0.0169).
ASPV Ests 0 1 +------+------+
0 | 15 | 1 | 16
+------+------+
1 | 18 | 13 | 31
+------+------+
33 14 47
G 7. Relación Estancamiento sanguíneo con Arritmias supraventriculares.
Fuente: Tablas de parámetros del ECG y patrones linguales.
89
normalcon agradamiento
lado izq.
% d
e pa
cien
tes
020
4060
80
Deficiencia de Yin
normal con arritmia AV
% d
e pa
cien
tes
010
2030
4050
Estancamiento de energía
Estancamiento de energía – Arritmias AV (p-valor: 0.0241).
AV Estener 0 1 +------+------+
0 | 24 | 5 | 29
+------+------+
1 | 9 | 9 | 18
+------+------+
33 14 47
G 8. Relación Estancamiento de energía con Arritmias ventriculares. Fuente:
Tablas de parámetros del ECG y patrones linguales.
Deficiencia de Yin - Agrandamiento de cavidades izquierdas (p-valor: 0.0001). IAA_ VIA Yin 0 1 +------+------+
0 | 12 | 5 | 17
+------+------+
1 | 4 | 26 | 30
+------+------+
16 31 47
G 9. Relación Deficiencia de yin con Agrandamiento de cavidades izquierdas.
Fuente: Tablas de parámetros del ECG y patrones linguales.
90
normalcon agradamiento
lado izq.
% d
e pa
cien
tes
020
4060
80
Deficiencia de Yang
normalcon agradamiento
lado der.
% d
e pa
cien
tes
010
2030
4050
Estancamiento de sangre
Deficiencia de yang - Agrandamiento de cavidades izquierdas (p-valor: 0.0374) IAA_ VIA Yang 0 1 +------+------+
0 | 15 | 20 | 35
+------+------+
1 | 1 | 11 | 12
+------+------+
16 31 47
G 10. Relación Deficiencia de yang con Agrandamiento de cavidades
izquierdas. Fuente: Tablas de parámetros del ECG y patrones linguales.
Estancamiento de sangre - Agrandamiento de cavidades derechas (p-valor: 0.0031).
AVD_ DAA Ests 0 1 +------+------+
0 | 15 | 1 | 16
+------+------+
1 | 15 | 16 | 31
+------+------+
30 17 47
G11. Relación Estancamiento de sangre con Agrandamiento de
cavidades derechas. Fuente: Tablas de parámetros del ECG patrones
linguales.
91
normalcon agradamiento
lado izq.
% d
e pa
cien
tes
020
4060
80
Estancamiento de sangre
normalcon agradamiento
lado der.
% d
e pa
cien
tes
010
3050
Estancamiento de energía
Estancamiento de sangre - Agrandamiento de cavidades izquierdas (p-valor: 0.0005).
IAA_ VIA Ests 0 1 +------+------+
0 | 11 | 5 | 16
+------+------+
1 | 5 | 26 | 31
+------+------+
16 31 47
G12. Relación Estancamiento sanguíneo con Agrandamiento de cavidades
izquierdas. Fuente: Tablas de parámetros del ECG y patrones linguales.
Estancamiento de energía - Agrandamiento de cavidades derechas (p-valor: 0.0013).
AVD_ DAA Estener 0 1 +------+------+
0 | 24 | 5 | 29
+------+------+
1 | 6 | 12 | 18
+------+------+
30 17 47
G 13. Relación Estancamiento de energía con Agrandamiento de cavidades
derechas. Fuente: Tablas de parámetros del ECG y patrones linguales.
92
normalcon agradamiento
lado izq.
% d
e pa
cien
tes
020
4060
80
Estancamiento de energía
Estancamiento de energía - Agrandamiento de cavidades izquierdas (p-valor: 0.0117).
IAA_ VIA Estener 0 1 +------+------+
0 | 14 | 15 | 29
+------+------+
1 | 2 | 16 | 18
+------+------+
16 31 47
G 14. Relación Estancamiento de energía con Agrandamiento de cavidades
izquierdas. Fuente: Tablas de parámetros del ECG y patrones linguales.
Relaciones de hallazgos de la lengua con Grupos clínicos Para estudiar si la pertenencia de un paciente a un determinado grupo clínico
estaba relacionada con los valores de los hallazgos de la lengua, es decir que
hallazgos están correlacionados con los grupos, y por lo tanto con la gravedad
de la miocardiopatía, se utilizó el “test exacto de Fisher”. Se consideró que hay
una correlación estadísticamente significativa entre las variables estudiadas
cuando el p-valor es tal que p <0,05.
No se obtuvo una correlación estadísticamente significativa entre el grupo
clínico y las variables:
• Color del dorso de la lengua
• Grosor + anchura
• Grosor
• Anchura
• Tonismo (dorso + borde + punta; max(TD,TB,TP))
• Tonismo en Dorso
• Humedad
93
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
% d
e pa
cien
tes
010
3050
70
Lengua brillante
• Papilas
Se obtuvo una correlación estadísticamente significativa entre el grupo clínico y
las variables:
• Brillo
• Puntos equimóticos
• Tonismo en bordes
• Tonismo en punta
• Grietas.
Brillo (p-valor = 0.004108).
BRILLO Grupo 0 1 +------+------+
1 | 3 | 8 | 11
+------+------+
2 | 9 | 3 | 12
+------+------+
3 | 20 | 4 | 24
+------+------+
32 15 47
G15. Distribución de lengua brillante por grupos. Fuente: Tablas de Hallazgos
en la lengua, Grupos.
94
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3%
de
paci
ente
s
010
2030
40
Lengua con puntos equimóticos
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
% d
e pa
cien
tes
020
4060
80
Lengua no normotónica en bordes
Puntos equimóticos (p-valor = 0.01830).
PE Grupo 0 1 +------+------+
1 | 11 | 0 | 11
+------+------+
2 | 7 | 5 | 12
+------+------+
3 | 13 | 11 | 24
+------+------+
31 16 47
G16. Distribución de lengua con puntos equimóticos por grupos. Fuente:
Tablas de Hallazgos en la lengua, Grupos.
Tonismo en Bordes (p-valor = 0.01675).
TB Grupo 1 2 3 +------+------+------+
1 | 4 | 6 | 1 | 11
+------+------+------+
2 | 8 | 2 | 2 | 12
+------+------+------+
3 | 11 | 2 | 11 | 24
+------+------+------+
23 10 14 47
G 17. Distribución de lengua no normotónica en bordes por grupos. Fuente:
Tablas de Hallazgos en la lengua, Grupos.
Tonismo en Punta (p-valor = 0.03004).
95
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
% d
e pa
cien
tes
020
4060
80
Lengua no normotónica en punta
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
% d
e pa
cien
tes
020
4060
8010
0
Lengua con grietas
TP Grupo 1 2 3 +------+------+------+
1 | 2 | 7 | 2 | 11
+------+------+------+
2 | 3 | 1 | 8 | 12
+------+------+------+
3 | 7 | 4 | 13 | 24
+------+------+------+
12 12 23 47
G18. Distribución de lengua no normotónica en punta por grupos. Fuente:
Tablas de Hallazgos en la lengua, Grupos.
Grietas (p-valor = 0.008186)
G Grupo 0 1 2 +------+------+------+
1 | 6 | 4 | 1 | 11
+------+------+------+
2 | 0 | 11 | 1 | 12
+------+------+------+
3 | 3 | 15 | 6 | 24
+------+------+------+
9 30 8 47
G19. Distribución de lenguas con grietas por grupos. Fuente: Tabla de
Hallazgos en la lengua, Grupos.
96
Diferencias dentro del grupo clínico 3 de los hallazgos de la lengua
Para estudiar si las proporciones de determinados valores de los hallazgos
linguales difieren para los pacientes del grupo 3, se utilizó el “test exacto
binomial”. Se consideró que las diferencias entre las proporciones es
estadísticamente significativa cuando el p-valor es tal que p<0.05.
Se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa entre las proporciones
de pacientes para las variables:
• Tonismo en Bordes (p-valor = 3.588e-05, se reporta como p<0.0001)
TB=2 (normotónica) vs TB=1 ó TB=3
• Tonismo en Punta (p-valor = 0.001544)
TP=2 (normotónica) vs TP=1 ó TP=3
• Grietas (p-valor = 0.0002772)
G=0 vs G>0
Entre los pacientes de grupo 3, el 8.33% tienen lengua normotónica en bordes
y el 16.67% en punta; el 12.5% no tiene grietas.
Relaciones de patrones linguales con Grupos clínicos Para estudiar si la pertenencia de un paciente a un determinado grupo clínico
está relacionada con la presencia o ausencia de los patrones linguales, es decir
qué patrones están correlacionados con los grupos, se utilizó el “test exacto de
Fisher”. Se consideró que hay una correlación estadísticamente significativa
entre las variables estudiadas cuando el p-valor es tal que p<0.05. No se obtuvo una correlación estadísticamente significativa entre el grupo
clínico y las variables:
• Deficiencia de energía
• Viento
97
• Ascenso del Yang
Se obtuvo una correlación estadísticamente significativa entre el grupo clínico y
las variables:
• Deficiencia de yin
• Deficiencia de sangre
• Deficiencia de yang
• Estancamiento de sangre
• Estancamiento de energía.
