ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA PARA HEPATOLOGOS
DR. RÓMULO DARÍO VARGAS RUBIOESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA Y GASTROENTEROLOGIA
JEFE UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA Y ENDOSCOPIA DIGESTIVA
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
USO DE USE EN HEPATOLOGIA
Hammoud, G. M., & Ibdah, J. A. (2014). Utility of endoscopic ultrasound in patients with portal hypertension. World Journal of Gastroenterology: WJG, 20(39), 14230.
• Diagnóstico de varices esofágicas
• Diagnóstico de Hipertensión portal (HTP)
• Terapia endoscópica guiada por USE en várices gástricas
• Evaluación de la recurrencia de varices y resangrado
• Adquisición de tejido hepático y de lesiones focales hepáticas
• Ablación de lesiones focales
• Evaluación directa de hemodinamia portal
VARICES ESOFAGOGÁSTRICAS
USE → Ventajas en diagnóstico y manejo
Permite observar la luz debajo o fuera de la pared de esófago y estómago
ANATOMIA VENOSA DEL ESOFAGO INFERIOR
Ginès, A., & Fernández-Esparrach, G. (2010). Endoscopic ultrasonography for the evaluation of portal hypertension. Clinics in liver disease, 14(2), 221-229.
CAMBIOS VASCULARES INTRAMURALES EN HTP
Varices esofágicas → Estructuras redondeadas anecoicas debajo de mucosa y submucosa
Varices gástricas → Estructuras serpiginosas anecoicas dentro de la pared gástrica → fondo, cardias y debajo de UGE
Ginès, A., & Fernández-Esparrach, G. (2010). Endoscopic ultrasonography for the evaluation of portal hypertension. Clinics in liver disease, 14(2), 221-229.
ANATOMIA VENOSA DEL ESOFAGO INFERIOR EN HTP
Ginès, A., & Fernández-Esparrach, G. (2010). Endoscopic ultrasonography for the evaluation of portal hypertension. Clinics in liver disease, 14(2), 221-229.
VISUALIZACION DE VARICES ESOFAGOGASTRICAS
• 40 pacientes HTP Vs 48 controles
• USE no mostró varices esofágicas, gástricas o colaterales en controles
Vs pacientes
VISUALIZACION Y EVALUACION DE VARICES ESOFÁGICASUSE inferior a EVDA en detección y clasificación de VE (p<0,0005)(14% grado I, 50% grado II y 78% grado III)
USE superior en detección de venas periesofágicasDetección aumenta con el diámetro de las varices (57% grado I, 89% grado II y 100% grado III)
VISUALIZACION Y EVALUACION DE VARICES ESOFÁGICASUSE superior Vs EVDA en detección de VG (p<0,0005)Diámetro de VG y clasificación de Child Pugh → relación con volumen de flujo de la varice
USE EN VARICES ESOFÁGICAS
Ginès, A., & Fernández-Esparrach, G. (2010). Endoscopic ultrasonography for the evaluation of portal hypertension. Clinics in liver disease, 14(2), 221-229.
Bajo rendimiento asociado a:
→Compresión de la pared esofágica por el globo del ecoendoscopio
→Proximidad de la punta del ecoendoscopio a la pared esofágica
• EUS → identificó varices esofágicas 53,8% - correlación con EGD adecuada (r =0,855, p <0,001)
• EUS → varices gástricas en 30,8% Vs 17%
USE: DIAGNOSTICO DE VENAS COLATERALES
• HTP→ incrementa flujo sanguíneo en vasos alrededor de esófago inferior y estómago proximal fuera de la pared esofágica
Venas colaterales esofágicas→- Periesofágicas (adyacentes a la muscular externa)- Paraesofágicas (externas a la pared esofágica sin contacto con la muscular externa)
Venas colaterales gástricas→- Perigástricas- Paragástricas
Venas conectoras
Sgouros, S. N., Bergele, C., & Avgerinos, A. (2006). Endoscopic ultrasonography in the diagnosis and management of portal hypertension. Where are we next?. Digestive and liver disease, 38(5), 289-295.
ESTUDIOS QUE EVALUAN EL ROL DE LA USE EN VARICES ESOFÁGICAS
Rimbaş, M., Di Maurizio, L., Rizzatti, G., Gasbarrini, A., Costamagna, G., & Larghi, A. (2018, May). Endoscopic Ultrasound for the Hepatologist: A Comprehensive Review. In Seminars in liver disease (Vol. 38, No. 02, pp. 145-159). Thieme Medical Publishers.
CONCLUSIONES (DX DE VÁRICES)
EGD mejor que USE para visualización de VE → Causas
→Compresión de la pared esofágica por el globo del ecoendoscopio
→Proximidad de la punta del ecoendoscopio a la pared esofágica
Ginès, A., & Fernández-Esparrach, G. (2010). Endoscopic ultrasonography for the evaluation of portal hypertension. Clinics in liver disease, 14(2), 221-229.
