Casos clínicos en Asma Infantil Málaga 05/04/2008 Juan Sancha
•ASMA EN EL NIÑO PEQUEÑO
• Niño de 2 años que consulta por cuadros recurrentes de obstrucción bronquial que se han iniciado a los 12 meses de edad, habiendo presentado 4 episodios en los ultimos 6 mesesCon frecuencia requieren atención en urgencias en Centro de Salud. Un ingreso hospitalarioAlgunos de ellos los padres los relacionan con catarros
• Entre los episodios no presenta síntomas (esfuerzo,nocturnos)
Historia clínica I
• Antecedentes personales:Antecedentes personales:
Gestación de 38 semanas, parto sin incidenciasGestación de 38 semanas, parto sin incidencias
Peso nacimiento: 2850 gr. Talla: 48 cm.Peso nacimiento: 2850 gr. Talla: 48 cm.
Lactancia materna 6 meses.Lactancia materna 6 meses.
Dermatitis en los primeros dos meses en la caraDermatitis en los primeros dos meses en la cara
• Acude a guardería desde el añoAcude a guardería desde el año
Algunas amigdalitis y catarros frecuentes de vías Algunas amigdalitis y catarros frecuentes de vías altasaltas
Algunas cuadros diarreicos autolimitadosAlgunas cuadros diarreicos autolimitados
Ninguna neumonía conocidaNinguna neumonía conocida
Historia clínica II a
• Antecedentes familiaresAntecedentes familiares
Padre y madre sin antecedentes de asma / Padre y madre sin antecedentes de asma / alergiaalergia
Hermano 3 años y medio sano (cuadros Hermano 3 años y medio sano (cuadros catarrales habituales)catarrales habituales)
• HabitatHabitat
Padres fuman fuera de casaPadres fuman fuera de casa
Madre: tabaco escaso durante el embarazoMadre: tabaco escaso durante el embarazo
Historia clínica II b
•Exploración:Peso 12 kg (P3 – 10). Altura 85 cm (P25)Buen estado general. Aspecto hipotrófico. Buen color e hidratación .Auscultación cardiopulmonar normal en el momento de la consulta.Resto sin hallazgos de interés
Historia clínica III
51.5%
15%
33.6%
No sibilancias
Sibilantes tardíos
Sibilanciastransitorios
Sibilantespersistentes
Asma y sibilancias en los primeros 6 años de la vida
1246 niños reclutados al nacimiento 826 seguidos hasta los 6 años
Adaptado de Martinez F. N Engl J Med 1995
Sibilantes Precoces
59.2%
40.8%
Stein R et al. Thorax 1997
Taussig LM Jaci 2003
0 3 6 11
Persistentes
atópicas
Persistentes no
atópicas
Precoces transitoria
s
Años
FENOTIPOS ASMA INFANTIL
Bacharier JACI 2007
PRACTALL C.R.
APLV RGE
Fibrosis QuísticaInmunodeficiencias
Malformaciones Pulmonares
Displasia broncopulmonar
Cuerpo extraño
Discinesia ciliar
• Aquella situación en la que se producen tres o más episodios de sibilancias y/o tos, en un ambiente en el que el diagnóstico de asma es el más probable, tras haber excluido otros procesos más frecuentes
(Tercer Consenso Pediátrico Internacional. (Ped Pulmonol 1998.)
¿Es este niño asmático?
Sibilancias Persistentes
Madre Asma
Rinitis sin catarro
Tabaco maternoSibilanciastransitorias
Eczema
Sibilancias frecuentes
Asma y sibilancias en los primeros 6 años de la vida
Adaptado de Martinez F. N Engl J Med 1995
¿Qué pruebas complementarias ¿Qué pruebas complementarias realizaría?realizaría?
• Pruebas laboratorio: – Hemograma – Inmunoglobulinas– IgE total. IgE específica.– Estudio VRS, Chlamydia trachomatis, B.
pertussis• Técnicas de imagen: Rx, TC, RMN• Test del sudor, estudio genético• Estudio gastroesofágico, Ph metría, Gammagrafía• Estudio ciliar• Fibrobroncoscopia• Ecocardiografía
• Sibilancias persistentes, mala evolución con el tratamiento
• Fallo de medro
• Diarrea, Deshidratación (alcalosis metabólica)
• Coexistencia de infecciones (pulmonares o no)
• Problemas durante la alimentación
• Síntomas de reflujo gastroesofágico
• Tos laringotraqueal o estridor persistentes.