Deficiencia de Yin (p-valor = 0.0008256).
Yin Grupo 0 1 +------+------+
1 | 9 | 2 | 11
+------+------+
2 | 4 | 8 | 12
+------+------+
3 | 4 | 20 | 24
+------+------+
17 30 47
G20. Distribución de Deficiencia de yin por grupos. Fuente: Tabla de Patrones
Linguales, Grupos.
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
% d
e pa
cien
tes
020
4060
80
Deficiencia de Yin
98
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
% d
e pa
cien
tes
010
3050
Deficiencia de sangre
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
% d
e pa
cien
tes
010
2030
40
Deficiencia de Yang
Deficiencia de sangre (p-valor = 0.03234).
Sangre Grupo 0 1 +------+------+
1 | 9 | 2 | 11
+------+------+
2 | 4 | 8 | 12
+------+------+
3 | 9 | 15 | 24
+------+------+
22 25 47
G21. Distribución de deficiencia de sangre por grupos. Fuente: Tabla de
Patrones Linguales, Grupos.
Deficiencia de yang (p-valor = 0.02241).
Yang Grupo 0 1 +------+------+
1 | 11 | 0 | 11
+------+------+
2 | 10 | 2 | 12
+------+------+
3 | 14 | 10 | 24
+------+------+
35 12 47
G22. Distribución de Deficiencia de yang por grupos. Fuente: Tabla de
Patrones Linguales, Grupos.
99
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
% d
e pa
cien
tes
010
2030
4050
Estancamiento de energía
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
% d
e pa
cien
tes
020
4060
80
Estancamiento de sangre
Estancamiento de sangre (p-valor = 1.652e-05, se reporta como p<0.0001).
Estsang Grupo 0 1 +------+------+
1 | 10 | 1 | 11
+------+------+
2 | 3 | 9 | 12
+------+------+
3 | 3 | 21 | 24
+------+------+
16 31
G 23. Distribución de Estancamiento de sangre por grupos. Fuente: Tabla de
Patrones Linguales, Grupos.
Estancamiento de energía (p-valor = 0.0354).
Estener Grupo 0 1 +------+------+
1 | 10 | 1 | 11
+------+------+
2 | 8 | 4 | 12
+------+------+
3 | 11 | 13 | 24
+------+------+
29 18 47
G24. Distribución de Estancamiento de energía por grupos. Fuente: Tabla de
Patrones Linguales, Grupos.
100
Diferencias dentro de cada grupo clínico de los patrones linguales Para estudiar si las proporciones de presencia y ausencia de los patrones
linguales difieren para los pacientes del grupo 3, se utilizó el “test exacto
binomial”. Se consideró que las diferencias entre las proporciones es
estadísticamente significativa cuando el p-valor es tal que p<0.05.
No se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa entre las
proporciones de pacientes para las variables:
• Deficiencia de sangre
• Deficiencia de yang
• Estancamiento de energía
Se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa entre las proporciones
de pacientes para las variables:
• Deficiencia de Yin (p-valor = 0.001544)
• Estancamiento de sangre (p-valor = 0.0002772)
Entre los pacientes de grupo 3, el 16.67% presenta deficiencia de yin y el
12.5% estancamiento en sangre.
Prevalencia de patrones linguales La prevalencia de los diferentes patrones linguales por grupos mostró los
siguientes resultados:
101
25. Tabla Prevalencia de Patrones Linguales. (N)
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Total
Deficiencia de energía 10 11 24 45
Deficiencia de Yin 2 8 20 30
Deficiencia de sangre 2 8 15 25
Deficiencia de Yang 0 2 10 12
Estancamiento de sangre 1 9 21 31
Estancamiento de energía 1 4 13 18
Viento 4 4 14 22
Ascenso de Yang 2 5 11 18
Tamaño de la muestra 11 12 24 47
26. Tabla Prevalencia de Patrones Linguales (%)
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Total
Deficiencia de
energía 10 90,91% 11 91,67% 24 100,00% 45 95,74%
Deficiencia de Yin 2 18,18% 8 66,67% 20 83,33% 30 63,83%
Deficiencia de sangre 2 18,18% 8 66,67% 15 62,50% 25 53,19%
Deficiencia de Yang 0 0,00% 2 16,67% 10 41,67% 12 25,53%
Estancamiento de
sangre 1 9,09% 9 75,00% 21 87,50% 31 65,96%
Estancamiento de
energía 1 9,09% 4 33,33% 13 54,17% 18 38,30%
Viento 4 36,36% 4 33,33% 14 58,33% 22 46,81%
Ascenso de Yang 2 18,18% 5 41,67% 11 45,83% 18 38,30%
Tamaño de la
muestra 11 12 24 47
102
G23. Comparación de prevalencias de patrones linguales entre los grupos.
Fuente: Tabla de Prevalencia de Patrones Linguales.
103
14. Análisis de los resultados
Cuando se evaluó la proporción de los hallazgos del ECG con respecto a los
patrones linguales se observó que la relación de cada uno de los patrones
linguales con el agrandamiento de las cámaras cardíacas por separado no
mostró significación estadística.
Por el contrario al unir las cámaras cardíacas en corazón derecho o izquierdo
se hallaron las siguientes correlaciones significativas: a) Deficiencia de Yin con
Agrandamiento de cámaras izquierdas (p<0,0001), b) Deficiencia de Yang con
Agrandamiento de cámaras izquierdas (p<0,0374),c) Estancamiento de sangre
con Agrandamiento de cámaras derechas (p< 0,0031),d) Estancamiento de
sangre con Agrandamiento de cámaras izquierdas (p< 0,0005) y e)
Estancamiento de energía con Agrandamiento de cámaras derechas
(p<0,0013).
Además el Estancamiento de sangre se correlacionó en forma significativa con
los Trastornos de conducción (p< 0,0004)
Las Arritmias consideradas en su conjunto, tuvieron correlación significativa
con Estancamiento de energía (p<0,0065). Al separarlas de acuerdo a su
origen, las Arritmias supraventriculares se correlacionaron con el
Estancamiento de sangre (p- valor 0.0169) y las Arritmias ventriculares con el
Estancamiento de energía. (p- valor 0.0241).
En cuanto a la relación de los hallazgos en la lengua con los grupos clínico-
electrocardiográficos se observó que la lengua brillante se presentaba en el
grupo con ECG normal con diferencias significativas con los grupos con ECG
anormales quienes presentaron lengua oscura en mayor proporción. Los
puntos equimóticos no se presentaron en pacientes normales mientras que los
grupos con trastornos de conducción y arritmias y el grupo con agrandamiento
de cavidades los presentaron con diferencias significativas entre los mismos.
La lengua no normotónica (hiper o hipotónica) fue más frecuente en los grupos
con ECG anormal, así como la lengua agrietada.
104
Cuando se compararon los patrones linguales con los grupos clínicos la
presencia de Deficiencia de Yin, Deficiencia de Sangre, Deficiencia de Yang,
Estancamiento sanguíneo y Estancamiento de energía mostró diferencias
significativas entre el grupo con ECG anormal, en los que se presentaron con
alta prevalencia y los grupos con ECG normal.
La deficiencia de energía no mostró diferencias entre los grupos estudiados.
Cuando se estudió las proporciones de los valores linguales dentro del grupo
de pacientes con Agrandamiento de cavidades se observó una diferencia
estadísticamente significativa en las proporciones del tonismo de la lengua en
bordes y punta y la presencia de grietas.
En cuanto a la prevalencia de los patrones linguales se observó que el 95,74 %
de pacientes presentó Deficiencia de energía, este patrón estuvo distribuido en
forma homogénea los tres grupos, el 63, 83 % tuvo Deficiencia de yin,
condición que predominó en los grupos II y III. El 53,19% de los pacientes
mostró Deficiencia de sangre, distribuida sobre todo entre los grupos II y III. La
Deficiencia de yang se halló en el 25, 53 % de los casos, la mayoría perteneció
a los pacientes del grupo III. Tanto el Estancamiento de sangre como el
Estancamiento de energía predominaron en los pacientes con ECG anormal, al
igual que los patrones de Ascenso del yang y Viento.
A partir de estos datos podemos observar que la Deficiencia de energía,
manifestada como una lengua obesa y con identaciones, no nos permitió
discriminar un patrón electrocardiográfico específico y se ha presentado en los
tres grupos de pacientes en forma homogénea.
En general, los patrones de humedad interna (endógena) ocurren cuando el
bazo está deficiente y falla para transformar y distribuir los fluidos corporales.
