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BIBLIOTEC C ROL
LORENZINI
martes, 10 de marzo de 2009
CRM: UNA FILOSOFA OPERACIONAL
GERENCIAMIENTO DE LOS RECURSOS HUMANOS EN LAS
OPERACIONES AERONUTICAS
HUGO OSCAR LEIMANN PATT [et al]
Sociedad Interamericana de Psicologa Aeronutica. Buenos Aires. 1997
ISBN: 987-96518-0-4
Crew Resource Management: CRM, es como la vida misma. Sus lmites
exceden el molde
original. Trascienden el cockpit, el avin, la oficina de despacho y de
ARO-AIS, la torre d e control y el centro de contr ol d e rea. Tiene que ver
ahora con las polticas empresariales: Corporation Resource
Management y tambin con la administracin central de los recursos
humanos: Complete Resource Management.
CRM existe por la ubicuidad del error humano, que estuvo, est y estar
con nosotros en todos los niveles de decisin. Errore s que son
generados, por lo general, no conscientemente, sino por las condiciones
laborales a que se ven sometidos los ejecutores finales de esas polticas,
el personal operativo.
CRM est pensado para que la cadena de errores que un pequeoporcentaje de personal operativo o gerencial genera, con sus actitudes
desaprensivas, no pase.
Tiene como objetivo optimizar las defensas del sistema aeronutico,
contra el error humano en todos sus niveles, desde el equivocado input
en la computadora administradora del vuelo (FMC), hasta la equivocada
asignacin de recursos detrs de un escritorio, muchos meses antes del
accidente que ha de provocar, cuando alguien decidi retacear la
instruccin en simulador, o no instalar determinado sistema de alarma en
sus aviones.
CRM, volviendo al origen pues, tiene que ver con los factores
subconscientes que condicionan nuestra conducta y los mtodos para
modificarla. CRM es una oportunidad para la introspeccin autocrtica,
como dijimos en otra publicacin (Leimann Patt, 1986a), un valor humano
sumamente dignificante pero, lamentablemente, alcanzable recin en la
madurez ni los adolescentes omnipotentes, ni los gerontes sabelotodo
suelen ostentar sus atributos.
CRM apunta a la excelencia en la aviacin, alcanzable slo para los que
no renuncian al cuestionamiento de sus propias creencias y modelos
mentales los que mantienen una actitud abierta y no piensan que
porque a m no me pas, no existe los que luchan sin cuartel contra la
entropa social, la natural tendencia al desorden en las organizaciones y
en la vida misma.
Dada la complejidad del factor humano en el sistema aeronutico actual,
y el dinamismo que le es propio a este ltimo (pronto la posicin de las
aeronaves en vuelo no ser transmitida por VHF, sino automticamente a
una red de satlites y stos la retransmitirn a los centros de control de
rea, por ejemplo), adems de que necesariamente viene insertado en elseno de procesos autorregulados y servomecanismos cada vez ms
precisos, no queda otra alternativa que incorporar nuestro
emprendimiento a ese enfoque ciberntico o sistmico, siguiendo las
pautas que establecimos hace ms de 10 aos (Leimann Patt, 1986a),
revitalizadas luego con la aparicin del libro de James Reason en 1990 y
de Maurino, Reason, Johnston y Lee en 1995.
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CRM, por fin, es una de las mejores defensas que se hayan creado para
impedir accidentes por error de pilotaje (nomenclatura tradicional que
luego explicitaremos). Este tipo de errores produjo entre 1985 y 1994 un
total de 71 accidentes en la aviacin de transporte regular en USA, con
un costo
estimado en nada menos que 1,896 billones de dlares (fuente: Federal
Aviation Administration, Flight Crewmembe r Duty Period Limitation s, Flight
Time Limitations and Rest Requirements, 11 de diciembre de 1995).
MARCO REGULATORIO Y RECOMENDACIONES OACI
1. En el mes de noviembre de 1995 la OACI puso en vigencia la
Enmienda N 22 del Anexo 6: Operacin de Aeronaves, prrafo 9.3, en la
que se establece como estndar la inclusin de Factores Humanos en los
currcula instruccionales de los pilotos, con lo cual armoniza los Anexos 1
y 13 en el ttulo Normas y Mtodos recomendados sobre Factores
Humanos - Human Factors Standards and Recommended Practices
(SARP).
2. La octava edicin del Anexo 1: Licencias al personal y Entrenamiento,
incluye este tem para los aspirantes a cualquier licencia de piloto desde
1989.
3. La octava edicin del Anexo 13: Investigacin de Accidentes e
Incidentes de Aviacin, efectiva desde noviembre de 1994, requiere que
en los dictmenes de las investigaciones se incluya informacin sobre la
organizacin y administracin empresarial, es decir, informacinpertinente respecto al modo en que los estilos de gerenciamiento y la
cultura empresaria pudieron haber influido en la operacin de la
aeronave siniestrada.
4. Las Circulares de OACI 216 y 217-AN/131 de 1990, la Circular de
OACI 227-AN/136 de
1991, las Circulares de OACI 241 y 243-AN/146 de 1993, las Actas de los
Seminarios Mundiales OACI sobre Seguridad de Vuelo y Factores
Humanos (Washington 1993, Addis Abeba 1994, Hong Kong 1995,
Auckland 1 996) , en las que se explicita n lo s co nceptos curr iculare s
incluidos en la expresin: Factores Humanos y la implementacin del
Adiestramiento en Gestin de los Recur sos Humanos: CRM, todas ellas
explican detalles y consideraciones.
En todas ellas CRM es el leit-motiv.
