Las vaginitis constituyen aproximadamente el 10% de los motivos de consulta y son una de las causas mas frecuentes de consulta ginecológica.
Existen secreciones vaginales normales que varían con la edad, momento del ciclo, estado emocional, DIU, ACO
El 90% de las vaginitis infecciosa corresponden a 3 etiologías
1- Vaginitis por CANDIDA 2- Vaginitis por TRICHOMONAS3- Vaginosis BACTERIANA (GAMM)
Trasudado vaginal y moco cervical
Claro, blanquecino, transparente, viscoso, inodoro,
homogéneo, con PH de < 4.5
Presenta células con
borde enteros sin halo
perinuclear y escasos
leucocitos
Levaduras
Mollicutes: Micolplasmas y uroplasma
AerorobiosBG+: Lactobacillus, corinebacterium, gardenellaCocos G+ :Streptococos (epidermoide y aureus)
Stafilococos (B, D, alfa hemoliticos)BG-: E Coli
AnaerobiosBG+: Lactobacillus spp, clostridiumCocos G+ : Peptococus, peptstrptococoBG-: BacteroidesCocos G-: Atropobium vaginae (R metronidazol)
Acidogenesis
Producción de H2O2
Presencia de IgA secretora
Células epiteliales glucogénicas lactobacillo
Producción Ac láctico Bactericina
PH 3.8/ 4.5
Medio acido hostil producción H2O2 y arginina desaminasa citrulina y
amoniaco putresina
La vaginitis es una inflamacion de la vagina que puede obedecer a una causa infecciosa ( mas fte), hormonal ( vaginitis atrofica) o a irritantes locales.
Se debe sospechar ante la presencia de una secreción diferente a la normal y síntomas como: ardor, prurito o irritación vulvar, dispareunia o mal olor.
A los 25 años; la mitad de las mujeres ha tenido, al menos una vez, VC.
El 40% pueden tener 2 o mas episodias de CVV
El 5 % tiene una CVV RecurrenteEl grupo de mayor prevalencia es
entre 21 a 35 Es rara antes de la menarca y poco
fte en mujeres posmenopausicas.Candida se encuentra en el 25 al 50%
de las mujeres sin causar vaginitis ( candidiasis asintomatica)
Candida Albicans : 80%
Candida Grabata
Candida Tropicalis
FACTORES RIESGO
• Medidas higiénicas inadecuadas
• Embarazo
• Enfermedades oncológicas
• Diabetes
• Infección por HIV
• Enfermedades auto inmunitarias
• Uso de ACO, TH y corticoides
ComplicadaRecurrente (mas de 4
episodios/año sintomático)
Grave/severa (eritema vulvar, edema, excoriación y fisuras)
Producida por otra especie
huésped disminmunidad(DB, THS, HIV)
No complicada
(10 % de las mujeres)
CVV esporádicaCVV leve o moderadaPor Candida Albican huésped
normoinmune
CLASIFICACION
CLINICA
Comienza con síntomas de irritación local y
PRURITO, también puede haber dispareunia y
ardor vulvar
DIAGNOSTICO
Inspección:
Eritema vulvar
El flujo típico tiene aspecto blanquecino,
con grumos similar al yogur o de leche
cortada en labios e introito
No tiene mal olor
También edema, erosiones y lesiones por
rascado en vulva
DIAGNOSTICOEspeculoscopia
Cuello: eritema con una colpitis a puntos blanco
PH
Menos de 4
Microscopio
Con K(oh) aspecto de suedocaña de bambú (hifa)
TRATAMIENTO DE VC N/CEl tratamiento es local
Clotrimazol crema al 1%, 5 gr/d durante 7-14 dias.Clotrimazol TV de 1oo mg ( una tableta /d x 6
dias o dos juntas durante 3 dias Clotrimazol TV de 500 mg ( monodosis) Isoconazol crema 1 aplicación/ dia x 7 díasMiconazol ovulos 100 mg una vez al día por 7
díasMiconazol crema 2%, 5 gr una vez por días x 7
díasEconazol ovulos 150 mg una vez por dia x 7 diasNistatina 100000 UI TV ( 1/d durante 14 dias.)