La humedad externa e interna están interrelacionadas y son mutuamente
condicionantes: un bazo deficiente no solamente hace que el cuerpo esté
vulnerable a humedad externa (exógena) sino también puede
espontáneamente dar lugar a humedad interna (endógena) y la humedad
externa que entra al cuerpo puede fácilmente dañar y debilitar al bazo, dando
lugar a humedad interna.
105
Los protozoarios son considerados por la medicina china como una forma de
humedad, de manera que en pacientes que tienen previa deficiencia de bazo
es mas probable que se produzca una invasión más grave con un mayor
deterioro al inicio de la enfermedad, y en su posterior evolución.
El hecho de que casi todos los pacientes estudiados tuvieran un patrón lingual
de Deficiencia de energía podría apoyar dicha propensión como un factor de
predisposición básico para el desarrollo de la enfermedad. Es conocido gracias
a la investigación epidemiológica, que no todas las personas en contacto con el
insecto vector contraen la enfermedad de Chagas a pesar de vivir en áreas
altamente endémicas.
Tanto la Deficiencia de yin como la de yang tuvieron correlación con el
agrandamiento de cámaras izquierdas y una mayor prevalencia en los
pacientes con ECG anormal. Al igual que en otras miocardiopatías, la mayoría
de los pacientes con ECG anormal presentan Deficiencia de energía y de yin.
Además la Deficiencia de yin se asoció en especial con el Agrandamiento de
cámaras izquierdas, no así con el de derechas.
Es importante señalar que el Estancamiento de energía, se relacionó con el
Agrandamiento de cámaras derechas. En los pacientes con miocardiopatía
chagásica, a diferencia de otras miocardiopatías, se produce la lesión de las
cámaras derechas antes o al mismo tiempo que las izquierdas. Este hecho se
evidencia en los síntomas que marcan su evolución clínica, ya que al
desarrollar la insuficiencia cardíaca nunca presentan disnea paroxística
nocturna por la dilatación de las cámaras derechas y el descenso de la presión
capilar pulmonar.
Quizá, interpretando la evolución de la miocardiopatía desde la mirada de la
MTCh, se podría proponer un patrón que comience en una Deficiencia de yang
y energía que propicie la invasión por el protozoario. Más tarde, siga con
Deficiencia y Estancamiento de energía en relación con la dilatación de
cámaras derechas y continúe con una Deficiencia de yin y de sangre con
dilatación de las cámaras izquierdas. Finalmente en algunos casos
106
predispuestos existiría la progresión a un Estancamiento sanguíneo y mayor
Deficiencia de yang en las fases más avanzadas de la miocardiopatía.
Desde la perspectiva de la Medicina Integrativa, en el corazón la Deficiencia de
yang significa que la célula no tiene reservas de glucógeno. Teniendo en
cuenta que del yang depende la transformación, los cambios bioquímicos, los
pacientes que tienen deficiencia de yang tienen una mayor tendencia a
desarrollar cardiomegalia.
Además en la Deficiencia de yang no hay una buena perfusión del corazón. En
esta enfermedad son muy frecuentes las alteraciones regionales de la motilidad
parietal cuyo sustrato fisiopatológico son los trastornos de la micro circulación
miocárdica y las múltiples áreas de fibrosis miocárdica. Además la presencia
patognomónica del aneurisma de la punta del ventrículo izquierdo podría
relacionarse con la insuficiente perfusión de la misma por la Deficiencia de
yang que presentan estos pacientes.
Por otro lado, la presencia inicial , persistencia y agravamiento de una
Deficiencia de yang, en la evolución natural de estos enfermos, podría
favorecer las alteraciones autoinmunes que generan la producción de
autoanticuerpos antirreceptores beta adrenérgicos y muscarínicos que ha sido
determinado que intervienen en la patogenia de las arritmias y el avance de las
lesiones miocárdicas de esta enfermedad. En este estudio se observó que la
Deficiencia de yang se presenta sobre todo, en fases más avanzadas de la
enfermedad.
El Estancamiento de energía también está relacionado con las arritmias
ventriculares que son los marcadores más tempranos de daño miocárdico
ventricular y su prevalencia aumenta en relación al progreso de
manifestaciones electrocardiográficas que evidencian un mayor compromiso
miocárdico.
El patrón de Estancamiento sanguíneo se relaciona con el Agrandamiento de
cámaras derechas e izquierdas, las Arritmias supraventriculares y los
107
Trastornos de conducción. Los pacientes con ECG normales casi no presentan
este patrón lingual. Las arritmias supraventriculares en muchos pacientes están
relacionadas con agrandamiento de la aurícula izquierda, que se ha
determinado que es un factor predictor independiente y que está asociado a la
disminución de sobrevida. La aparición de fibrilación auricular en estos
pacientes es un signo ominoso y de muy mal pronóstico a diferencia de su
presencia en otras miocardiopatías.
El ECG es el estándar de oro en cuanto a su sensibilidad y especificidad para
el diagnóstico de trastornos de conducción y arritmias. Dicha condición no es
igual para las alteraciones estructurales cardíacas. Esta situación es quizá la
determinante de que no se pueda discriminar de manera tan específica y
unívoca el agrandamiento de cavidades mediante los hallazgos de la
observación de la lengua.
La relación de trastornos de conducción con el Estancamiento sanguíneo
marca la importancia de este mecanismo fisiopatológico como base de estas
alteraciones de la conducción eléctrica en la que interviene el fenómeno
Hígado (desde la interpretación de la MTCh) en el órgano corazón. (Visto
desde la MO).
Mediante la observación de la lengua, basándonos en los resultados de este
trabajo, se podría por un lado establecer un pronóstico en cuanto al estadio de
la enfermedad y por otro, establecer una estrategia terapéutica a partir de la
MTCh para prevenir la Deficiencia de yang y el Estancamiento energético y
sanguíneo que son los factores que se correlacionan con deterioro del
miocardio como se evidencia a través de los parámetros electrocardiográficos a
los que están asociados.
108
15. Conclusiones
1. Los hallazgos obtenidos por la observación del cuerpo de la lengua y que
configuran patrones linguales característicos de acuerdo a la diferenciación
sindromática de la MTCh se correlacionan con parámetros
electrocardiográficos definidos en pacientes con enfermedad de Chagas.
2. Los pacientes con serología positiva y electrocardiograma normal
presentaron patrones linguales con predominio de Deficiencia de energía, que
evidencia la naturaleza benigna de este estadio de la enfermedad.
3. La mayor gravedad en la evolución de la cardiopatía que se manifiesta en el
electrocardiograma por la presencia de arritmias, trastornos de conducción y
agrandamiento de cavidades se reflejó en la observación en la lengua, en
patrones de Estancamiento energético, Estancamiento sanguíneo y Deficiencia
de yang.
16. Recomendaciones y sugerencias para trabajo futuro Es importante poder incorporar un mayor número de pacientes con el objeto de
optimizar el estudio. Asimismo se podría realizar un proyecto tendiente a evitar
o disminuir las consecuencias de la deficiencia de yang por ejemplo haciendo
un seguimiento de pacientes con cardiopatía avanzada realizando moxibustión
en puntos como Pishu, Shenshu, Zusanli y Guanyuan o inclusive adiestrando a
los pacientes para que se moxen estos puntos y observar los resultados al
cabo de un año de tratamiento.
109
17. Bibliografia 1Maron BJ , Towbin JA , Thiene G , Antzelevitch C , Corrado D Arnett D,
MossAJ , Seidman CE ,. Young JB Contemporary Definitions and Classification
of the Cardiomyopathies .An American Heart Association Scientific Statement
From the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation
Committee;Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics
and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on
Epidemiology and Prevention Circulation. 2006;113:1807-1816 2Hayes R, Schofield C. Estimación de las tasas de incidencia de infecciones y
parasitosis crónica a partir de la prevalencia: la enfermedad de Chagas en
América Latina. Bol Sanit Panam 1991; 108. 3 Vallazza M, Chiale P, Galperín J, Groppa J, Guerchi J, Sanchez R, Franco d,
Von Wulffen M A, Elizari M.: Detección no invasiva de lesiones miocárdicas
subclínicas en pacientes con infección chagásica crónica. Rev Arg de Cardiol
65 (3): 311,1997. 4 Chiale P, Przybylski J, Laiño R et al: Electrocardiographic changes evoked by
ajmalina in chronic Chagas’heart disease. Am J of Cardiol 49:14, 1982. 5Zulantay, A Arribada, P Honores, G Sanchez, A Solari, S Ortiz, A Osuna, J
Rodriguez, and W [No association between persistence of the parasite and
electrocardiographic evolution in treated patients with Chagas disease] Apt Rev
Med Chil, Oct 2005; 133: 1153-60. 6 JA Marin-Neto, E Cunha-Neto, BC Maciel, and MV Simoes .Pathogenesis of
chronic Chagas heart disease. Circulation, Mar 2007; 115: 1109-23. 7 Vallazza M ,Chiale PA, Ferrari I, Mahler E, , Levin MJ, Elizari MV y
Rosenbaum MB. Prevalencia y efectos funcionales y bioquimicos de los
anticuerpos antirreceptores autonomicos cardiacos en pacientes con arritmias
ventriculares y disfuncion sinusal. Rev Arg Cardiol, Agosto de 1999 Volumen
65, N 3. 8 Vallazza M,P.A. Chiale, I. Ferrari, M.V.Elizari.“Differential Profile and
Biochemical Effects of Antiautonomic Membrane Receptor antibodies in
Ventricular Arrhytmias and Sinus node disfunction.Circulation, April 3, 2001
Vol 103, Nº 13,
110
9 Vallazza M,Elizari, M; Chiale,“El papel de las alteraciones de la
inmunorregulación en la génesis de las arritmias cardíacas”. Capítulo 52 en
“Arritmias Cardíacas. Fundamentos celulares y moleculares. Diagnóstico y
tratamiento.” P editores. Editorial Médica Panamericana Buenos Aires. 2da
Edición. Marzo del 2003. 10 MJ Levin and J Hoebeke. Cross-talk between anti-beta1-adrenoceptor
antibodies in dilated cardiomyopathy and Chagas' heart disease..
