Dermatología en Medicina Interna: Psoriasis, Artritis
Psoriásica y Eritema Nodoso
Alan Burguete Torres R1 Med. Interna
Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas
SSANL-ITESM-HSJ.
Psoriasis• Puntos Clave:
– Enfermedad cutánea crónica caracterizada por proliferación excesiva de queratinocitos que resultan en formación de placas gruesas, descamativas, pruriginosas así como cambios en la epidermis y la dermis.
– Lesión primaria: Pápula eritematosa cubierta por una escama adherente que revela puntos hemorrágicos pequeños si se remueve.
– Generalmente es simétrica, bien delimitada, eritematosa y con escama “plateada”.
– Ocurre principalmente en superficies extensoras; codos, rodillas y cuero cabelludo.
Psoriasis• Puntos Clave:– Puede ocurrir también en pliegues (interglúteos) uñas de
las manos y los pies.– Uñas: común; “pitting” o “pozos” en la placa unguëal
resulta en hiperqueratosis, onicodistrofia y onicolisis– Fenómeno de Koebner (Trauma)– Psoriasis guttata: Precedida por 1-2 semanas con infección
por estreptococo y se manifiesta como lesiones “en gota” en extremidades y tronco.
Psoriasis• Factores predisponentes:
– Infección por Estreptococo– Medicamentos: B-Bloq, Litio, Anti-maláricos, retiro de esteroides orales– Alcohol– Trauma– VIH– Endócrino: Mejora en el embarazo y regresa en el pos-parto.– Tabaquismo: Asociado a psoriasis pustular palmo-plantar.
• Etiología:– Desconocida– Anteriormente atribuída como enfermedad de los queratinocitos.
Actualmente hay evidencia que sugiere una mediación inmunológica.
Psoriasis• Demográficos:– Incidencia: 970-2300/ 100,000– Prevalencia: 1-3% de la población.– Hombres = Mujeres– Raro en afroamericanos– Genética: Asociado a HLA B13, B17, B27 (pustular)– Un padre: Riesgo, Dos padres: 60% aumento del riesgo de
padecer la enfermedad.– Suceptibilidad en cromosoma 6q
Psoriasis: Diagnóstico• SSíntomas:– Asintomático– Rash– Prúrito– Artralgias– Afección ungüeal– Malestar general, fiebre en psoriasis eritrodérmica
• .
Psoriasis: Diagnóstico• Signos:
– Placas simétricas, bien definidas con escama plateada.– Signo de Auspitz (pinpoint)– Superficies extensoras, cuero cabelludo, sacro y pliegues– Lesiones en pliegues carecen de escama– Cambios en las uñas: pozos, onicolísis, engrosamiento,
hiperqueratosis subungüeal.– Psoriasis guttata: Placas pequeñas en pacientes jóvenes con
farignitis por estreptococo– Psoriasis pustular: Pústulas estériles que afecta palmas y plantas.– Eritrodérmica y pustular generalizada: Síntomas sistémicos con
fiebre, leucocitosis, deshidratación.
Psoriasis: Diagnóstico• Signos:
– Placas simétricas, bien definidas con escama plateada.– Signo de Auspitz (pinpoint)– Superficies extensoras, cuero cabelludo, sacro y pliegues– Lesiones en pliegues carecen de escama– Cambios en las uñas: pozos, onicolísis, engrosamiento,
hiperqueratosis subungüeal.– Psoriasis guttata: Placas pequeñas en pacientes jóvenes con
farignitis por estreptococo– Psoriasis pustular: Pústulas estériles que afecta palmas y plantas.– Eritrodérmica y pustular generalizada: Síntomas sistémicos con
fiebre, leucocitosis, deshidratación.
Psoriasis: Diagnóstico• Enfermedades asociadas:
– Artropatías (8%) de los pacientes.– Malabsorcion: Crohn y CUCI
• Diagnósticos Diferenciales:– Dermatitis por contacto– Dermatitis Atópica– Dermatitis seborréica– Tiñas– Candidiasis– Lupus Eritematoso Cutáneo– Reacción medicamentosa
Psoriasis: Diagnóstico• Enfermedades asociadas:
– Artropatías (8%) de los pacientes.– Malabsorcion: Crohn y CUCI
• Diagnósticos Diferenciales:– Dermatitis por contacto– Dermatitis Atópica– Dermatitis seborréica– Tiñas– Candidiasis– Lupus Eritematoso Cutáneo– Reacción medicamentosa
Psoriasis: Tratamiento• Metas:
– Minimizar extensión y severidad– Mejorar calidad de vida
• Internamiento:– Psoriasis eritrodérmica o infección secundaria extensa
• Tratamientos:– Quitar desencadenantes posibles– Tópicos– Orales– Fototerapia– Biológicos
Psoriasis: Tratamiento• Órden del tratamiento:
– Factores desencadenantes– Emolientes– Ac. Salicílico– Alquitrán de Hulla– Antralina– Calcipotrieno– Esteroides– Tazaroteno– Fototerapia– Metotrexato– Ciclosporina– Biológicos:
• Alefacept• Etanercept
Psoriasis: Tratamiento• Tópicos:
– No penetran escamas gruesas: mas efectivos si humedecen lesiones por 30min.
