HISTORIA• 1884 Carl Kollen, primero en
describir uso de la cocaína como anestésico para los ojos
• 1885 Leonard Corning, cocaína para anestesia espinal. Oro bisel corto en la punta
HISTORIA• 1891 Winter, describió la punción
lumbar
• Heinrich Quincke, biselada filosa y hueca
• 1898 Augustus Karl Gustav Bier y su ayudante Otto Hielebrant, calibre grande con bisel cortante largo
HISTORIA• 1899 Dudley Tait y Guido Caglieri,
sales mercúricas y yoduros.
• 1907, Arthur Barker la esterilidad, longitud media sin cánula de níquel y con bisel afilado
• 1946, Adriani y Roman-Vega bloqueo en silla de montar
CONTRAINDICACIONES
• Rechazo del paciente
• Sepsis en el sitio de la inyección
• Hipovolemia
• Coagulopatia
• Enfermedad neurológica indeterminada
• Incremento de la presión intracraneal
• Infección en lugar diferente al sitio de la inyección
• Desconocimiento de la duración de la operación
ABSOLUTAS RELATIVAS
ANATOMIA
33 vertebras, 7 cervicales, 12 toracicas, 5 lumbares, 5 sacras, 4 segmentos coccigeos y 3 curvas, cervial y lumbar convexas
Cinco ligamentos unen la columna vertebralSupraespinosos, interespinosos, ligamento amarillo, ligamentos vertebrales comunes, posterior y anterior
Tres sacos protegen la medula espinal, duramadre, aracnoiddes hasta s2 y piamadre hasta el filamento terminal
La medula espinalEn el primer trimestre llega hasta el final de la columna vertebral
Al nacer en L3
Adulto L1
30% T12
10% L3
Los nervios reciben el nombre dependiendo el la vertebra de la cual salen excepto c8 que sale debajo de la 7ma vertebra
DERMATOMASUN DERMATOMA ES UN AREA DE PIEL INERVADA POR FIBRAS SENSITIVAS PROVENIENTES DE UN SOLO NERVIO ESPINAL
T10 ombligo, T6 xifoides, T4 pezones
ESTRUCTURAS QUE SE ATRAVIESAN CON UNA ANESTESIA ESPINAL VIA DE ACCESO MEDIAL
• Piel
• Grasa subcutanea
• Ligamento supraespinoso
• Ligamento interespinoso
• Ligamento amarillo
• Duramadre
• Espacio subdural
• Aracnoides
• Espacio subaracnoideo
ESTRUCTURAS QUE SE ATRAVIESAN CON UNA ANESTESIA ESPINAL VIA DE ACCESO PARAMEDIANA
• Piel
• Grasa subcutanea
• Ligamento amarillo
• Duramadre
• Espacio subdural
• Aracnoides
• Espacio subaracnoideo
• Para la anestesia espinal se usan dos grupos de anestésicos locales
• Ester , procaina, clorprocaina y tetracaina
• Amida, bupivacaina, ropivacaina, etidocaina, lidocaina, mepivacaina, y prilocaina
La elección del anestésico se basa en la potencia, el inicio y la duración de la acción.• La potencia de los anestésico locales se relaciona con su
liposolubilidad
• La duración del efecto de un anestésico local depende de la unión a la proteína
• El inicio de acción se relaciona con la cantidad de anestésico disponible en forma base.
FARMACOCINETICA• LA CAPTACION DE LOS FARMACOS ESTA DADA POR 4 FACTORES
1. Concentración del anestésico ocal en el LCR
2. Área de superficie de tejido nervioso expuesto al LCR
3. Contenido lípido del tejido nervioso
4. Flujo sanguíneo hacia el tejido nervioso
Mecanismos de captación del anestésico local• Difusion del liquido
cefalorraquideo a la piamadre y ala medula espinal
• Extension hacia los espacios de Virchow – Robin
La distribución del anestésico local depende de varios factores• Propiedades de la solución del anestésico local
• Baricidad
• Dosis
• Volumen
• Peso especifico
La distribución del anestésico local depende de varios factores• Características del paciente
• Posición durante y después de la inyección
• Talla
• Características anatómicas de la columna vertebral
• Reducción del volumen del LCR (emb., Obesidad)
La distribución del anestésico local depende de varios factores• Técnica
• Sitio de inyección
• Dirección del bisel de la aguja
• Velocidad
BARICIDADES IMPORTANTE PARA DETERMINAR LA PROPAGACION DEL ANESTESICO LOCAL EN EL ESPACIO ESPINAL
ES IGUAL A LA DENSIDAD DEL LCR A 37 C.
