SEGUNDO CURSO
“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”Dr. Ricardo Roffo
Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente Álvarez. H.E.C.A.
CÁNCER DE ESTÓMAGO
DR. EXEQUIEL BASA
ENFOQUE DESDE LA CIRUGÍA
SEGUNDO CURSO“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente
Álvarez. H.E.C.A.
Dr. Exequiel Basa
Julio 2015
Cáncer de estómagoenfoque desde la cirugía
EPIDEMIOLOGIA
• Segunda causa de muerte por cáncer a nivel mundial
• Alta tasa de letalidad: 90%
• Relación H/M: 6-1
• 5º-7º década de la vida
Incidencia según sexo
• HOMBRES– Próstata
– Pulmón
– Colo- rectal
– Vejiga
–– ESTOMAGOESTOMAGO
• MUJERES– Mama
– Cervix
– Colo- rectal
– Pulmón
– Ovario
– Endometrio
– Leucemias
–– ESTOMAGOESTOMAGO
FACTORES ETIOLOGICOS• NUTRICION
– Alto consumo de nitratos, proteínas y carbohidratos complejos
– Alimentos ahumados, alto contenido de sal
• SOCIAL/ AMBIENTAL– Agua de pozo
– Tabaquismo
– Clase social baja
– Edad avanzada
HELICOBACTER PILORIHELICOBACTER PILORI
• MEDICOS– Carga genética
–– Gastritis crónica Gastritis crónica atroficaatrofica
–– Metaplasia Metaplasia intestinalintestinal
– Pólipos Adenomatosos
– PAF
– Enfermedad de Menetrier
ClínicaClínica
•• Pérdida de peso/Pérdida de peso/hiporexiahiporexia
•• Dolor abdominalDolor abdominal
•• Nauseas y vómitosNauseas y vómitos
•• DisfagiaDisfagia
•• MelenaMelena
•• Saciedad precozSaciedad precoz
Semiología– Anemia
– Hipovitaminosis
– Masa abdominal palpable
– Hepatomegalia, ictericia, ascitis
– Examen ginecológico (Krukemberg)
– Ganglio supraclavicular
Enfermedad Avanzada!Enfermedad Avanzada!
Clasificación morfológica de Borrmann del cáncer gástrico invasivo
Tipo IVegetante
Tipo IIIUlcerado con infiltraciónperiférica
Tipo IIUlceradosininfiltración
Tipo IVInfiltrante
4%
53% 15%
25%
8
Cáncer gástrico avanzado.Endoscopia.
Borrmann I Borrmann I Borrmann II Borrmann II Borrmann III Borrmann III Borrmann IV Borrmann IV
Vegetante Ulceradosin
infiltración
Ulcerado con infiltraciónperiférica
Infiltrante
9
Cáncer gástrico avanzado.Forma vegetante.
10
Cáncer gástrico avanzado.Forma ulcerada.
11
Cáncer gástrico avanzado.Forma infiltrante.
12
Cáncer gástrico avanzado.Aspecto “en lóbulo de oreja”.
13
Localización.Localización.
9,5% 12%
18%48,5%
8,5% 3,5%
ÚNICOS (88%) DIFUSOS MÚLTIPLES
14
95% ADENOCARCINOMAS95% ADENOCARCINOMAS
5% restante:5% restante:LinfomasLinfomas
GISTGISTCarcinoidesCarcinoides
EpidermoidesEpidermoides
Formas histológicas.Formas histológicas.ClasificaciónClasificación.
• Lauren (1965):▫ Intestinal (tubular o papilar).
▫ Factores ambientales▫ Difuso (células independientes mucosecretantes).
▫ Indiferenciado. Cél en anillo de sello▫ Familiar▫ Jovenes▫ Grupo sanguineo A
• OMS (1990):▫ Papilar.▫ Tubular.▫ Mucinoso.▫ A células independientes (linitis plástica).
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DIAGNOSTICO/ ESTADIFICACIONDIAGNOSTICO/ ESTADIFICACION
DiagnósticoDiagnóstico
• VEDA
• ECOENDOSCOPIA
• TAC/ SEGD
• PET/CT
• LAPAROSCOPIA
Cáncer gástrico.Clasificación TNM (2010).
Tx: No se puede evaluar tumor primarioT0: no hay evidencia de tumor primarioTis: Tumor in situ (intraepitelial), no penetra la lamina propiaT1 Tumor invade la lamina propia, mucosa muscular o submucosaT1a: Tumor invade la lamina propia o muscular mucosaT1b: Invade submucosaT2: Invade muscular propia muscular o la subserosa.pT3: Penetra la tejido de la subserosa, sin afectar peritoneo visceral o estructuras adyacentespT4: Invade estructuras vecinas o penetra peritoneo visceral
Avz.