Via oral
fluconazol 150 mg MD
Alternativas VO: Ketoconazol 200 mg, c/12 hs por 14 días
Itraconazol 200 mg una vez por día por 3 días
TRATAMIENTO CVV COMPLICADA
Se define como tal ante 4 o + episodios
sintomáticos por año
Ante la sospecha de VCR es necesario realizar cultivo para confirmar el dx y advertir la presencia de especies poco comunes.
Esto se hace para lograr la remisión antes de comenzar un tto de mantenimiento
EPISODIO AGUDO: El tratamiento debe durar por 7 a 14 días o VO repetirla al 3 día ej clotrimazol, econazol ovulos o cremas
TRATAMIENTO SUPRESIVO PROFILACTICO CVV
RECURRENTE
CLOTRIMAZOL 500 mg x via vaginal una vez por semana
KETOCONAZOL 100 mg /dia o 400 mg/dia durante 5 dias por mes
FLUCONAZOL 100-150 mg/dia una vez/sem
ITRACONAZOL 400 mg vo una vez/ mes al 5 dia posmenstruacion
Todos durante seis meses.
Se presenta con eritema vulvar
extenso, edema,excoriacion y
fisuras.
Debe indicarse tto local por 7-14 dias
o fluconazol 150 mg con repeticion
de la dosis a las 72 hs.
Se aconsejan cursos con un
antimicotico q no sea fluconazol
por 7-14 dias
Las recurrencias pueden tratarse con
nistatina vaginal, 100000 U en un
regimen de mantenimiento.
En DBT o con tto con corticoides, debe corregirse la causa subyacente y suministrar tto convencional durante 7-14 dias
Ocurre con frecuencia en el embarazo.
Solo pueden emplearse antimicoticos locales. La vo esta ci.
Se recomienda 7 dias de tto
En el 1° trimestre es preferible usar nistatina y no clotrimazol.
No se recomienda el tto de la pareja.
Sin embargo, la infeccion puede transmitirse por via sexual, debido a esto puede considerarse el tto de la pareja de mujeres con recurrencia o cuando el hombre tiene balanitis por candida.
Se recomienda no tener RS durante el tto tópico para evitar el arrastre de la medicacion.
Sindrome clinico, representa un cambio en la flora vaginal caracterizada por reduccion de lactobacilos y aumento de Gardnerella vaginalis, especies de mobiluncus y anaerobios ( bacteroides y peptoestreptococos, prevotella).GAMM
La mayoria de estos MO son parte de la flora normal y se podria considerar a la VB como una alteracion en la ecologia vaginal.
Presenta ardor, prurito, flujo fétido(olor pescado), dispareunia
La VB no se considera ETS porque:
La colonización en la uretra con GVa en las parejas de mujeres con VB no es mayor que en hombres cuyas mujeres no tienen VB
La incidencia de VB no se incrementa con el aumento de parejas sexuales a lo largo de la vida
El tto de la pareja de las mujeres con VB no reduce el riesgo de recurrencia
InspecciónVulva normal
EspeculoscopiaFlujo grisáceo, homogéneo, con burbujas de aire. Cuello colpitis inespecífica
Medición del PHMayor a 4 (oscila entre 5 y 5.5)
Observación MOCélulas epiteliales cubiertas de GV (clue cells)
Mujeres sintomáticas todas
Mujeres asintomáticas
Deben operarse patologías gine/obtetricas
Embarazadas con antecedentes partos prematuros
Colocación de DIU
Pacientes de alto riesgo (HIV)
Tratamiento destructivos locales
cervicales/vaginales
Embarazada
PAREJA SEXUAL NO REQUIERE
TRATAMIENTO
APP
Pre termino
RPM
Amnionitis y
corioamnionitis
Endometritis pos
parto/cesarea
Sd. disúrico
Endometritis pos
colocación DIU
EPI
Facilitador del
ingreso de HIV
ELECCION:
METRONIDAZOL VO 500 mg c/12 hs por 7 días
METRONIDAZOL VO 500 mg c/24 hs por 10 días
CLINDAMICINA 5gr en crema al 2 % al acostarse durante 7
noches.