5. La Advisory Circular 120-51B del 8/9/95 denominada Crew Resource
Management Training, que deroga una similar del 2/10/93 de la Federal
Aviation Administration (FAA, USA), la Advisory Cir cular N 12 1-32 del
2/7/95 denominada DispATCh Resource Management Training de la
Federal Aviation Administration (FAA/USA) tambin se incluyen en este
marco, ya que la FAA rige paralelamente a la OACI los rumbos de nuestra
aviacin contempornea. La autoridad aeronutica conjunta (JAA) de la
Unin Europea, todava (a la fecha de publicar esta edicin) no ha
logrado acuerdo sobre ste y otros temas.
6. Finalmente, la OACI ha enviado a todos los Estados miembros, para
recabar opiniones antes del 1 de junio de 1997, propuestas de
enmiendas a los Anexos 1: Licencias al Personal, 3: Servicio
Meteorolgico, 4: Cartas Aeronuticas, 5: Unidades de Medida, 6:
Operacin de Aeronaves, 8: Aeronavegabilidad, 10: TelecomunicacionesAeronutica s, 1 1: Servicios de Trnsito Areo, 14: Aerdromos,15:
Servicio de Informacin Aeronutica y 16: Proteccin al Medio Ambiente.
En todos los casos se propone introducir un prrafo vinculado a la
observancia de los principios relativos a Factores Humanos (FH), que, en
buen romance desde hace 17 aos se denominan CRM.
En la Argentina desde el 7 de abril de 1997 es obligatoria la inclusin de
CRM en los currcula instruccionales de los pilotos que vuelen aviones de
cockpits con tripulacin mltiple, y de Factores Humanos en el de todas
las categoras. Esa disposicin denominada 37/97 de la autoridad de
aplicacin se transcribe en el Anexo Alfa.
Este libro tiene como objetivo, ser material bibliogrfico y de consulta para
los cursos de FH y seminarios de CRM que se dicten en nuestro medio de
habla hispana.
Su contenido puede ser utilizado por los interesados, con el slo requisito
de mencionar la fuente.
Con anterioridad, partes del actual volumen fueron incorporadas en
Manuales de CRM que confeccionamos ad-hoc para el dictado de
diversos seminarios, en mbitos tanto civiles como militares.
Desde el peor de todos los accidentes de la historia de la aviacin de
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transporte: el choque de dos B-747 en Los Rodeos, Tenerife,
desencadenado porque el comandante de uno de ellos (a su vez jefe de
instructores de KLM) crey haber escuchado que estaba autorizado para
despegar, cuando el B-747 de PAN-AM estaba todava rodando por la
pista activa cubierta por la niebla, dato que el ingeniero de vuelo
mencion luego en dos oportunidades pero que no fue escuchado por los
pilotos concentrados en el despegue hasta los inimaginables 3
accidentes de los B-757 ocurridos entre
diciembre de 1995 y junio de 1996, el Factor Humano dijo Presente en
los cockpits de la mayora de los accidentes e incidentes areos.
En casi todos los casos alguien en esos cockpits tena la informacin
correcta pero fall en transmitirla asertivamente al comandante, o ste,
por diversos motivos, no recibi dicha advertencia.
En los tres accidentes fatales de la aviacin de lnea argentina en los
ltimos 20 aos, los copilotos no estuvieron a la altura de las
circunstancias, ya sea porque no estaban capacitados, o porque la
estructura organizacional los relegaba a un plano de asistentes
secundarios, con pocas posibilidades de monitorear a su Cmte. Y sto
tambin es otro de los objetivos del CRM.
Desde hace 15 aos se viene estudiando sistemticamente este tema en
los pases centrales y aplicando los conocimientos en lo que se
denominan cursos o seminarios de CRM, que traducido libremente
equivaldra a: tcnicas de administracin de los recursos humanos en una
cabina de pilotaje, o gerenciamiento de los recursos de la tripulacin.
2. RAZN DE SER DEL CRM
El piloto al mando es el nico sistema del avin que no se encuentra
duplicado.
Del anlisis de los accidentes e incidentes de los ltimos 30 aos, lo que
resulta ms curioso es la gran cantidad de fallas colectivas. El nmero de
tripulantes de cockpit ha disminuido desde 7 del Super Constellation de
largo alcance, hasta 5,4,3, y ahora 2 pilotos en el flight deck de un avin
transocenico, pero siempre la idea bsica fue organizar la tarea de
modo que exista redundancia en el elemento humano. Demasiado a
menudo nos enteramos de que esta redundancia simplemente no
funciona.
Este hecho genera la necesidad de arbitrar los medios pertinentes para
evitar las consecuencias de los errores humanos que, a estos efectos
vamos a describir,parafraseando al Cmte. Haino Caesar (1990).
Esta esquematizacin es slo descriptiva la idea es inteligir cmo es que
llegamos al error. Pero la intencin del CRM es ofrecer recursos
defensivos para que ese error humano, que existir mientras sigamos
siendo humanos, no se transforme en catstrofe en el mbito
aeronutico. Veremos luego de qu manera esto es posible.
E1: Fallos Activos (conscientes y premeditados): 36%
No ajustarse a las reglas y procedimientos escritos, negligencia con
respecto a los estndares prefijados por la poltica de la organizacin y el
entrenamiento, grosera falla de atencin o del control adecuado del
vuelo, toma de atajos, procedimientos propios, falta de disciplina, etc.
Consisten en un desvo consciente de las reglas y estndares de los
procedimientos operativos sin justificacin apropiada, debido a una
conducta individualista, por frustraciones econmicas, por necesidad deincrementar su autoestima o la confianza en s mismo. Pequeos
dictadores, primadonnas, excesivamente hostiles o agresivos, inseguros
e hiperreactivos, incapaces de autocrtica, existen en todas las lneas o
sistemas de armas. Por el otro lado estn los copilotos fcilmente
intimidables y que quedan frisados ante superiores dominantes.
