Diapositiva 1
Obstruccin IntestinalBr. BOTERO ELLENBr. BRESAN IVANNAEnero 2014.Universidad de CaraboboFacultad de Ciencias de la SaludEscuela de Medicina Witremundo Torrealba Asignatura Clnica Quirrgica IModulo Docente Asistencial
HistoriaSiglo III o IV Praxagoras. Fistula enterocutraneaTratamiento no quirrgico: Reduccin de hernias, laxantes y sangras.Siglo XIX El tratamiento quirurgico toma augeAsepsia AntisepsiaAntibioticos Sustancias IsotonicasSondas intestinales La tasa de Mortalidad
Es una interrupcin mecnica o funcional de losintestinosque evita el trnsito cefalocaudal normal de los productos de ladigestin.MedlinePlus. Enciclopedia mdica en espaolObstruccin Intestinal es el conjunto de sntomas y signos que se desarrollan como consecuencia de una interrupcin o disminucin del trnsito normal del contenido gastrointestinal Schwartz
ConceptoAnatoma del Intestino DelgadoLimites: Superior ploro y inferior ngulo ileocecalDimensin: 5 a 6 m de longitud y de dimetro de 3cm alta y 2 cm bajaObstruccin Alta Duodeno y Yeyuno (2/5 prox)Obstruccin Baja leon (3/5 dist)
Anatoma del Intestino DelgadoIrrigacin
Mesenterica SuperiorPancreas Duodeno Colon ascendente y transverso**(Duodeno proximal: rama del tronco celiaco)
Anatoma del Intestino Delgado
Irrigacin V. Mesenterica Superior V. EsplenicaVena PortaAnatoma del Intestino DelgadoPlacas de PeyerGanglios MesentricosGanglios Regionales Arcadas arterialesGanglios de la base de los Vasos M.S.Cisterna del quiloConducto torcicoSist. Venoso del Cuello
Transporte de lpidosDefensa inmuneDiseminacin de Ca de intestino
LinfticoAnatoma del Intestino Delgado
Aferentes vagales Aferentes VisceralesDolorSimptico
InervacinSecrecin MotilidadToda la actividad intestinalParasimpticoSecrecin MotilidadAnatoma Microscpica del Intestino Delgado
Caliciforme mocoPaneth lisozima y FNTEnterocitos absorcionEnteroendocrina hormonas
Digestin y Absorcin
Motilidad
Endocrina
Inmunitaria
FuncionesFisiologa del intestino delgadoDigestin y absorcin
Degradacin de slidosEnzimas y BilisDigestin y absorcin
60%40%10%400Carbohidratos
Protenas
Desnaturalizacin TripsinaQuimiotripsinaElastasa Yeyuno 80-90%
Lpidos
Yeyunoleo Fisiologa del intestino delgadoDigestin y absorcin
500cc Agua8-10 l Agua D.S.MotilidadFuncin endocrina Gastrina, CCK, secretina, somatostatina, motilina, neurotencina, enteroglucagon, pptido YYEstimulantes importantes en la secrecin de pptidosPartculas alimenticias Peristalsis (1 a 2 cm/m)Movimiento del quimo por el I.D.FuncinA travs deSimpticasInhibeParasimpticas o VagalesColinrgicos ExcitadorPeptidrgicosInhibidorMotilinaClasificacinObstruccin oleoAdinmicoMecnicoParalitico
Espstico HisterismoLesin del tlamo pticoIntoxicacin por plomoSimple (1%)Obstruccin compleja por estrangulacin36hrs 8%+36hrs 25% IntraluminalCuerpo extraoCalculo biliarBezoaresFecalotesAtresiaAscaridiasisTumores
ExtraluminalAdherencia y bridasHernias extraasQuiste de ovarioNeoplasia
Brida o adherenciaHernias estranguladasVolvulosInvaginacion intestinalSegmento distal introducido
Post LaparotomaTrastornos metablicos y electrolticosMedicamentos (ej. Opioides, psicotrpicos)Inflamacin(ia),hemorragia, isquemia o septicemia
ClasificacinMecnicas
Lesiones extrnsecas del intestino: Adherencias o bridas: Inflamatorias, congnitas, neoplsicas. Hernias: internas o externas. Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas, otras. Vlvulos Obstruccin del lumen del intestino: clculos biliares, cuerpos extraos, bezoares, parsitos, fecalomas, otros.
