CASO CLÍNICO: 20 de Junio del 2012
Isabel Muinelo Voces Silvia García Martínez&
Médico Adjunto MI R3 MI CAULE
Servicio Medicina Interna
CAULE
CASO CLÍNICO
Servicio Medicina Interna
CAULE
MOTIVO DE INGRESO:
♂ 53 años trasladado a MI desde Cirugía General .
Servicio Medicina Interna
CAULE
ANTECEDENTES PERSONALES:
No AMC. Trabaja como comercial. Medio urbano.
No hábitos tóxicos. No FRCV.
No tratamiento habitual.
SAHS a tratamiento con CPAP. IQ de hernia inguinal.
Servicio Medicina Interna
CAULE
ANTECEDENTES PERSONALES:
No AMC. Trabaja como comercial. Medio urbano.
No hábitos tóxicos. No FRCV.
No tratamiento habitual.
SAHS a tratamiento con CPAP. IQ de hernia inguinal.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre fallecido de Neo gástrica.
Servicio Medicina Interna
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ENFERMEDAD ACTUAL(I): Un mes y medio de evolución, de malestar general, febrículaalgún día, mialgias y dolor en hemiabdomen inferior ocasional con polaquiuria sin disuria.
Tratamiento ambulatorio con Ciprofloxacino 7 días y posteriormente Amoxicilina-Clavulánico, sin mejoría.
Consulta Digestivo Privada: ECO abdominal_Hígado: Esteatosis y quiste simple de 2 cm._Vesícula Biliar: pared engrosada y colelitiasis, vía biliar∅._FID derrame líquido que engloba el apéndice, compatible con plastrón-absceso apendicular evolucionado._Discreta dilatación de pelvis renal derecha. Se remite a Urgencias e ingresa en Cirugía.
Servicio Medicina Interna
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ENFERMEDAD ACTUAL(II):
Al día siguiente, tras reinterrogarle, refiere además parestesias en mandíbula y diplopia.IC a Neurología: Alt. oculomotores central aguda de probable origen vascular Oclusión ocular alternante y RMN.
Durante las 48 horas posteriores persisten molestias abdominales difusas con un abdomen a la exploración blando, doloroso a la palpación profunda en HCDcho, no datos de irritación peritoneal. Se realiza Colonoscopia normal.
IC a Medicina Interna: valoración y traslado.
Servicio Medicina Interna
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EXPLORACIÓN FÍSICA: PA 131/69. Tª 37,6ºC. C.O.C. BNHP. Normocoleado. Eupneico.
NRL: Paresia VI par bilateral. No RN ni signos meníngeos.
C y C: No adenopatías laterocervicales, supraclaviculares, axilares ni inguinales.
ACP: rítmico 80lpm sin soplos. MVC.
Abdomen: blando, depresible, aumento de resistencia y dolor a la palpación en fosa ilíca-vacío derecho, peristaltismo normal. PPRB negativa.
EEII: no edemas, pulsos normales, no datos de TVP.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: A/S (Al ingreso Cirugía General):Hb 14,1. L 6200 (63%N; 20% L) P 161000. VSG 27. Cg ∅.G 74. Urea 36. Cr 1. GOT 58. GPT 41. Amilasa e iones normales. PCR 52,3.
A/S (Al ingreso MI):G79. Cr 1,48. Urea 54. GOT 72. GPT 59. ALP 586. GGT 279. CT 114. TG 319. BT 0,61. LDH 3602. IST 55% Ca 8,8. P 3,61. PCR 189.
Rx Tórax 2P: sin alteraciones significativasRx abd simple: abundantes restos fecales en habdm derecho.
Colonoscopia: hemorroides. Resto normal.
Servicio Medicina Interna
CAULE
RESUMEN: Padre fellecido por neo gástrica. SAHS a tratamiento con CPAP.
1+ ½ m: MEG + febrícula + mialgias + Dolor habdm inf + polaquiuria.
Esteatosis hep. + colelitiasis + FID plastrón-absceso apendicular evo.
Paresia VI par bilateral.
VSG 27 PCR 189 Cr 1,48. Urea 54. GOT 72. GPT 59. COLESTASIS DISOCIADA INTRAHEPÁTICA.
LDH 3602
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
MEG + febrícula + mialgias
Dolor abdominal inf dcho y FIDplastrón-absceso apendicular
Paresia VI par bilateral.