Necesitamos hombres honestos, estables, modestos, resistentes a la
frustracin, que sepan ubicarse, pero que no toleren una condicin
insegura en el cockpit dispuestos y capaces de interrumpir la cadena de
errores. El error E1, una violacin de la disciplina, debe ser castigado
severamente. La falta de disciplina es intolerable en esta profesin y una
investigacin que no incluya las causas que subyacen a ella puede ser
considerada superficial, ya que un desprecio consciente de las reglas que
ha sido pagado con
sangre y lgrimas, revela una actitud inadecuada donde medidas
meramente correctivas estn condenadas al fracaso.
E2: Fallos Pasivos (inconscientes): 52%
Problemas de malos entendidos entre los tripulantes o de las
comunicaciones con la torre, fallas en la coordinacin, distraccin, olvido,
fatiga, falta de asistencia de torre.
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un descuido o
menosprecio de informacin que podra ser vital, consecuentemente en
una mala apreciacin de la situacin, habitualmente en una
subestimacin de los posibles problemas y, finalmente, en una decisin
operativa equivocada.
Hay algunas maneras de combatir estas deficiencias. Por ej.: Un briefing
CRM estndar preflight a cargo del Cmte., en el que se d la nota, se
abra el dilogo, se establezcan claras avenidas de
disenso,Cualquiera que vea algo que no le gusta no dude en
comunicrmelo de inmediato, dirigido a toda la tripulacin, describiendo
los procedimientos normales que han de ser seguidos y las acciones que
han de ser tomadas en caso de emergencia. En el pre-flight briefing se
debera incluir el condicionamiento mental de cada piloto para detener o
continuar el vuelo
considerando las circunstancias. Los pre-landing briefings deberan
incluir la altitud final, mnimos, etc., pero tambin el grado de
condicionamiento de cada piloto para entrar s o s o efectuar un
escape si las condiciones lo aconsejan.
Y al final de cada vuelo, el Cmte. debera conducir un debriefing
significativo, en el cual, nuevamente, cada tripulante (incluso los de
cabina) tengan la posibilidad de comentar sus preocupaciones o dudas
sobre cualquier aspecto tcnico u operativo que haya acontecido en el
vuelo.
Este es un sistema de aprendizaje permanente, que debera estar
definitivamente incorporado a nuestra cultura aeronutica.La obligatoriedad de hacer un informe despus de cada go-around o
demora en la partida no debera mantenerse, pues subconscientemente
eleva el umbral para la toma de dicha decisin. La mayora de los
accidentes en la aproximacin y el aterrizaje se podran haber evitado
mediante un goaround incluso a ltimo momento.
Por otro lado, sera de desear que se chequee tanto en el proceso de
seleccin, como en los ulteriores cursos de entrenamiento, y sobre todo
para el ascenso a Cmte., los siguientes tems:
1. Buena disposicin para evaluar y juzgar alternativas para las
decisiones operativas.
2. La capacidad de tomar decisiones bajo presin y criterios ambiguos
(incertidumbre).
3. La estructura de la toma de decisiones, sobre todo cuando hay una
variedad de alternativas y
variables.
4. Habilidad para organizar todo el proceso de recoleccin de datos,
criterio para juzgar qu
informacin es necesaria para llegar a tomar una decisin saludable.
5. Criterios para resolver problemas inesperados.
Todos estos temas suelen no ser tems de examen o chequeo, a pesar
del hecho de que se han producido la mayor cantidad de accidentes por
deficiencias en este campo. Pero stos sern el ncleo de la prxima
generacin de CRM, ya en curso de elaboracin.
Las estadsticas indican que el 80% del riesgo de accidentarse radica en
un 12% del tiempo de vuelo total, a saber: despegue, aproximacin y
aterrizaje. Esto enfatiza la necesidad de preparar cuidadosamente las
decisiones asociadas a estas etapas del vuelo para no verse atrapadopor fracciones de segundo en la indecisin. Con estos argumentos se
debe convencer a los pilotos de ejercer una completa preparacin para
estas cortas fases del vuelo con la mayor disciplina y vigilancia.
Adems, muestran la n ecesidad de que las gerencias de oper aciones
revean constantemente los procedimientos de despegue y aterrizaje para
evaluar si todava son apropiados. La esterilidad de los cockpits en
estas etapas debe garantizarse eliminando y evitando todo tipo de
distracciones y disturbios por medio de procedimientos adecuados y
estndares (por ejemplo prohibir toda presencia
de personas ajenas al cockpit durante esas fases, y si se las acepta, que
no abran la boca). En algunos accidentes recientes ha quedado claro
que hay pilotos que vuelan distinto cuando tienen tribuna.