• Alteraciones en la exploración física (soplos, asimetrías en auscultación)
Síntomas de alarma
Con qué patologías realizar diagnóstico Con qué patologías realizar diagnóstico diferencialdiferencial
• 0 – 3 meses:Displasia broncopulmonar Anomalías laríngeas, tráquea, bronquios Anillos vasculares, membrana laríngea
• 3 – 12 meses RGE, aspiración, Fibrosis quística,
• > 1 año Cuerpo extraño Discinesia ciliar Bronquiolitis obliterante Anomalías congénitas de pulmón, vías
resp inmunodeficiencias
Pruebas complementarias
• Hemograma: Eosinófilos 5% . Resto normal
• IgA – M – G: normales
• IgE normal
• IgE específica a leche, huevo y ácaros: negativo
• Rx PA de tórax normal
• Test del sudor: Cloro en sudor 30 meq/L
¿Como lo clasificaría?
¿Como lo trataría?
Episodica Leves, NO NO FEV1/PEF >80%Ocasional < 1 cada 10 semanas Variabilidad < 20%
(<4 - 5 al año)
Clasificación del Asma Infantil
Persistente > 1 cada 4-5 semanas < 2 noches x sem Moderado FEV1/PEF >70%Moderada 2 < 3 veces x sem Variab. 20-30%
Episódica < 1 cada 6 semanas NO Intenso FEV1/PEF >80%Frecuente (max 6 – 8 año) Variabilidad <20%
Prueba ejercicio +
SibilanciasExacerbaciones Intercrisis con ejercicio Función pulmonar
Persistente Síntomas continuos > 2 noches x sem Mínimo FEV1/PEF <70% Grave Activ. habitual 2 > 3 veces x sem Variabilidad > 30% muy alterada
Predicción del fenotipo asmático
• Criterios mayores:
– Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres
– Diagnóstico médico de eccema atópico
• Criterios menores:
– Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un médico (a los 2-3 años)
– Sibilancias no relacionadas con resfriados
– Eosinofilia en sangre periférica 4%*Castro-Rodriguez JA el al. Am J Respir Crit Care Med 2000
Predicción del fenotipo Predicción del fenotipo asmáticoasmático
• Los niños que presentan sibilancias recurrentes frecuentes por debajo de 3 años y cumplen al menos un criterio mayor o dos de los tres menores indicados, tendrá una probabilidad alta de padecer en el futuro un asma persistente atópica basándose en el algoritmo Índice Predictivo de Asma (IPA)*
• La presencia de IgE específica frente al huevo durante el primer año de vida es un indicador de enfermedad atópica
*Castro-Rodriguez JA el al. Am J Respir Crit Care Med 2000
Tratamiento inicial
Gravedad del asma Control de base de la enfermedad Alivio síntomas
Elección Alternativa
Episódica ocasional No precisa No precisa
AA-β2-AC a
demanda
Episódica frecuente
IPA −Habitualmente no precisa Valorar respuesta:
ARLTGCI dosis bajas
IPA+ GCI dosis bajas ARLT
Persistente moderadaAntes dar este paso es preciso replantearse el
diagnóstico y la adecuada administración del
tratamiento
GCI dosis medias GCI dosis medias+
ARLT
Valorar respuesta a los 3 meses. Retirar si no hay respuesta y si no existen factores de riesgo
Persistente grave GCI dosis altasSe puede considerar una o varias:
Añadir ARLTAñadir AA-β2-ALAñadir GC oral
Tratamiento con GCI en menores 2 años:Resultados favorables.
