Colestasis del lactanteE. Frauca
S. Hepatologa y Trasplante Heptico
H. U. Infantil La Paz. Madrid
Formacin de la bilis
ACIDOS BILIARES
FOSFOLIPIDOS
COLESTEROL
Bilirrubina Conj.Na , Cl, K , Bicarb, Proteinas , Drogas
CANALICULO
Aa biliares primarios+ taurina,glicina
Colesterol
A. BILIARES primarios clico/quenodeoxiclico
A. BILIARES secundarios : deoxiclico/litoclico
95% reabsorcin ilen5% eliminacin fecal deoxiclico/litoclico
Circulacin entero-heptica
Vena porta
BESEP
ASBT
NTCP
OATP
Intestino
CFTR
MDR3
Receptor nuclear farnesoide FXR
sensor aa biliares regula sntesis , secrecin , reabsocin , recaptacin hepatocito
Protege hepatocito de exceso sales biliares
Colestasis - Definicin
Alteracin en flujo biliar
(mltiples causas)
AlteraciAlteracin en flujo biliarn en flujo biliar
(m(mltiples causas)ltiples causas)
Retencin de sustancias no eliminadas en bilis
Retencin de sustancias no eliminadas en bilis
cidos biliares BiliT/D
en hepatocito en sangre
Mecanismos de aumento de produccin y/o paso a circulacin
Mecanismos de aumento de produccin y/o paso a circulacin
GGT, Colesterol, Fosfatasa alcalina
>>AcAc biliar sbiliar sricoricoMarcador bioqumico
Efecto
txico
Ictericia, coluria, hipocolia-acolia y/o pruritoIctericia, coluria, hipocolia-acolia y/o prurito
Incidencia 1/ 5000 rn
Proceso diagnsticoProceso diagnsticoOrientado segn edad / sntomasOrientado segn edad / sntomas
ABE
Alagille/CIFPDef.alfa1AT
Neonatal
F.viral/metablico
NiP,FQ
Hiperamoniemia
2
Nio
HVB
HVC
HAI
HVA
EWalfa1AT Otras metab
ColestasisFallo hepticoAlt. neurolgicaVisceromegaliaInespecfica
H.I.La Paz
RN Lactante : inmadurezConjugacin aa. BiliaresSecrecinRecaptacin por hepatocitos
AVBEH HN idiop. alfa-1-ATotras hepatitis Alagille Quiste col.
Kings College 1970-1990
Alagille5,6%
AVBEH
34,7%
HN idiop30,7%
Alfa-1AT 17,4%
Otras hepatitis8,7%
AVBEH 41%
Idioptica13%
Essen 2009-2013
Prematur. 10%CIFP 10%
Hep. cel gig. 4%Alagille 2%
Colestasis del Lactante - Etiologa
Causas de Colestasis
Patologa Neonatal Importante
Colestasis Secundarias
RN Lactante sin Patologa Neonatal
Trastorno Intrnseco
Inmadurez Heptica +
Noxa (hipoxia, infeccin NPT..)
1 Atresia Biliar Extraheptica2 Dficit afa-1-AT3 S. Alagille4 CIFP
Colestasis secundarias (patologa neonatal grave)
Combinacin hgado inmaduro + causa precipitante
Relacin intensidad colestasis con severidad patologa asociada.
Causa de colestasis ms frecuente neonatos/lactantes con patologa grave.