Autoimmunity, Sep 2008; 41: 429-33. 11 AR Teixeira, RJ Nascimento, and NR Sturm.Evolution and pathology in
chagas disease a review. Mem Inst Oswaldo Cruz, Aug 2006; 101: 463-91. 12 Mendoza I, Camardo J, Moleiro F et al. Sustained ventricular tachycardia in
chronic chagasic myocarditis: electrophysiologic and pharmacologic
characteristic.Am J Cardiol. 57. 423-427, 1986. 13 Armenti A, Migliore R, Guerrero F, Miguez G, Balparda H, Otero T, Mouzo G,
Posse R, Baudino C. Valor pronóstico de las ondas Q en la enfermedad de
Chagas crónica. Rev Arg Cardiol 55: 72, 1987. 14 Storino R, Milei J.: Indicadores del perfil de riesgo del paciente chagásico
crónico para elaborar un índice pronóstico. Medicina. (Bs As) 50: 477, 1990. 15 Chiale P, Rosenbaum M.: Clinical and pharmacological characterization and
treatment of potentially malignant arrhytmias of chronic chagasic
cardiomyopathy. En Williams E M.: Antiarrhythmic drugs. Handbook of
Experimental Pharmacology. Springer Verlag Berling Heidelberg. 601,1989. 16 ACC/AHA Clinical Competence Statement on Electrocardiography and
Ambulatory Electrocardiography A Report of the ACC/AHA/ACP–ASIM Task
Force on Clinical Competence (ACC/AHA Committee to Develop a Clinical
Competence Statement on Electrocardiography and Ambulatory
Electrocardiography) Endorsed by the International Society for Holter and
Noninvasive Electrocardiology Circulation 2001;104;3169-3178 17 Fisch C. Evolution of the clinical electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 1989;
14: 1127–1138. 18 Acunzo RS, Konopka IV, Halpern S M La semiología del ECG normal y
patológico. En Arritmias Cardíacas. Bases celulares y moleculares, diagnóstico
y tratamiento. Segunda edición. Editores: Elizari MV, Chiale. Editorial
111
Panamericana 2003. Buenos Aires Argentina. Cáp. 8 pág.163-204. Arritmias
cardíacas. Editorial Panamericana S.A. 2003 Pág. 163-204. 19 Knight BP, Pelosi F, Michaud GF, Strickberger SA, Morady F. Clinical
consequences of electrocardiographic artifact mimicking ventriculartachycardia.
N Engl J Med 1999; 341:1270–1274. 20 Gibson TC, Heitzman MR. Diagnostic efficacy of 24-hour electrocardiographic
monitoring for syncope. Am J Cardiol 1984; 53:1013–1017. 21 Gill JB, Cairns JA, Roberts RS, et al. Prognostic importance of myocardial
ischemia detected by ambulatory monitoring early after acute myocardial
infarction. N Engl J Med 1996; 334:65–70. 22 Ceccotti. Sforza. El Diagnóstico en clínica estomatológica. Editorial Médica
Panamericana. 2007. 23 Wynne J , Braunwald E.The Cardiomyopathies and Myocarditides ;in
Braunwald Heart Disease, 5th edition,1997 WB Saunders Company,
Philadelphia 24 Dr Roberto González González. Yan Jianhua. Medicina Tradicional China El
primer canon del emperador amarillo. El tratado clásico de la acupuntura. 1996.
Editorial Grijalbo. 25 Dr Roberto González González. “El Canon de las 81 dificultades del
Emperador Amarillo”. Las preguntas mas importantes sobre acupuntura y
medicina china.2000. Editorial Grijalbo. México D.F. 26 Becker S, Flaws Bob, Casañas R. The Treatment of Cardiovascular Diseases
with Chinese Medicine. Blue Poppy Press. Colorado.2006. 27 Dr Roberto Gonzalez Gonzalez. Dra Flavia Becerril Chávez. Elementos
clínicos más importantes para el establecimiento de la diferenciación
sindromática. Material De Internet. Shuangyi.com.mx
28 Diferenciación sindromática de las patologías frecuentes de nuestro medio.
Dr. Roberto González González. Congreso de Puebla. 2008
29 “Los Fundamentos de la Medicina Tradicional China”. Giovanni Maciocia.
Aneid Press. Cascais. Portugal. 2001 30 “El diagnostico de la Medicina Tradicional China” Roberto González
González .Material de estudio de la Especialidad de Acupuntura de la Escuela
112
Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional. Año
2007 31 “Medicina Tradicional China. Huang di Neijing. El primer Canon del
Emperador amarillo” Roberto González González, Yan Jianhua. Editorial
Grijalbo. 1996. 32 El Gran Libro de la Medicina China. Li Ping. Ediciones Martinez Roca.
Barcelona. 2002. 33 Tratado de Acupuntura y Moxibustión. Versión española Zheng Xingshan, Mu
Yingying, Yang Mingde. Asesor Padilla Corral. Ediciones en Lenguas
Extranjeras. Beijing. China.
34 张远炎*;陈红珍*;黄才年*新疆喀什 1499 名中小学生舌象调查分析中国人民
解放军第十二医院中医科,新疆维吾尔族自治区疏勒县(844200) 收稿日期:1997-
07-02;修回日期:1997-11-14
35Zhu FL, Zhang ZK et al. Evaluation of therapeutic effect of Chinese material
by tongue image analysis software 1.0 based on tongue colors. Zhong Xi Yi
Jie He Xue Bao. 2006 Mar; 4(2):152-5. 36 Dongh, T. J .Análisis cuantitativo de la inspección de la lengua usando
tomografía de coherencia óptica. Biomed Opt. En-Feb; 13(1). 2008
37 Zhang S. Temperatura de la lengua en personas sanas y pacientes con
deficiencia de Yin por el uso de video termal. Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 1990
Dic; 10 (12): 732-3,709. 38 Zou JP, Wang WD, Li GX. Study on relatioship between quantitative data of
tongue picture and state of illness in 224 patients with severe acute respiratory
syndrome. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Zazhi 2003. Oct; 23(10):740-3. 39 Cui, M Xu, B. Estudio cuantitativo del diagnóstico de lengua en pacientes con
accidente cerebrovascular. Zhongguo Yi Liao Jie He. Sep; 21(9):670-3.2001. 40 Liu, Q, Yue, X. Estudio cuantitativo del color de la lengua en pacientes con
cancer primario de hígado por un sistema de análisis para la información
comprensiva del diagnóstico de lengua. Zhongguo Yi Jie He Xue Bao. Sept;
1(3):180-3. 2003.
113
41Significado del cambio de los patrones linguales en pacientes con cáncer. (癌
症患者舌质动态变化的临床意义 ). 上海医科大学华山医院(200040)陈健民;肖丽
明
42¿Qué significado tiene el examen de la lengua en la nefropatía diabética?验尸
舌在糖尿病肾病治疗中有何意义? 中国中医研究院西苑医院(100091)魏子孝
43 Yang Z, Zhang Y, Guo Z. Estudio preliminar de la relación entre la
diferenciación sindromática del cáncer de esófago y cambios en las células
exfoliadas de la saburra lingual. Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. Mayo; 15(5):277-
80.1995.