Edad Edad (meses)(meses)
DosisDosis diaria diaria
NN Duración Duración (meses)(meses)
MedidaMedida
principalprincipal
Bisgaard 90 2424 (11-36) (11-36)
BudesonidaBudesonida 800 800
7777 33 SíntomasSíntomas
Bisgaard 99 2828(12-47)(12-47)
FluticasonaFluticasona 100, 200 100, 200
237237 33 SíntomasSíntomas
Bisgaard 04 3131(11-47)(11-47)
FluticasonaFluticasona 100, 200 100, 200
381381 1212 SíntomasSíntomas
Noble 92 1111(4-18)(4-18)
BudesonidaBudesonida 300 300
1515 1.51.5 SíntomasSíntomas
Connett 93 2020(12-36)(12-36)
BudesonidaBudesonida 400-800 400-800
4040 66 SíntomasSíntomas
Chavasse 01 FluticasonaFluticasona150150
2020 3 3 SíntomasSíntomas
Teper 04 1616(7-24)(7-24)
FluticasonaFluticasona100 - 250100 - 250
3030 77 SíntomasSíntomas
Teper 05 1313(8-20)(8-20)
FluticasonaFluticasona250250
2626 66 Síntomas +Síntomas + función función
pulmonarpulmonarBoehmer A, Merkus P. Curr Opin Pulm Med. 2006.
Periodo de tratamiento (semanas)Periodo de tratamiento (semanas)
Placebo c/12 h via MDI + Babyhalern = 152
Fluticasona 100mcg c/12 h MDI + Babyhaler n = 153
-4-4 00 1212 1414Run-inRun-in Follow-upFollow-up
TerapiaTerapiaregularregular
Roorda et al. JACI 2001;108:540-6
Respuesta a Fluticasona por grupos 305 niños (1 – 4 años) con síntomas de asma
persistente o historia familiar de asma
0
10
20
30
40
50
60
70
Respuesta el PF vs placebo en niños pre- escolares Todos los pacientes
Dias y noches sin síntomas en su totalidad (%)
p=0.002
Basal Semanas 1–12
Placebo (n=152)
FP 200 µg/day (n=153)
8% 11%
54%
36%
Roorda et al. JACI 2001;108:540-6
0
10
20
30
40
50
60
70
Basal Semanas 1-12 Basal Semanas 1-12
p=0.005
NS
Síntomas frecuentes*
(n=169)
Síntomas menos frecuentes n=127
>75% de días y noches durante las 4 semanas de run-in
Placebo
FP200 µg/day
Fluticasona vs placebo en niños pre-escolares: Síntomas frecuentes
Dia
s y
no
ches
sin
sín
tom
as e
n s
u t
ota
lid
ad (
%)
Roorda et al. JACI 2001;108:540-6
0
10
20
30
40
50
60
70
Basal Semanas 1-12 Basal Semanas 1-12
Historia familiar asma (n=213)
Sin historia familiar asma (n=83)
p=0.002 NS
Placebo
FP 200 µg/day
Respuesta el PF vs placebo en niños pre- escolaresCon / sin historia familiar de asma
Dias y noches sin síntomas en su totalidad (%)
Roorda et al. JACI 2001;108:540-6
SemanasSemanas00 22 1414
Periodo 1-Lavado.
Simple ciego
Periodo 2.Tratamiento activo
Doble ciego
Montelukast 4 mgMontelukast 4 mg
n=461n=461
PlaceboPlacebo
n=228n=228
PlacebPlaceboo
Montelukast en niños de 2 – 6 años
Knorr. Pediatrics 2001Knorr. Pediatrics 2001
En un estudio clínico, montelukast controló eficazmente el asma en niños de 2-5 años
Knorr B y cols. Pediatrics 2001;108:e48.
• Estudio de 12 semanas, doble ciego, en niños con asma crónica
Variación de la puntuación sintomática a las 12 semanas respecto al momento basal (%)
39%42%42%
39%35%
31%
23%
28%28%26%
0
10
20
30
40
50
60
Tos SibilanciasDificultad
respiratoriaLimitación en las actividades
Síntomasnocturnos
Montelukast 4 mg (n = 461) Placebo (n = 228)
p = 0,003 p = 0,042p = 0,007 p < 0,001 p = 0,026
Se aleatorizó a 689 niños de 2-5 años en una relación 2:1 a montelukast 4 mg comprimidos masticables o placebo una vez al día.