Las estadsticas tambin nos dicen que la mayor cantidad de prdidas de
aviones ocurrieron en vuelos prolongados (ms de dos horas) y con
aviones de fuselaje angosto, seguidos de cerca por los de fuselaje ancho
en vuelos tambin de ms de dos horas. Las cifras indican que stos
duplican la tasa de accidentes de los vuelos de corta duracin. Las
razones son complejas, entre ellas: bajos niveles de alerta, rutas poco
familiares, meteorologa adversa, jet-lag, fatiga, el hecho de que el 60%
50 ANIVERSARIO. HISTORIAL DE ACC.
N 37
N 36
N 35
N 34
N 33
N 30
N 29
A NUESTROS HEROES DE MA LVINAS
HERCULES EN LA ANTARTIDA
HOMENAJES
El manual de conocimientos aeronuticos para pilotos proporciona losconocimientos bsicos esenciales. Este manual los introduce a la
amplia gama de conocimientos que sern necesarios a medida queavanzan en su formacin. A excepcin de las Regulaciones pertinentesa la aviacin civil norteamericana (cap. 12 y 14), la mayora de lasreas son aplicables al quehacer aeronutico en general. Este manual
es til para comenzar, como as tambien para el piloto privado y pilotocomercial. Los siguientes Captulos estn en ingls:
INTRODUCCION A L VUELO(Cap.1)
ESTRUCTURA DE AERONAVES(Cap.2)
ESTRUCTURA DE AERONAVES
MATERIALES COMPUESTOS
PRINCIPIOS DE VUELO(Cap.3)
AERODINAMICA(Cap.4)
CONTROLES DE VUELO(Cap.5)
SISTEMAS DE LA AERONAVE(Cap.6)
INSTRUMENTOS DE VUELO(Cap.7)
MANUALES DE VUELO Y OTROS DOCUMENTOS(Cap.8)
PESO Y BALANCEO(Cap.9)
PERFORMANCE(Cap.10)
METEOROLOGA(Cap.11)
OPERACIONES EN AEROPUERTO(Cap.13)
NAVEGACION(Cap.15)
FACTORES AEROMEDICOS(Cap.16)
TOMA DE DECISIONES(Cap.17)
procedimientos de los controladores, en directo
TORRE DE CONTROL EN VIVO
AVI ACION LIV IANA
LAS ALAS EN LA WEB. Se sugiere ir a PHOTO INDEX, al final deeste sitio
TODO SOBRE SIMULADORES
SITIOS DE INTERES
16C
Viento
Humedad
Presin
T.Roco
Aire fro
Salida sol
Puesta sol
Tiempo Buenos Aires Aerod.
Despejado
19km/h
45%
1021 hPa
4C
13C
6:13
19:07
SERVICIO METEOROLOGICO
http://www.tutiempo.net/tiempo/Buenos_Aires_Aerod/SABE.htmhttp://www.tutiempo.net/tiempo/Buenos_Aires_Aerod/SABE.htmhttp://flightsimulatorargentina.blogspot.com/http://www.airliners.net/http://www.infoavion.com.ar/http://www.liveatc.net/http://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2017.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2016.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2015.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2013.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2011.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2010.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2009.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2008.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2007.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2006.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2005.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2004.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2003.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aircraft/amt_airframe_handbook/media/ama_Ch07.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aircraft/amt_airframe_handbook/media/ama_ch01.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2002.pdfhttp://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/pilot_handbook/media/PHAK%20-%20Chapter%2001.pdfhttp://www.youtube.com/watch?v=mlP-VrxgiQwhttp://www.youtube.com/watch?v=FdlWLwMPTYYhttp://www.jiaac.gov.ar/boletin29.htmhttp://www.jiaac.gov.ar/files/pdf/Bol30.pdfhttp://www.jiaac.gov.ar/files/pdf/Bol33.pdfhttp://www.jiaac.gov.ar/files/pdf/Bol34.pdfhttp://www.jiaac.gov.ar/files/pdf/Bol35.pdfhttp://www.jiaac.gov.ar/files/pdf/Bol36.pdfhttp://www.jiaac.gov.ar/files/pdf/Bol37.pdfhttp://www.jiaac.gov.ar/files/pdf/Bol50.pdf7/25/2019 Biblioteca Carola Lorenzini_ Crm_ Una Filosofa Operacional
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sean vuelos nocturnos, privacin de sueo, problemas de lenguaje,
combustible crtico, estrs, ausencias prolongadas del hogar, etc., pero
tambin problemas de handling en aviones pesados y multimotores
cuando hay que abortar un despegue o efectuar aterrizajes crticos,
agravado por la falta de entrenamiento causada por la longitud de las
rutas o tipo de programacin de vuelos y a veces insuficiente
programacin de recurrents en simulador. La inclusin de tems CRM en
las listas de
chequeo resulta cada vez ms necesaria en estos casos.
E4: Incapacitacin de la tripulacin: 1%
Incapacidad psicofisiolgica de la tripulacin para efectuar sus tareas de
pilotaje o control de trnsito areo. Sbita y evidente incapacitacin que
requiri la participacin de otro tripulante.
Los consejos mdicos deberan ayudar a mantener a los pilotos
saludables y en condiciones.
Desde la disposicin de dispensar comidas distintas a los dos pilotos para
evitar la
incapacitacin por intoxicacin de ambos, que no siempre es respetada,
hasta la prctica de la deteccin y resolucin de la incapacitacin del
piloto al mando.
La norma aqu debera establecerse adoptando la regla de la doble
comunicacin por ejemplo, determinados call-out tales como la velocidad
en el despegue o una altitud que fue rebasada en la aproximacin. Si el
Pilot Flying (PF) no responde o no reacciona, se repite el call-out
nuevamente si no hay respuesta a la segunda comunicacin se debeconsiderar incapacitado al PF.
El simulador es un excelente instrumento para practicar este tipo de
maniobras.
3. EL SEGUNDO "POR QU" DE LOS ERRORES
Desde los protozoarios hasta los primates, todos luchan contra el error
para sobrevivir. Ellos confan en sus instintos, en sus habilidades
genticamente transmitidas y en la informacin de los rganos de los
sentidos, que por lo general transmiten a sus cerebros informacin
suficientemente certera del entorno, como para su supervivencia.
El ser humano, en cambio, no puede acceder a los datos de su entorno
en forma tan rpida, como un felino. En el hombre, a los errores propios
de la recopilacin de informacin por sus rganos sensoriales con sus
umbrales especficos, y a los de procesamiento de dicha informacin, hay
que aadir otras fuentes de error, debido al hecho de que no podemos
prescindir de ideas y presupuestos o modelos mentales al procesar los
datos sensoriales. Y es precisamente en esta instancia intermedia
entre la sensopercepcin y la toma de decisiones, la etapa del
procesamiento de la informacin, donde interfieren los elementos
intrapsquicos del sujeto (afectivos o cognitivos) que lo conducen a lo que
se denomina conductas inseguras o subestndares.