Diagnstico
Resolucin causa precipitante resolucin colestasis
No resolucin colestasis estudio
Buen pronstico : Resolucin desencadenante resolucin colestasis
81 nios con factor distress neonatalDuracin media ictericia 3,5 mesesFuncin hep. normal 10 meses de vidaBH: Colestasis . Cels. Gigantes , focos hematopoyesis normalizan
-Prematuridad-RNPT (< 34 semanas) y RN bajo peso ( 1500 grs : 7%
-Infecciones- Bacterianas : Gram (-) endotoxinas red flujo biliar- Lysteria M/ E. Colli (buscar galactosemia) / ITU.- Virales: Connatal (TORCH) ; Neonatal (HSV, CMV, adeno/enterovirus)
-Asfixia perinatal- PAEG : 8,5%; BPEG : 33%- Causa multifactorial : hipoxia heptica + inmadurez
-Alteraciones hormonales: -Panhipopituitarismo
-Fracaso Intestinal
Hepatopata por trastorno intrnseco
Con insuficiencia heptica ( APP < 50% tras Vit K )
Hemocromatosis neonatal (hepatitis aloinmune fetal ) Galactosemia , Tirosinemia
Sin insuficiencia heptica AVBEH Dficit -1-antitripsina S. Alagille Colestasis Intrahepticas Familiares Errores innatos sntesis cidos biliares
Fallo heptico 0-90 das
4
3
2
1
Hemocromatosis Neonatal (Enfermedad Aloinmune del Hgado Fetal)
IgG materna + Complemento
Fallo Heptico sobre Enf. Crnica (cirrosis)Hepato-esplenomegaliaHipertensin portalAscitisSangradoInsuficiencia heptica
Fallo Heptico sobre Enf. Crnica (cirrosis)Hepato-esplenomegaliaHipertensin portalAscitisSangradoInsuficiencia heptica
Depsito hierro pncreashgadogg salivarescorazntiroides
Alt. Regulacin flujo Fe< hepcidina
Ag ?
Causa + frec F.Hep RNRecurrencia hermanos de madre 90%
C5b9+
Hemocromatosis Neonatal ( Enfermedad Aloinmune del Hgado Fetal)
Kings Coll 19 Chicago 16 HLP 12
PRN2 84% 100% 100%Hipoalb. 89% 60%AST/ALT600 94% 93% 100%IST>80% 100%Patologa Pre-natal 42% 40%
Hemocromatosis Neonatal ( Enfermedad Aloinmune del Hgado Fetal)
Diagnstico : Fallo heptico neonatal + 2
Diagnstico Diferencial : Otras causas FH en RN Infecciosas (HV, CMV, Adenovirus, coxackie, parvovirus ) Metablicas (galactosemia, tirosinemia, enf. Mitocondrial) Hematolgicas ( linfohistiocitosis primaria)
Antecedente hermanos (= madre) afectos Niveles elevados de ferritina / IST
AP : Depsito Fe hgado / extrahep. No SRE RMN con depsito Fe hep/extrahep.
Hemocromatosis Neonatal ( Enfermedad Aloinmune del Hgado Fetal)
Tratamiento Exanguinotransfusin
( 2 volemias) Gammaglobulina (1 gr/kg) Soporte fallo heptico Antioxidantes
N-acetil-cisteina (100 mg/kg/da perf.) Vitamina E (alfa-tocoferol) 20-30
u/kg/da
Supervivencia 75%(n 16 ; Whitington)
Supervivencia 75%(n 16 ; Whitington)
Trasplante HepTrasplante Hepticotico
Profilaxis : Madre Gammaglob. 1gr/kg desde sem. 18
Atresia biliar - Definicin Proceso inflamatorio de etiologa
desconocida que afecta progresivamentea va biliar intra y extraheptica.
Fibrosis obliterativa de la va biliar extraheptica. Fibrosis e inflamacin en parnquima heptico. Colangitis de la va biliar intraheptica.
Incidencia: -1 de cada 18.000 en Europa-1 de cada 8.000 en Japn.
Primera causa de hepatopata en la infancia Indicacin mas frecuente de trasplante heptico en la edad peditrica.
Formas anatmicas de AVBHE
Va biliar extraheptica
coldoco
Conducto heptico
+ quiste
Etiopatogenia Desconocida
Fenotipo AVBEH
GenticoFenotipo HLA Genes lateralidad CFC1
InmunolgicoReactividad aberrante Autoinmunidad Incompetencia inmune neonatalOtros
Alteracin bilis
PrenatalDesarrollo anormal via bilar Alteracin vascular
InfeccinRotavirusReovirusCMV
Respuesta inflamatoria / inmune como causa de inflamacin y fibrosisRespuesta CD4-CD8-Th1 mediada por IL-2, IFN-, TNF. Estimulacin de macrfagos con dao al epitelio biliar.
FORMAS CLNICASFORMA EMBIONARIA FORMA PERINATAL
Prevalencia 10-30% 70-90%
Inicio de colestasis Desde el nacimiento En las primeras semanas de vida.
