CARDIOLOGÍA
ENFERMEDADES PERICÁRDICAS
Cuate López Eder Alan Delgado Rodríguez Sheila
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOSFACULTAD DE MEDICINA
6º C
Dr. Ricardo Gutiérrez Leal
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA• PERICARDIO
1.Parietal
2.Visceral
* Espacio pericárdico
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1819
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Reflexiones:
- AD: proximal a venas cavas
- AI: seno oblicuo pericárdico
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1819
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA• FUNCIONES
Fijar el corazón
Barrera contra infecciones
Dolor: mecano y quimiorreceptores (prostaglandinas)
Interacción diastólica
Restricción de volumen cardíaco
Lubricación
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1820
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• Restricción del volumen cardiaco
Aumenta volumen
sanguíneo
Pericardio parietal rígido
Aumenta presión en
espacio pericárdico
Aumenta presión
intracavitaria
Limita llenado de cavidades
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1830
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
• Interacción diastólica
Presión de llenado
intracavitario VD
Transmisión por tabique IV
Aumenta presión
diastólica VI
Evitan dilatación cardiaca aguda
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1830
PERICARDITIS AGUDADefinición: • Signos y síntomas por inflamación pericárdica por 1 o 2 semanas
PRINCIPALES ETIOLOGÍAS
Idiopática
Viral Coxsackie, Citomegalovirus
Posinfarto Infarto de miocardio transmural
Bacteriana Pneumococcus, Staphylococcus, Haemophilus influenzae y Neisseria
Neoplasias Broncogénico, mama, leucemia y linfomas
Micobacterias Mycobacterium tuberculosis
Hongos Histoplasmosis y Coccidiomicosis
E. T. C. Lupus, artritis reumatoide y esclerodermia.
Fármacos Procainamida, hidralacina, isoniacida, ciclosporina.
Traumatismo Cerrado y abierto
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1830
PERICARDITIS AGUDA
• Incidencia
I. 1% autopsias.II. 5% dolor torácico no isquémico.III. 1% elevaciones ST.IV. 80 – 90% Pericarditis idiopática
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1833
PERICARDITIS AGUDA
• Manifestaciones clínicas
Dolor torácico
Disnea Fiebre
Incomodidad o ansiedad
Taquicardia sinusal
Derrame y taponamiento
Roce o frote pericárdico
GUADALAJARA; Cardiología 7ª edición, Méndez editores 2012. Pericarditis p:759
PERICARDITIS AGUDA• Manifestaciones clínicas
Dolor torácico
Intenso, pleurítico y
continuo
Rápido y brusco
SubesternalIrradiación
supraclavicular
Disminuye al inclinarse
Empeora al acostarse, con
respiración.
GUADALAJARA; Cardiología 7ª edición, Méndez editores 2012. Pericarditis
PERICARDITIS AGUDA
• Manifestaciones clínicas
Roce pericárdico
Fricción entre PV y PP
Patognomónico Tres
componentes. SV + LDI +CA
Intenso en borde esternal
izquierdo inferior
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1837
PERICARDITIS AGUDA• Confirmación de diagnóstico
Exploración física (roce
pericárdico)
Pruebas diagnóstica
s
Certeza diagnóstica
Iniciar tratamiento
GUADALAJARA; Cardiología 7ª edición, Méndez editores 2012. Pericarditis
PERICARDITIS AGUDA• Pruebas diagnósticas ECGa. PR b. ST (excepto AVR y V1) c. Inversión T en QRS +
GUADALAJARA Pericarditis p:751 Cardiología 7ª edición, Méndez editores 2012.
PERICARDITIS AGUDA• Pruebas diagnósticas
RX TÓRAX
a. Agrandamiento de silueta cardiaca.
b. Infiltrados pulmonares.c. Neumonía.
GUADALAJARA Pericarditis p:752 Cardiología 7ª edición, Méndez editores 2012.
PERICARDITIS AGUDA• Pruebas diagnósticas
HEMOGRAMAa. leucocitos con linfocitosis leveb. VSG
ENZIMAS CARDIACAS Y TROPONINAa. fracción MB de CK y/o troponina I
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1831
PERICARDITIS AGUDA• Tratamiento
1ERA ELECCIÓN
Ibuprofeno 600 – 800 mg
c/ 8h x 2 semanas
2DA ELECCIÓN
Colchicina 1mg día x 10-14 días
Prednisona 60 mg día x 1 semana
RECURRENCIAS
Ibuprofeno 600 – 800 mg c/ 8h x
2 semanas
Colchicina 1mg día x 10-14 días
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1833
DERRAME Y TAPONAMIENTO PERICÁRDICO
• Derrame: respuesta a un proceso inflamatorio y/o infeccioso que afecta pericardio.