Temp.
Sup.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Principios del tratamiento.
• Tratamiento quirúrgico.• ¿Quimio-radioterapia adyuvante?• ¿Neoadyuvancia?
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Estrategia terapéutica.Siewert J.R., Kelsen D., Maruyama K. (2003).
Neoadyuvancia
Gastrect.total
Cirugía paliativa si es necesaria
Gastrect.total
ImposibleImposiblePosiblePosible
Estadio AvanzadoAvanzadoTempranoTemprano
Gastrect.subtotal
Escisiónlocal
Escisión local ¿posible?
SíSí NoNo
Gastrect.total
Gastrect.subtotal
¿Localización?¿Localización y tipo de Lauren?
PotencialmentePotencialmenteposibleposible
Tercio distal / tipo Tercio distal / tipo intestinalintestinal
CasoCasocontrariocontrario
¿Reseccióncurativa?
Proximal o Proximal o multifocalmultifocal
DistalDistal
Estadificación
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CIRUGIACIRUGIANomenclatura quirúrgicaNomenclatura quirúrgica.
• N: Ganglios. ▫ Depende de: Número de ganglios.
Localización de los ganglios.• D: Vaciamiento.
▫ Depende de: Localización de los ganglios.• R: Enfermedad residual luego de la cirugía.
▫ Depende de: Hallazgos anatomopatológicos(macro y microscópicos).
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CIRUGIA.CIRUGIA.DefinicionesDefiniciones..
▫▫ Enfermedad residual como resultado de la cirugía Enfermedad residual como resultado de la cirugía (R):(R): R0: Sin tumor residual. R1: Tumor residual microscópico. R2: Tumor residual macroscópico.
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CIRUGIADefiniciones.
D2 = linfadenectomía extensa:Epiplón, hoja superior del mesocolon, cápsula
pancreática anterior, ganglios pilóricos e infrapilóricos. Lado izquierdo del ligamento hepatoduodenal, arteria hepática. Tronco celíaco, coronaria estomáquica y esplénica.
Se justifica si la resección tumoral es completa.
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Territorios de drenaje linfático
HepáticoHepático EsplénicoEsplénico CoronariaCoronariaestomáquicaestomáquica
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Superposición de los diferentes territorios linfáticos
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La La linfadenectomíalinfadenectomía requiere un conocimiento requiere un conocimiento preciso de la anatomía vascularpreciso de la anatomía vascular
Cáncer gástrico del tercio superior. Linfadenectomía.
Vaciamiento ganglionardel primer nivel
D1
3
4
12
Vaciamiento ganglionardel segundo nivel
D27
8910
5
6
11
35
Cáncer gástrico del tercio inferior. Linfadenectomía.
D1
3
4
5
6
Vaciamiento ganglionardel primer nivel
D21
789
Vaciamiento ganglionardel segundo nivel
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Clasificación postoperatoria anatomopatológica de la linfadenectomía
• Vaciamiento D1 o estándar =25 (o menos) ganglios resecados.
• Vaciamiento D2 o extendido =más de 25 ganglios resecados.
Ann Surg 1998;228:449-61. Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Siewert JR et al.
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Cáncer gástrico.Pros y contras de la linfadenectomía (1).
• PROS▫ La sobrevida depende del estadio ganglionar.▫ Erradica cáncer.▫ Remueve metástasis ocultas.▫ Logra control loco–regional.▫ Cirugía más amplia.▫ No agrega morbimortalidad.▫ Mejor sobrevida (Japón).
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Cáncer gástrico.Pros y contras de la linfadenectomía (2).
• CONTRAS▫ La enfermedad avanzada no se puede mejorar con
cirugía.▫ Existe una predeterminación biológica.▫ Las ventajas de la cirugía radical pueden ser un
mero artefacto de una mejor estadificación.▫ Aumento de la morbilidad y el costo.▫ No lo puede realizar el cirujano general.▫ No hay ventajas en la supervivencia (Oeste).
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Cáncer gástrico.Pronóstico según número y localización de los
ganglios involucrados.
• 1 a 6 ganglios involucrados: sobrevida a 5 años 45,5%.
• 7 a 15 ganglios involucrados: sobrevida a 5 años 29,7%.
• La localización de los ganglios no alteró significativamente el pronóstico.
Cancer 1998;82(4):621. Classification of regional lymph node metastasis from gastric carcinoma. German Gastric Cancer Study Group.
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Pasos de la gastrectomíaPasos de la gastrectomía
ReconstrucciónReconstrucción
ReconstrucciónReconstrucción
ComplicacionesComplicaciones
TRATAMIENTO MULTIMODALTRATAMIENTO MULTIMODAL
49
50
MUCHAS GRACIAS