ARTRITIS IDIOPÁTICAJUVENIL
Dra. Cecilia Coto Hermosilla Servicio Nacional de Reumatología
Pediátrica
CONCEPTO
Inflamación crónica de la sinovial articular que debe permanecer al menos 6 semanas, de causa desconocida, que comienza antes de los 16 años. La más frecuente en reumatología pediátrica, con expresión clínica variable, puede dejar limitaciones, deformidades, y tener síntomas extra-articulares.
1887 Jorge Frederic Still, describía 22 pacientes, con alteraciones articulares, + alteraciones extrarticulares como fiebre, exantema, poliserositis, adenopatías y otras alteraciones: Enfermedad de Still.
1874 Conil: primera descripción de problemas reumáticos en el niño
1880 Diamont-Berger describió 35 casos de niños con problemas reumáticos
APUNTES HISTÓRICOS
¿ES UNA SOLA ENFERMEDAD?
¿SON FORMAS VARIABLES DE PRESENTACIÓN Y
EVOLUCIÓN?
¿VARIAS ENFERMEDADES DE CAUSA DIFERENTE ?
AIJ
poliarticula
r
IRIDOCICLITIS
AIJ SISTÉMICA
AIJ PAUCIARTICULAR
1977 en la reunión de la EULAR opiniones divididas:
A C J Artritis Crónica Juvenil (Europa)
A R J Artritis Reumatoidea Juvenil (Estados Unidos)
A I J Artritis Idiopática Juvenil
(todos a partir del 2002)
Romicka AM.[Classification criteria and clinical picture of juvenile idiopathic arthritis]Pol Merkuriusz Lek 2002 Feb;12(68):157-9}The terms juvenile chronic arthritis and juvenile rheumatoid arthritis--have been replaced by juvenile idiopathic arthritis (JIA). The term JIA was adapted to indicate a childhood onset (before the 16th. birthday) characterized primarily by arthritis lasting for at least 6 weeks, and the cause haven't been found so far.
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia variable : 10 por 100,000 niños por año (EEUU, Francia, Inglaterra y otros).
Prevalencia 100 pacientes por 100,000 niños.
En niñas más frecuentes: relación 7:1.A cualquier edad, 2 picos de mayor
frecuencia: 2 años y después de los 9 años.
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
Factores genéticos:HLATRCCitocinasIgsApoptosis
Factores psiconeuro-Endocrinos:Stress,Depresión, hormonas,neurotrasmisores
Factores ambien-tales:Virus,bacterias,hongos,SuperAg,HSP.
Factores inmunoló-
gicos:
citocinas,
Linf Th1,Th2,Th3
linf y
A.R.
ESTÍMULOS ARTRITOGÉNICOS
HOSPEDERO GENÉTICAMENTE SUSCEPTIBLE
Infecciones exógenas
Sustancias endógenas
Proteinas del tejido conectivo
Otras proteinasalteradas
colágeno proteoglicanes
PATOGENIA
CPA
Ag ?
desconocido: VIRUS ? PChT superantígeno
MHC IIRCT
Cél. T
Activación CD4 / TH1citocinas
Activación de macrófagos y fibroblastos en la sinovial
Cél. B
Cél.plasmáticas
Autoanticuerpos (FR)
GENÉTICA
DRB1*08-DQA1*0401-DQB1*0402;DRB1*11-DQA1*05- DQB1*03;DRB1*1301-DQA1*01-DQB1*06,
DRB1*04-DQA1*03-DQB1*03
MAYORRIESGO
MENOR RIESGO
3 HAPLOTIPOS
1 HAPLOTIPO
Petty Vinje O,Ramsey S, Hofer M, Mouy R, Prieur AM, Merino R. Validaron los criterios ILAR en sus países Canadá, Francia, Suecia, España
Cada patrón de asociación de HLA corresponde a un grupo diferente.
Thomson W, et al. British Paediatric Rheumatology Study Group. Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR criteria: HLA associations in UK patients. Rheumatology (Oxford) 2002 Oct;41(10):1183-9
Etapa
Proceso
Patológico
Síntomas Signos
físicos
Rx o RMN
1 Presentación de
Ag a la cel T
Probablemente
ninguno
No No
2Proliferación de cél. T Malestar, rigidez,o infla-
mación leve articular
Dolor o inflamación leve en manos,muñecas, rodillas y pies.
No
3 Acumulación de PMN en LS. Proliferación de cel.sinoviales,sin pola-
rización ni invasión al cartílago
Dolor e inflamación de
las articulaciones,rigidez matinal, malestar, debilidad
Articulaciones inflamadas y calientes. Exceso de LS.