44 Investigación sobre los cambios patológicos de la mucosa del estómago y
duodeno y los hallazgos en el examen de la lengua.胃及十二指肠粘膜病变患者
舌像变化的临床研究..1999 年 5 月~2000 年 5 月,进行了临床观察,现报告如
下*
45 Li, N, Zhang F. Complejo sintomático de cuadro lingual de estasis de sangre.
Zhong Xi Yi Jie Za Zhi. Enero; 11 (1):28-30.1991. 46 Zhang LR, Zhang BL, Ruan SY. An analisys of blood cell pouring on the
tongue surface in 3032 healthy persons. Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 1989
Apr;9(4):207-9, 195-6. 47 Li C, Lan O, Zhang J. Estudio de la relación entre el cuadro lingual y la
apoptosis celular en pacientes con gastritis crónica. Zhong Xi Yi Jie Za Zhi. Jun;
23 (6): 433-5.2003. 48 Hu O, Chen Z. Estudio de los mecanismos de la lengua denudada de saburra
debido a deficiencia de Yin. Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. Mar;9 (3): 153-
5,133.1989.
114
49 Shi ZX, Wu ZM, Xu SO. Superficial tongue blood volume and the tongue
spectrophotometric determination on coronary heart disease with blood stasis
syndrome. Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 1991.
Jul 11(7):407-8, 389. 50 Hua H, Chen, S. Relación entre el color de la lengua y la función
cardiovascular. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie Junio; 15(6):331-3.1995. 51 Cin, Dia, Liu. La microcirculación de la lengua en pacientes con diferentes
síntomas. Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. Oct 10 (10):606-8, 581. 1990. 52 Ma X, Yin T, Chen K. Relación entre la angiografía coronaria y los diferentes
tipos de diferenciación sindromática de la Medicina Tradicional China.
Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. Sept; 21 (9):654-6.2001. 53 中医舌象与冠心病心电图分析. 来源:作者 Internet 崔苡菱 张晓旭 刘庆爽 袁筱
磊 打文 摘 到浪 Revista de Medicina Tradicional China de China 2005 Vol 10
54张春盈*;姚玉川*;王琰*;赵小永*肺心病急性期不同中医证型心律失常患者动
态心电图与时间节律的关系中国人民解放第一五二医院,河南省平顶山市建设路
126 号(467000)收稿日期:1998-12-29;修回日期:1999-02-11
54王兆禹*;罗珊珊*;李琳*;王雨平*;刘艳红*;程小床*;李佐才* 高血压病
中医不同证型心脏结构及功能变化比较昆明医学院第一附属医院干部医疗科,昆
明市西昌路 153 号(650032) 收稿日期:2001-05-29;修回日期:2001-07-10
55王兆禹*;罗珊珊*;李琳*;王雨平*;刘艳红*;程小床*;李佐才* 高血压病
中医不同证型心脏结构及功能变化比较昆明医学院第一附属医院干部医疗科,昆
明市西昌路 153 号(650032) 收稿日期:2001-05-29;修回日期:2001-07-10.
115
18. Anexos 18.1 Carta de consentimiento informado Estudio de investigación acerca de la prevalencia de los patrones linguales de acuerdo a la diferenciación sindromática de la Medicina Tradicional china en la Enfermedad de Chagas. Este estudio tiene la finalidad de relacionar los hallazgos obtenidos por la observación de su lengua y compararlo con su electrocardiograma convencional y en algunos casos, con un monitoreo ambulatorio Holter de 24 horas. Se considera que estos datos serán de gran ayuda en la interpretación no invasiva de la enfermedad de Chagas. Además permitirán la validación de métodos diagnósticos de bajo costo para el seguimiento y pronóstico de este padecimiento. La metodología para la recolección de la información será una entrevista en la que se obtendrán fotografías de su lengua desde diferentes ángulos, mediante una cámara digital, así como también la obtención de un electrocardiograma y en algunos casos, la colocación de un aparato de monitoreo ambulatorio Holter de 24 horas. Este estudio es totalmente gratuito y voluntario. Solicitamos su firma de consentimiento: 18.2 Criterios para parámetros electrocardiográficos En el ECG se representa de forma gráfica la actividad eléctrica del corazón. La activación eléctrica cardiaca genera una serie de ondas e intervalos, que identifican distintos momentos de esta activación y que son considerados normales cuando se ajustan a unos parámetros concretos. Ondas: 1. Onda P: indica la despolarización de las aurículas. 2. Complejo QRS: representa la despolarización de los ventrículos: Q: primera onda negativa antes de la primera onda positiva. R: toda onda positiva. S: onda negativa después de una onda positiva. 3. Onda T: es la repolarización ventricular. Intervalos: 1. Intervalo PR: desde inicio de la P al inicio del QRS. Su duración normal es de 0.12”-0.20”, y representa el tiempo que tarda el estímulo desde que activa las aurículas hasta que empieza a despolarizar los ventrículos. 2. Intervalo QT: desde el inicio del QRS al final de la T. Mide el tiempo de despolarización y repolarización ventricular. Disminuye al aumentar la frecuencia cardiaca. Complejo QRS: desde el inicio hasta el final del QRS y dura normalmente de 0.06” a 0.10”. Agrandamiento de Cavidades Agrandamiento de las aurículas:
1. Agrandamiento auricular derecho: Se produce un aumento del voltaje de la onda P sin alterar su duración. Criterios: a) Amplitud aumentada: ≥2.5 mm en II, ≥1.5 mm en V1. b) Duración normal: ≥0.12 “. c) Eje de la P desviado a la derecha ≥75º. d) Si existe una diferencia importante de voltaje entre los QRS de V1 (pequeño) y V2 (grande), es un signo indirecto de crecimiento de cavidades derechas, especialmente de aurícula derecha. 2. Agrandamiento auricular izquierdo: se produce aumento de la duración de la P que suele tener muescas. Es la P “mitrale”. Criterios: a) Duración aumentada ≥0.12”. b) Mellada con separación entre las melladuras >0.03”. c) En precordiales derechas P bifásica y fuerza terminal ≥0.04”. d) Deflexión intrinsecoide en V1 >0.03”.. 3. Agrandamiento biauricular: la P aumenta en voltaje y duración. Agrandamiento de ventrículos: 1. Agrandamiento de ventrículo derecho: están aumentadas las fuerzas que activan el ventrículo derecho, lo que aumenta el voltaje de R en V1-V2 y desvía el eje del QRS a la derecha. Criterios: a) Aumento de voltaje: onda R≥7mm en V1, R/S≥1 en V1 o ≥1 en V6. b) Alteraciones del ST-T en precordiales derechas. d) Desviación del eje de QRS a la derecha (≥+100º). 2. Agrandamiento de ventrículo izquierdo: aumentan las fuerzas que activan el ventrículo izquierdo lo que aumenta el voltaje en las ondas S de V1 y en las R de V5-V6. Criterios: a) Aumento de voltaje: Criterios de voltaje en precordiales: R V5-V6 + S V1-V2 >35mm, R V5≥26mm, Rmax +Smax ≥ 45mm, R V6> R V5. Criterios de voltaje en plano frontal: R I + S III ≥26mm, R aVL >12mm, R I >14mm, R aVF ≥21mm. b) Alteraciones de la repolarización. c) Aumento de la deflexión intrinsecoide (V5-V6) >0.05 segundos en adultos. d) Desviación del eje a la izquierda. e) Criterios de agrandamiento ventricular izquierdo de Romhilt-Estes: Amplitud del complejo QRS: 3 puntos. Cualquiera de: R o S ≥ 20 mm en derivaciones de miembros. V1 o S V2 ≥ 30 mm. R V5 o R V6 ≥30 mm. Segmento ST. Patrón de sobrecarga: Sin digital: 3 puntos. Con digital: 1 punto. Agrandamiento de aurícula izquierda: fuerza terminal en V1≥0.04 m/seg. 3 puntos. Desviación del eje a la izquierda ≥30º. 2 puntos. Duración del QRS≥ 0.09 segundos. 1 punto. Deflexión intrinsecoide ≥0.05 segundos en V5 o V6. 1 punto. Hay Hipertrofia de ventrículo izquierdo definitiva si ≥ 5 puntos y probable si 4 puntos.