ETIOLOGÍA
Infecciones
Idiopática
Traumatismos
Neoplasias
Postquirúrgico
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1832
DERRAME Y TAPONAMIENTO PERICÁRDICO
Derrame
LentoRespuesta
compensadora
R. Adrenérgica
R. parasimpática
RápidoTaponamiento
pericárdico
Presión intrapericárdica
Volumen de cavidades
Gasto cardiaco
Colapso circulatorio
DERRAME Y TAPONAMIENTO PERICÁRDICO
• Taponamiento pericárdico: incremento de la presión intrapericárdica que causa compresión cardiaca secundaria a derrame.
Derrame pericárdico
Impide dilatación diastólica
Impide llenado
ventricular
Disminuye gasto cardiaco
DERRAME Y TAPONAMIENTO PERICÁRDICO
• Anomalías hemodinámicas del taponamiento1.- Presiones de llenado intracavitario elevadas
Presión pericárdica
Presión cavidades derechas
Volumen latido pulmonar
Infrallenado secundario de
cavidades izquierdas
Gasto cardiaco
GUADALAJARA; Cardiología 7ª edición, Méndez editores 2012. Pericarditis p:750
DERRAME Y TAPONAMIENTO PERICÁRDICO
• Anomalías hemodinámicas del taponamiento2.- Reducción de presiones de llenado
Sangre debe salir y entrar al mismo
tiempo
Durante la eyección
Flujo al abrir válvula
tricúspide
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1834
Presión torácica
– en inspiraci
ón
Retorno venoso
CD
Retorno venoso
CI
PA en inspiración < 8 mm Hg
• Anomalías hemodinámicas del taponamiento3.- Volúmenes cardiacos bajos: Pulsos paradójicos.
DERRAME Y TAPONAMIENTO PERICÁRDICO
Volúmen en VD
Tabique IV se desplaza a la
izquierdaVolumen de VI
PA en inspiración 10
mm Hg
T A P O N A M I E N T O
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1834
DERRAME Y TAPONAMIENTO PERICÁRDICO
• Anomalías hemodinámicas del taponamiento3.- Volúmenes cardiacos bajos: Pulsos paradójicos.
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1835
DERRAME Y TAPONAMIENTO PERICÁRDICO
• Anomalías hemodinámicas del taponamiento3.- Volúmenes cardiacos bajos: Pulsos paradójicos.
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1834
DERRAME Y TAPONAMIENTO PERICÁRDICO
• Manifestaciones DERRAME• Dolor pericárdico• Difícil palpar pulso cardiaco.• Tonos amortiguados.• Sonidos respiratorios tubulares
TAPONAMIENTO• Triada de Beck: Hipotensión, tonos amortiguados y
presión venosa yugular alta.• Pulso paradójico• Roce por fricción
GUADALAJARA; Cardiología 7ª edición, Méndez editores 2012. Pericarditis p:751
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Turgencia yugular• Plétora de las venas de la cara• Elevación de la presión venosa
central• Congestión pasiva del hígado
Hipertensión venosa
sistémica
• Colapso circulatorio• Obnubilación mental• Extremidades frías, cianosis
periférica.
Hipotensión arterial
• Taquicardia• Diaforesis• Piloereccion• Palidez• Oliguria
Reacción adrenérgica
GUADALAJARA; Cardiología 7ª edición, Méndez editores 2012. Pericarditis p:752Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1837
Radiografía
Derrame con volumen moderado o voluminoso
AP: Aspecto redondeado tipo matraz o en garrafa
Lat: signo de almohadilla grasa
Pulmones: aspecto oligoemico
Pruebas complementarias
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1837GUADALAJARA; Cardiología 7ª edición, Méndez editores 2012. Pericarditis p:752
Pruebas complementariasElectrocardiograma
Descenso del voltaje: inespecíficaAlternancia eléctrica: especifica, pero poco sensible para derrame voluminoso.
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1837
Pruebas complementarias
Ecocardiografia• Doppler M y
bidimensional: técnica diagnostica de referencia para detección de derrame y taponamiento.
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1837
Ofrece información de la cantidad de derrame pericárdico
Minimo
• Espacio libre entre epicardio de la pared posterior y pericardio, solo durante la sístole ventricular
Ligero: <100ml
• Evidente separación entre ambas estructuras en todo el ciclo cardiaco.
300 ml
• Separación de >2cm y aparece espacio libre por delante del corazón
400 a 1000ml:
• Movimiento exagerado del corazón.
Ecocardiografia
GUADALAJARA; Cardiología 7ª edición, Méndez editores 2012. Pericarditis p:752
Derrame verdadero: se mantiene durante todo el ciclo cardiaco.