Ictericia No hay intervalo libre Puede existir un intervalo sin ictericia
Asociacin con otras malformaciones
Si (10-20%)Poliesplenia/aspleniaPorta preduodenalAusencia de cava retroheptica. Situs inversus cardiacoSitus inversus intestinal
No
Vestigios de va biliar extraheptica Ausentes Presentes
Patogenia Defecto morfognesis Agresin epitelio biliarinflamacin
NO HAY DIFERENCIAS EN LA HISTOLOGIA
ATRESIA BILIAR EXTRAHEPTICA
Analtica: signos de
colestasis
Hiperbilirrubinemia de predominio BD
Rara vez la bilirrubina total es>12mg/dl
Aumento de GGT y FA GGT generalmente>
300 UI/L Elevacin moderada de
transaminasa con inversin.
No signos de insuficiencia heptica en fases inciales.
Si INR anormal valorar dficit de vitamina k
AVBEH - Diagnstico
Sospecha clnica
Ictericia AcoliaHepatomegaliaBEGNo anteced. RN
Ecografa
Hipoplasia vescula/va biliarMalformaciones
Gammagrafa
NO excrecin intestinal 24 hFenobarbital 3 dias previos.
Alta SensibilidadBaja especificidad
AVBEH - Diagnstico
ColangiografiaintraoperatoriaBiopsia heptica
Sens. 99% Especif. 92%
1- Proliferacin ductal2- Trombos biliares (40%)3- Edema de espacios porta4- Fibrosis periportal
5- Infiltrado inflamatorio portal
6- Transformacin gigantocelular (25-45%)
7- Hematopoyesis extramedular
AVBEH - DiagnsticoMomento de consulta
> 4 meses6 semanas - 4 meses< 6 semanas de vida
Kasai
Estudio PreoperatorioLaparotoma Diagnstica
Biopsia
Laboratorio completodespistaje otras etiologas(alfa-1-AT,FQ, hormonas)
EcografiaGammagrafa HIDA?
BiopsiaLaparotoma Diagnstica
Trasplante
AVBEH -Tratamiento
HEPATO-PORT-ENTERO ANASTOMOSIS DE KASAI
Restablecimiento del flujo.No se corrige lesin del parnquima
50 %30 %
20 %
PronsticoFactores no modificables Factores modificables Asociacin de
malformaciones esplnicas.
Forma anatmica completa de atresia
Dimetro de dos ductos biliares en porta hepatis menos de 150 micras.
Grado de fibrosis
Edad en el momento de Qx: Flujo se restablece en un
80% en nios con ciruga en primeros 60 das vs. 20% a los 90 das.
No ventajas antes de 30 das Experiencia del equipo
quirrgico. Manejo medico
postoperatorio.
AVBEH-Diagnostico precozIMPORTANCIA
1- Consecuencias de la colestasis2- Influye en el pronstico del paciente
Protocolo de deteccin de colestasis
Yellow Alert Iniciado en Gran Bretaa en 1993
Determinacin de bilirrubina fraccionada si: Si ictericia. Si se visualizan heces hipocolicas o
aclica Remitir a centro especializado
Bili Directa > 1mg/dl si BT es 20% del total si BT>5mg/dl
Exploracin de todo recin nacido a los 15 das de vida
AVBEH- Manejo mdico postquirrgico Mejorar el drenaje biliar:
Acido ursodesoxiclico (20mg/kg/da) Corticoides: Uso controvertido
Argumentos Inducen flujo biliar (transporte electrolitos a nivel canalicular) Anti-inflamatorio e inmunomodulador
Estudios retrospectivos: mejora del drenaje y una mayor supervivencia del hgado nativo.
Ensayo (Kings College) Journal of Hepatology 2013: 153 nios (Kasai
Atresia biliar - Pronstico El 80% de los pacientes se trasplantan (50% < 2 aos) PE (Kasai) + trasplante heptico se ha conseguido
una supervivencia del 90% a los 10 aos. Bilirrubina total srica a los 3 meses del Kasai es
marcador de pronostico de la supervivencia con hgado nativo a los 2 aos. BT>6mg/dl: 16% BT
Colestasis intrahepticas
S. Alagille
Colestasis intrahepticas familiares progresivas (CIFP)
Errores innatos en la sntesis de cidos biliares.
SNDROME DE ALAGILLEMUTACIN GEN
JAG 1 NOTCH 2Cromosoma 20 (20p12) Cromosoma 1 (p13-p11)
95% < 1%
Herencia AD 30-50%
Espordicos (de novo)50-70%
Penetrancia : 96%Gran variabilidad clnica ( sanos gran afectacin)
No existe relacin genotipo fenotipo variabilidad intrafamiliar
> 400
Seal intercelular en la morfognesis / angiognesis
Desarrollo nuevos conductos biliares mientras crece el hgado
Ductopenia evolutiva conducto interlobular
LesinOtros rganos
SNDROME ALAGILLECARDIACAS
90%Estenosis perif. ramas art.