Proliferación de los tejidos
blandos,dolores y limitaciones del movimiento. Nódulos reumatoideos
Inflamación de tejidos
blandos
4 Polarización de la sinovitis
a un tejido de granulación
centrípeto, invasivo. Acti-
vación de los condrocitos.
Iniciación de la degradación de enzimas del cartílago
Igual que en 3 Igual que en 3 pero +
inflamación
RMN teji-
do de gra-
nulación proliferativo
Rx osteo-
porosis
5 Erosión hueso subcondral
Tej.gran. invade cartílago
Proliferación condrocitos
Ligamentos tensos
Igual que en 3 + pérdida
de la función y deformacio-nes iniciales
(desviación ulnar de MCF)
Igual que en 3 + inestabilidad
articular. Más contractura en
flexión, reducción del rango
de movimiento
Erosiones y estrechamientos interarti-
culares
Comparación de los criterios de clasificación de las artritis crónicas en la infancia
ACR ARJ EULAR ACJ
ILAR AIJ 2002
Artritis sistémica Artritis sistémica Artritis sistémica
Artritis pauciarticular
Artritis pauciarticular
Oligoartritis
Persistente
Extendida
Artritis poliarticular Artritis poliarticular Poliartritis (FR-positivo)
ARJ ( FR- positivo) Poliartritis (FR-negativo)
Espondiloartropatías Artritis psoriásica
Entesitis relacionada artritisArtritis indiferenciadas
Manifestaciones clínicas (6 primeros meses)
Forma de Comienzo Sistémico (10 o 20 %) A cualquier edad, más frecuente antes de 6 años Síntomas extrarticulares Fiebre Exantema Hepatoesplenomegalia Serositis Mialgias y artralgias Manifestaciones articulares pueden o no aparecer en
las primeras etapas
Manifestaciones clínicas (6 primeros meses)
Forma de Comienzo Oligoarticular (50%): 4 articulaciones o menos.
1.-oligoarticular persistente: no afecta a más de 4 articulaciones a lo largo de la enfermedad.
2.- Oligoarticular extendida: afecta a 5 o más articulaciones diferentes después de los primeros seis meses del diagnóstico de la enfermedad.
Puede cursar con iridociclitis
Manifestaciones clínicas (6 primeros meses)
Forma de comienzo poliarticular 20 a 30% : 5 o más articulaciones . poliarticular seronegativa (FR -):Cualquier edad Artritis pequeñas articulaciones, fiebre, anorexia afecta el crecimiento. ANA + 25%.poliarticular seropositiva (FR+) :Niñas más de 8 años de edad, artritis simétrica, nódulos subcutáneos.
Artritis Idiopática Juvenil
ARTRITIS PSORIÁSICA
Representa el 2 al 15 % de todos los casos de AIJ.
artritis más psoriasis, o artritis y al menos 2 de los siguientes puntos
a) dactilitis
b) historia familiar de psoriasis en parientes de primer grado
c) punteado ungueal u onicolisis.
edad de comienzo 7 y los 11 años y la psoriasis entre los 9 y los 13 años.
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
ARTRITIS Y ENTESITIS (SINDROME SEA) presentan artritis y entesitis o artritis más entesitis con al menos 2 de los siguientes datos:a) Dolor a nivel de las sacroilíacas b) Raquialgia de tipo inflamatorio c) presencia de HLA B27 d) APF de 1er. o 2do.grado con enfermedad asociada a HLA B27e) Uveítis anterior f) Inicio de artritis en niño mayor de 8 años
“ARTRITIS INDIFERENCIADA”, de causa desconocida, que dura al menos 6 semanas y que no cumple criterios de ninguna de las otras categorías
INVESTIGACIONES COMPLEMENTARIAS
Anemia, normocítica, leucocitosis elevada, Aumento α-1, α -2 y γ globulinas. FR positivo 5 a 10% (más en la de comienzo tardío)ANA positivo oligoarticular precoz y negativo forma
sistémica y oligoarticular tipo II.Aumento de la IL 6 Aumento de linfocitos Th1Aumento de la VSG
1.- Evaluación del médico de la actividad de la enfermedad (VAS)
2.- Evaluación de los padres o del niño de la sensación de bienestar (VAS)
3.- Habilidad funcional (C-HAQ).
4.- # de articulaciones con artritis activa.
5.- # de articulaciones con limitación a los movimientos (LOM).
6.- Velocidad de sedimentación globular.