LCR• Se produce en el cerebro a 0.35ml/min
• Llena el espacio subaracnoideo
• Es trasparente e incoloro
• El volumen aproximado es de 150ml, la mitad en el cráneo y el resto en el conducto raquídeo
ANESTESICOS LOCALES• Cocaína, fue el primero
• Lidocaína 1945, actúa a los 3-5min y dura 1 a 1.5hrs, causa síntomas neurológicos transitorios, como dolor lumbar y disestesias de la extremidades inferiores.
• Bupivacaina poca incidencia de SNT, actúa den 5-8min y dura 90ª 150min
• Tetracaina inicia 3 a 5 min, dura 70-80 min
Aditivos para los anestesicos locales• VASOCONSTRICTORES
• Adrenalina fenilefrina
• OPIOIDES
• Sus receptores están en el ganglio de la raíz dorsal, Fentanilo, sufentanilo, meperidona, morfina, efectos sec, nauseas prurito vomitos y depresionrespiratoria
• AGONISTAS ALFA2 – ADRENERGICOS
• Clonidina , induce hiperpolarizacion el asta ventral de la medula espinal y facilita la acción del anestésico local. Prolonga la duración del efecto sensitivo y motor, efec sec hipotensión bradicardia y sedación
• Dolor neuropatico resistente a tratamiento
• INHIBIDORES DE LAS ACETILCOLINESTERASAS
• Impide la desintegración de la acetilcolina, produce analgesia, nausea vomito bradicardia, ansiedad agitación y debilidad de ext,inf
FARMACODINAMIA• El flujo sanguineo hepatico y renal se conservan siempre y cuando
la PAM se conserve por arriba de 50 y lo mas cercana posible a la basal
• La hipotension y bradicardia secundarias a la desnervacionsimpatica, la altura del bloqueo determia la magnitud de los cambios cardiovasculares.
• Los principales factores de riesgo sonbloqueo alto, mayor de 40 años, obesidad, adicciones, embarazo
Efectos respiratorios• Las mediociones de los gases arteriales no cambian durante la
anestesia espinal alta en pacientes que respiran espontaneamenteal aire ambiente
• Como la anestesia espinal no suele afectar el area cervical se preserva el funcionamiento del nervio frenico y la funciondiafragmatica normal, la inspiracion practicamente no resulta afectada.
Alteraciones gastrointestinales• Debido a al bloqueo simpatico y la actividad parasimpatica sin
oposición en el bloqueo por arriba de t6
• Las secreciones aumentan
• Los esfínteres se relajan y el intestino se constriñe además de nauseas y vómitos en el 20% de los casos
• El aumento del peristaltismo conlleva a mas nauseas
• La atropina es útil para tratar las nauseas producidas por el bloque espinal alto
USO DE LA ANESTESIA ESPINAL EN OBSTETRICIA• Las embarazadas requieren menos anestésico local para alcanzar el
mismo nivel de anestesia que las no embarazada
• Para cesárea suele requerirse un nivel de T4 por tracción el peritoneo y la exteriorización del útero
• Para estos procedimientos se usan agujas punta de lápiz
• Es frecuente la hipotension
• El anestésico preferido es bupivacaina pesada 12mg
• Para mejorar la calidad del bloqueo pueden añadirse 10 o 20 mcg de fentanilo
• Una vez administrada la anestesia la paciente debe colocarse en posición supina con desplazamiento del útero hacia la izq.
• Algunas pacientitas se quejan de disnea por bloqueo abdominal e intercostal.