COLESTASIS DISOCIADA INTRAHEPÁTICA + LDH 3602
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CAULE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Epigastrio
Hipogastrio
HCDcho HCIzq
Flanco / Vacío D
FID
Flanco / Vacío I
FII
Umbilical
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Epigastrio
Hipogastrio
HCDcho HCIzq
Flanco / Vacío D
FID
Flanco / Vacío I
FII
Umbilical
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Epigastrio
Hipogastrio
HCDcho HCIzq
Flanco / Vacío D
FID
Flanco / Vacío I
FII
Umbilical
INTESTINO:
_ID: (Yeyuno), Íleon Terminal._IG: - Ciego-Apéndice
- Colon Ascendente (1º ½ )- Sigma -Recto
VASOS
PARED: musculatura
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:INTESTINO:
_ID: (Yeyuno), Íleon Terminal._IG: - Ciego-Apéndice
- Colon Ascendente (1º ½ )- Sigma -Recto
Inflamación: EII, Ileitis Terminal., Diverticulosis.Infección: Apendicitis aguda.Neoplasia.
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
_Bacterias: Actinomicosis. Yersinia enterocólica._Parásitos: Hidatidosis, Helmintos, Amebiasis._Micobacterias: TBC_Virus: VIH
INFECCIONES:
HEMATOMA
NEOPLASIAS: _Linfoma (Hodgkin, MALT)_Íleon Terminal o Colon._Neuroendocrino_ADC: íleon, gástrico, páncreas
VASCULAR: _Aneurisma
SISTÉMICAS/DEPÓSITO: _Sarcoidosis_Amiloidosis
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:EII: E. Crohn
Todo tracto GI Ileo-cecal.Clínica variable:_Dolor abdominal CID._Diarrea (+-ptos patológicos) larga evolución._Fístulas, Abscesos/Pastrón CID (Fiebre, peritonitis…)_Malabsorción Anemia perniciosa por déficit B12._Colelitiasis.
No explica paresia VI par. (Salvo si es un fenómeno isquémico EII estado hipercoagulabilidad: ↑R trombosis; o una E. Wernicke con afectación ocular exclusiva por malnutrición). No explica colestasis disociada.
SÍSÍ
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:DIVERTICULOSIS Y SUS COMPLICACIONES
Más frecuente en Colon Descendente.Posible rectorragia.Demasiado tiempo de evolución Perforación.
NONO
APENDICITIS AGUDA
FID.Demasiado tiempo de evolución Perforación.No explica afectación par VI.No explica colestasis disociada.
NONO
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:ACTINOMICOSIS
♂. F. Predisponentes: IQ abdominal reciente, (¿hernia?) trauma, neo…Zona ileo-cecal y apéndice.Localizada (raro adenopatías y diseminación hematógena).Clínica inespecífica, imita al Crohn y a la TBC. _Dolor abdominal + sd constitucional crónico+ Masa FID_Fiebre (febrícula). Anemia._Colonoscopia variable (puede ser normal)._No explica paresia VI par (¿Émbolo séptico rarodiseminación?) (Afectación cervicofacial en mandíbula pero lesión cutánea visible)._No explica la colestasis disociada.
SÍSÍ
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:HIDATIDOSIS
África…Animales domésticos (infectados).Imagen específica visible e identificable radiológicamente.
HELMINTOS
NONO
YERSINIA ENTEROLÍTICA, Y. PSEUDOTUBERCULOSIS
A) Aguda: GEA + Fiebre en 4-6días.B) Pseudoapendicitis: Íleon terminal + apéndice.
_Dolor FID, Fiebre, Vómitos, Diarrea incipiente._Demasiado tiempo de evolución._Paresia VI: Aneurisma micótico, meningitis._Colestasis disociada: Absceso hepático.
NONO
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
AMEBIASIS GI
África, India, México y zonas de Centro América y Sudamérica♂ Homosexuales (portadores en Europa y EEUU).>% Asintomáticas. Semanas._Diarrea /Disentería, dolor abdominal y fiebre variable._A veces, crónico similar a EII._Raro, pero posible masa granulación FID.No explica paresia par VI ni colestasis disociada.
NONO
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:TUBERCULOSIS GI
Estado inmunodepresión (VIH, tto CC o QT…, Viajes/inmigrantes).Otras localizaciones (pulmón, orina…) y AP o AF.>%: Zona ileocecal. Clínica inespecífica:_Dolor abdominal crónico inespecífico._Puede haber: sd general, fiebre, alt. hábito intestinal, sangre en heces._Masa FID palpable (25-50%).Anemia. Leucocitos normales. No se ven lesiones en colonoscopia (más internas). ¡DD Crohn!Colestasis disociada: afectación hepática de TB diseminada. (Dolor HCD, vómitos, diarrea. Alt. PFH. + ECO normal: no granulomas).Par VI: meningitis, tuberculoma.