0
5
10
15
20
25
30
28
19
P=0,008
0
5
10
15
20
25
30
35
31
24
P=0,02
Días sin asma
Knorr. Pediatrics 2001
Rescate con corticoides orales
Placebo Montelukast
Semana 48
Visitas 7
8
Tanteo con placebo
Placebo
Montelukast 4 mg (o 5 mg en función de la edad)
Período I
Período II
36
1 2 3 4 5 6
241680-2-3
3 crisis de sibilancias 2 con IRS último año (1 en 6 meses previos)Asma leve sin síntomas ni 2 en el mes previoRun in: Síntomas en 2 días consecutivos y 4 días en total
N: 559 niños de 2 – 5 años
Montelukast en la prevención de sibilancias inducidas por virus
Frecuencia de las exacerbaciones
2,34
1,60
0
1
2
3
Montelukast 4 mg (n = 265)
Placebo (n = 257)
exacerbaciones/año
32%
p 0,001
Exacerbaciones otoño a primavera
Pacientes con episodios de exacerbación
(%)
Invierno Primavera Verano Otoño
Montelukast 4 mg Placebo
Mes (en el hemisferio norte)
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
5
10
0
15
Respuesta a PF y MTLK en asma leve-moderada
Asma persistente leve-moderado (síntomas o b2 al menos 3 días a la semana durante 4 semanas)
MTLK n= 73
PF 200 mcg n = 71
Periodo 1 Periodo 28 semanas 8 semanas
The National Heart, Lung, and Blood InstituteChildhood Asthma Research and Education Network
Szefler.J Allergy Clin Immunol 2005 y 2006
PF 200 mcg
MTLK
144 niños6-17 años
Ninguna medicaciónn: 69 (55%)
Sólo PFn: 29
(23%)
Sólo MTLKn: 6 (5%)
Los 2 fcosn: 22 (17%)
Mejoría FEV1 <7.5%
Menor función P.Niveles mayoresONe, Eo, IgE, PCE
Menor edadMenor duraciónenfermedad
Respuesta a PF y MTLK en asma leve-moderada (> 6 años)
Mayor función P.Niveles menoresONe, Eo, IgE, PCE
Menor función P.Niveles mayores LT E4u
Correlación0.55 (0.43,0.65)
Szefler.J Allergy Clin Immunol 2005
Semana 48
Tanteo con placebo
Budesonida 500 mcg nebulizado una vez al día
Montelukast 4 mg (o 5 mg en función de la edad)
Período I
Período II
36
3 – 21 días
241680
Clasificado como Asma persistente leve > 3 crisis de sibilancias 2 con IRS último añoRun in: Síntomas o 2 3 de 7 días consecutivos
N: 395 niños de 2 – 8 años (280 finalizaron)
Budesonida vs MTLK en niños pequeños con asma persistente leve
52
Szefler. J Allergy Clin Inmunol 2007;120:1043-50
Budesonida vs MTLK en niños pequeños con asma persistente leve
• Variables secundarias BUD MTLK p– Número de exacerbaciones / año 1.23 1.63 0.034– Exacerbaciones graves 0.52 0.57 0.149– Uso mediación rescate -0.69 -0.72 0.84– Días libres de síntomas 19.9 16.5 0.19
– Mejoría del PEF matutino 169 171 0.07– Mejoría del PEF vespertino 171 163 0.05– Mejoría del FEV1 7.5 6.5 0.64– Diario del médico y cuidador 0.01
Szefler. J Allergy Clin Inmunol 2007;120:1043-50
Budesonida vs MTLK en niños pequeños con asma persistente leve
• Al niño se le administra Budesonida en cámara Nebuchamber a dosis de 200 mcg cada 12 horas.
• En la revisión 3 meses despuésHa presentado 2 crisis, una con ingreso en observación durante unas horas
Entre crisis ha tenido tos algunas noches
¿Qué haría en primer lugar?- Revisar cumplimiento- Revisar técnica de inhalación
Cuestionario Control del Asma en Niños (CAN)
• Durante las últimas 4 semanas, con que frecuencia¿ha tosido durante el día en ausencia de cva?¿ha tosido durante la noche en ausencia de cva?¿con qué frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante el día?¿con qué frecuencia ha tenido pitidos durante la noche?¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante el día?¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante la noche?Cuando el niño hace ejercicio (juega, corre, etc.) o ríe a carcajadas ¿tiene tos o pitos/silbidos?¿cuántas veces ha tenido que ir a urgencias debido al asma?¿cuántas veces han ingresado en el hospital debido al asma?
CASO CLINICO
¿Qué opción terapéutica le parece más
correcta?
