Anatomía del Sistema de Conducción
SATI
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Nódulo Sinusal
Haces internodales
Nódulo Aurículo ventricular
Haz de His
Rama derecha
Haz de Bachman
Rama Izquierda
Fascículo anterior
Fascículo Posterior
Red Purkinje
Arritmias Cardíacas
Anatomía y fisiología del sistema de conducción
Nódulo sinusal
Rama derecha Rama izquierda
Nódulo AV
Haz de his
Arritmias Cardíacas
Anatomía y fisiología del sistema de conducción
PR
Arritmias Cardíacas
Marcapasos subsidiarios
Supra-hisianos
Infra-hisianos
Focos auriculare
s
NAV
His
Ventrículo
Arritmias Cardíacas
Arritmias Cardíacas
Arritmias Cardíacas
Arritmias Cardíacas
Arritmias Cardíacas
Arritmias Cardíacas
Anatomía y fisiología del sistema de conducción
Ondas p no sinusales
• Marcapasos auricular.
• Retroconducción desde la despolarización ventricular a través de una vía anómala.
D III D IIaVF
• Retroconducción desde la despolarización ventricular a través del sistema de conducción.
Arritmias Cardíacas
Anatomía y fisiología del sistema de conducción
QRS patológico: anchos• El estímulo no despolariza al ventrículo por el
sistema de conducción normal.
- Surge desde el mismo ventrículo
- Llega a través de un haz accesorio
• El estímulo llega al ventrículo por el sistema de conducción normal pero:
- Existe un bloqueo de rama previo.
- Una rama se bloquea en ese latido.
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Interrogantes a responder
1. ¿El paciente está estable o inestable?2. ¿El ritmo es rápido o lento?3. ¿Los QRS son anchos o angostos?4. ¿Tiene onda P?
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Extrasistolia VentricularExtrasistolia Ventricular:
✒ El ST y la T son oponentes al QRS
✒ Precoces o Tardías
✒ Monofocales / Multifocales
✒ Bigeminias, Trigéminas, etc. / Duplas
✒ QRS: Duración 0.12 o más / con muescas
✒ Ritmo: irregular
✒ Ondas P : No se ven, caen dentro del
QRS, ST u onda T
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Taquicardia VentricularTaquicardia Ventricular:
✒ Frecuencia : mas de 100 x minuto
✒ El ST y la T son oponentes al QRS
✒ Multifocales
✒ Latidos de Captura / Latidos de Fusión
✒ QRS: Duración 0.12 o más / con muescas
✒ Ritmo : generalmente regular
✒ Ondas P : En TV rápida no se ven
En TV lenta disociadas del QRS
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Fibrilación VentricularFibrilación Ventricular:
✒ Frecuencia: demasiado rápida
✒ El ST y la T no pueden discriminarse
✒ Puede ser gruesa o Fina
✒ QRS: no hay complejos de apariencia normal
✒ Ritmo: irregular
✒ Ondas P : No se ven
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Fibrilación AuricularFibrilación Auricular:
✒ Frecuencia : mas de 100 x minuto
✒ QRS : Normal / puede tener conducción
aberrante
✒ Ritmo : Irregular
✒ Ondas P : No Hay . Hay actividad
eléctrica desorganizada. Ondas F
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Aleteo AuricularAleteo Auricular:
✒ Frecuencia Ventricular : Múltiplo de 300
por bloqueo a-v 2:1/ 3:1, etc.
✒ QRS : Normal / puede tener conducción
aberrante
✒ Ritmo : Regular
✒ Ondas P : No Hay . Hay Ondas F que son
regulares, se ven mejor en DII/DIII/AVF
La Frecuencia auricular es de 300 x’
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Bloqueo A-V 1° gradoBloqueo A-V 1° grado:
✒ Frecuencia : Generalmente Bradicardica
✒ QRS : Normal
✒ Relación P/QRS: 1 a 1
✒ Ritmo : Regular
✒ Ondas P : Normales
✒ P-R : alargado, mas de 0.20 seg.
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Bloqueo A-V 2° grado tipo Mobitz 1Bloqueo A-V 2° grado tipo Mobitz 1:
✒ Frecuencia : Normal o lento. La frecuencia
auricular es mayor que la ventricular
✒ QRS : Normal
✒ Relación P/QRS: Según bloqueo 4:3/ 3:2, etc..
✒ Ritmo : Irregular / Latidos agrupados
✒ Ondas P : Normales.
✒ P-R : Se va alargando, hasta que hay
una onda P no conducida
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Bloqueo A-V 2° grado tipo Mobitz 2Bloqueo A-V 2° grado tipo Mobitz 2:
✒ Frecuencia : Normal o lento. La frecuencia
auricular es mayor que la ventricular
✒ QRS : Normal o aberrante
✒ Relación P/QRS: Según bloqueo 4:3/ 3:2, etc..
✒ Ritmo : Irregular
✒ Ondas P : Normales. Hay ondas P no
conducidas
✒ P-R : Es constante, Normal o alargado
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Bloqueo A-V 3° grado Bloqueo A-V 3° grado :
✒ Frecuencia : Bradicardia. La frecuencia
auricular es mayor que la ventricular
✒ QRS : Normal o aberrante
✒ Ritmo : Regular
✒ Ondas P : Normales
✒ P-R : Variable. Disociación A-V
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Bloqueo A-V 3° grado Bloqueo A-V 3° grado :
✒ Frecuencia : Bradicardia. La frecuencia
auricular es mayor que la ventricular
✒ QRS : Normal o aberrante
✒ Ritmo : Regular
✒ Ondas P : Normales
✒ P-R : Variable. Disociación A-V
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Complejos prematuros de la Unión Complejos prematuros de la Unión :
✒ QRS : Normal
✒ P-R : Si se ven P, generalmente corto✒ Ritmo : Irregular
✒ Ondas P : Anormales, negativas en DII
DII y AVF, pueden estar posterior al QRS
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Taquicardia SupraventricularTaquicardia Supraventricular:
✒ QRS : Normal
✒ Frecuencia : Taquicardia✒ Ritmo : Regular
✒ Ondas P : Pueden estar dentro o posterior
al QRS o negativas en DII, DII y AVF
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Taquicardia sinusalTaquicardia sinusal:
✒ Frecuencia : Taquicardia
✒ QRS : Normal
✒ Relación P/QRS: 1 a 1
✒ Ritmo : Regular
✒ Ondas P : Normales.