NIVELES DE DERMATOMAS DE ANESTESIA ESPINAL PARA PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS FRECUENTESPROCEDIMIENTO NIVEL DERMATOMA
Cirugía de la parte alta del abdomen T4
Cirugía intestinal, ginecológica, urológica T6
Resección transuretral de la próstata T10
Parto vaginal y cirugía de cadera T10
Cirugía de muslo y amputaciones de la parte baja de la pierna
L1
Cirugía de pie y tobillo L2
Cirugía perineal y anal S2 a S5
FACTORES QUE AFECTAN EL NIVEL DEL BLOQUEO ESPINAL• BARICIDAD DE LA SOLUCION ANESTESICA LOCAL
• POSICION DEL PACIENTE DURANTE Y DEPUES DE LA PUNCION
• DOSIS DEL ANESTESICO INYECTADO
Equipo para anestesia espinal• Equipo de reanimación,
• Fármacos
• Laringo tubo aspirador mascarilla
• Oximetría TA; EKG
LA SENSACION TACTIL SIEMPRE ES MEJOR CON AGUJA PUNTA DE LAPIZ
EL BISEL DEBE DSIRIGIRSE DE MANERA LONGITUDINAL PARA DISMINUIR LA INSICENDIA DE CPP
INTRODUCTOR EVITA FRACMENTOS DE EPIDERMIS
Posición en decúbito lateral• Debe haber un ayudante capacitado
• La espalda parela al borde de la cama, cerca del anestesiologoconlas rodillas y el cuello flexionados
Sedente y en silla de montarAnestesia lumbar baja
Paciente obeso dificil de encontrar la linea media
Es util que el paciente mantenga los pies en un banquillo y sostenga una almohada, ademas de flexionar el cuello
Dependiendo del efecto deseado es el tiempo que el paciente permanece en esa posicion
TECNICA1. TODO LISTO, agujas, monitereo , equipo para la vie aerea, medicamentos todo a la mano y antes de colocar al paciente
Anestesico local en la piel formando una roncha y se administra mas anestesico a lo largo de la trayectoria proyectada 2.5 a 5 cm de profundidad
VIA DE ACCESO EN LA LINEA MEDIASe palpa el espacio intervertebral deseado
Anestesico local
La aguja introductora en angulo ligero 10 a 15 grados en direccion cefalica
Recordar los elementos que atraviesa
Conforme la auja espinal atraviesa al duramadre suele oirse un chasquido
Una vez que se oye dicho chasquido se retira el estilete del introductor para verificar si hay LCR
Con aujas de pequeño calibre puede tardar 5 a 10 s en salir
Conforme la auja espinal atraviesa al duramadre suele oirse un chasquido
Una vez que se oye dicho chasquido se retira el estilete del introductor para verificar si hay LCR
Con aujas de pequeño calibre puede tardar 5 a 10 s en salir
• SI NO HAY LCR, La aguja puede estar obstruida, conviene rotarla
• O no se encuentra en posición correcta
• Si choca con hueso, observar la profundidad de la aguja y se vuelve a introducir mas cefálica. Si es necesario se verifica el lugar de la punción
• En caso de parestesias
• Una vez establecido el LCR se inyecta lentamente el anestésico local
Vía de acceso paramediana
• Después de identificar el nivel correcto para la anestesia espinal, se palpa la apófisis espinosa
• La aguja se debe insertar a un cm y 1 cm en posición inferior a dicho punto y dirigirse hacia el centro del espacio intervertebral
• El ligamento amarillo suele ser la primera resistencia identificada
VIA DE ACCESO DE TAYLOR
• La aguja debe insertarse a una distancia de 1 cm en posición medial e inferior respecto a la espina iliaca posterior superior y después dirigirse en dirección cefálica en un ángulo de 45 a 55 grados.
• Esto debe ser en posición suficientemente media como para alcanzar la línea media de la apófisis espinosa L5
• Después de insertar la aguja la primera resistencia importante que se siente es el ligamento amarillo
TECNICA CON CATETER PARA ADMINISTRACION CONTINUA• Después de insertar al aguja tuohy, se entra al espacio
subaracnoideo y se coloca el catéter 2 a 3 cm
• Si es difícil introducir el catéter se intenta rotar la aguja
• Cuidado de no trozar el catéter
Una vez aplicada la anestesia dar posición y vigilar a l paciente estrechamente por al menos 20 minutos
COMPLICACIONES• SINDROME DE LA COLA DE CABALLO
• tumor intrarraquídeo con dolor lumbar, paraparesia flácida y trastornos de esfínteres (retención urinaria y estreñimiento)
• LESION NEUROLOGICA
• MENINGITIS
• CEFALEA POST PUNCION
• ARACNOIDITIS
• ANESTESIA ESPINAL ALTS
• COLAPSO CARDIOVASCULAR
PRECAUCIONES• APLICAR ASCEPPSIA ESCRICTA DURANTE TODO EL
PROCEDIMIENTO DEL BLOQUEO ESPINAL
• ASEGURARSE DE QUE LOS PARAMETROS DE CUAGULACION ESETEN DENDRO DE LOS PARAMETROS NORMALES
• USAR LA DOSIS EFICAZ MAS BAJA DE SOLUCION DE ANESTESICO LOCAL