Corazon en alberca: Derrame pericárdico manejado por cirugía endoscópica, Vega ChGR y cols. Artículo original: Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica A. C. Vol.3 No.4 Oct.-Dic., 2002 pp 162-171
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1838
Derrame pequeño: • Primero en VI posterobasal, luego extiende en dirección anterior,
lateral y posterior a la AI donde su limite esta indicado por la reflexión del pericardio visceral. Finalmente la separación se hace circunferencial.
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1837
TC y RM: complementos de la ecocardiografía para caracterizar el derrame y el taponamiento.
Ecocardiografía técnicamente inadecuada.
Da mas detalle de la localización regional /espacial que la eco
Miden grosor pericárdico,
Naturaleza del liquido pericárdico con los coeficientes de atenuación.• Agua: trasudado• >agua: neoplásico, sangre
o pus.• <agua: quiloso.
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericárdicas” págs. 1838
TRATAMIENTO
• Depende de si hay taponamiento o la posibilidad de que exista a corto plazo.
DERRAME SIN TAPONAMIENTO REAL NI AMENAZAHay varias categorías:• Pericarditis aguda con derrame leve a moderado• Diagnosticados por eco por alguna otra enfermedad pericárdica• Asintomáticos con derrame detectado por hallazgo en pruebas
diagnosticas por otro motivo
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1838
DERRAME SIN TAPONAMIENTO REAL NI AMENAZA
Regularmente existe o se sospecha una causa mediante anamnesis y pruebas diagnosticas
Si no es claro debe realizarse una evaluación de etiologías
especificas con pruebas complementarias en
paciente que lo amerite.
Pericardiocentesis: Solo tiene indicación
diagnostica Habitualmente es
innecesariaAINE Colchicina
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1838
DERRAMES CON TAPONAMIENTO PRESENTE O AMENAZA
Representan emergencia real
Hospitalización y monitorización
hemodinámica y ecocardiografica
Tratamiento individualizado
Pericardiocentesis
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1840
• AINE y/o colchicina + monitorización
Paciente con pericarditis aguda idiopática con derrame voluminoso
• AINE y/o colchicina y monitorización + corticoesteroide
Paciente c/enfermedad autoinmunitaria
• Tx conservador, monitorización
Paciente c/infección bacteriana o hemorragia con derrame leve a moderado
TRATAMIENTO
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericardicas” págs. 1838
TRATAMIENTO • Pericardiocentesis
Transparente• Pericarditis aguda, derrame por hemodiálisis,
enfermedades autoinmunes.
Purulenta• Infecciosa
Achocolatada• Amibiana
Hemorrágica• Neoplasia, TB, hemopericardio
traumático.
Fines diagnósticosAspecto macroscópico
GUADALAJARA; Cardiología 7ª edición, Méndez editores 2012. Pericarditis p:759
Fines terapéuticosEvacuación del
derrame pericárdicoTaponamiento
Ventana pericárdicaDerrame por
pericarditis bacteriana o amebiana
• Pericardiocentesis
GUADALAJARA; Cardiología 7ª edición, Méndez editores 2012. Pericarditis p:760
TRATAMIENTO• Pericardiocentesis cerrada:
Derrame voluminoso
45º• Vía de acceso es la subxifoidea• Asepsia y antisepsia• Delimitar área (campos estériles)• Anestesia local• Aguja calibre 16 a 18 con bisel corto
conectada a jeringa de 50cc a través de una llave de 3 vías
• Debajo y 2 cm a la izquierda del apéndice xifoides dirigiéndola a la región medio clavicular izquierda.
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericárdicas” págs. 1843GUADALAJARA Cardiología 7ª edición, Méndez editores 2012; Pericarditis p:760 -761
Punción debe ser guiada con ecocardiografia para no lacerar ni perforar la pared ventricular.
Extracción de 50 a 150 ml de liquido lograr mejoría hemodinámica.
Sala de cateterismo por personal especializado
Registro electrocardiografico
GUADALAJARA , Cardiología 7ª edición, Méndez editores 2012. Pericarditis p:760Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericárdicas” págs. 1843
Pericardiocentesis abierta
• Derrames encapsulados, con coágulos o material fibrinoso.
• Recidivas: Biopsia y creación de ventana pericárdica para eliminar episodios futuros de taponamiento.
• Se realiza en quirófano.
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericárdicas” págs. 1843
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Fase final del proceso inflamatorio del
pericardio
Puede aparecer pocos meses después de la
inflamaciónNormalmente tarda años
Resulta en Fibrosis densa, calcificación
frecuente y adherencias.
Países industrializados:Idiopática,
postquirúrgica o radioterapia.
Países subdesarrollados: tuberculosis.
Cuadro clínico: dominado por signos y
síntomas de IC derecha.
