UNIVERSIDAD MAYOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE OBSTETRICIA Y PUERICULTURA
Caso clnico
EMBARAZO EN VIAS DE PROLONGACINPrctica Servicio Docente a cargo Integrantes Fecha de seminario : Hospital de Carabineros. : FAR : Ximena Ruiz. : Daniela Astorga. : 26 de marzo de 2012
INTRODUCCION El propsito del siguiente seminario es abordar
a travs del estudio de un caso clnico adecuado manejo de la Como objetivo general
el
- Definir , clasificar y explicar la fisiopatologa de
la.- Determinar factores de riesgo y de morbilidad
para la paciente y el feto.- Establecer las conductas adecuadas en el servicio
de urgencia y FAR
Caso clnico1.IDENTIFICACIN
Fecha de ingreso :21/03/12 Hora :9:00hrs
Nombre paciente Edad Estado civil Nivel educacional Ocupacin
: C.A.C : 33 aos : casada : Enseanza media completa : duea de casa
Anamnesis remota Antecedentes mrbidos personales Antecedentes mrbidos familiares Antecedentes quirrgicos Antecedentes gineco obstetrico
: no refiere : no refiere : no refiere
Menarqua Ciclos MAC Edad inicio Act. Sexual Parejas Sexuales G0P0A0
: 11 aos : III/28 : aco :17 aos :4
Hbitos: Tabaco Alcohol Drogas Medicamentos de uso habitual Alergias
: (-) : (-) : (-) : .no refiere : no refiere
Antecedentes embarazo actual:
Peso habitual Peso actual Talla IMC FUR FPP EG al Ingreso N de controles
: 55 kilos : 88 kilos : 1.60 metros : 34 (obesidad) ://11 //12 : sem : controles
Examen
Valor
Fecha
Valores de referencia
Grupo y RH Hematocrito Hemoglobina Glicemia en ayuno Orina Completa/URO > 33,1% > 11,1 mg/dl > 70- < 105 mg/dl
PCRVDRL VIH HbA1c
< 1 mg/l
riesgo de morbimortalidad perinatal y aumento en tasa de cesreas
Factores Hormonales
Factores fetales
Factores mecnicos No tiene
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN
Etiologa
Desconocida
Mecanismos que determina el desencadenamiento del parto
T. Fsico mecnica y Neuroendocrina Reflejo Ferguson N1
Reflejo Ferguson N2
Teora de la oxitocina Disminucin progesterona Aumento estrgenos Aumento receptores de oxitocina
T. Prostaglandinas Producidas en miometrio y decidua
Contracciones uterinas
Crecimiento uterino por aporte Proteinico Hasta las 36 sem Crecimiento fetal continuoprovoca
Reflejo de ferguson 2
Provocaran mayor distensin del segmento inferior Oxitocina circulante Aumentaria contracciones de BRAXTON -hICKS
Distensin de las miofibrillas Del cuerpo y segmento inferior del tero Pondra en accin a los barorreceptores locales que por va neuronal estimularan A ncleos supra pticos y paraventriculares del hipotlamo
Reflejo de ferguson 1
Liberaran en forma pulstil oxitocina al torrente sanguneo
N Receptores de oxitcicos
relacin Estrgeno/ progesterona
Sensibilidad del miometrio a la oxitocina
Por decidua,corion y amnios Son producidas a partir de Estradiol y oxitcina
Relacionadas con la mantencin de las CU
Inhibidas por progesterona
Durante el TP se observo un en L.A , plasma materno y orina materna
Progesterona estrogenos
cido araquidonico
A travs de la ciclooxigenasa
Origen a prostaglandinas
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN FISIOLOGA DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO Determinismo del parto Se defineMecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duracin de la gestacin y el momento del inicio del trabajo de parto
Control endocrino fetal hormona liberadora de corticotrofinaTEORAS
Fase Fisicomecanica y neuroendocrina
Variaciones en la concentracin plasmtica de estrgenos/progesteronaAumento n receptores oxitocina y prostaglandinas a nivel miometrial Accin de las uterotropinas Y aumento de uterotoninas
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN
TEORAS
UTEROTROPINAS
Aumento en el nmero de receptores de oxitcica y prostaglandinas miometriales
Aumento en las gap junctions entre clulas miometriales
Agentes responsables del despertar uterino
Acortamiento y maduracin cervical
Aumento en la respuesta miometrial a las uterotoninas.
Actan a nivel del miometrial y cuello uterino + sintesis ( Estrgenos)
Las modificaciones funcionales
FISIOLOGA
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN
TEORAS
Unidad contrctil UTEROTONINAS Son las sustancias que contraen directamente el tero como: Oxitocina
Factor activador de plaquetas
Endotelina-1
Prostaglandinas
FISIOLOGA
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN
QuiescenciaMiometrial:
Perodo de activa relajacin miometrial .
Durante ms del 90% del embarazo
Caractersticas de ste periodo:Rigidez del cuello uterino Falta de respuesta a uterotoninas. Activa Relajacin Miometrial.
FISIOLOGA
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN
Activacin Miometrial :Perodo en que el tero recupera su capacidad de contraerse en respuesta a uterotoninas.