AMPICILINA+ -BLACTAMASA VO 875+125 c/12 hs por 5 a 7
días
ALTERNATIVAS:
METRONIDAZOL VO MD de 2 gr
CLINDAMICINA VO 300 mg c/12 hs por 7 días
CLINDAMICINA óvulos 100 mg c/24 hs por 3 a 7 noches
METRONIDAZOL
VO 250 mg c/8 hs por 7 días
VO 2 G MD luego del 2 trimestre (alternativo)
VAGINAL 5 g de gel al 0.75% c/12 hs por 5
días
CLINDAMICINA
VO 300 mg c/12hs por 7 días
TV es un protozoario flagelado y anaerobio que se transmite por contacto sexual ( ETS).
Se aísla en el 30 al 40% de las parejas de las mujeres con VT
Se asocia con otras ETS y facilita la transmisión del HIV.
La infección puede cursar en forma asintomática o causar vaginitis.
Tiene una incidencia estimativa ya que no es de comunicación obligatoria
Flujo abundante, espumoso de color
amarillento verdosos-grisaceo, con olor
fétido a veces curso con prurito
Puede acompañarse irritación vulvar
Los síntomas empeoran después de la
menstruación y puede existir dolor
abdominal.
Puede haber uretritis, dispareunia,
disuria.
Colpitis con microhemorragias
( cuello aframbuesado)
El PAP tiene una sensibilidad del 60 al
70% para detectar tricomonas
OBTETRICAS
RPM
Parto prematuro
Endometritis puerperal
GINECOLÓGICAS
Uretritis
Vulvitis
EPI (se asocia a otros microorganismos)
pH vaginal marcadamente elevado ( mas de 4,5)
Presencia de tricomonas y abundantes PMN al MO
(70%)
Flujo espumoso y fétido ( 35%), abundante
burbujas
Prueba del olor positiva o test de aminas +
Colpitis con microhemorragias de aspecto
aframbuesado (25%)
PCR+ S del 97% y E del 98% costoso
Cultivo no se hace
ELECCION:
METRONIDAZOL VO MD de 2 grs. Debe
tratarse a la pareja.
TINIDAZOL VO 2 grs MD
ALTERNATIVA:
METRONIDAZOL VO, 500 mg c/12 hs por 7
días
Ginecología, Fundamentos para la practica
clínica. Autor Testa. Ed Panamericana. Cap 38.
Pag375-381.Año2011
Atlas de colposcopia. Autor Silvio Tatti y Cols.Ed
Ascune.2 edicion. Año2007
Medicina Familiar y practica ambulatoria. Autor
Adolfo Rubinstein y S. Terrasa. Ed
Panamericana. Cap79. Pag 652-660
Curso virtual de patología de TGI y colposcopia
año 2011. VII CORTE.www.colpoweb.com.ar
GLÁNDULAS DE BARTOLINO
Glándulas vestibulares de mayor tamaño (≈ gl. de Cowper en ♂).
Miden 1 cm. y no son palpables (excepto si enfermedad o infección).
Localización: parte posterior del vestíbulo, bilateral en la base de los labios menores, en posición 4 y 8 h.
Lubricación a la zona vestibular.
Prevalencia: 2% de ♀ (20-29 años).
+ frecuente en nulíparas.
En perimenopáusica: descartarse siempre cáncer.
Bartolinitis: producido por obstrucción del conducto de drenaje de la glándula retención de secreciones quiste absceso.
Abscesos: polimicrobianos (aerobios, anaerobios).
El + frecuente: E. coli
Gérmenes anaerobios Gérmenes aerobios
Bacteroides.
Clostridium perfringens.
Peptostreptococos.
Fusobacterium.
E.coli.
Neisseria gonorrheae.