Pulmonar, Fallot
SEASVrtebras 80%
OCULARESEmbriotoxon
post 80%
FACIES PECULIAR
96%Colestasis crnica
Otras Renales
Vasculopatias (ACV)Retraso motor 16%Insuf. Pancreticavasculopata primaria?
S. Alagille Enf. Heptica-Colestasis crnica caracterizada por hipoplasia de vas biliares intrahepticas
-Mecanismo patognico desconocido vasculopata? (JAG1 angiognesis)
-Forma de presentacin(1) Colestasis Neonatal 70-80 %
-Ictericia mantenida , hipo-acolia, coluria -Prurito intenso ( al 3-5 mes ) desproporcin frente cifra BT-Malabsorcin grasa severa y de vitaminas liposolubles , Xantomas , retraso crecimiento-Laboratorio :
-aa. biliares x 100 V.N-FA y GGT x 3-20 V.N-Colesterol (total, LDL, HDL, lipoproyeina X) 500-1500 mg/dl-Transaminasas x 3-10 VN-Vitaminas liposolubles muy bajas
(2) No colestasis neonatal 20-30% : Hepatomegalia, prurito, retraso crecimiento , alt funcin heptica.
- Evolucin: 50% colestasis grave cirrosis biliar y fibrosis severa trasplante heptico 20%-50%
PronPronstico SAstico SAHI La Pazn=48
p
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
0,00,10,20,30,40,50,60,70,80,91,0
0 5 10 15 20 25 30 35
T sup (aos)
inicio precoz(ictericia
S. Alagille Enf. HepticaLesin histolgica pobreza de ductos biliares intrahepticos
< 0,9 / espacio porta60% < 6 meses / 95% > 6 meses
- Muestra idnea > 6 espacios porta -Otras enfermedades con pobreza ductal
-Dficit alfa-1-AT-FQ-Panhipopituitarismo-S. Down
- otras lesiones
- Leve fibrosis perisinusoide-Clulas gigantes
-Colestasis intra hepatocitaria
S. Alagille Enf. HepticaS. Alagille AVBEH
Vescula pequea 30% 100%
Acolia 60% 100%
ColangiografaNo opacificacin va extraheptica
10-20 %( hipoplasia )
100% (parcial/completa)
Biopsiapobreza ductosclulas gigantes
60% < 6 mpueden
Proliferacin ductal pueden
SSndrome de Alagille ndrome de Alagille -- DiagnDiagnsticostico
HepatopatHepatopataa
Ictericia +PruritoHiperlipemia>GGT
Escasez ductos interlobularesEscasez ductos interlobulares
+
FaciesCardiopataEmbriotoxonVrtebras
Alt. RenalAlt. PsquicaVoz aguda
FaciesCardiopataEmbriotoxonVrtebras
Alt. RenalAlt. PsquicaVoz aguda
definenno especfica
Secuelas gravesde colestasis
3 criterios mayores3 criterios mayores++
S. Alagille Diagnstico Estudio gentico
Diagnstico de pacientes (sujetos ndices o familiares) que no cumplen todos los criterios clnicos necesarios
Estudio de los potenciales donantes vivos para trasplante heptico del paciente afecto
Consejo gentico (mutacin heredada vs de novo) Diagnstico prenatal
Difcil variabilidad clnica
Diagnstico CASO NDICE Mutacin JAG1 / Notch2 + 1 criterio clnico mayor
No Mutacin + pobreza conductos + 3 criterios mayores
No mutacin + no pobreza conductos + 4 criterios mayores
Diagnstico de familiar de caso ndice
Mutacin en JAG 1/Notch2 con ninguno o cualquier criterio mayor
Colestasis Intra-heptica Familiar Progresiva CIFP
Concepto : 2 premisas
Alteracin formacin de bilis
secundaria a mutaciones ( AR / de novo?) en genes de sistemas de transporte canalicular de los hepatocitos ausencia disfuncin de proteinas implicadas