Estrechez intrnseca del lumen intestinal: Congnitas: atresias, estenosis, ano imperforado.Adquiridas: enteritis especficas o inespecfica, actnica, diverticulitis. Traumticas. Vasculares. Neoplsicas. ClasificacinMECANICAS
Adherencias HerniasVlvulosNeoplasicas
Clasificacin
MECNICA:HERNIA EXTERNA
Clasificacin
MECNICABRIDAS Y ADHERENCIASClasificacin
MCANICAVLVULO
ClasificacinMECANICATumores Benignos: Los T.B. ms frecuentes son:AdenomasLipomasLeiomiomas
ClasificacinMECNICOTumores malignosLinfosarcomaLeiomiosarcomaAdenocarcinoma
ClasificacinFuncional
Ciruga AbdominalInfecciones (Sepsis, Peritonitis, Neumonia)Anormalidades ElectrolticasMedicamentosHipotiroidismoLesin de Mdula EspinalInfarto de MiocardioIsquemia Mesentrica
CRNICA --CAUSAS PRIMARIASMiopatias y NeuropatiasViscerales FamiliaresMiopatias y NeuropatiasViscerales
CRNICA --CAUSAS SECUNDARIASTranstorno del msculo lisoTranstornosneurolgicosTranstornosendocrinosTranstonosdiversosClasificacin
Epidemiologia1 faseFisiopatologaCon el objetivo de pasar el punto de obstruccin ObstruccinPerstasisDiarrea Motilidad intestinal y la actividad contrctilObstruccin parcial delIntestino delgado
Deshidratacin y la hipovolemiaHemoconcentracion 2 faseFisiopatologaElevacin de la presin venosa y linftica,isquemia y efectos txicos por la multiplicacin bacteriana en el segmento ocluidoSe desarrolla secuencialmente,edema, hemorragias petequiales, necrosis y gangrena, por compromiso de la vasculatura ocurre la estrangulacin del segmento ocluido, perforacin y peritonitisPerdida masiva de liquido Y electrolitos del tercer espacio
Dolor tipo clicoPeristaltismoAcumulo, liquido( saliva, secreciones gstricas, Biliares pancreticos), de gasesY cambios orgnicos por proliferacin BacterianaEl intestino se fatiga y se dilata, con contracciones que se tornan menos frecuentes e intensas
OBSTRUCCIN ALTA: vmitos frecuentes, el contenido es bilioso, no hay distensin o muy poca, deshidratacin mas hipocloremia, hipocaliemia y alcalosis metablica.
OBSTRUCCIN MEDIA: los vmitos y distensin moderados.
OBSTRUCCIN BAJA: a nivel de la vlvula ileocecal: Los vmitos son tardos, fecaloides, dolor variable. Oliguria, azoemia, la hemoconcentracion,hipotensin y choque hipovolemico.
*Aumento de la presin intrabdominal *Disminucin de retorno venoso *Elevacin al diafragmaconsecuencias:OBSTRUCCIN EN EL COLON ASA CERRADAAumento de las presiones intraluminalesReduccin del flujo sanguneo de la mucosa Oclusin arterial e isquemia No tratadaPerforacin intestinal y peritonitisEfectos Metablicos
CONSECUENCIAS DEL SITIO DE OBSTRUCCINSintomatologa
Dolor abdominal tipo clicoDistensin abdominal Nauseas vmitos Obstipacin
Manifestaciones ClinicasCuadro clnicoDolor1Tipo clicoComienzo bruscoIntermitenteProgresiva IntensidadDuracin de varios minutosCese bruscoPresencia de borborigmos
Vmitos2
Vmitos FecaloidesMenos frecuentesVmitos Fecaloides o ausentesObstruccin clicaObstruccin intestinalObstruccin altaVmitos con contenido alimentario, moco y salivaMas frecuentes, tempranosDistensin Abdominal3Localizacin Distensin Alta Mnima o nadaBajas en leon o con vlvula ileocecal competenteMxima ID: liquido predomina sobre el aireIG: aire predomina sobre el liquidoAlt. evacuaciones4Obst. Aguda: Puede no verse interrumpida la eliminacin de gas y heces.
Obst. Crnica: Constipacin frecuente.
Episodios diarreicos alternados de constipacin sugieren obstruccin crnica
Cuadro clnicoSignos:Fiebre TaquicardiaHipotensinTaquipneaDeshidratacin
Manifestaciones ClinicasInspeccinSignos de deshidratacin en piel Debe descubrirse cicatrices quirrgicas, que sugieran la presencia de una brida o adherencia subyacente. Presencia de masa sugestivas de hernias, neoplasias, invaginacin o abscesos .Distensin abdominal. Auscultacin: Ruidos hidroaereos en su 1 fase aumentado en tono y frecuencia , con carcter metlico separados por intervalos silenciosos.La ausencia de ruidos hidroareos, 2 fase.