Por ejemplo, si un piloto padece de arribar-itis (quiere regresar lo antes
posible a destino por cuestiones extra-aeronuticas, tales como una cita
o un compromiso prefijado, o porque tiende a ceder a las presiones de
origen econmico -no operativo-de su empresa), podr apurar los
trmites operativos, podr encende(antirreglamentariamente) las turbinas
antes de que se cierren las puertasde las bodegas de su MD-80 (de Posadas), el procedimiento de
aproximacin a una escala intermedia podr hacerlo desprolijo o
temerario, podr intentar el arco DME ms inmediato en vez de ir a la
vertical para observar qu cabecera est ms despejada de niebla, y si
ambas estn en similares condiciones, podr no decidir por la que tiene el
ro, con el terreno llano, y adems porque con el radar puede plotear el
contorno de una isla que le marca el momento de iniciar el giro hacia la
cabecera, podr descender hasta rascar el techo de la capa de niebla
que cubre la cabecera con irregularidades del terreno y bosques altos de
eucaliptos, forzar los mnimos (colocar 100 m. en el radioaltmetro sin
respetar los 460 que marca la carta), podr no aceptar las sugerencias
de su copiloto, podr no hacer un escape y una circulacin para probar la
otra cabecera aunque est ms
despejada y sea ms segura por lo dicho antes, etc.
Respecto del resto de los factores humanos y limitaciones
psicofisiolgicas que inducen a errores conductuales, no nos
extenderemos en este texto, pues estn ampliamente tratados en la
bibliografa de referencia.
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4. EL NACIMIENTO DEL CRM.
El movimiento CRM se inici en USA en la dcada de los aos 70
cuando ocurre en aquel pas una sucesin alarmante de accidentes
imposibles. Desde el L-1011 (29 de diciembre de 1972) que se precipita
en los Everglades de Florida, mientras los tres tripulantes se ocupaban de
verificar si la lamparita de tren trabado estaba en buenas condiciones ya
que no se haba encendido, hasta el DC-8 que en Portland, Oregon (28
de diciembre de 1978), se queda sin combustible inexplicablemente
mientras preparaban un aterrizaje tambin con problemas de tren.
Del otro lado del Atlntico no la pasaban mejor. El 27 de marzo de 1977
en el Aeropuerto Los Rodeos de Tenerife, mueren 582 pasajeros cuando
dos B-747 colisionan en pista, porque el comandante de uno de ellos
crey haber escuchado que estaban autorizados a despegar, mientras el
otro jumbo segua rodando por la pista. All tambin, alguien en el cockpit
tena la informacin correcta era el ingeniero de vuelo del KLM, quien
balbuce en dos oportunidades su tremenda duda, sin atreverse a
desafiar la decisin de su Cmte. que los llevaba a la muerte.
Recientemente (entre diciembre de 1995 y julio de 1996) hemos
presenciado atnitos los accidentes de tres B-757. El AA-965, cuyos
detalles se vern ms adelante, fue CRM puro. Los pilotos haban
recibido entrenamiento estndar en este tema. Para evitar que se repitan
, se proponen ms adelante modificaciones a los programas
instruccionales bsicos, pero en principio como ejemplo: Nadie oprime el
execute de la FMC sin el OK del otro piloto.
Las Fuerzas Armadas de USA se demoraron unos 10 aos en la inclusinde este paradigma en la filosofa instruccional. Paulatinamente cada
Comando Mayor lo fue adoptando.
En 1986 comienza el ex Military Airlift Command (MAC) -hoy se denomina
Air Mob ility
Command- con 6 horas (hs) de seminario terico y 4 hs. de prctica en
simulador. En 1990 lo adopta el Strategic Air Command (SAC), pero con
seminarios de 2 das de duracin y simulador de 4 hs.
En 1991 el Tactical Air Command (TAC) decide su implementacin y
denomina al programa: Aircrew Attention Awareness Management
Program, con los mismos tiempos que el SAC pero con un sylabus
adaptado al vuelo de caza/intercepcin/bombardeo.
Finalmente en 1992 lo adopta el Air Training Command que lo aplica ab-
initio, es decir en la propia academia y las escuelas de vuelo.
Los resultados se pueden verificar respecto del ndice de reduccin de
accidentes. En efecto, al cabo de 5 aos de instruccin intensiva en CRM,
las cifras de ndices de accidentes comenzaron a descender
notablemente. En las alas rotativas de la USNavy se report un 28%de
disminucin de accidentes por error de pilotajeen
1991. Para la misma poca el MAC de la USAF (transporteros y
tanqueros) reportaba un 51% de reduccin de accidentes por el mismo
grupo de factores. Y lo ms espectacular fue el sistema A-10 Intruder de
la USNavy que disminuy su ndice de accidentes en un
81%
5. CRM: UNA FILOSOFA OPERACIONAL
En un principio, ante la falta de antecedentes en el medio aeronutico, losexpertos comenzaron a disear programas CRM basados en los
entonces famosos seminarios de management y gestin destinados a
gerentes y mandos medios de las empresas civiles no aeronuticas. Esta
primera generacin produjo un primer resultado positivo en USA
(extensivo luego a otros pases): derrib el Mito del Right Stuff. Desde la
poca de la vieja Base Edwards del Desierto del Mojave y las pruebas de
los primeros prototipos de los aviones supersnicos, y agravado por la
lucha entre civiles y
militares por el control de la recientemente creada Agencia Nacional de
Aviacin y e l Espa cio (NASA) en la que se decidi que en un princ ipio los
astronautas deban ser militares y poseedores del famoso Right Stuff (hay
un libro y una pelcula muy recomendables el film fue traducido con el
ttulo de Los elegidos), la cultura (modo de pensar colectivo, sistema de
significados compartidos en una organizacin) aeronutica,
particularmente la del cockpit, qued cristalizada como individualista,
autosuficiente, machista, negadora del peligro y evitadora de la
incertidumbre.
