CASO CLINICO ANEMIA
Presentado por: Jennyfer Paz
DATOS GENERALES Nombre: G.A.M.R. Edad: 11 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Religión: Evangélica Lugar de origen: Col. Zapote del
Norte,D.C. Lugar de residencia: Col. Zapote del
Norte,D.C.
Análisis No Mórbido
CRECIMIENTO Peso: 38.3 kg Talla: 144cm
P/E A: 90.47%
D: 9.53%
T/E A: 100% D: 0%
IMC:18.47
HISTORIA NUTRICIONAL Lactancia materna exclusiva hasta 40
días de nacido. Formula de inicio no recuerda el
nombre. Ablactación inicia a los 5 meses. Actualmente Desayuno: fijoles, queso, huevo y
tortillas Almuerzo: arroz, Carne, tortillas. Cena: frijoles, embutidos, tortillas,
queso/mantequilla.
NIVEL SOCIOECONÓMICOMADRE 32 años Alfabeta Lic. En
contaduria Contador
PADRE 38 años Alfabeta Perrito Mercantil Comerciante
NIVEL SOCIOECONÓMICO Vivienda: Propia
Paredes de ladrillo, piso de granito, techo loza.
6 habitaciones/9 habitantes Agua potable Energía eléctrica Servicio sanitario Basura en tren de aseo Ingreso mensual L. 5,500(del padre)
L.6,000 (de la Madre)
NBI: 0 No Pobre
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Personales: NEGATIVOS
Familiares: DM abuelo materno y paterno
HTA abuela materna Obesidad abuelos paternos
y maternos
DESARROLLO PSICOSOCIAL
Motriz Sostén cefálico no recuerda Camina con soporte 9 meses Camina sin soporte12 meses
Adaptativo Sigue la línea media no recuerda
Social Responde a estímulos visuales y auditivos
maternos no recuerda Lenguaje
Balbucea: no recuerda Silabea: no recuerda Dice papa y mama:8 meses Asocia palabras:15 meses
ANTECEDENTES INMUNOALÉRGICOS Sin antecedentes personales de atopía.
Vacunación: No porta CarnetLa madre refiere esquema completo para la edad según el PAI.
Análisis de Morbilidad
SINTOMAS SIGNOS Sangrado trans vaginal de
16 dias de evolución continuo, abundante(usaba 20 toallas sanitarias al día), rojo rutilante con presencia de abundantes coágulos acompañada de dismenorrea.
Astenia y adinamia de 3 días de evolución Acompañada de Cefalea intensa generalizada, mareos y lipotimia
Náuseas y vómitos de 2 días de evolución de contenido alimenticio en 2 a 3 episodios al día.
Palidez generalizada y anorexia.
Signos Vitales FC: 104 x min FR: 18x min T°: 37.2°C
Cardiorespiratorio R1 y R2 ritmico, regular, no se auscultan R3 y
R4, pulsos perifericos de buena intesnsidad, llenado capilar menos de 2 seg.
Pulmones bien ventilados, no se auscultan crepitos ni sibilancias.
ABDOMEN
RI presentes
Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación no masas ni visceromegalia.
Genitourinario
labios mayores cubren labios menores distibucion de bello pubico ginecoide escaso, se observa sangrado transvginal activo.
Piel: Palidez generalizada +++
PROBLEMAS Problema Genitourinario
MARCHA DIAGNÓSTICA Punto de Partida
Hemorragia transvaginal Demostración
Anamnesis Examen físico?
Evolución Crónico(16 días)
Ubicación anatómica: genitourinario
CaracterísticasSangrado transvaginal de 16 dias de evolución continuo,
abundante(usaba 20 toallas sanitarias al día), rojo rutilante con presencia de abundantes coágulos.
Signos y síntomas acompañantes Astenia, adinamia, cefalea, mareos, lipotimia, anorexia,
náusea, vómitos, palidez generalizada.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Gestación y problemas relacionados con
ésta, como abortos
Coagulopatía
Traumatismos genitales.
Tumores uterinos, sarcoma botroides o tumores anexiales.
hipo o hipertiroidismo
DIAGNÓSTICOS Etario: Escolar Nutricional: Eutrófica Inmunológico:
Sin antecedentes de atopia. No porta carnet de vacunación
Socioeconómico: No pobre Patológico: anemia normocitica
normocromica secundaria a sangrado transvaginal.
PLAN DE ESTUDIO Y MANEJO Manejo intrahospitalario Dieta blanda SVT/AD Semifowler Transfundir 2u GRE Exámenes:
Hemograma completo Tiempos de coagulación USG pélvico
LABORATORIO 18/11/09Hemograma
RBC 1.6 x 10
HGB 4.3 g/dl
HCT 14.3 %
MCV 88.8 FL
MCH 26.6 Pg
MCHC 30.6 g/dl
PLT 235,000/mm3
WBC 9.89
%NEU 73.7
%LIN 20.2
%MON 4.2
%EOS 0.4
%BAS 0
%LUC 1.5
LABORATORIO 20/11/09Hemograma
RBC 2.2 x 10
HGB 6.0 g/dl
HCT 20.6 %
MCV 93 FL
MCH 27 Pg
MCHC 29 g/dl
PLT 253,000/mm3
WBC 4.49
%NEU 50.4
%LIN 43.8
%MON 2.3
%EOS 1.3
%BAS 0.1
%LUC 2.1
LABORATORIOTIEMPOS DE CUAGULACION
TP Paciente 17
TP control 16
TTP Paciente 37
TTP Control 36
INR 1.40
PLAN DE TRATAMIENTO Dieta blanda SVT/AD Semifowler ACO 4 tabletas vo c/d por 5 dias y luego
1 tableta V.O. c/d por 21 dias. Vigilar por sangrado