Estafilococo aureus.
Estreptococo faecalis.
Pseudomona
aeruginosa.
Chlamydia trachomatis.
CLÍNICO:
Analítica sanguínea. No necesaria en quistes o abscesos no complicados.
Algunos autores recomiendan el cribado de ETS (Chlamydia, N. gonorrheae) dada su implicación en la patogenia de la enfermedad
Cultivo de exudado: No está indicado de forma sistemática. Algunos autores recomiendan la toma de muestras endocervicales para la
detección de Chlamydia, dada su implicación en la patogenia de la enfermedad
Biopsia. ♀ de alto riesgo y casos en los que se sospeche malignidad:
> 40 años. No mejoría con los tratamientos habituales. Hª previa de malignidad a nivel vulvar. Masa crónica y/o no dolorosa en el área vaginal.
Lesiones quísticas Lesiones sólidas
Q. inclusión
epidérmico
Q. mucoso vestibular.
Hidradenoma
papilliferum.
Q. del canal de Nuck.
Q. del conducto de
Skene
Fibroma.
Lipoma.
Leiomioma.
Acrocordón.
Neurofibroma.
Angioqueratoma.
Carcinoma de céls
escamosas.
Si absceso: 1º tto conservador con ATB de amplio espectro y analgésicos:
Metronidazol 400 mg/12 horas + Penicilina (o Eritromicina) 250 mg cada 6 horas, 7 días (Guía clínica Fisterra)
Amoxicilina/Ác. Clavulánico 500-875/125 mg/8h/7-10 d vo. (Guía Terapéutica AP SemFYC)
Si alergia a penicilina: Doxicilina 100mg /12h + Clindamicina 300 mg/8h/7-10 d.
En pacientes diagnosticadas de gonorrea se debe añadir (Guía clínica Fisterra)
Ceftriaxona 125 mg im. en dosis única ó Cefixima 400 mg vo en dosis única
Marsupialización: incisión vertical de 1,5 a 3 cm en el centro del quiste,produciéndose así el drenaje espontáneo del contenido. Lavar la cavidad con suero salino y romper las bridas que existan. Se evierten las paredes y se suturan a la mucosa vestibular con sutura reabsorbible.
Catéter de Word: Foley n.10 con de 2,5 cm. Se inserta el catéter en la cavidad y se infla con 3 ml de suero salino. Se mantiene 4-6 semanas, para permitir la epitelización y la formación de un tracto fistuloso que permita el drenaje de la glándula de nuevo hacia el vestíbulo.
Incisión, drenaje y tratamiento ATB: La incisión y drenaje del quiste, con sutura simple y cobertura antibiótica puede ser una mejor alternativa que la marsupialización. = recurrencia y curación 5 días antes con la sutura simple (Patil S, 2007). En caso de absceso: drenaje y cierre x 2ª intención
Nitrato de plata: Incisión en la pared del quiste o absceso, drenaje y colocación en el interior de la cavidad una barrita de nitrato de plata, sin sutura posterior de la incisión. A las 48 horas: extracción del nitrato de plata. Tras este tratamiento puede presentarse sensación de quemazón a nivel vulvar, fiebre o quemadura química a ese nivel.
Escleroterapia con alcohol: Es una técnica tan efectiva como la inserción de nitrato de plata con menos complicaciones, menor duración del procedimiento y del tiempo de curación.
Extirpación: Puede ser necesaria en los casos de recidivas o si no hay respuesta a tratamientos conservadores.
Complicaciones: sequedad o dolor crónico en la zona vulvar. Algunos autores recomiendan la extirpación para descartar adenocarcinoma en mujeres mayores de 40 años.
BIBLIOGRAFÍA
Patil S, Sultan AH, Thakar R. Bartholin's cyst and abscesses. J Obstet
Gynaecol. 2007 Apr;27(3):241-5
www.fisterra.es. Guía clínica de patología de la glándula bartolino. 2008
Guía Terápéutica en Atención Primaria. SemFYC (4ª edición).
¡GRACIAS!