USE mejor que EGD en visualización de varices gástricas• Indicación clínica más importante de la USE en HTP• USE →diferencia entre pliegues gástricos agrandados y varices gástricas
USE detecta gran número de várices periesofágicas y paraesofágicas
USE: SIGNOS EN HIPERTENSION PORTAL
Ginès, A., & Fernández-Esparrach, G. (2010). Endoscopic ultrasonography for the evaluation of portal hypertension. Clinics in liver disease, 14(2), 221-229.
• Dilatación de la vena porta, esplénica y ácigos
• Dilatación del conducto torácico
• Presencia de:• Venas colaterales periesofágicas• Venas colaterales paraesofágicas• Venas colaterales perigastricas• Venas colaterales paragástricas• Venas intramurales• Venas perforantes• Grosor de la capa mucosa y submucosa gástrica
VISUALIZACION DE VENA PORTA Y ACIGOS
• 20 voluntarios asintomáticos
• 11 pacientes con sospecha de trombosis esplénica, portal o derivación portosistémica
• 10/11 → diagnóstico correcto por USE dúplex Vs US abdominal no diagnóstico
• Conclusión→ pacientes con sospecha de trombosis esplénica, porta o derivación portosistémica deben someterse a USE cuando US abdominal no agnóstica
USE: MEDICION DE LA PRESION VENOSA PORTAL
USE + Doppler → útiles para detectar cambios hemodinámicos en HTP
Flujo de VP, dilatación de vasos y desarrollo de colaterales
• Medición directa de PV guiada por USE con aguja 22G
• Éxito de medición en 86% (18/21) cerdos por medio de manómetro y registrador
conectado al externo proximal de la aguja
• Primer estudio en humanos
• n=28 antec. enfermedad hepática o historia de cirrosis
• Medición de grandiente portal por USE → aguja FNA 25G y manómetro compacto (Cook Medical, Bloomington, Ind)
• Las mediciones en VP intrahepática cerca a bifurcación y VH a aproximadamente 2 cm de salida de vena cava inferior intrahepática
• Éxito técnico = 100% - no complicaciones
• GPP → 1,5 -19mmHg exelente correlación con parámetros clínicos (p=0,0002), gastropatía hipertensiva (p=0,007), y trombocitopenia (p=0,036)
ROL DE USE EN HTP
Rimbaş, M., Di Maurizio, L., Rizzatti, G., Gasbarrini, A., Costamagna, G., & Larghi, A. (2018, May). Endoscopic Ultrasound for the Hepatologist: A Comprehensive Review. In Seminars in liver disease (Vol. 38, No. 02, pp. 145-159). Thieme Medical Publishers.
VARICES ESOFAGOGÁSTRICAS
Hemorragia → causa más frecuente de muerte en pacientes con HTP.
Diagnóstico y manejo exitoso →mejora los desenlaces.
Tratamiento tradicional
• Inyección endoscópica
• Ligadura endoscópica
• Inyección de cianoacrilato
ENFOQUE A CIEGAS → UBICACIÓN EXACTA DE LA VARICE NO OBSERVABLE
Sgouros, S. N., Bergele, C., & Avgerinos, A. (2006). Endoscopic ultrasonography in the diagnosis and management of portal hypertension. Where are we next?. Digestive and liver disease, 38(5), 289-295.
➢ VE → Luego de tratamiento con escleroterapia = recurrencia 15% a 65%
→secundario a fracaso en manejo de venas perforantes y vasos colaterales que alimentan VE.
VARICES ESOFAGOGÁSTRICAS
Weilert, F., & Binmoeller, K. F. (2012). EUS-guided vascular access and therapy. Gastrointestinal Endoscopy Clinics, 22(2), 303-314.
➢ VG →Menos común que VE = presente hasta el 20% de pacientes con HTP.
→65% sangran a 2 años→Esclerosantes menos éxito en tratamiento VG →→Alta incidencia de complicaciones = úlceras gástricas, perforaciones y sangrado recurrente →37% - 53%.
→Terapia de primera línea en VG pero complicaciones mayores reportadas
→N-butil-2-CYA utilizado →múltiples series de casos y ensayos aleatorios →Tasas de hemostasia = 58% -100% →Tasas de resangrado = 0% - 40%.
→Rengstorff y Binmoeller→ Informe de uso de 2-octil-CYA en 25pctes con VG→Tasas de hemostasia similares →Tasa de nuevas hemorragias del 4% durante 11m
Weilert, F., & Binmoeller, K. F. (2012). EUS-guided vascular access and therapy. Gastrointestinal Endoscopy Clinics, 22(2), 303-314.