✒ P-R : Normal
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Bradicardia sinusalBradicardia sinusal:
✒ Frecuencia : Bradicardia
✒ QRS : Normal
✒ Relación P/QRS: 1 a 1
✒ Ritmo : Regular
✒ Ondas P : Normales.
✒ P-R : Normal
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Torsades de PointesTorsades de Pointes:
✒ Frecuencia: mas de 100 x’, difícil de contar
✒ Intox. por medicamentos
✒ Trastornos electroliticos
✒ QRS : Amplitud y voltaje variable
✒ Ritmo : generalmente regular
✒ Ondas P : no se ven
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
✔ 1° Paso: Evaluación del estado del paciente
✔ 2° Paso: Identificar la arritmia
✔ 3° Paso: Tratar la arritmia
Pasos a SeguirPasos a Seguir :
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Evaluación del pacienteEvaluación del paciente:
✏Realice ABC✏Asegure vía Aérea✏Coloque vía EV✏Conectar monitor ECG oxímetro de pulso TA automática✏Explore signos vitales
✏ Revise Hist. Clínica✏ Realice exploración física✏ Ordene ECG de 12 derivaciones✏ Ordene RX Tórax
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
✔ La frecuencia cardiaca: es rápida o lenta ?
✔ Presenta signos de inestabilidad el paciente ?
Evaluación del PacienteEvaluación del Paciente:
✒ Dolor Torácico/ IAM
✒ Dificultad respiratoria
✒ Insuficiencia Cardiaca
✒ Hipotensión
✒ Disminución del nivel de conciencia
✒ Shock
Manejo de las Arritmias
Paciente con arritmia
Está Inestable ?
Es rápido o lento ? Es rápido o lento ?
Taquiarritmia estableTaquiarritmia inestable Bradiarritmia estableBradiarritmia inestable
NoSí
CVE o Desfibrilacion Tratar e identificar Identificar arritmia y luego tratar
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
✔ Existen QRS de apariencia normal ?
Identificar la ArritmiaIdentificar la Arritmia:☛ Extrasistoles ventriculares☛Taquicardia ventricular ☛ Fibrilación ventricular☛ Asistolia ventricular☛ Torsade de pointes
No
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
✔ Hay onda P ?
✔ Existen QRS de apariencia normal ?
Identificar la ArritmiaIdentificar la Arritmia:☛ Extrasistoles ventriculares☛Taquicardia ventricular ☛ Fibrilación ventricular☛ Asistolia ventricular☛ Torsade de pointes
☛ Fibrilación Auricular☛ Aleteo auricular
No
No
Sí
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
✔ Hay onda P ?
✔ Existen QRS de apariencia normal ?
Identificar la ArritmiaIdentificar la Arritmia:
✔ Hay relación normal entre Onda P y QRS?
☛ Extrasistoles ventriculares☛Taquicardia ventricular ☛ Fibrilación ventricular☛ Asistolia ventricular☛ Torsade de pointes
☛ Fibrilación Auricular☛ Aleteo auricular
☛ Bloqueos A-V☛ Complejos prematuros de la Unión☛ Complejos de escape y ritmos de la Unión☛ Taquicardia supraventricular
No
No
No
Sí
Sí
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
✔ Hay onda P ?
✔ Existen QRS de apariencia normal ?
Identificar la ArritmiaIdentificar la Arritmia:
✔ Hay relación normal entre Onda P y QRS?
☛ Extrasistoles ventriculares☛Taquicardia ventricular ☛ Fibrilación ventricular☛ Asistolia ventricular☛ Torsade de pointes
☛ Fibrilación Auricular☛ Aleteo auricular
☛ Bloqueos A-V☛ Complejos prematuros de la Unión☛ Complejos de escape y ritmos de la Unión☛ Taquicardia supraventricular
☛ Taquicardia sinusal☛ Bradicardia sinusal
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Tratar la arritmiaTratar la arritmia:
Taquiarritmia Inestable
Analgesia y sedación: Midazolam, Diazepam Morfina, fentanilo
Cardioversión Eléctrica:Sincronizada
TVTPSVFibril. AuricularAleteo Auricular
Desfibrilación: No sincronizada
TV sin pulsoFVTorsades de pointes
100 J - 200 J300 J - 360 J
200 J 200 -300 J 360 J
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Tratar la arritmiaTratar la arritmia: Bradiarritmia Inestable
AtropinaMarcapasos Transcutaneo ( MTC )DopaminaAdrenalinaIsoproterenol
Bloqueo A-V de 2° grado mobitz II ó Bloqueo A-V de 3° grado ?
Marcapasos TransvenosoMTC como puenteObservar
SíNo
Manejo de las ArritmiasManejo de las Arritmias
Tratar la arritmiaTratar la arritmia:
Bradiarritmia estable
Bloqueo A-V de 2° grado mobitz II ó Bloqueo A-V de 3° grado ?
Marcapasos TransvenosoMTC como puenteObservar SíNo
Taquiarritmia estable