SÍSÍ
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Como factor precipitante al predisponer a otras infecciones y procesos(TBC…) por inmunodeficiencia.Como entidad en sí misma.
SÍSÍVIH
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:SARCOIDOSIS GI
Rara, aunque más frecuente si subclínica.Localización :_>% = estómago._Apéndice: Rara (10 casos Literatura Inglesa)
- ♂ <30 años- Puede ocurrir sin evidencia de enfermedad sistémica.- Dolor + Masa palpable FID
Colestasis disociada: en S. GI, hígado casi siempre involucrado, asintomático, con ↑FA y GGT.Paresia par VI por Neurosarcoidosis.No datos de sarcoidosis pulmonar…ni en otra localización.
SÍSÍ
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Enfermedad depósito. AL, AA (AR, EA).
GI: >% en AA. 4 sd clínicos posibles:a)Sangrados por friabilidad mucosa.b)Dismotilidad Intestinal crónica (infiltración muscular).c)Malabsorción por sobrecto bacteriano.d)Gastroenteropatia pierdeproteínas.Masa obstructiva, amiloidoma extraluminal, peritonitis encapsulada: raro, aunque descritas.HEPÁTICA: AL y AA ♂ 59 – 69años, escasa clínica, sdgeneral y dolor abdominal. Hepatomegalia y ↑FA.
Afectación renal, cardiaca, macroglosia, púrpura…Neuropatía periférica.
SÍSÍ
AMILOIDOSIS GI
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
AP tto antiagregante o anticoagulante; alt. hemostásica base.Traumatismo.No explica colestasis disociada ni par VI.
HEMATOMA
NONO
ANEURISMA: Demasiado tiempo evolución. ECO. No cuadra clínicamente. NONO
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Localización extraganglionar más frecuente. _Desde boca a recto: 30% ID, Raro en Colon.
LNH. L. Burkitt: Obstrucción intestinal íleon (típico). (África)
F. predisponentes: H. Pylori, Autoinmunidad, Inmunodepresión, E. Celíaca, EII, Hiperplasia Nodular Linfoide.
Unos: Dolor abdominal, diarrea crónica y malabsorción.Otros: Inespecífico.
Explica Colestasis, LDH.Podría explicar la paresia VI par por sd paraneoplásico o afectación local.
LINFOMA:
SÍSÍ
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Común.
Alternancia hábito intestinal.Sd. general.Rectorragia…Colono normal (¿Íleon? ¿Extraintestinal con dolor referido?)Podría explicar colestasis por metástasis (ECO) o contiguidad*Podría explicar paresia par VI por parenoplásico o por metástasis.
NEOPLASIA ÍLEON – CIEGO-COLON ASCENDENTE: ADC
SÍSÍ
Páncreas, tiroides (Medular), carcinoide, feocomocitoma…)Secreción hormonal y de sustancias vasoactivas clínica.Flushing, telangiestasias, diarrea…
No explica colestasis (a menos que metástasis).No explica paresia par VI (a menos q paraneo, mx o secreción?..)
T. NEUROENDOCRINO:
NONO
OTRA LOCALIZACIÓN ADC INTRABDOMINAL
Servicio Medicina Interna
CAULE
POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS:
E. Crohn
Actinomicosis abdominal
Tuberculosis GI
Sarcoidosis
Linfoma
Neoplasia íleon-ciego-colon ascendente/otro ADC
Amiloidosis
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CAULE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Viajes recientes a países endémicos (ameba,TBC)Estado civil y hábitos sexuales (ameba).
Eosinofilia (Parásitos) Vit B12 (E Crohn) ECAProt. Bence-Jones suero y orina Proteinograma Cuantif. IgMarcadores tumorales (CEA y β2microglobulina). Autoinmunidad
Copro con parásitos en heces (helmintos, ameba…)PPD INTF-TB PCR TB Bk esputo y orinaSerologías (Yersinia, Ameba; VIH, H. Pylori)
Rx tórax (TBC)TAC abdominal (actinomicosis, linfoma, ADC colon)Enteroscopia (Linfoma…) Cápsula endoscópica.RMN craneal (tuberculoma)
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Laparoscopia / Laparotomía exploradora.
MUESTRA:Lesión:_PAAF percutánea: ¡No si hidatidosis! ¡Ojo si ADC! x ECO o TC
_MACRO_MICRO(actinomicosis, yersinia)_Cultivo (actinomicosis, MTB)
_Bx colono (MTB, sarcoidosis, amiloidosis, Neo íleon-ciego-colon dcho) ¿ECOendoscopia?
Hígado PAAF (amiloidosis, sarcoidosis…)
Servicio Medicina Interna
CAULE