Trastornos de la conducción intraventricular 1. Bloqueo de rama derecha: se produce un retraso en la activación del ventrículo derecho. Criterios: a) QRS ensanchado ≥012 segundos. b) Morfología típica en V1 rSR’. c) Sería bloqueo incompleto de rama derecha si hay morfología rSR’ pero duración 0.10-0.12 segundos. 2. Bloqueo de rama izquierda: se produce un retraso en la activación del ventrículo izquierdo. Criterios: a) QRS ensanchado ≥0.12 segundos. b) Morfología típica en V1: rS o QS. c) Bloqueo incompleto de rama izquierda si morfología rS o QS en V1 con duración 0.10-0.12 segundos. 3. Hemibloqueo anterior izquierdo: bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda. Criterios: a) Desviación del eje a la izquierda (-30º o menos). b) Morfología típica: rS en II, III, aVF y qR en I, aVL. 4. Hemibloqueo posterior izquierdo: bloqueo del fascículo posterior de la rama izquierda. Criterios: a) Desviación del eje a la derecha (+120º o más). b) Morfología típica: qR en II, III, aVF y rS en I, aVL. Necrosis, Lesión e Isquemia 1. Necrosis. Cuando hay necrosis del miocardio no se produce ninguna fuerza eléctrica. Si la necrosis afecta a todo el miocardio no hay registro de vectores a ese nivel, pero se registra la activación de otros segmentos opuestos, lo que genera una onda Q. Si la necrosis no es transmural, y persisten zonas de epicardio sin necrosar, la onda Q se seguirá de una onda R variable, y si la necrosis afecta sólo al epicardio, se producirá una onda R al inicio del QRS que será de menor amplitud que la que existiría si no hubiera necrosis. La necrosis se manifiesta en el ECG como: a) Complejo QS. b) Onda Q. c) Disminución del voltaje de la onda R. Onda Q patológica; Criterios: a) Duración ≥0.04 segundos. b) Amplitud: I. >=25% de R en I, II y aVF. II. >=15% de R en V4, V5, V6. III. >=50% de R en aVL. IV. Cualquier Q en una derivación que habitualmente no tenga onda Q: V1, V2, V3. Según en qué derivaciones aparezca la onda Q, la necrosis será: a) Anteroseptal: V1, V2, V3. b) Anterior: V3, V4. c) Lateral: V5, V6. d) Lateral alto: I, aVL. e) Inferior: II, III, aVF. 2. Lesión. Se produce cuando existe una disminución severa del flujo coronario. Se manifiesta en el ECG como alteraciones del segmento ST:
a) Lesión subendocárdica: descenso del ST. Hay que hacer diagnóstico diferencial con cambios electrocardiográficos en HVI, bloqueos de rama, preexcitación ventricular, fármacos como digoxina. b) Lesión subepicárdica: ascenso del ST. Diagnóstico diferencial con pericarditis, aneurismas ventriculares, repolarización precoz. 3. Isquemia. Produce alteraciones d la onda T: a) Isquemia subendocárdica: onda T alta y positiva. Diagnóstico diferencial con hiperpotasemia, ondas en pacientes con predominio vagal. b) Isquemia subepicárdica: onda T negativa. Diagnóstico diferencial con alteraciones secundarias al crecimiento ventricular izquierdo, bloqueos de rama, pericarditis o preexcitación ventricular. c) Las alteraciones de la T debidas a isquemia suelen tener morfología simétrica, al contrario que las alteraciones secundarias a la repolarización que suelen ser asimétricas. Arritmias 1. Arritmias supraventriculares: origen en aurículas y nodo A-V. a) Arritmias sinusales: I. Taquicardia sinusal: ritmo sinusal a una frecuencia superior a 100 latidos/min. II. Bradicardia sinusal: ritmo sinusal a frecuencia menor de 60 latidos/min. III. Arritmia sinusal respiratoria: variación de la frecuencia cardiaca con la inspiración (aumenta) y la espiración (disminuye). b) Arritmias auriculares: I. Extrasístole auricular: latido adelantado respecto al sinusal que se produce en una zona distinta del nodo sinusal. Criterios diagnósticos: Latido adelantado o pre latidos/minturo. Latido precedido por P distinta a la sinusal. QRS normal. Pausa compensadora incompleta. II. Taquicardia auricular: tres o más extrasístoles auriculares consecutivas, y será multifocal si aparecen tres o más morfologías de P. III. Ritmo auricular bajo: ritmo auricular a 40-50 latidos/min. con una P retrógrada. IV. Flutter auricular: la activación auricular se produce a 250-350 latidos/min produciendo las ondas “F” del flutter auricular. El nodo A-V bloquea parte de los estímulos auriculares con un grado de bloqueo que suele ser 2:1, pero que puede ser variable. V. Fibrilación auricular: se produce una activación caótica de la aurícula a una frecuencia superior a 350 latidos/min dando lugar a las ondas “f”. La respuesta ventricular es irregularmente irregular a una frecuencia de 150-180 latidos/min. 2. Arritmias de la unión auriculoventricular: a) Extrasístoles de la unión A-V: latidos adelantados de QRS estrecho con una P que puede ir antes, después o coincidir con el QRS, y que será negativa en las derivaciones inferiores y positiva en aVR. b) Ritmo de la unión A-V: la frecuencia del nodo A-V es de 35-60 latidos/min. c) Taquicardia no paroxística de la unión: ritmo del nodo A-V a 70-130 latidos/min que comienza y termina de forma progresiva. d) Taquicardia supraventricular paroxística: aparición súbita de un ritmo a 150-200 latidos/min con QRS estrecho. 3. Arritmias ventriculares:
a) Extrasístole ventricular: el latido se produce en una zona del ventrículo originando un QRS ancho ya que los ventrículos se activan por tejido que no es de conducción. La actuación anormal produce una repolarización anormal. Criterios diagnósticos: Latido adelantado o prematuro. Latido no precedido de onda P. Complejo QRS ancho. Pausa compensadora completa. Si la extrasístole se produce en el ventrículo derecho tiene morfología de BRI y si tiene lugar en el izquierdo la tendrá de BRD. b) Latidos de fusión: cuando el ventrículo se activa al mismo tiempo por el latido sinusal y la extrasístole. Criterios diagnósticos: Debe haber dos morfologías en el EKG (la sinusal y la extrasístole). Va precedido de P. El PR es normal o corto. La morfología del QRS es intermedia entre la extrasístole y el latido normal. c) Taquicardia ventricular: si hay 3 o más extrasístoles ventriculares consecutivas a una frecuencia superior a 100 latidos/min. Puede ser: I, Sostenida: dura más de 30 segundos o produce inestabilidad hemodinámica. II. No sostenida: menos de 30 segundos y no inestabiliza. También puede ser: I. Monomórfica: los complejos tienen una morfología constante. II. Polimórfica: si los complejos varían. Un tipo sería la Torsade de Pointes. d) Latido ventricular de escape: si fallan los marcapasos supraventriculares aparece un latid ventricular a gran distancia del latido previo. e) Ritmo idioventricular: si los marcapasos superiores fallan de forma permanente. f) Ritmo idioventricular acelerado: ritmo ventricular regular a 60-100 latidos/min. g) Fibrilación ventricular: la activación ventricular es caótica y desorganizada, produciendo ondas de múltiples formas y tamaños. Bloqueos 1. Bloqueo sinoauricular: la alteración a nivel del nodo sinusal se manifiesta más frecuentemente como síndrome bradicardia-taquicardia, que alterna ritmos rápidos auriculares con paros sinusales. 2. Bloqueo auriculoventricular: a) Bloqueo AV de primer grado: el estímulo se conduce con retraso pero se trasmite. El PR es mayor de 0.20 segundos y toda las P se siguen de un QRS. b) Bloqueo AV de 2º grado: unas P se conducen y otras se bloquean. I. Mobitz I o fenómeno de Wenckebach: el PR se alarga de forma progresiva hasta que una P no se conduce. II. Mobitz II: hay una P que se bloquea sin alargarse previamente el PR. c) Bloqueo avanzado: si dos o más P consecutivas no se transmiten. d) Bloqueo AV de 3º grado: ningún estímulo auricular conduce a los ventrículos. Se produce disociación auriculoventricular, en la que las aurículas tienen su ritmo y los ventrículos se estimulan por un foco ventricular (daría un QRS ancho) o del haz de His (QRS estrecho).