Colestasis Crnica - debut temprano - prurito severo- mal pronstico
cirrosisTH (
CIFP Clasificacin Clnica
Normal
ATPasamemb. canalicular
OtrosCIFP tipo 2
CIFP tipo 1
CIFP tipo 3
Alta
Bomba sales biliares
Gen ATP8B1Crom 18
Transportador fosfolpidos bilis
Otros
Gen ABCB4Crom 7
Gen ABCB11Crom 2
GGT- Localiz. memb canalicular hepatocito- Sales biliares liberan GGT- Colestasis :reflujo sales biliareshepatocito sangre- Valor normal < 30-45 UI/l
0-2 m< 230 UI/L
Defecto FIC1
Defecto BSEP
Defecto MDR3
18%22% 60% 30-35%
CIFP1 CIFP2 CIFP3
Gen (estudio) ATP8B1 ABCB11 ABCB4
Cromosoma 18q21-22 2q24 7q21
Protena FIC1 (ATPasaP) BSEP (ABCprot) MDR3 (ABCprot)
FuncinProtena traslocadora de
aminofosfolpidosBomba exportadora de sales
biliaresTranslocadora de fosfolpidos
LocalizacinIntestino, pncreas, hepatocitos,
colangiocitosMb canalicular hepatocito Mb canalicular hepatocito
ClnicaColestasis neonatal, prurito,
curso en brotesColestasis neonatal, prurito,
litiasis biliarColestasis neonatal con acolia o inicio ms tardo, < prurito
Evolucin Cirrosis 1 dcadaInsuficiencia heptica precoz,
hepato/colangiocarcinomaHTP precoz
Manifestaciones extrahepticas
Diarrea, pancreatitis, retraso talla
No No
Analtica GGT normaL GGT normal GGT elevada
Bilis cidos biliares cidos biliares cidos biliares normales
HistologaColestasis canalicular,
ductopeniaHepatitis de cels gigantes,
colestasisProliferacin ductal
Inmunohistoqumica Expresin normal de MDR3, BSEP No expresin de BSEPExpresin nula, dbil o
normal de MDR3
TratamientoDerivacin biliar externa
Tx heptico: no catch up,diarrea crnica, esteatosis.
Tx hepticoNo complicaciones postxDerivacin biliar externa
UDCA si actividad residualTx heptico
Deficit Alfa-1 Antitripsina (AAT)Gen Serpina1
Bajo nivel srico
variante Z
Lesin heptica
variante M
Lesin Pulmonar
Pi ZZ : 10-15% Pi SZ ?
AcmuloApoptosis Regeneracin+ genes modificadores
Deficit Alfa-1 Antitripsina (AAT)
Incidencia: 1/2000 RN
10-20% tienen enfermedad heptica
Clnica: 50% hepatopata debuta como colestasis en
primeros meses de vida con hipocolia o acolia, sin
coagulopata
Antecedente de bajo peso al nacer
Deficit Alfa-1 Antitripsina (AAT)Diagnstico
Niveles sricos A-1-AT. Incremento en inflamacin. Indetectable alelos N (null)
Genotipado alelos Z/S (PCR) Kit comercializado
Isoelectroenfoque variantes Z/S Ictericia : No diferencia S/Z
Secuenciacin gen SERPINA 1 Biopsia heptica
Fibrosis , colestasis Glbulos PAS + ( >3-4 meses)
Nivel srico alfa-1-AT
< 50-80 mgr/dlNormal
Improbable
PCR alelos S / Z
Isoelectroenfoque
Secuenciacin SERPINA 1
Deficit Alfa-1 Antitripsina (AAT)Trtaamiento /Evolucin
Tratamiento: No especfico / UDCA
Evolucin:
- desaparicin de la ictericia en la mayora de los casos signos de HTP (por fibrosis progresiva e IH)
- 60-70% trasplante heptico
79 nios con enfermedad heptica y dficit alfa-1-AT73 PiZZ / 6 SZDebut con Colestasis Neonatal : 56 (71%) Valor inicial medio de bilirrubina 7.83.2 mg/dL.