– Emolientes– Queratolíticos para promover la pérdida de la escama– Ácido salicílico: para psoriasis muy leve– Alquitrán de Hulla– Antralina: Puede usarse con Alquitrán de Hulla ó radiación UVB– Calcipotrieno: para Psoriasis Leve-Moderada que ocupe hasta
40% de la SC. Causa irritación peri-lesional en 25% pacientes.– Tazaroteno: Leve-Moderada hasta 10% de la SC
Psoriasis: Tratamiento• Orales:
– Segunda línea– Acitretina:
• Severa, resistente y extensa• Mejor en pustular y eritrodérmica que en psoriasis en placa
– Ciclosporina y otros inmunosupresores:• Severa y resistente.
– Metotrexate: • Psoriasis severa y resistente
• Biológicos– Alefacept– Etanercept
Psoriasis: Tratamiento• Puntos importantes del tratamiento:
– Psoriasis pustular palmo-plantar: pobre respuesta con tópicos; PUVA y retinoides sistémicos.
– Psoriasis crónica en placas; curso variable, tratamiento es más difícil en el brote.
– Mejora en primavera, estable en verano y empeora en invierno.
– Taquifilaxis
Artritis Psoriásica• Puntos Clave:
– Enfermedad sistémica inflamatoria con manifestaciones articulares y extra-articulares.
– Es sero-negativa a FR y se desarrolla en 5-10% de los pacientes con Psoriasis.
– Mayoría de los pacientes tienen lesiones clásicas de psoriasis (no siempre aparentes)
– No correlación entre severidad de lesiones cutáneas y artropatía– Usualmente benigna, <5% de los pacientes desarrollan artritis
mutilans.– Artritis psoriásica es por lo general asimétrica
Artritis Psoriásica• Puntos Clave:– Poliartritis es menos dolorosa que en AR– Lesiones ungüeales son las únicas lesiones que
correlacionan:• 90% de los pacientes con Artritis Psoriásica tienen cambios en
uñas.
Artritis Psoriásica• Etiología:
– Desconocida– Infección bacteriana o trauma como factores desencadenantes.– Afecta 5% de los pacientes con psoriasis– Puede exacerbarse en pacientes con VIH– 30-55 años– Hombres = mujeres– En 15% de los adultos la artritis aparece antes que las lesiones
cutáneas– Genética: Paterna? Suceptibllidad por varios genes con
penetrancia variable
Artritis Psoriásica• Síntomas:
– Lesiones cutáneas– Letargia– Rigidez matutina– Artritis
• 5 tipos principales– Artritis Oligoarticular (asimétrica)– Predominante de IFD– Artritis Mutilans– Poliartropatía simétrica– Espondilitis Psoriásica
Artritis Oligoaticular (Asimétrica)• Forma más característica de involucro
articular en Psoriasis (16-70%)• Afecta 1-3 articulaciones: rodilla, cadera,
tobillo, manos, pies y muñecas.• Manos y pies frecuentemente afectados (IFD
e IFP) “dedos en salchicha”
Predominante IFD• Sólo afecta 5-15% de los pacientes con
psoriasis.• Afecta IFD de manos y pies• Altamente asociado con cambios ungüeales
Artritis Mutilans• Artritis agresiva, destructiva con deformidad
ósea y disolucón.• Afecta al 5% de los pacientes• Particularmente articulaciones pequeñas de
manos y pies• Frecuentemente asociado con dolor cervical y
sacro (sacroileítis)• Brotes y remisiones coinciden con los de las
lesiones cutáneas.
Poliartropatía Simétrica• Similar a AR pero con FR (-)• Afecta al 25% de los pacientes con Artritis
Psoriásica.• Frecuentemente asociado a psoriasis severa• Poliartritis simétrica • Puede ser discapacitante• 50% de estos pacientes desarrollan grados
variables de enfermedad progresiva, destructiva y discapacitante.
Espondilitis Psoriásica• Manifestación principal es la artritis de
columna axial.• Afecta 20-40% de los pacientes con Artritis
Psoriásica.• Puede ocurrir en ausencia de artropatía
periférica.• Tendencia del involucro asimétrico sacro-ileal• Afecta más a hombres y adultos mayores y
ocurre en etapas tardias de la enfermedad
Espondilitis Psoriásica• Manifestación principal es la artritis de
columna axial.• Afecta 20-40% de los pacientes con Artritis
Psoriásica.• Puede ocurrir en ausencia de artropatía
periférica.• Tendencia del involucro asimétrico sacro-ileal• Afecta más a hombres y adultos mayores y
ocurre en etapas tardias de la enfermedad
Diagnósticos Diferenciales• Síndrome de Reiter asociado a VIH puede
producir lesiones “psoriasis-like”. • Tratamiento de éstas con Metotrexate • Otros:– AR– OA– Gota– Espondilitis Anquilosante– Artritis Reactiva
Diagnóstico• Clínico• Lesiones cutáneas deben estar presentes
(aunque en 1/3 pacientes se presenta al momento ó antes de lesiones cutáneas)
• 60% cambian de su patrón inicial
Pruebas Clínicas• VSG y PCR (En 50% px; anormales)• FR (si positivo, es AR)• Ác. Úrico ( Alto en psoriasis por recambio
cutáneo) • Cambios radiológicos• HLA-B27 (Aunque + en 50% de pacientes con
Artritis Psoriásica, también en 7% de hombres caucásicos.
