Atención Farmacéutica en Tromboembolismo Venoso
Itámar González PereraR4 Farmacia HospitalariaHospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria
Índice A) Introducción
Definición Epidemiología Costes económicos Profilaxis tromboembólica
B) Atención farmacéutica
Efectos adversos Interacciones Información al alta Optimización Profilaxis
C) Conclusiones
A) Introdución
Tromboembolismo Venoso: Obstrucción de un vaso sanguíneo por un
coágulo desprendido de su lugar de origen (generalmente en miembros inferiores).
Trombosis Venosa Profunda 70%
Tromboembolismo o Embolia Pulmonar 30%
Epidemiología
1ª causa de muerte prevenible en E.E.U.U. 2ª causa de complicaciones médicas y
prolongación de estancia hospitalaria 1 millón nuevos casos cada año 100.000 muertes al año
Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality ratesof deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med. 1991
Paul P. Dobesh, Ann K. Wittkowsky, Zachary Stacy, William E, Toby C. Trujillo. Key Articles and Guidelines for the Prevention of Venous Thromboembolism. Pharmacotherapy. 2009
Costes económicos
“The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Healthcare Cost and Utilization Projects” http://www.ahrq.gov/qual/vtguide/vtguideapa.htm
10.000 $ por cada TVP 20.000 $ por cada TEP
Deitelzweig S.B., et al. Comparison of the two-year outcomes and costs of prophylaxis in medical patients at risk of venous thromboembolism. Thromb Haemost, Nov. 2008.
Profilaxis con enoxaparina: 1.296 $ Sin profilaxis: 2.245 $
Profilaxis Tromboembólica
Profilaxis Infrautilizada
Inexistente
Dosis errónea
Duración insuficienteGeerts WH, Pineo GF, Heit JA et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004
Venous thromboembolism prophylaxis in medically ill patients and the development of strategies to improve prophylaxis rates. Am J Hematol. 2005
Keane MG, Ingenito EP, Goldhaber SZ. Utilization of venous thromboembolism prophylaxis in the medical intensive care unit. Chest. 1994
Profilaxis
Pacientes quirúrgicos → profilaxis bien establecida
Pacientes no quirúrgicos → Insuficiente Prevalencia de Tromboembolismo: 12-20 %
80% muertes por embolia pulmonar 70 % eventos sintomáticos de tromboembolismo
Stinnett JM, Pendleton R, Skordos L et al. Venous thromboembolism prophylaxis in medically ill patients and the development of strategies to improve prophylaxis rates. Am J Hematol. 2005
Yu HT, Dylan ML, Lin J et al. Hospitals’ compliance with prophylaxis guidelines for venous thromboembolism. Am J Health-Syst Pharm. 2007
Francis CW. Clinical practice. Prophylaxis for thromboembolism in hospitalized medical patients. N Engl J Med. 2007
Joint Commission and the National Quality Forum
“National Patient Safety Goals” “… anticoagulants as a mayor cause of
adverse events in hospitals and VTE as a preventable cause of morbidity and mortality”
National Consensus Standards for the Prevention and Care of Venous Thromboembolism
Factores de riesgo
Trauma Cirugía mayor Edad > 40 años Inmovilización > 3 días Obesidad Varices Catéter venoso central Insuficiencia cardiaca Infección respiratoria severa Síndrome nefrótico
Tabaco Embarazo Anticonceptivos orales Antecedentes
tromboembólicos Cáncer Quimioterapia ACV Enfermedad inflamatoria
intestinal
Evaluación del riesgo
Bajo: No factores de riesgo
Moderado: 1 ó 2 factores de riesgo
Alto: Más de 3 factores de riesgo
Factores de riesgo
Trauma Cirugía mayor Edad > 40 años Inmovilización > 3 días Obesidad Varices Catéter venoso central Insuficiencia cardiaca Infección respiratoria severa Síndrome nefrótico
Tabaco Embarazo Anticonceptivos orales Antecedentes
tromboembólicos Cáncer Quimioterapia ACV Enfermedad inflamatoria
intestinal
Profilaxis Tromboembólica No farmacológicas
Deambulación Medias elásticas compresivas
Farmacológicas Antiagregantes: AAS, Clopidogrel … Acenocumarol y warfarina Heparinas no fraccionadas (HNF) Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Fondaparinux Nuevos anticoagulantes orales
Davigatran Rivaroxaban
B) Atención Farmacéutica