Pero del anlisis de los accidentes, y de los primeros Cockpit Voice
Recorders (CVR) de aviones accidentados, fue fcil advertir que eran
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precisamente actitudes del tipo Right Stuff las que llevaban a cometer los
errores fatales. Desde ese momento comienzan los expertos a llamarle a
ese conjunto de actitudes Wrong Stuff, terminologa que no tuvo fortuna
en un principio, pero que luego
de una dcada ya se acepta universalmente. Lo que antes era Right Stuff
ahora se haba transformado en Wrong Stuff.
Lo que mantuvo esta Primera Generacin es la nomenclatura: Cockpit,
que estaba asociada subconscientemente al problema anterior. En
efecto, cockpit es etimolgicamente la gallera, el ruedo donde pelean
los gallos de ria. Ese fue un vocablo adoptado cuando se volaba
exclusivamente monopostos, y en particular en la aviacin militar cuando
la lucha era a primera sangre, es decir, no haca falta matar al piloto del
avin enemigo, slo era necesario derribarlo o ponerlo fuera de
combate.
La Segunda Generacin transforma la letra C por Crew es decir, se
trata ahora de la administracin de los recursos humanos en la
tripulacin, a partir de un segundo seminario de la NASA en 1986, que
marc otro hito fundacional. Adems, se le quitaba aquel contenido
blico, competitivo y agresivo, implcito en la palabra cockpit. Esta
segunda generacin ya deja de lado la modalidad y contenidos de los
programas del management gerencial y se formulan mdulos, propios
de la problemtica aeronutica. As surgen los conceptos de alerta
situacional, administracin del estrs, estrategia para la toma de
decisiones, estilos de liderazgo y comunicacin efectiva en el cockpit.
La Tercera Generacin de CRM incorpora un enfoque sistmico. Ya no esslo la tripulacin de cockpit (que empez a llamarse flight deck) sino que
se integr a los despachantes, mantenimiento, tripulantes de cabina y la
fundamental interfase con los controladores de trnsito areo. Adems se
agreg a los seminarios de concientizacin la puesta en prctica de lo
aprendido en los simuladores
de vuelo, ya sumamente realistas. Y en vez de practicar emergencias
solamente, se ensayaba un vuelo de calza a calza que se denominaron
vuelos tipo: Line Oriented Flying Training (LOFT). En la USAF se los
denomin: Mission Oriented Simulator Training (MOST) y los inspectores
comenzaban a calificar tambin cuestiones actitudinales, no slo la
resolucin de emergencias en vuelo.
La Cuarta Generacin es marcada por la FAA, que en 1990 implementa el
Advanced
Qualification Program (AQP), que incorpora la filosofa CRM a todos los
aspectos de las operaciones aeronuticas. Adems incorpora al
simulador una cmara de video y se graban las sesiones para efectuar
luego de la sesin el correspondiente debriefing y los pilotos tienen la
posibilidad de observarse a s mismos, autocriticarse y corregir alguna
actitud de la cual no eran conscientes. No todos los pilotos ni compaas
adoptaron este sistema pero los que lo usan son fanticos de sus
beneficios. En esta etapa de la evolucin del CRM se logr construir un
cuestionario de actitudes gerenciales en vuelo, a partir de una iniciativa
de la NASA y la FAA en colaboracin con expertos de la Universidad de
Texas (Helmreich, Foushee, etc.).
Estamos en la Quinta Generacin, en la cual se modifican aspectos que
se manifestaron como insuficientes en los enfoques anteriores. Por
ejemplo, se incorporan los niveles gerenciales y mandos superiores a losseminarios. Se incluyen en el anlisis las variables culturales de la
organizacin. Se estudian los problemas inter y multiculturales en los
cockpits ya que en muchas compaas (y hasta en las espacionaves) se
agrupan pilotos de diversos background culturales, que no pocas veces
llevaron a accidentes graves. Y finalmente, se adopt el modelo del
socilogo ingls James Reason acerca de los patgenos latentes que
subyacen y condicionan las fallas humanas. Se trata de la administracin
del error (Helmreich, et al., 1996).
Hacia la Prxima Generacin:
Quedan algunos problemas sin resolver en CRM.
En primer lugar, preocupa que haya un 10% de pilotos que no puedan
comprender la filosofa CRM y consecuentemente no la adopten como
propia. Son los denominados boomerangs por la propia comunidad
CRM internacional. Aqu los llamaremos los super hroes del show
areo.
Estas personas no adhieren a la filosofa CRM por dos razones al menos:
1) Porque su interioridad psicolgica les impide bajarse del caballo,
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quitarse la careta de omnipotencia e invulnerabilidad, que como
veremos en el Cap. 9, hasta cierto punto es saludable. 2) Algunos creen,
mal informados, que la filosofa operacional CRM disminuye la autoridad
del Cmte., cuando en realidad, como veremos, la extiende y la legitima.
Consideramos que estas personalidades deben ser estudiadas
individualmente y si estn al comando de una aeronave, prestrseles
mucha atencin.
Internacionalmente estos pilotos omnipotentes y con actitudes anti-CRM
han recibido tambin el mote de drongos. Se trata de un extrao pjaro
australiano que suele sobrevolar a grupos de personas y eventualmente
defecar sobre ellas.
A esta altura d e la e volucin d el e studio de las condu ctas seguras y de
las otras, en las operaciones aeronuticas, debera considerarse si un
sujeto con actitudes inseguras es apto psicolgicamenteo
tcnicamente estndar para desempearse en un puesto operativo,
cualquiera sea.