Caractersticas de ste periodo:Resblandecimiento del cuello uterino Desarrollo de Gap Junctions Aumento de receptores a uterotoninas Prdida de la relajacin activa miometrial
FISIOLOGA
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN
Estimulacin Miometrial: El tero es estimulado a contraerse, corresponde al trabajo de parto (clnico).
Caractersticas de ste periodo: Contracciones uterinas Dilatacin y Borramiento Cervical Expulsin del Feto y Placenta
FISIOLOGA
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN
Involucin Miometrial:
Corresponde al perodo fisiolgico de recuperacin post parto.
Caractersticas de ste periodo:Retraccin uterina post parto Restablecimiento de la anatoma y fisiologa normal de la mujer
FISIOLOGA
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN
FISIOPATOLOGA
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN
DIAGNOSTICO
FUR segura y confiable
Eco precoz
Edad gestacional segura
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN FACTORES DE RIESGO
Nuliparidad
Ant. de EVP o Post trmino
Obesidad materna
Sexo masculino del feto 3:1
Anencefalia en ausencia de PHA
Ant.geneticos
Cono
Macrosomia
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN RIESGOS DE MORBILIDADDistocias T d P (misotrol) T de P fase latente prolongada T de P fase activa retardada Induccin fracasada Lesin Perineal, desgarros Parto instrumentalizado Riesgos asociados a aumento cesreas Inercia uterina Hemorragia bito Fetal Macrosomia fetal T d P Prolongado DCP Retencin de hombros Fractura clavicula Sindrome dismadurez o postmadurez Compresin cordn umbilical SFA Sndrome Aspiracin Meconial
MATERNOS
Shock hipovolemicoTransfusin Hicterectoma Alteracion cicatrizacin Infeccin Alteracin lactancia
FETALES
Hipoglucemia - PoliglobuliaEncefalopata neonatal Muerte en primer ao de vida
Impacto psicolgico
Manejo General:Embarazo Bajo Riesgo Derivar desde consultorio 39 sem para CDT llegue 40 sem 41 Sem se hospitalice ARO para induccin Evaluacin Condicin Fetal y condiciones obstetricas maternas
Protocolo
Corroborar EG RBNS (M.F, DU, LCF)
BICHOP7 OXITOCINA
T.V
AMNIOSCOPIA MECONIO (+) TTC
Eco ante sospecha de macrosomia
Meconio(-) Monitorizacin fetal
VIA ALTA
+
-
Induccin o conduccin OXITOCINA
Condiciones obsttricas Desfavorables o falla de induccin en 24 hrs.
BISHOP
OXITOCINA
MISOPOSTROL
CONDUCTA MEDICA EN URGENCIA Autoriza hospitalizacin. Realiza ingreso a FAR: Anamnesis dirigida a factores de riesgo y ant
maternos Corrobora EG con eco precoz Examen fsico general y segmentario Examen obsttrico LCF/MF/DU/ TV evaluar BISHOP y decidir induccin c/miso o oxitocina Evalua UFP indica : monitorizacin RBNE, ecografia obstetrica (estimacin de peso) amnioscopia evaluar LA Indica reposo relativo Regimen liviano Solicita RBNE diario Informa y educa a la paciente sobre la patologia Registra
CONDUCTA DE MATRONA EN URGENCIA
Recibir pcte Anamnesis dirigida a factores de riesgo y ant materno Calcular o corroborar EG idealmente con eco precoz Revisa carne maternal, examenes y ecografias Examen fisico general y segmentario Ex obsttrico (AU, MF, LCF, LA, DU) TV realiza RBNE Solicita evaluacion medica informando el estado de la paciente Realiza ingreso administrativo e ingreso a unidad FAR
CONDUCTA DE MATRONA EN FAR
Asigna unidad a la paciente Realiza ingreso administrativo Si corresponde arma ficha clinica y revisa examenes, ecografias y carnet maternal Corroborar EG con eco precoz idealmente Anamnesis dirigida a factores de riesgo Examen fisico general y segmentario Examen obstetrico LCF/DU/MF Toma examenes solicitados SIM Rescatar e interpretar el resultado de los exmenes tomados Instaura y Supervisa el cumplimiento estricto del rgimen indicado y el reposo Control de signos vitales cada 6 horas Control obsttrico cada 4 horas ( LCF, DU, TONO, MF, FG) Instalar monitor cardiofetal Solicitar evaluacin mdica Informando estado general de la paciente y resultado de los exmenes. TV segn necesidad Educar a paciente sobre su patologa Educar a paciente sobre MMMF Mantener confort e higiene de la paciente Registrar actividades en ficha clnica Informar familiares sobre evolucin de la paciente Colaborar en procedimientos de control y diagnstico de bienestar materno y fetal Supervisar la mantencin de la unidad de paciente limpia y ordenada. Dar apoyo psicolgico a la paciente y favorecer contacto con familiares.
Conclusiones
Bibliografa Libros:Obstetricia, Schwarcz-Sala-Duverges, Ed. el Ateneo, 6 edicin 2005 Obstetricia Fisiolgica; Prez Snchez, Alfredo, 3ra Edicin, 2001 Guas clnicas departamento de Obstetricia y Ginecologa hospital clnico Universidad de Chile, 2005
Paginas web
Papers