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Tumores de urotelio
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1. Urotelio superior (clices, pelvis y
urter)
2. Urotelio inferior (vejiga)
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1. Los pielo-caliciales suponen el 5-10% del total de tumores renales.
2. Predominio del sexo varn (2/1). Edad media de presentacin: 65 aos.
3. Factores:
1. Tabaquismo: principal factor de riesgo. Dosis dependiente.2. Factores profesionales: industrias qumicas y del plstico.
3. Ingestin de caf (no demostrado).
4. Analgsicos: Abuso de fenacetina.
5. Agentes infeciosos: infeccin crnica + litiasis.
6. Nefropata de los Balcanes: nefropata endmica.
7. Herencia: sndromes de cncer familiar.
8. Ciclofosfamida.
1. Urotelio superior (clices, pelvis y urter)
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1. ANATOMIA PATOLOGICA:
Tumores papilares (85%): superficiales y multifocales.
Tumores no papilares: infiltrantes y nicos.
2. EXTENSION TUMORAL.
Diseminacin directa por urotelio (multifocalidad) y parnquima renal.
Linftica: paraarticos, paracavos y pelvianos.
Loco-regional: Caliciales: parnquima renal.
Pilicos: grasa, linfticos y vasos hiliares.
Ureteral: tejido retroperitoneal y estructuras vecinas.
Metstasis a distancia: diseminacin hematgena visceral
seas: 30%
Pulmonares: 25%
Hepticas: 24%.
Principales indicadores pronstico: Estado TNM
Grado tumoral (OMS 2004)
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1. DIAGNOSTICO CLINICO:
1. Hematuria total e indolora (75%) con cogulos.
2. Dolor en el flanco sordo o tipo clico reno-ureteral (30%).
3. Masa en el flanco por obstruccin renal (raro).
4. Signos inespecficos: perdida de peso, anorexia, dolores seos
2. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO:
1. Citologa de orina:
Aumento tamao nuclear (relacin nucleo-citoplasma)
HipercromasiaMembrana nuclear contorno irregular
2. Ausencia de marcadores biolgicos.
La hipercalcemia se asocia a mal pronstico.
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3. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO:
1. Urografa IV:
- Defecto de repleccin irregular.
- Anulacin funcional del lado afecto (10-30%).- Valoracin de rin contralateral y vejiga.
2. Ecografa: Diferencia tumor de litiasis pero no de coagulo.
3. Pielografa ascendente (retrgrada): define mejor el sistema excretor que la
UIV, pero precisa instrumentacin endoscpica4. TAC: - Estudio de extensin tumoral local:
G. Linfticos, vasos sanguneos, grasa
- Estudio de extensin a distancia:
Hgado, pulmn
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4. DIAGNOSTICO INSTRUMENTAL:
1. Ureteroscopia.2. Cistoscopia: 20% de asociacin Ca vesical
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Cistoscopio
Ureteroscopio
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Litiasis radiotransparente (rica).
Coagulo.
Estenosis ureteral extrnseca.
Pieloureteritis qustica. Bezoar mictico, etc
PRONOSTICO: Supervivencia global.
Tm papilares de bajo grado y estadio: 75% a 5 aos.
Tm infiltrantes o indiferenciados: 25% a 5 aos.
Epidermoide y adenocarcinoma: primer ao.
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TRATAMIENTO: La nica opcin curativa es la ciruga radical
NEFROURETRECTOMIA CON RODETE VESICAL. SOLO TRATAMIENTO CONSERVADOR:
Carcinoma de bajo grado.
Monorrenos.
Insuficiencia renal.
Tumores bilaterales.
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Tratamiento adyuvante:
RT externa: no sirve.
QT sistmica: M-VAC. Mal resutado.
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1. Segundo tumor urolgico mas frecuente (tras el cncer de prstata).
2. 50 aos.
3. Predominio varn (2/1).
4. Derivados del epitelio urolgico: Cncer urotelial 90%.
5. CAUSAS ASOCIADAS:
Tabaco: principal factor etiolgico
Factor mecnico: litiasis vesical (Ca epidermoide).
Factor infeccioso: Infeccin crnica; Bilharziasis (Ca epidermoide).
Medicamentos: Fenacetina, ciclosfosfamida.
Factor qumico: Aminas aromticas (colorantes y fertilizantes),triptfano. Hierro, Aluminio, Pintura industrial.