USE: TRATAMIENTO DE LAS VARICES - CYA
→VENTAJAS DE CYA POR USE→Suministro preciso en el lumen de varices.→Evaluación de la obliteración del vaso con Doppler después del tratamiento.
→RIESGO DE RESANGRADO DESPUÉS DE USO DE CYA →Relacionado con permeabilidad residual de las várices tratadas.
Weilert, F., & Binmoeller, K. F. (2012). EUS-guided vascular access and therapy. Gastrointestinal Endoscopy Clinics, 22(2), 303-314.
USE: TRATAMIENTO DE LAS VARICES - CYA
COHORTE HSITÓRICA →Inyección de CAC por EGD durante episodio de hemorragia VG Vs Inyección de
CAC por USE
Hemostasia primaria >95% ambos grupos
USE → 80% (43/54) obliteración completa -promedio 2,2 procedimientos (DE =1,7)
Grupo USE → < episodios de hemorragia recurrente (26 Vs 57%, p =0,002)
USE: TRATAMIENTO DE LAS VARICES - CYA
USE: TRATAMIENTO DE LAS VARICES - CYA
Exito clínico en erradicación VG →100% (n=5)
2 pacientes →1 sesión
3 pacientes → luego de 2 sesiones
Media No sesiones =1,6
No sangrado o complicaciones mayores o menores en el seguimiento a 10m
Mortalidad promedio 20% y mortalidad por sangrado 0% EVENTO AGUDO 1 SEMANA POSTERIOR 1 MES POSTERIOR
→Evita problemas de riesgo de embolización evidenciado con CYA
→Estudios pequeños →han descrito el despliegue de coils de acero inoxidable
Weilert, F., & Binmoeller, K. F. (2012). EUS-guided vascular access and therapy. Gastrointestinal Endoscopy Clinics, 22(2), 303-314.
USE: TRATAMIENTO DE LAS VARICES - COILS
USE: TRATAMIENTO DE LAS VARICES - COILS
Informe de 4 pacientes con VG por cirrosis
Erradicación en 3 / 4 pacientes (75%)
1 pcte→ 13 coils en todo el complejo de VG y 9 en vasos perforantes de 13mm
3 pctes→2-7 coils en vena perforante de 6-12mm
USE: TRATAMIENTO DE LAS VARICES
• Multicéntrico, retrospectivo no aleatorizado
• Pctes→ Coils por VG = obliteración 10/11 pctes(91%)
• 82% → tratamiento completo en una sesión
• Media de 5,8 coils por paciente (DE = 1,2)
• Cianoacrilato→ requirieron sesiones subsiguientes
• Tratamiento con CAC = costo medio US$198.60 +/-18.20
• Tratamiento con coils = costo medio US$578.50 +/-118.30 (p=0,003)
USE: TRATAMIENTO DE LAS VARICES
Manejo de varices esofagogástricas y ectópicas
n=14
10 = varices esofagogástricas
1 = varices gástricas
2 = varices duodenales
Tamaño medio de varice = 6,5mm (4,4-16mm
Media de 4,6 coils (DE =1,8)
Seguimiento 18 meses
USE: TRATAMIENTO DE LAS VARICES – TERAPIA COMBINADA
Reduce riesgo de embolización →evento adverso más preocupante
Binmoeller → descripción experimento ex vivo → uso de 1mL
CYA + coil = una sola pieza
→ Coil guiado por USE + CYA = mejora obliteración de la varice y reduce
riesgo de embolia
Weilert, F., & Binmoeller, K. F. (2012). EUS-guided vascular access and therapy. Gastrointestinal Endoscopy Clinics, 22(2), 303-314.
n=30 → hemorragia aguda → Coil + CYA
Éxito técnico = 100%
93% = 1 coil +1,4mL CYA
Seguimiento = 96% obliteración de VG y no flujo Doppler
Seguimiento → complejo coil+CYA extruyen al estómago y deja cicatriz
USE: TRATAMIENTO DE LAS VARICES TERAPIA COMBINADA
Weilert, F., & Binmoeller, K. F. (2012). EUS-guided vascular access and therapy. Gastrointestinal Endoscopy Clinics, 22(2), 303-314.
• n= 152 →media 1,4 Coils + 2mL CYA
• 100 pctes seguimiento → 93% obliteración completa por Doppler luego de 1(n=79), 2 (n=10), 3(n=2) o 4 (n=2) procedimientos
• 3pctes sangrado post tratamiento →media 324d
• 9 eventos adversos (n= 4 dolor autolimitado, n=1 embolización, n=4 extrusión coil)
3 MESES POSTRATAMIENTO
USE: TRATAMIENTO DE LAS VARICES GASTRICAS
Rimbaş, M., Di Maurizio, L., Rizzatti, G., Gasbarrini, A., Costamagna, G., & Larghi, A. (2018, May). Endoscopic Ultrasound for the Hepatologist: A Comprehensive Review. In Seminars in liver disease (Vol. 38, No. 02, pp. 145-159). Thieme Medical Publishers.