S
u
p
e
r
v
i
v
e
n
c
i
a
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
0 5 10 15 20 25 30
Edad (aos)
Neonatal cholestasis n=56
Without Neon cholest n=23
p=0.0001
Errores innatos metabolismo de los cidos biliares
Colesterol
7-alfa-hidroxi-5Beta-colesten-3-ona
7-alfa-hidroxicolesterol
7-alfa-hidroxi-4-colesten-3-ona
7alfa,12alfa-hidroxi-4-colesten-3-ona
7alfa,12alfa-dihidroxi-5beta-colesten-3-ona
5beta-colestano-3alfa 7 alfa diol 5beta-colestano-3alfa 7 alfa , 12alfa triol
Acido ClicoAcido Quenodesoxiclico
CYP7A1colesterol 7-alfa hidrolasa
3beta-HSD 3beta-hidroxi-c27esteroide dehidrogenasa
AKR1D 4-3 oxosteroide 5 beta-reductasa
27-hidroxicolesterol
CYP7B1 oxisterol 7alfa-hidroxilasa
Autosmico Recesivas 1-2 % casos enf. hepatica en lactantes
Deficit sintesis disminucin aa. biliares + acmulo metab.intermedios
txicos
Consecuencias
Conjugacin con taurina y glicina
Hepticas- Metabolitos intermedios
hepatotoxicidad- Disminucin aa biliares reduccin flujo biliar colestasis
Intestinales- Alteracion absorcion grasas y
vitaminas liposolubles
cidos biliares normales en sangre
3-hidroxi-C27esteroide dehidrogenasa /isomerasa(3-HSD)
4-3-oxosteroide-5 -reductasa (AKR1D)
Oxysterol 7--hidrolasa(CYP7B1)
Clnica Colestasis , vit. liposol Colestasis , insufic. hepat. precoz
Colestasis cirrosisinsuf. hep. precoz
GGT Normal Alta Normal
Prurito No No No
Biopsia Colestasis, celgigantes , fibrosis
Colestasis, cel. gigantes
ColestasisFibrosis precoz
Diagnstico
Confirmacin Secuenciacin gen HSD37 (crom 16)
AKR1D CYP7B1
Tratamiento A. Clico A. Clico Trasplante Heptico
Orina (espectometra masas) FAB-MS ; LC-MSAumento excrecin aa biliares, reduccin clico / queodeosiclico y aumento derivados
Restaura funciones (flujo biliar, absorcin vitaminas liposol.)Restaura biofeedback - sobre sntesis aa biliares (no lo hace el UDCA)2009 (Jacquemin) 13 nios (seguim 12 a) normalidad bioquim e histologica de todos. No TH
Errores innatos sntesis de los cidos biliares
Tratamiento Colestasis
Enfermedad de base
Sndrome colestsico Tratamiento nutricional
Vitaminas liposolubles
Inductores flujo biliar
Tratamiento prurito.
Tratamiento Nutricional Colestasis
EsteatorreaMalnutricinDficit Vitaminas
raquitismocoagulopataalt. neurolgica
Reduccin Coc Resp< Reservas glucgenoFuente Energa Oxidacin lpidos
Aumento gasto energtico 40%Aumento rgano-especifEnf. HepticaMalnutricin Estado catablico
infeccionesprurito
Anorexia
Disfuncin hepticaHT Portal
Reduccin bilis /sales biliares en luz intestinalAlt. formacin micelas
Fallo crecimiento
Aumento morbi-mortalidad pre y post-TH.Deterioro cognitivo.Infecciones
Tratamiento Nutricional Colestasis
-Aporte Energa = 120-150 Kcal/kg/da (125-130% segn peso ideal)
-Composicin-Hidratos Carbono :
-Fuente principal energa = 2/3 energa no proteica-Polmeros cadena corta (DMT)-Sin lactosa
-Grasas-30-50% de aporte calrico.-30-70 % MCT (absorcin directa)-PUFA (a. Grasos poli-insaturdos) 10% aporte calrico.-AG esenciales = frmulas lactante sano (colestasis malabsorcin AGL)
-Proteinas- 2-3 gr/kg/da (salvo amonio >120: 0.5-1 gr/kg/da)- Hidrolizado (atrofia intestinal)- Suplemento 10% aa ramificados (fases avanzadas )
-Va- Oral preferentemente- Frecuente necesidad NEDC (SNG) por anorexia, compresin abdominal- Gastrostoma (frecuente existencia HTPortal / gastropata).- Ayunos cortos (aumenta oxidacin lpidos)
Lactante < 6mhidrolizado + MCT + DMT
Lactante > 6mGeneraid Plus
prot 2,4 gr/100ml32 % aa ramificadosMCT 32%bajo aporte Naosm 390460 kcal / 100gr
Dosis 2500 UI/daNivel 0,3-0,6 microgr/ml ; cociente A (retinol)/RBP > 0,8Dficit : sequedad piel,
xeroftalmia, ceguera nocturna
Exceso : fibrosis heptica
Dosis : Oral : semanal :10kg: 10 mg
alt. coagulacin 5-10 mg iv x 3 das
DosisAlfa-tocoferol (Auxina E ) : 100 mg/daTocofersolan (Vedrop) 17 mg (25 UI)/kg/da
nico hidrosolubleNivel : 7-15 microgr/ml ; cociente vit E / lpidos > 0,6 mgr/grDficit: arreflexia tendinosa, ataxia, neuropata perifrica, prdida visin
DosisColecalciferol 2000 U/da25-OH-calcifediol 2-5 microgr/kg/daInsuf Renal: 1-25 diOH: calcitriol 0,01-0,015 microgr/kg/da (Rocaltrol)Nivel: 15-100 ngr/ml ; cociente orina
Ca/Cr < 0,25.