Tratamiento• No es curativo• Control de síntomas tanto cutáneos como
articulares• Meta: Reducir dolor, rigidez y prevenir
destrucción y disfunción articular.• Opciones:– No farmacológicas– Farmacológicas– Quirúrgicas
Tratamiento• No farmacológicas:– Terapia ocupacional– Terapia física– Cambios en estilo de vida– Luz ultravioleta NO evidencia
Tratamiento• Farmacológicas:
– Primera línea: AINES (por igual)– Monoartritis persistente: esteroides intra-articulares
(Triamcinolona)– Metilprednisolona para articulaciones pequeñas por riesgo de
atrofia subcutánea.– Antimaláricos– Metotrexate y Leflunomida– Ciclosporina (a aquellos que no responden a DMARD’s)– Etanercept– Infliximab– Adalimumab
Tratamiento• Orden del Tratamiento
– AINES– Triamcinolona intra-articular– Metotrexate– Leflunomida– Etanercept– Infliximab– No farmacológicas
Tratamiento• Otras consideraciones:
– VIH es factor de pobre pronóstico.– Correlaciona con enfermedad sostenida y agesiva– Ahora es menos frecuente con ARV
Eritema Nodoso• Lesiones nodulares, dolorosas y eritematosas.• Precedidas por fiebre, malestar general y artralgias.• Nódulos sin ulceracion aparecen en superficies anteriores
de las piernas, posteriores, cuello, cara y antebrazos.• Usualmente 5-10 nódulos c/u de hasta 10cm de diámetro• Nunca supuran• Regresión en semanas asemejando contusiones• Usualmente desaparecen en 6 semanas• Signos de enfermedad concomitante pueden estar
presentes (GI o respiratoria)
Eritema Nodoso• Los nódulos resultan de una hipersensibilidad retardada que da
lugar a la formación de un granuloma.• Causas:
– Infección estreptocóccica (más común)– Sarcoidosis– Embarazo– Linfoma– Espondilitis Anquilosante– Tuberculosis– Enteritis por Salmonella– Chlamydia Pneumonia– Mycoplasma Pneumoniae– Gonorrea– Sífilis– VEB
Eritema Nodoso• Causas serias
– Linfoma– Espondilitis Anquilosante– Tuberculosis– Infección por Estreptococo– Enteritis por Salmonella– Chlamydia Pneumoniae– Mycoplasma Pneumoniae
• Causas poco frecuentes:– Infección bacteriana por Yersinia– Psittacosis– Linfogranuloma Venereo– Tularemia– Coccidioidomicosis– Blastomycosis
Eritema Nodoso– Incidencia 0.02-0.03 casos/1000pacientes/año– Edad:25-40 años– Mujer/hombre 4:1– Genética: HLAB8 asociado
Eritema Nodoso• Signos:
– Dermatosis aguda, eritematosa y nodular– Linfadenopatía– Nódulos aparecen sin ulceración en anterior de piernas– 5-10 nódulos hasta de 10cm– Usualmente desaparecen las 6 semanas
• Síntomas– Nódulos dolorosos, eritematosos– Fiebre, dolor articular, malestar general precede la aparición de
nódulos– Nódulos comúnmente ocurren en región anterior de los MP’s– Posterior de los muslos, cuello, cara y antebrazos
Eritema Nodoso• Diagnóstico: Clínico• Diagnósticos Diferenciales:
– Prúrigo por insecto– Equimosis post-traumática– Eritema Multiforme
• Puede ser una manifestación cutánea de enfermedad seria, por lo que HC y EF deben buscar:– Linfoma– Espondilitis anquilosante– Sarcoidosis– Tuberculosis– Estreptococo
Eritema Nodoso• Si lesiones se ulceran, pensar en otros diagnósticos.• Mandar biopsia a cultivo para hongos, bacterias y
micobacterias• Pruebas diagnósticas:
– VSG (usualmente elevada)– BH (Leucocitos) si se sospecha infección– Cultivo faríngeo y Antiestreptolisinas – Rx de Tórax para evidencia de enf. Pulmonar o linfadenopatía parahiliar.– Biopsia de Piel
• Tratamiento:– Enfermedad de base: infección meningocóccica, estreptocóccica.– AINES para dolor– Esteroides sistémicos para casos severos de eritema nodoso. (Prednisona)– Triamcinolona intralesiona
• Es una enfermedad autolimitada una vez que el agente causal se trata.• Nódulos resuelven en 8 semanas
• Medicamentos que pueden causar y deben descontinuarse:– ACO’s– ASA– Prazosin– Penicilinas– Sulfas