En segundo lugar, ya se est implementando la transformacin de los
componentes de la
filosofa CRM (a la cual se podra adherir o no), en tems de las listas de
chequeo, Listas de Control de Procedimientos (LCP), los Standards Call-
Outs y los Standard Operation Procedures (SOP), cuestin que se viene
discutiendo en los foros CRM desde hace un ao aproximadamente.
De hecho ya hemos incorporado esta filosofa CRM a nuestros SOP,
cuando establecimos que el piloto que no vuela hace las comunicaciones
y acciona las palancas de tren y flaps. Que el piloto que vuela hace unbriefing previo al despegue y otro previo al aterrizaje, que el piloto que no
vuela verbaliza los standards call-outs, que tanto el First Officer (FO)
como el ingeniero deben mencionar lo que ven, si observan que se estn
saliendo de los parmetros de vuelo establecidos en el briefing o
de la altitud asignada por el ATC. Del mismo modo mucha de la
fraseologa estndar entre pilotos y personal de tierra, tripulantes de
cabina y controladores de torre o ACC, tambin son principios de CRM,
plasmados en procedimientos estndar.
Este camino ya iniciado hace aos debe ahora prolongarse. Deberan
imponerse, entre otras conductas operativas que hacen a la seguridad,
como obligatorios, los briefings y debriefings significativos con toda la
tripulacin, antes y despus de cada vuelo, para discutir las alternativas
del despegue, del aterrizaje, del servicio, etc. Cmte. y Copiloto merecen
un dilogo aparte, con el
permiso mutuo de decirse lo que opinan cada uno de la operacin que
hicieron.
Legitimar avenidas de disenso
Los SOP tcnicos tambin se establecieron a contrapelo de las
libertades del piloto. La Minimum Equipment List (MEL) tambin restringe
su libertad. Los procedimientos de aproximacin y las restricciones de
ATC tambi n a tenta n contra la libertad absoluta en los cielos. Pues si la
frontera ahora est en el factor humano, es all donde tambin hay que
poner lmites, mientras se van asimilando, haciendo carne, in-
corporando, las nuevas modalidades conductuales y actitudinales
propias de la filosofa CRM, que ya han salvado muchas vidas y avionesdesde que se han incorporado a los currcula instruccionales de las
empresas contrario sensu, seguimos observando accidentes por fallas
en la incorporacin de las conductas y preceptos CRM (ver informe de la
NTSB sobre el accidente del B-757 de American Airlines en las cercanas
de Cali, Colombia, 20 de diciembre de 1995, en captulos posteriores).
Un ejemplo, las situaciones lmite. Para estos casos la compaa Qantas,
inserta en una cultura muy british, acu e introdujo en sus estndares la
expresin: Comandante, Ud. debe escuchar.
En la Argentina, como en los C-130 del mundo entero, un mecnico de a
bordo puede expresar aborte el despegue (antes de la V1) y ningn
comandante le discutir luego vendr el anlisis y se volver o no a
intentar el despegue. Hay un solo ejemplo ms complejo y elaborado en
la aviacin de transporte, es el del USAF: Air Mobility Command (el ex-
MAC). En efecto, en situaciones de vuelo tctico, o en aproximaciones
complicadas, etc., si un tripulante observa algo dudoso o peligroso debe
gritar asertivamente Time Out!, lo que significa algo as como Terminado! ,
Basta!, o Tiempo! a los efectos de:
1) Aportar una seal clara de alarma con relacin a un desvo o prdida
de la conciencia situacional (ver captulo homnimo).
7/25/2019 Biblioteca Carola Lorenzini_ Crm_ Una Filosofa Operacional
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http://bib-ciata.blogspot.com/2009/03/crm-una-filosofia-operacional.html 10/12
2) Aportar una oportunidad para cortar la cadena de errores antes de
que ocurra un accidente.
3) Notificar al resto de la tripulacin que algo en el avin o en la
tripulacin se ha apartado de las normas preestablecidas, de los temas
anteriormente planificados, o que simplemente no est de acuerdo con lo
que est ocurriendo.
Tan pronto como sea posible, una vez emitida la seal de alarma, la
tripulacin tomar las siguientes acciones:
1) Estabilizar la aeronave.
2) El tripulante que dio la seal deber explicar sus motivos.
3) El comandante dar al resto de la tripulacin la oportunidad para que
opine sobre el tema, la posicin del avin, los peligros potenciales, y/o las
maniobras a seguir, etc.
4) Luego de considerar todas las opiniones, el comandante resolver si
contina con el procedimiento o lo modifica.
Ntese que en ningn momento la autoridad del Cmte. se ve disminuida.
Por el contrario, esta oportunidad para el disenso, establecida en la LCP,
lejos de generar conflictos, da la oportunidad para que nadie se quede
sin verbalizar sus preocupaciones y evita que se repitan,
una y otra vez, accidentes en los que alguno de los tripulantes tena
conocimiento de que algo no estaba bien pero no pudo transmitirlo
asertivamente al Cmte. En este proceso el Cmte. legitima su comandancia
y liderazgo al explicar didcticamente sus razones, o incluso al escuchar
con atencin a sus colaboradores. Pocos jefes son tan respetados como
los que saben escuchar.Se trata de incorporar a las LCP la sana costumbre de sugerir: El
primero que la
ve, la canta. Se calcula que por lo menos una vez por semana est
aconteciendo esto actualmente en la USAF y que el principio CRM
transformado en procedimiento estndar ha salvado ya muchos aviones y
vidas.
Una unidad de transporte de la USAF lleg al punto de establecer una
LCP que dice que si en un vuelo de entrenamiento la expresin Time
Out! es dicha en dos oportunidades durante ese vuelo, la misin es
abortada y deben regresar, en la inteligencia de que algo no funciona
bien en la coordinacin de cabina, o con la conciencia situacional de
alguno de los pilotos.