Vitamina A
Vitamina K
Vitamina D3Hidrofbica dficit con aportes 49-77% CIFP/Alagille
Vitamina E
sntesis F II , VII, IX , X, prot C, protS
-Colestasis malabsorcin A-D-E-K-Dficit Sntomas a partir 4 mes.-Dosificacin : medicin peridica niveles sangre
Tratamiento Nutricional Colestasis - Vitaminas
2 x necesidades recomendadas (alteracin metabolismo heptico)
Vitaminas hidrosolubles
-Calcio 50 mgr/kg/da (esteatorrea, frmulas sin lactosa-Fsforo : 25 mg/kg/da--Hierro --> fibrosis heptica --> solo en defectos comprobados.
Minerales
Tratamiento Prurito
Inductores del flujo biliar:
Fenobarbital 3-5mg/kg /da cada 8 horas va oral
Ac. Ursodesoxiclico 10-20 mg/Kg/da cada 8-12 horas va oral
Resinas de intercambio inico:
Resincolestiramina 0,25-0,5 g/kg/da en 2-3 dosis va oral . Mal sabor , malabsorcin.
Rifampicina (5-10 mg/kg/da): inductor heptico, toxicidad heptica
Naltrexona (0,25-0,5 mgr/kg/da) antagonista opiode / abstinencia
Ondansetron (5-10 mgr/kg/da) antagonista serotoninrgico
Antihistamnicos : sedacin . Asociacin otro frmaco.
Derivacin biliar parcial externa (vesculaasapiel) / exclusin ileon terminal
MARS (Dilisis albmina)
Trasplante heptico.
No tratamiento ptimo causa prurito?: sales biliares + sobre-estimulo receptores opiceosSuelen precisar combinacin distintos frmacos xito (parcial)
Colestasis - Diagnstico
Deteccin precoz cuadro colesttico Ictericia > 2 semanas bilirrubina directa
Ingreso hospitalario.
Prioridad diagnstica enfermedades con tratamiento causal.
Problemas Etiologa muy variada (extracciones)
Disponibilidad mtodos diagnsticos
Superposicin clnica / bioqumica / histolgica
Atresia Atresia biliarbiliar
HepatitisHepatitisNeonatalNeonatal
SindromeSindrome(Alagille)(Alagille)
ColestasisColestasisIntrahepIntrahepticaticafamiliarfamiliar
ICTERICIA ( Bili Directa > 2 mgr/dl > 20% de BiliT )RN lactante < 2 m
Descartar
AVBEHS.Alagille
Alfa-1-AT
MDR3
Alt. hormona
GGT?Alta
Ingreso para estudio
No insuficiencia heptica
ACOLIA NO ACOLIA
FIC1 , BSEP
(prurito)Sint. Aa biliar
(No prurito)
NormalColestasis
Secundaria.
No insuficiencia heptica
Hemocromatosis
Galactosemia
Tirosinemia
Hepatitis grave TORCH,
Mitocondrial
Insuficiencia hepticaAPP < 60% tras vit.K
Anamnesis, Expl., Antec. famil. Analtica Perfil heptico ,
CoagulacinPh / amonio / glucemiaCultivos / TORCHAlfa-1-ATHH tiroideas / TSH
Patologa Neonatal GraveRNPT/Sepsis/Hipoxia /NPT/NEC
Lactante sano