1. Urotelio inferior (vejiga)
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Anatoma patolgica:
Tipos:
Papilares, superficiales (70%)
Slidos, infiltrantes (30%).
Forma de invasin:
Crecimiento local:
Contigidad: Invasin de tejidos cercanos.
Invasin de linfticos de la pared donde asienta el tumor.
Invasin perineural y vascular.
Invasin linftica a distancia: fosa obturatriz e iliacas interna y externa
Invasin hematgena: Pulmn, hgado y hueso.
Grado citolgico: OMS 2004.
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Clasificacin estado: TNM
T0: No tumor
Tis: carcinoma in situ
Ta: mucosa
T1: mucosa y submucosa
T2: muscular propia (T2a y T2b)
T3: grasa perivesical (T3a y T3b)
T4: invasin prstata, tero, vagina,pared plvica o abdominal.
N0: no ganglios locorregionales
N1: 1 G lifatico 2 cm o menos
N2: 1 o mas G linfaticos 2-5 cm
N3: G linfticos > de 5 cm
M0: no metstasis
M1: metstasis distantes
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Gradacin histolgica: OMS 2004
Papiloma Bajo potencial maligno
Ca de bajo gradoCa de alto grado
Caos arquitctonicoPleomorfismo
Alta recidiva
Progresin: 15-40%
Benigna
Citologia normal
No progresa
Urotelio engrosado
Alta recidiva
No progresa
Mitosis infrecAlta recidiva
Progresin 5%
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Clnica:
Hematuria: indolora, total y con cogulos. Principal.
Sntomas irritativos: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical(infeccin asociada o sospecha de ca insitu).
Clicos nefrticos por obstruccin vesical: tumor en el meato.
Sntomas de infiltracin rectal y prosttica (raros).
Dolor por metstasis seas. Laboratorios: anemia, infeccin sobreaadida e insuficiencia
renal.
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RADIOLOGIA:
Urografa IV: tracto urinario superior ECOGRAFA: de eleccin.
TAC DE ESTADIAJE: en caso de tumores infiltrantes (T2 o mas)
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Urografa IV
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Ecografia abdominal
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CISTOSCOPIA
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ESTADIAJE: slo para tumores infiltrantes T2 o mas (despus de RTU)
TAC abdominal: extensin locorregional y metstasis viscerales
RX TORAX
GAMMAGRAFIA SEA
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Tratamiento:
RESECCION TRANSURETRAL
Porcin superficial,
Porcin profunda,
Mapa biospia al azar.
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SI ES UN TUMOR SUPERFICIAL (Ta, T1, Ca insitu)
QUIMIOTERAPIA ENDOVESICAL: Mytomicina: previene recidiva
INMUNOTERAPIA ENDOVESICAL: BCG: previene/retrasa progresin
REVISIONES PERIODICAS: ECOGRAFA, CITOLOGA, CISTOSCOPIA.
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SI ES UN TUMOR INFILTRANTE (> T2)
CISTOPROSTATECTOMIA RADICAL MSLINFADENECTOMIA ASOCIADA.
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DERIVACION URINARIA:
URETEROSTOMIA CUTANEA: corta esperanza de vida.
URETEROSIGMOIDOSTOMIA: destubulizando el colon.
URETEROILEOSTOMIA BRICKER: conducto ileal. De eleccin
SUSTITUCION VESICAL: neovejiga ileal (Studer, Padovana, etc)
OTRAS OPCIONES ASOCIADAS:
- RADIOTERAPIA EXTERNA: CISTECTOMIA DE SALVACION
- RADIOTERAPIA PALIATIVA: metas seas.
SI GL POSITIVOS: QUIMIOTERAPIA SISTEMICA (M-VAC, Gemcitabina)
Malos resultados
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Ureterostomia cutanea
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Ureterosigmoidostomia
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Conducto ileal: Bricker
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Sustitucin vesical. Neovejiga ileal
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PRONOSTICO:
SUPERFICIALES: 80% SUPERVIVENCIA A 5 AOS.
60% RECIDIVAS.
10% AUMENTO EN ESTADIO Y GRADO.INFILTRANTE MUSCULAR: 40% SUPERVIVENCIA A 5 AOS.
INFILTRANTE GRASA: 20% SUPERVIVENCIA A 5 AOS.
ENFERMOS CON METASTASIS: 50% SUPERVIVENCIA AL AO.
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