I. Efectos Adversos (EA)I. Riesgo SangradoII. Trombocitopenia inducida por heparinas
II. InteraccionesIII. Paciente OncohematológicoIV. Información al altaV. Optimización Profilaxis TEV
I. EA. Riesgo de sangrado
Pacientes > 65 años Antiagregantes plaquetarios AINEs Antecedentes de hemorragia digestiva Cirugía reciente Riesgo de caídas/trauma Alcoholismo Enfermedad cerebrovascular Cáncer Insuficiencia renal
I. EA. Riesgo de sangrado-Insuficiencia Renal
Mayor riesgo sangrado per se Anticoagulantes
HNF-HBPM No diferencias en sangrado ClCr < 30 mL/min → ajuste de dosis
Fondaparinux ClCr < 20 mL/min → contraindicado ClCr 20-50 mL/min → ajuste de dosis
Davigatran ClCr < 30 mL/min → contraindicado ClCr 30-50 mL/min → ajuste de dosis
Rivaroxaban No precisa ajuste de dosis No recomendado en ClCr < 15 mL/min
I. EA.Trombocitopenia inducida por heparinas 5% pacientes en tratamiento con heparinas Mayor con heparina no fraccionada (10:1) Reacción inmunitaria vs antígeno formado por el
complejo heparina-factor plaquetario 4 Trombosis Secuestro de plaquetas → Trombocitopenia
Descenso brusco e inexplicable en recuento plaquetario Interrupción del tratamiento Tratamiento inmediato con inhibidores directos de la trombina
Argatroban Lepidurina
II. Pacientes Oncohematológico
Relación entre cáncer y TEV Factores de riesgo:
Presencia de metástasisCatéter venoso central QuimioterapiaFármacos antiangiogénicos: talidomida,
lenalidomida o bevacizumab
American Society of Clinical Oncology guidelines: recommendations for venus thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer. J Clin Oncol 2007
II. Paciente Oncohematológico
American Society of Clinical OncologyPacientes hospitalizados con cáncer deberían
recibir profilaxisPacientes ambulatorios
No profilaxis si no hay antecedentes de TEV Excepto pacientes con MM que reciben talidomida,
lenalidomida + dexametasonaPacientes que vayan a ser sometidos a
cirugía mayor
III. Interacciones-Acenocumarol Aumento del efecto anticoagulante:
Alopurinol Esteroides anabólicos Antiarrítmicos (amiodarona,
quinidina) Antibióticos (macrólidos,
tetraciclinas, neomicina, cloranfenicol, metronidazol)
Ácido clofírico y derivados Disulfiram Ácido etacrínico Glucagón Antihistamínicos H2 Miconazol Hormonas tiroideas Sulfinpirazonas Sulfamidas de acción prolongada
Disminución del efecto anticoagulante:
Aminoglutetimida Barbitúricos Carbamazepina Colestiramina Griseofulvina Anticonceptivos orales Rifampicina Diuréticos tiazídicos
IV. Información al alta
V. Optimización Profilaxis TEV
Potenciar la cultura de seguridad Asesoramiento acerca del riesgo de TEV
Momento de admisión Cambios estado salud
Recomendación de tratamiento profiláctico American College of Chest Physician (ACCP)
Guidelines: “propios hospitales los que desarrollen estrategias para disminuir la incidencia de TEV y las complicaciones asociadas”
V. Optimización Profilaxis TEV
Formación personal sanitario. Baja familiarización con las guías clínicas
Protocolos estandarizadosCaracterización del riesgoAdecuada profilaxis
Soportes electrónicos → alertas Revisiones periódicas en plantaTapson V.F., et al.: Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill hospitalized medical patients: findings from the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism. Chest. 2007
Caprini J.A., et al.: Treatment of venous thromboebolism: Adherence to guidelines and impact of physician knowledge, attitudes and beliefs. J Vasc Surg 2005.
100% POBLACIÓN HIPERTENSA
90% COBERTURA PROGRAMA
66% PRESCRIPCIÓN CORRECTA
65% CUMPLIMIENTO PACIENTE
76% EFICACIA FÁRMACO
95% PRECISIÓN DIAGNÓSTICA
¿¿¿EFECTIVIDAD???¿¿¿EFECTIVIDAD??? 1985; 38 Tugwell P, Bennet KJ, Sackett DL, Haynes B. The measurement iterative loop: a framework for the critical appraisal of need, benefits and costs of health interventions. J Chron Dis : 339-351.
EFECTIVIDAD:EFECTIVIDAD: 0,76 * 0,95* 0,66* 0,65 * 0,90 = 0,280,76 * 0,95* 0,66* 0,65 * 0,90 = 0,28
Sobreutilización, infrautilización y malautilización
¡MUCHAS GRACIAS!