PercusinMeteorismo se traduce como sonido timpanico. Signo de von wahlMatidez en el hipogastrio y en los flancos ( Casos de estrangulamiento con derrame serohematico).
Examen fsico del abdomenPalpacin:
El abdomen suele ser doloroso de forma difusa.
La sensibilidad localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria harn sospechar peritonitis y/o estrangulacin.
En algunos casos, se podrn detectar masas abdominales como neoplasias, abscesos, invaginacin, hernias etc.
Tacto rectal
Examen fsico del abdomenDiagnostico leo paralitico: Ausencia de ruidos hidroaereos.Abdomen distendido y timpnico. Si hay peritonitis habr Blumberg (+) y abdomen en tabla. leo mecnico: Dolor y aumento de ruidos hidroaereos por aumento del peristaltismo.
Anamnesis1Examen Fsico2Presencia de distencin abdominal progresiva. Falta de eliminacin de gases y materia fecal. Dolor o molestias difusas acompaadas de nauseas y vmitos.
K+ aumentado/disminuido 50% de los casosCl- disminuidoHipernatremia 20% de los casosHiperamilasemiaLeucocitosis- Leucocitos no sobre pasa de los 15000 clulas/mm (obstruccin mecnica simple)- Entre 15000 25000 Cel./mm con predominio de polimorfonucleares (estranguladasUrea y creatinina aumentadoHematocrito aumentadoEnzimas: la amilasa aumentada
Rx. Simple de abdomenNiveles hidroaereosLiquido intraperitonealNeumoperitoneo
Laboratorio3Radiologa4
DiagnosticoImgenes hidroaereas
Imagen de burbuja gaseosaImagen en retorta (cuentas de rosario)Imagen en arco
Caractersticas de las asas distendidas
Img. En pilas de monedaImg. En EscaleraImg. En tablero de ajedrez
Los pliegues de kerkring segmentan totalmente la luz intestinal imagen en pilas de monedaYeyuno. En la parte central y superior del abdomen se disponen horizontalmente imagen en peldaos de escaleraIleales. Abdomen inferior y pelvis imagen en tablero de ajedrez38Intestino grueso
Aumento en numeroAsas verticalizadas
Clnica, Anamnesis.Radiografa simple de abdomen de pie o decbito lateral.* . Distensin del intestino delgado* Niveles hidroaereos comienzan a formarse a las 3 horas y son visibles a las 6 horas de iniciado el cuadro.* 2 o mas niveles hidroareos en la radiografa de abdomen simple de pie indica presencia de una obstruccin.* En posicin de cubito lateral, se evidencia los niveles hidroareos hacia la pared abdominal lateral. * No hay gases en el colon.* De la obstruccin para bajo no se ve nada.
Colonoscopia.
Estudios DiagnsticosObstruccin EstrangulamientoTemperatura Ligeramente Alta 39-40 CElectrolitosModeradoIntenso LaboratorioLeucocitos normales LeucocitosHemograma Normal Desviacin a la izquierdaTratamientoQuirrgicoQuirrgicoCuadro comparativoClico hepatobiliarClico nefrticoUlcera peptica perforadaPancreatitis agudaApendicitis aguda Torsin de un quiste de ovarioGastroenteritis agudaPseudobstruccion intestinal o sndrome de ogilvieNeumona y otras enfermedades sistmicas.
Diagnostico diferencialHidratacin y correccin del desequilibrio hidroelectrolitico.Sonda nasogstrica
Intervencin quirrgica
TratamientoTratamientoRestitucin de las perdidas electrolticas (administrar lquidos isotnicos)Colocacin de sonda en vejiga a fin de controlar la diuresisColocacin de una va centralDescompresin intestinal por sondaDeterminacin de ionograma y gases en sangre
NO PUEDE INICIARSE UNA OPERACIN SIN ANTES HABER CORREGIDO EL MEDIO INTERNO, VOLEMIA Y EQUILIBRO AC/BShock Paro cardiacoTratamiento Mdico (General)1Tratamiento Farmacolgico2Tratamiento emprico con Aminoglucsidos, cefalosporinas y metronidazol.Procinticos TRATAMIENTOTratamiento Quirrgico3Depende de la causa:
Adherencias: se lisanTumores: se resecanHernias: se reparan, se reducen.La intervencin solo debe realizarse ante un paciente que ya est aspirado, bien hidratado y con su medio interno corregido lo mejor posible.La ciruga se utiliza para eludir el obstculo creador de la obstruccin/oclusin
45Gracias!