- Suspender todo tratamiento,
probablemente no es asmático
- Mantener budesonida a 400 mcg/ día y
añadir montelukast
- Subir budesonida a 800 mcg/día
Niveles de Control del asma GINA 2006
Tratamiento inicialGravedad del asma Control de base de la enfermedad Alivio
síntomas
Elección Alternativa
Episódica ocasional No precisa No precisa
AA-β2-AC a
demanda
Episódica frecuente
IPA −Habitualmente no precisa Valorar respuesta:
ARLTGCI dosis bajas
IPA+ GCI dosis bajas ARLT
Persistente moderadaAntes dar este paso es preciso replantearse el
diagnóstico y la adecuada administración del
tratamiento
GCI dosis medias GCI dosis medias+
ARLT
Valorar respuesta a los 3 meses. Retirar si no hay respuesta y si no existen factores de riesgo
Persistente grave GCI dosis altasSe puede considerar una o varias:
Añadir ARLTAñadir AA-β2-ALAñadir GC oral
Tratamiento escalonado
Medicaciónde control
Medicación de rescate
Evaluación del cumplimiento y
técnica inhalatoria.
Control ambiental.
1 Sin medicación de control
2 GCI dosis bajaó
ARLT
3 GCI dosis mediasó
GCI dosis baja + ARLT
4 GCI dosis medias + ARLT
5 GCI dosis medias + ARLT
Si no control añadir:AA-β2-AL*
6 GC oral
- G
rad
o d
e C
ontr
ol +
0
36
Tratamiento escalonado
Bro
ncod
ilat
ador
es d
e ac
ción
ráp
ida
a de
man
daB
ronc
odil
atad
ores
de
acci
ón r
ápid
a a
dem
anda
*Los AA-β2-AL no están indicados por ficha técnica por debajo de los 4 años de edad
Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report
Management of children aged 0–2 years
Management of children aged 0–2 years
LTRA
• An alternative first-line treatment for persistent asthma.•
•Evidence supports use of oral montelukast as an initial controller therapy for mild asthma in children (153), as it provides bronchoprotection (154), and reduces airway inflammation as measured by nitric oxide levels in some preschool children with allergic asthma (155, 156).•
•Younger age (<10 years) and high levels of urinary leukotrienes predict a favorable response to LTRA (149).
•• A therapy for patients who cannot or will not use ICS.•• Useful also as add-on therapy to ICS as their mechanisms of action are different and complementary (157).•
• Suggested as treatment for viral-induced wheeze and to reduce the frequency of exacerbations in young children aged 2–5 years (158, 159).
•• Benefit has been shown in children as young as 6 months of age (156, 160).
ICS• A first-line treatment for persistent asthma.• Reduces the frequency and severity of exacerbations.• Should be introduced as initial maintenance treatment (200 μg BDP equivalent) when the patient has inadequate asthma control.• Atopy and poor lung function predict a favorable response to ICS (149).• If control is inadequate on a low dose after 1–2 months, reasons for poor control should be identified. If indicated, an increased ICS dose or additional therapy with LTRAs or LABAs should be considered.• It has been known for many years that the effect of ICS in older children begins to disappear as soon as treatment is discontinued (150).• New evidence does not support a disease-modifying role after cessation of treatment with ICS in preschool children (104, 151, 152).
Management of children aged 0–2 years
• Consider a diagnosis of asthma if >3 episodes of reversible bronchial obstruction have been documented within the previous 6 months
• Intermittent β2 agonists are first choice (inhaled, jet nebulizers in the US and oral in Europe) despite conflicting evidence
• LTRA daily controller therapy for viral wheezing (long- or short-term treatment)
• Nebulized or inhaled (metered-dose inhaler and spacer) corticosteroids as daily controller therapy for persistent asthma, especially if severe or requiring frequent oral corticosteroid therapy
• Evidence of atopy/allergy lowers the threshold for use of ICS and they may be used as first-line treatment in such cases
• Use oral corticosteroids (e.g. 1–2 mg/kg prednisone) for 3–5 days during acute and frequently recurrent obstructive episodes
Management of children aged 0–2 years
Asma del niño pequeñoPuntos claves
• Intentar clasificar si se trata de un niño con asma o con sibilancias transitorias
• Descartar otros cuadros cuando hay síntomas de alarma
• Tratamiento inicial según índice predictivo de asma
• Si no mejora con un fármacos, asociar corticoides inhalados y montelukast
Muchas gracias