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericárdicas” págs. 1841
FISIOPATOLOGIA
• Restricción notable en el llenado cardiaco, produciendo elevación e igualación de las presiones de llenado en las cuatro cavidades y venas sistémicas y pulmonares.
• Llenado rápido• ↑ P A • Aspiración ventricular
protodiastolica• < vol telesistolico
PROTODIASTOLEventricular
• cesa el llenado ventricular
• volumen intracardiaco alcanza el limite fijado por el pericardio rígido.
PROTOMESODIASTOLE
• Deterioro del llenado ventricular.
DISMINUCION GC
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericárdicas” págs. 1841
Ausencia de transmisión de los cambios de presión intratoracica a las cavidades cardiacas durante la respiración que solo se transmiten a la circulación pulmonar.
FISIOPATOLOGIA
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericárdicas” págs. 1842
Elevación de la presión venosa sistémica y el bajo GC
Retención compensadora de sodio y agua
inhibición del péptido natriurético auricular
Aumenta mas la presión venosa sistémica
FISIOPATOLOGIA
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericárdicas” págs. 1842
SIGNOS Y SINTOMAS DE ICD
Edema extremidades inferiores
Molestias abdominales inespecíficas
Congestión hepática
Congestión hepática que empeora
Ascitis Anasarca
Manifestaciones de elevación de la presión venosa pulmonar
Disnea de esfuerzoTos OrtopneaFA Insuficiencia tricúspide
Efectos GC bajo crónicoCansancio intenso
Debilidad muscular/atrofia
CaquexiaDerrame pleural
Sincopes recurrentes
MANIFESTACIONES CLINICAS
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericárdicas” págs. 1842
EXPLORACION FISICAHemodinámica del taponamiento cardiaco y
pericarditis constrictivaTaponamiento Constricción
Pulso paradójico Habitual Presente (1/3)
Presiones de llenado I/D iguales
Presente Presente
Morfología de onda venosa sistémica Descenso y ausente
Descenso y prominente (en forma de M o V)
Cambio inspiratorio en presión venosa
sistémicaDescenso (normal)
Aumento o nulo (kussmaul)
Signo raíz cuadrada en presión ventricular
Ausente Presente
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericárdicas” págs. 1835
Knock pericárdico Sonido protodiastolico
Auscultación en borde esternal
izquierdo
Cese brusco prematuro del
llenado ventricular.
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericárdicas” págs. 1842
DIAGNOSTICORadiografía• Calcificación pericárdica • Hallazgo presente sin constricción
GUADALAJARA Pericarditis p:765 Cardiología 7ª edición, Méndez editores 2012.
Electrocardiograma• No hay signos específicos• Complejos de bajo voltaje• Alteración en la repolarización ventricular:
↑ST precordiales• Crecimiento auricular: sobrecarga• FA
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericárdicas” págs. 1842
GUADALAJARA Pericarditis p:765 Cardiología 7ª edición, Méndez editores 2012.
• Ecocardiograma• Bidimensional
DIAGNOSTICO
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericárdicas” págs. 1843
DIAGNOSTICO• Ecocardiograma• Modo M
• Valora el movimiento del septum interventricular: única estructura móvil
• Movimiento brusco durante la protodiastole que coincide con el chasquido pericárdico y un movimiento septal posterior durante la sístole auricular
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericárdicas” págs. 1843
GUADALAJARA Pericarditis p:768 Cardiología 7ª edición, Méndez editores 2012.
• TC: Grosor pericárdico <2mm• RM: Grosor pericárdico <4mm
• Patognomónico: Engrosamiento pericárdico global o localizado con calcificación
GUADALAJARA Pericarditis p:769 Cardiología 7ª edición, Méndez editores 2012.Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericárdicas” págs. 1843
TRATAMIENTO
Pericardiectomia Mortalidad 11%
CorticosteroidesPacientes con sintomatología temprana tras cirugía cardiaca
o px con síntomas de rápida evolución
Diuréticos y restricción de salMejora sobrecarga de líquidos
y el edema
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericárdicas” págs. 1846
Evitar B-bloqueadores y antagonistas de Ca
Inhiben la taquicardia sinusal: mecanismo compensador
Digoxina:FA y respuesta ventricular
rápidaFrena la frecuencia ventricular
FC no debe bajar de 80 – 90 lpm
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericárdicas” págs. 1845
BIBLIOGRAFIA
• Cardiología; J. F. Guadalajara; Capitulo 21: Pericarditis pag:745 – 772; 7ª edición, Méndez editores 2012.
• Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericárdicas” págs. 1829-1852
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, “Enfermedades pericárdicas” págs. 1843
GRACIAS!