En tercer lugar, el CRM, incorporar una nueva acepcin a su sigla. Ya
no se llamar Cockpit, ni Crew, sino Complete Complete Resource
Management, es decir, la Completa Gestin de todos los recursos
operativos y no operativos que hacen a la seguridad de vuelo. De all que
se incorporen a la instruccin CRM los despachantes, los tcnicos en
peso y balanceo, los controladores de torre y ACC, los tripulantes de
cabina, el personal de mantenimiento, de rampa, de apoyo logstico, etc.,
y por supuesto, las gerencias de operaciones, seguridad, instruccin,
mantenimiento, etc., y la autoridad
aeronutica que por medio de sus inspectores debe evaluar el nivel tanto
tcnico como de conduccin de las tripulaciones.
En el Anexo E se incorpora, autorizado por sus autores Bob Helmreich et
al., la lista de chequeo de CRM desarrollada en el Departamento de
Psicologa Aeroespacial de la Universidad de Texas en Austin, en
conjunto con expertos de la NASA.En cuarto lugar, la filosofa CRM debe incorporarse a la instruccin
aeronutica toda. Los seminarios de iniciacin al tema son apenas el
primer paso. Debern ser obligatorios los recurrents, enfocando temas
distintos, preferentemente los que se observen como ms relevantes para
cada empresa o grupo areo. Habr que reforzar los conceptos
incorporados mediante seminarios destinados a cada sistema o tipo de
operacin, seminarios para la promocin a Cmtes, para la
incorporacin de copilotos, para la transicin a aviones ms complejos
(particularmente si son del tipo glass cockpit), etc.
En quinto lugar, se debe tener en cuenta que las operaciones areas
seguras ya no son garanta para la supervivencia de una empresa area.
El personal operativo debe comenzar a pensar tambin en funcin del
cliente. En plena y descarnada competencia capitalista, desde el Cmte.
hasta la auxiliar de a bordo y el despachante de aeronaves, deben estar
muy atentos a que se puede llegar a obtener el mximo de seguridad, es
decir, 0 accidentes... pero con aviones vacos.
Particularmente los pilotos debern preocuparse por aspectos de
marketing que antes ni se imaginaban. Debern asumirse como
profesionales de una empresa de servicios, y prestar atencin a detalles
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que hacen la diferencia, tales como una mayor y mejor comunicacin
con los pasajeros, mayor tiempo fuera de la cabina en la etapa de
crucero departiendo con los pasajeros, o despedir con una sonrisa a
cada uno de ellos en la puerta, al terminar el vuelo, etc.
En sexto lugar, la Filosofa Operacional que denominamos CRM, requiere
(como qued establecido en la disposicin 37/97, Captulo 6, de la
Autorid ad Aeron utica de la Repb lica Argentina, ver Anexo Alfa) el
diseo a medida de los currcula instruccionales en cada organizacin
aeronutica, y para ello un diagnstico de situacin, sera recomendable
a esos efectos, un sondeo de los modos gerenciales segn los criterios
CRM, mediante un instrumento como el propuesto en el Anexo Fox- Trot.
Este tipo de sondeos le aportara a las propias direcciones y gerencias de
las empresas y organizaciones el feed-back necesario para optimizar su
gestin, al menos en lo que al Factor Humano se refiere.
En sptimo lugar, CRM sin Line Oriented Simulation (LOS) - antes se
denominaba LOFT
Line Oriented Flight Training - es slo un 20% del emprendimiento. Hay
empresas que no lo implementan por un problema de costos. Aclaremos
que una sesin de una hora en simulador cuesta slo 500 U$S, no es
una excusa vlida. Criterios y metodologas para el video debriefing de
las sesiones en simulador o en entrenadores terrestres de bajo costo se
incluyen en el Anexo Golf.
Finalmente, la aceptacin del hecho de que la seguridad de las
operaciones areas no es el producto de factores aislados, sino de una
concatenacin de elementos interconectados en un sistema, yreconociendo que el error de la tripulacin no es ms que un sntoma
de una afeccin sistmica subyacente de difcil diagnstico, habr que
efectuar un chequeo preventivo de la salud de ese sistema, empezando
por aquellas organizaciones que suelen oponer la seguridad a los
criterios comerciales. El cuestionario antes mencionado (Anexo F) puede
ser de utilidad de hecho ya se est
aplicando.
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Despus de la 2 Guerra Mundial, un joven piloto ingls probaba un frgil avin monomotor en una peligrosa aventura alrededor del mundo. Poco despus de despegar
VUELA MAS ALTO! ! ! . . .
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16/10/2015 BIBLIOTECA CAROLA LORENZINI: CRM: UNA FILOSOFA OPERACIONAL
de uno de los pequeos e improvisados aerdromos de la India, oy un ruido extrao que vena de detrs de su asiento y se di cuenta que haba una rata a bordo y quesi roa la cobertura de lona, poda destruir su frgil avin. Poda volver al aeropuerto para librarse de su incmodo, peligroso e inesperado pasajero. De repente record
que las ratas no resisten las grandes alturas. Volando cada vez ms alto, poco a poco cesaron los ruidos que ponan en peligro su viaje. MORALEJA: Si amenazandestruirte por envidia, calumnia o te critican... VUELA MS ALTO!!! Si te hicieran alguna injusticia, o defraudaran tu f VUELA MS, MS ALTO!!!!!!!
ACURDATE SIEM PRE QUE LAS ratas NO RESISTEN LAS GRANDES A LTURAS
LAS PRESENTACIONES CONTENIDAS EN ESTE BLOG NO PERSIGUEN NINGUN FIN DE LUCRO, SON DE USO DIDACTICO. Plantilla Watermark. Tecnologa deBlogger.
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