• Biopsia hepática piedra angular en diagnóstico de enfermedades hepáticas
• Opciones: Percutánea y transyugular
• Limitaciones: Variabilidad de la muestra y eventos adversos (dolor, sangrado, hipotensión, neumotórax)
• Biopsia hepática por USE: Descrita 2002 → resultado favorable y seguro
• Proporciona imágenes de ambos lóbulos
• Aguja de biopsia → dirigida de manera segura, evitando vasos y órganos adyacentes
• El tamaño de la muestra depende de la aguja utilizada
• Hasta 100% obtención de diagnóstico histológico
• 21 pacientes
• Indicación más común→ sospecha de esteatohepatitis
• Media de longitud de muestra → 9mm
• Diagnóstico histológico obtenido→ 90%
• No hubo complicaciones
CONCLUSIONES: • USE –Tru cut en bx hepática = seguro y factible
• Muestras para histología → adecuadas pero de longitud no adecuada
• 75 pacientes• 45 QC / 30 PC• Grupo de agujas ProCore® requirió menos pasadas (2 vs 3, P<0.0001)• Longitud de muestra mediana más larga (20 mm vs 9 mm, P <0.0001) • Tractos portales más completos (mediana 5 vs 2, P = 0.0003) • Permitió un diagnóstico histológico con más frecuencia (97% vs 73%)
CONCLUSIONES:
• Ajuja ProCore® favorece mayor longitud de especímenes, tractos portales más completos y especímenes más adecuados con menos pases
• 110 pacientes
• Estudio multicéntrico 11/2011- 09/2013
• Comparo USE-BH con TJ y PC (radiología)
• Se determino longitud de la muestra y recuento de tríadas
• PC-LB = 19 Pctes / TJ – LB = 32 Pctes
CONCLUSIONES:
• USE – LB →muestras comparable y en algunos casos mejores que PC y TJ
• Regiones hepáticas muy separadas pueden ser fácilmente muestreadas
USE: ESTUDIO DEL PARENQUIMA HEPÁTICO
Rimbaş, M., Di Maurizio, L., Rizzatti, G., Gasbarrini, A., Costamagna, G., & Larghi, A. (2018, May). Endoscopic Ultrasound for the Hepatologist: A Comprehensive Review. In Seminars in liver disease (Vol. 38, No. 02, pp. 145-159). Thieme Medical Publishers.
• USE – FNA → Herramienta importante en el diagnóstico y clasificación de lesiones hepáticas
• Adecuada visualización de segmentos hepáticos con ecoendoscopio
• Adecuado papel en detección, caracterización y diagnóstico definitivo de lesiones hepáticas
Magalhães, J., Monteiro, S., Xavier, S., Leite, S., de Castro, F. D., & Cotter, J. (2017). Endoscopic ultrasonography-emerging applications in hepatology. World journal of gastrointestinal endoscopy, 9(8), 378.
ROL DE LA USE EN LESIONES HEPÁTICAS
• 14 pctes→ evaluación TC dinámico y USE
• USE → identificación exitosa de lesiones desde 0,3cm -14cm
• USE identificó lesiones nuevas o adicionales en 28% → todas < 0,5cm – influenciando el manejo
• 2/14 pcites USE identifico lesiones descritas por TC como sospechosas
• 9 pctes llevados a USE-FNA con especímenes adecuados
CONCLUSIONES
• USE→ Herramienta adecuada prequirúrgica para estadificación de masas hepáticas sospechosas de HCCA o MTX
• Puede detectar lesiones pequeñas no evidenciadas por USE
• Comparación de precisión de USE y USE-FNA con otras modalidades para detección de tumores hepáticos en sujetos con riesgo de HCCA
• 17 PCTES (9=Tx hepáticos)
• USE-FNA estableció Dx en 8/9 casos
• USE detectó más alto número de lesiones nodulares de US (p=0,03), TC (p=0,002) y RMN (p=0,04)
• No se presentaron complicaciones en relación con USE-FNA
Rimbaş, M., Di Maurizio, L., Rizzatti, G., Gasbarrini, A., Costamagna, G., & Larghi, A. (2018, May). Endoscopic Ultrasound for the Hepatologist: A Comprehensive Review. In Seminars in liver disease (Vol. 38, No. 02, pp. 145-159). Thieme Medical Publishers.
ROL DE LA USE EN LESIONES HEPÁTICAS
Para llevar a la práctica
• Ultrasonido endoscópico:
1. Útil en el abordaje de HTP
2. Mejores desenlaces en manejo de hemorragia por várices gástricas
3. Predicción de recurrencia de várices y sangrado
4. Al menos igual en biopsia de parénquima
5. Mejor para detección de lesiones focales pequeñas