18.3. Hallazgos en la lengua. Operacionalización. Color Dorso (CD) Pálido: 1 Rosado: 2 Rojo: 3 Carmesí: 4 Violáceo: 5 Brillo (BR) Opaca: 0 Brillante: 1 Grosor (GR) Normal: 0 Delgada: 1 Gruesa: 2 Anchura (ANC) Normal: 0 Angosta: 1 Ancha: 2 Tonismo en Dorso (TD) Hipotónica: 1 Normotónica: 2 Hipertónica: 3 Tonismo en Bordes (TB) Hipotónica: 1 Normotónica: 2 Hipertónica: 3 Tonismo en Punta (TP) Hipotónica: 1 Normotónica: 2 Hipertónica: 3 Humedad (HUM) Seca: 1 Húmeda: 2 Muy húmeda: 3 Puntos Equimóticos (PE) Sin: 0 Con: 1 Papilas (PA) Sin: 0 Con: 1 Grietas (G) Ausentes: 0 Menor del 50 % de la superficie lingual: 1 Mayor del 50% de la superficie lingual: 2 Impregnaciones dentales (ID) Sin: 0
Con: 1 Presencia de Saburra (Sb) Sin: 0 Con: 1 Color de la Saburra en Dorso, Punta y Bordes (CSbDPB) Blanca: 1 Amarilla: 2 Marrón: 3 Negra: 4 Color de la Saburra en Raíz (CSbR) Blanca: 1 Amarilla: 2 Marrón: 3 Negra: 4 Temblor (Temb) Ausente: 0 Presente: 1 PATRONES LINGUALES Deficiencia de energía (Energía) Sin: 0 Con: 1 Deficiencia de yin (Yin) Sin: 0 Con: 1 Deficiencia de sangre (Sangre) Sin: 0 Con: 1 Deficiencia de yang (Yang) Sin: 0 Con: 1 Estancamiento sanguíneo (Estsang) Sin: 0 Con: 1 Estancamiento de energía (Estener) Sin: 0 Con: 1 Viento (Viento) Sin: 0 Con: 1 Ascenso del yang (AscYang) Sin: 0 Con: 1
18.4 Variables del ECG. Operacionalización. 1. ECG Anormal (ECGAnor) No: 0 Si: 1 2. Frecuencia sinusal (FS) Normal (N): 0 Bradicardia sinusal (BS) : 1 Taquicardia sinusal (TS) : 2 3. Latidos ectópicos supraventriculares (LESPV) No: 0 Si: 1 4. Taquicardia paroxística supraventricular (TSPV) No: 0 Si: 1 5. Aleteo auricular (AA) No: 0 Si: 1 6. Fibrilación auricular (FA) No: 0 Si: 1 7. Latidos ectópicos ventriculares (LEV) No: 0 Si: 1 8. Duplas ventriculares (DV) No: 0 Si: 1 9. Ritmo idioventricular (RIV) No: 0 Si: 1 10. Parasistolia ventricular (PV) No: 0 Si: 1 11. Taquicardia ventricular (TV) No: 0 Si: 1 12. Ritmo idioventricular acelerado (RIVA) No: 0 Si: 1 13. Agrandamiento auricular derecho (DerAAD)
No: 0 Si: 1 14. Agrandamiento auricular izquierdo (IzqAAI) No: 0 Si: 1 15. Bloqueo interauricular (InterB) No: 0 Si: 1 16. Bloqueo auriculoventricular (BloqAV) No: 0 Si : 1 17. Disociación AV (DisAV) No: 0 Si: 1 18. Bloqueo intraventricular (IntraB) No: 0 Si: 1 19. Agrandamiento ventricular derecho (AgranVD) No: 0 Si: 1 20. Agrandamiento ventricular izquierdo (VentrIA) No: 0 Si: 1 21. Bloqueo incompleto de rama derecha (BloqIRD) No: 0 Si: 1 22. Bloqueo completo de rama derecha (CompBRD) No: 0 Si: 1 23. Hemibloqueo anterior izquierdo (AntHAI) No: 0 Si: 1 24 Hemibloqueo posterior izquierdo (PostHPI) No: 0 Si: 1 25. Bloqueo competo de rama izquierda (BCRI) No: 0 Si: 1
26. Ondas Q patológicas o complejos QS (Q PAT) No: 0 Si: 1 27. Intervalo QT corregido.(Fórmula de Bazet)*: Normal: 0 Diminuído: 1 Aumentado: 2 *Intervalo QT Normal (mujer: 322 a 450 mseg, hombre: 320 a 430 mseg)
18.5 Tabla de Hallazgos en la lengua, patrones linguales, patrones electrocardiográficos y grupos clínicos. Tabla de hallazgos en la lengua Pacientes E. S. CD BR. GR. ANC. TD TB TP HUM L1 SA 64 F 3 0 2 2 2 1 1 2 L 2 BR 79 F 2 1 2 2 1 1 1 3 L3 CZ 54 F 2 1 2 2 1 1 1 3 L4 AD 52 F 1 1 0 2 3 1 3 2 L5 PM 52 F 2 0 2 0 2 2 3 2 L6 VJ 60 F 1 0 2 2 2 2 3 2 L7 BM 80 F 3 0 2 1 3 3 3 1 L8 AS 52 F 1 0 2 0 3 1 2 2 L9 HS 60 F 2 0 2 2 2 1 3 2 L10 YA 62 M 2 1 0 2 2 1 2 2 L11 OB 71 M 2 0 2 2 2 3 3 2 L12 AN 52 M 2 0 2 2 2 2 2 2 L13 MG 62 M 1 0 2 0 3 2 3 3 L14 LLN 25 F 1 1 2 2 3 1 1 3 L15 VG 65 F 2 1 2 2 1 1 1 2 L16 AG 25 F 1 0 2 0 2 1 3 2 L17 CA 62 M 2 0 2 2 2 3 2 2 L18 ZM 45 M 1 0 2 2 2 3 3 3 L19 GM 67 F 1 0 0 2 1 1 1 2 L20 SA 58 F 1 0 2 2 1 1 1 3 L21 JR 52 F 1 0 2 2 1 1 1 3 L22 SJ 55 M 2 0 2 2 2 3 2 3 L23 AJ 57 M 1 1 0 2 1 3 1 3 L24 CP 44 F 2 1 2 2 1 1 3 3 L25 RM 63 M 2 0 2 2 1 3 1 2 L26 SV 57 F 3 0 2 0 3 1 3 2 L27 HC 81 M 4 0 2 0 1 1 1 2 L28 LS 65 M 2 0 0 2 1 3 3 2 L29 BR 63 F 2 0 2 0 3 1 3 2 L30 LC 58 M 3 0 2 2 2 3 3 2 L31 VR 56 M 2 0 2 1 3 3 3 2 L32 BG 53 M 2 0 0 2 2 1 2 2 L33 BM 65 F 3 0 2 1 3 3 3 2 L34 CJ 77 M 1 0 2 0 3 1 3 2 L35 CHP 55 M 1 0 2 2 2 3 3 2 L36 MN 76 F 3 0 2 2 1 3 3 2 L37 AN 58 F 1 0 2 2 1 1 1 3 L38 CF 49 F 2 0 2 2 2 3 3 2
L39 PJ 71 M 2 0 2 0 3 1 3 3 L40 QG 30 M 2 1 2 1 3 1 3 2 L41CC 52 F 2 1 2 2 2 2 2 2 L42 VE 32 F 2 1 0 0 2 2 2 2 L 43 AM 59 F 2 1 0 2 2 2 2 1 L 44 CY 32 F 2 1 0 2 2 2 3 2 L45 JF 59 F 2 1 2 0 3 2 2 2 L46 PI 25 F 2 1 0 2 2 2 2 2 L47 CV 31 F 2 0 2 2 2 1 2 2
Pacientes E S PE
PA G ID Sb CSbDPB CSbR Temb.