6 Variables de evolución (CRV: core response variables)
1.- Evaluación del médico de la actividad de la enfermedad (VAS)2.- Evaluación de los padres o del niño de la sensación de bienestar (VAS)3.- Habilidad funcional.(C-HAQ)4.- # de articulaciones con artritis activa5.- # de articulaciones con limitación a los movimientos (LOM)6.- Velocidad de sedimentación globular. Al menos 30 % de mejoría en datos basales, en 3 de cualquiera de las 6 variablesNo más de 1 variable con empeoramiento > 30%
Giannini E, Ruperto N, Ravelli A, Lovell D et al. Preliminary Definition or improvement in Juvenile Artritis. Arthritis Rheum 1997;40:7:1202-1209Ruperto N, Ravelli A et al. Performance of the preliminary definition of improvement in JCA treated with methotrexate. Ann Rheum Dis 1998;57:38-41
CRITERIOS PRELIMINARES DE MEJORÍAARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
Esta definición se adoptó por la Dirección de Alimentos y Medicinas (Food and Drug Administration [FDA]) como el resultado primario de todas las pruebas clínicas relacionadas con niños con JIA, y está reconocida oficialmente como la Definición de mejoría pediátrica 30 del Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheumatology [ACR]).
Albornoz MA. ACR formally adopts improvement criteria for juvenile arthritis (ACR Pediatric 30). ACR News 2002;21(7):3.
Pediatric Rheumatology Online JournalVol 2, No. 2 (108-113) 2004 http://www.pedrheumonlinejournal.org
CRITERIOS PRELIMINARES DE RECAIDA6 variables (CRV: core response variables)
• empeoramiento en 2/6 , CRV > o = 40% sin mejoría al menos en 1 variable• empeoramiento en 3/6, CRV > o = 30%
• cualquier empeoramiento del CHAQ, aumento de VSG, empeoramiento articulaciones afectadas > o = 10%
Brunner HI, Lovell DJ, Finck BK, Giannini EH Preliminary definition of disease flare in juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002 May;29(5):1058-64
Signos de inflamación articular
VCG, IL-6 aumentadas, aumento Th1 (CD4 +)
107 acápites, aun no hay criterios de actividad definidos
SOJIA ( Systemic Onset Idiopatic Arthritis) Canadá Estudio en curso 2003
CRITERIOS DE ACTIVIDAD DE ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL SISTÉMICA
Feldman B, Achonu C, Ramanan A. Hospital for Sick Children Toronto
DEFINICIONES EN VALIDACIÓN
ENFERMEDAD INACTIVA
NO articulaciones con artritis activa
NO fiebre, rash, serositis, esplenomegalia, o linfoadenopatías generalizadas debidas a la AIJ
NO uveitis activa (a definir)
VSG o ProtCR NORMALES (si se hacen los 2, ambos deben de ser normales)
Evaluación global del médico : NO ENFERMEDAD ACTIVA
CAROL A. WALLACE, NICOLINO RUPERTO, and EDWARD H. GIANNINI for the Childhood Arthritis andRheumatology Research Alliance (CARRA), The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO),and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004; 31:2290-4
DEFINICIONES EN VALIDACIÓN
REMISIÓN CLÍNICA: 2 TIPOS Remisión clinica CON medicamentos: los criterios de enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses seguidos mientras el paciente este CON medicamentos.
Remisión Clínica SIN medicamentos: Los criterios de enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti atrítico o contra la uveitis
CAROL A. WALLACE, NICOLINO RUPERTO, and EDWARD H. GIANNINI for the Childhood Arthritis andRheumatology Research Alliance (CARRA), The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO),and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004; 31:2290-4
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
70-80% recuperación sin serias limitaciones INFLAMACIÓN X TIEMPO= mayor destrucción
articular, deformidad e incapacidad Factores pronósticos: Patrón de inicio poliarticular edad tardía Afectación precoz de pequeñas articulaciones de manos y pies Actividad inflamatoria persistente(clínica y humoral) Factor Reumatoide Nódulos subcutáneos Manifestaciones sistémicas acompañantes Afectación de caderas
TTO A I J
Evaluación del paciente
Esteroide linf. y mono- citos
Il-1, Il-2
prostaglandinas
A S AA I N E
prostaglandinas
Citostáticosantiproliferativos
D-penicilamina
linf.T cooperadores
FR + quimiotaxis PMN
Anti-DNALESinducido
Sales de oromonocitos
prostaglandinas
actividad fagocitaria
estabilizan membranalisosomal
(entrecruzamiento defibras colágenas)
LES inducido ???
IR lentoantipalúdicos
Agentesbiológicos
EnbrelIgs EVAnti Il-1, anti-TNFInterferón gammaTrasp. médula ósea
Apoyo psicológico FisioterapiaOrtesis
ATENCIÓN MULTIDISCIPLINARIA