L1 SA 64 F 0 0 2 0 1 1 1 0
L 2 BR 79 F 1 0 1 0 1 1 1 1
L3 CZ 54 F 0 1 0 0 0 0 0 0
L4 AD 52 F 1 0 1 1 1 1 2 1
L5 PM 52 F 1 1 1 1 1 2 2 1
L6 VJ 60 F 0 0 1 0 1 1 0
L7 BM 80 F 1 1 2 0 1 1 2 1
L8 AS 52 F 1 0 1 0 1 2 2 1
L9 HS 60 F 0 1 1 1 1 1 2 0
L10 YA 62 M 0 0 1 1 1 1 1 0
L11 OB 71 M 0 0 1 1 1 1 1 0
L12 AN 52 M 0 0 1 1 1 1 1 0
L13 MG 62 M 1 1 1 0 1 1 1 1
L14 LLN 25 F 1 0 0 1 1 1 1 1
L15 VG 65 F 1 0 2 1 1 1 1 1
L16 AG 25 F 1 0 1 0 1 1 1 1
L17 CA 62 M 0 0 1 1 1 1 1 0
L18 ZM 45 M 0 0 1 1 1 1 2 0
L19 GM 67 F 0 0 1 1 1 1 1 0
L20 SA 58 F 1 0 1 1 1 1 1
L21 JR 52 F 1 0 1 1 1 1 0
L22 SJ 55 M 1 0 1 0 1 1 1 1
L23 AJ 57 M 1 1 1 1 1 1 2 1
L24 CP 44 F 1 1 1 1 1 1 2 1
L25 RM 63 M 1 0 2 1 1 1 0
L26 SV 57 F 1 0 2 0 1 2 2 1
L27 HC 81 M 0 1 2 0 0 0
L28 LS 65 M 0 1 2 1 1 1 2 0
L29 BR 63 F 1 0 0 0 1 1 2 1
L30 LC 58 M 1 0 1 1 1 1 2 1
L31 VR 56 M 0 0 1 0 1 1 0
L32 BG 53 M 1 1 1 1 1 1 1 0
L33 BM 65 F 1 1 1 0 1 1 1 1
L34 CJ 77 M 0 1 1 0 1 1 1 0
L35 CHP 55 M 1 1 1 0 1 1 2 1
L36 MN 76 F 1 1 2 1 1 1 1 1
L37 AN 58 F 0 1 1 1 1 1 1 0
L38 CF 49 F 1 0 0 1 1 1 2 1
L39 PJ 71 M 0 1 1 0 1 1 1 0
L40 QG 30 M 0 0 1 0 1 1 1 1
L41CC 52 F 0 0 0 0 1 1 1 0
L42 VE 32 F 1 0 1 0 1 1 1 1
L 43 AM 59 F 0 0 1 0 1 1 1 0
L 44 CY 32 F 0 0 0 1 1 1 1 0
L45 JF 59 F 0 0 0 1 1 1 1 0
L46 PI 25 F 0 0 0 1 1 1 1 0
L47 CV 31 F 0 0 0 1 1 1 2 0
Tabla de Patrones Linguales Pacientes Energía Yin Sangre Yang Estsang Estener Viento AscYang
L1 SA 1 1 1 0 1 0 0 0
L 2 BR 1 1 1 1 0 0 1 0
L3 CZ 1 0 1 1 1 0 0 0
L4 AD 1 1 1 0 0 0 1 0
L5 PM 1 1 0 0 1 0 1 0
L6 VJ 1 0 1 0 1 0 0 1
L7 BM 1 1 0 0 1 1 1 1
L8 AS 1 0 0 0 0 0 1 0
L9 HS 1 1 1 0 1 1 0 1
L10 YA 1 0 0 0 1 0 0 0
L11 OB 1 1 0 0 1 1 0 1
L12 AN 1 1 0 1 1 0 0 0
L13 MG 1 1 1 1 1 1 1 1
L14 LLN 1 0 1 0 0 0 1 0
L15 VG 1 1 0 0 0 0 1 0
L16 AG 1 0 0 0 0 0 1 0
L17 CA 1 0 0 0 1 1 0 0
L18 ZM 1 1 0 1 1 1 0 0
L19 GM 1 1 1 0 1 0 0 0
L20 SA 1 1 1 1 1 0 1 0
L21 JR 1 0 1 1 0 0 0 0
L22 SJ 1 1 0 1 1 1 1 1
L23 AJ 1 1 1 1 1 1 1 0
L24 CP 1 1 1 1 1 0 1 1
L25 RM 1 1 1 0 1 1 0 0
L26 SV 1 1 1 0 1 0 1 1
L27 HC 1 1 1 0 1 0 0 0
L28 LS 1 1 1 0 1 1 0 0
L29 BR 1 0 1 1 1 1 1 1
L30 LC 1 1 0 0 1 1 1 0
L31 VR 1 1 0 0 1 1 0 1
L32 BG 1 1 1 0 1 0 0 0
L33 BM 0 1 0 0 1 1 1 1
L34 CJ 1 1 1 0 1 0 0 1
L35 CHP 1 1 0 0 1 1 1 1
L36 MN 1 1 1 0 1 1 1 1
L37 AN 1 1 1 1 0 0 0 0
L38 CF 1 0 0 0 1 1 1 0
L39 PJ 1 1 1 0 1 0 0 1
L40 QG 1 0 1 0 0 1 1 1
L41CC 1 0 0 0 0 0 0 0
L42 VE 0 0 0 0 0 0 1 0
L 43 AM 1 1 0 0 0 0 0 0
L 44 CY 1 0 0 0 0 0 0 1
L45 JF 1 0 0 0 0 0 0 1
L46 PI 1 0 0 0 0 0 0 0
L47 CH V 1 0 1 0 0 0 0 0
Tabla de Parámetros del ECG Pacientes ECGAnor FS LESPV TSPV AA FA LEV DV RIV PV TV RIVA DerAA IzqAA
L1 SA 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 L 2 BR 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 L3 CZ 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 L4 AD 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 L5 PM 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 L6 VJ 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 L7 BM 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 L8 AS 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 L9 HS 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 L10 YA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L11 OB 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 L12 AN 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 L13 MG 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 L14 LLN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L15 VG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L16 AG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L17 CA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L18 ZM 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1 L19 GM 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 L20 SA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 L21 JR 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 L22 SJ 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 L23 AJ 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 L24 CP 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 L25 RM 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 L26 SV 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 L27 HC 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 L28 LS 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 L29 BR 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 L30 LC 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 L31 VR 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 L32 BG 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 L33 BM 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 L34 CJ 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L35 CHP 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 L36 MN 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 L37 AN 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 L38 CF 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 L39 PJ 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 L40 QG 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 L41CC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L42 VE 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L 43 AM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L 44 CY 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L45 JF 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L46 PI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L47 CH V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pacientes InterB BloqAV DAV IntraB AgranVD VentrIA
L1 SA 0 0 0 0 0 1 L 2 BR 0 0 0 0 0 1 L3 CZ 0 0 0 0 0 0 L4 AD 0 0 0 0 0 0 L5 PM 0 0 0 0 0 0 L6 VJ 1 0 0 0 0 0 L7 BM 0 0 0 0 0 1 L8 AS 0 0 0 0 0 0 L9 HS 0 0 0 0 0 0 L10 YA 0 0 0 0 0 0 L11 OB 0 0 0 0 0 1 L12 AN 0 0 0 0 1 1 L13 MG 1 1 0 1 1 1 L14 LLN 0 0 0 0 0 0 L15 VG 0 0 0 0 0 0 L16 AG 0 0 0 0 0 0 L17 CA 0 0 0 0 0 0 L18 ZM 0 0 0 0 0 0 L19 GM 0 0 0 0 0 0 L20 SA 0 0 0 0 0 1 L21 JR 0 0 0 0 0 0 L22 SJ 0 0 0 0 1 1 L23 AJ 0 0 0 0 1 0 L24 CP 0 0 0 0 0 0 L25 RM 0 0 0 0 0 1 L26 SV 0 0 0 0 0 1 L27 HC 0 0 0 0 0 0 L28 LS 0 0 1 L29 BR 0 0 0 0 0 1 L30 LC 0 0 0 1 0 1 L31 VR 1 0 1 0 1 L32 BG 0 0 0 0 1 1 L33 BM 0 0 0 0 0 0 L34 CJ 0 0 0 0 0 0 L35 CHP 0 0 1 1 1 1 L36 MN 1 0 0 1 0 0 L37 AN 0 0 0 0 0 1 L38 CF 0 0 0 0 0 1 L39 PJ 0 0 0 0 0 1 L40 QG 0 0 0 1 0 0 L41CC 0 0 0 0 0 0 L42 VE 0 0 0 0 0 0 L 43 AM 0 0 0 0 0 0 L 44 CY 0 0 0 0 0 0 L45 JF 0 0 0 0 0 0 L46 PI 0 0 0 0 0 0 L47 CH V 0 0 0 0 0 0
PATRONES ECG 2 –GRUPOS (continuación) Pacientes BloqIRD CompBRD AntHAI PostHPI BCRI Q PAT Qtcorr Grupo
L1 SA 1 0 1 0 0 1 0 3
L 2 BR 0 0 1 0 0 0 0 3
L3 CZ 0 0 0 0 0 0 0 3
L4 AD 0 1 0 0 0 0 0 2
L5 PM 0 1 0 0 0 0 2 2
L6 VJ 0 1 0 0 0 0 0 2
L7 BM 0 0 0 0 0 0 3
L8 AS 0 0 0 0 0 0 0 3
L9 HS 0 0 0 0 0 0 0 2
L10 YA 0 1 0 0 0 0 0 2
L11 OB 0 1 0 0 0 1 2 3
L12 AN 0 0 1 0 0 0 0 3
L13 MG 0 1 1 0 0 1 2 3
L14 LLN 0 0 0 0 0 0 0 1
L15 VG 0 0 0 0 0 0 0 1
L16 AG 0 0 0 0 0 0 0 1
L17 CA 0 0 0 0 0 0 0 1
L18 ZM 1 0 0 0 0 0 0 2
L19 GM 0 1 1 0 0 0 0 2
L20 SA 0 0 1 0 0 0 2 3
L21 JR 0 0 0 0 0 0 0 2
L22 SJ 0 0 0 0 0 0 0 3
L23 AJ 0 0 0 0 0 0 3
L24 CP 0 0 1 0 0 0 0 3
L25 RM 1 0 1 0 0 1 0 3
L26 SV 1 0 0 0 0 0 0 3
L27 HC 0 0 0 0 1 0 0 2
L28 LS 1 0 0 0 0 0 3
L29 BR 0 1 0 0 0 0 0 3
L30 LC 0 0 1 0 0 0 2 3
L31 VR 0 0 0 0 0 1 2 3
L32 BG 1 0 0 0 0 0 0 3
L33 BM 0 0 0 0 1 0 0 2
L34 CJ 0 1 0 0 0 0 0 2
L35 CHP 0 0 0 0 0 1 3
L36 MN 0 1 1 0 0 1 0 3
L37 AN 1 0 0 0 0 0 2 3
L38 CF 0 1 1 0 0 0 2 3
L39 PJ 0 0 1 0 0 0 0 3
L40 QG 0 0 0 0 0 0 0 2
L41CC 0 0 0 0 0 0 0 1
L42 VE 0 0 0 0 0 0 0 1
L 43 AM 0 0 0 0 0 0 0 1
L 44 CY 0 0 0 0 0 0 0 1