Confusión & Delirio
Confusión: Estado mental y conductual de merma en
la comprensión,
la coherencia y la capacidad de razonar.
Delirio: Es un termino que se
utiliza para describir un estado de confusión
aguda.
• Se utilizan diversos términos para describir al delirio:
encefalopatía, insuficiencia cerebral aguda, estado de confusión aguda, y psicosis posoperatoria o de la UCI.
SINTOMAS
Se afectan todos los dominios
cognitivos como:
Memoria, función ejecutiva, visuales y
lenguaje
Produce alteraciones en los ciclos del sueño y vigilia, trastornos de la percepción
como :
Alucinaciones y delirios, cambios en
el afecto e inestabilidad de la
FC y la PA
CATEGORÍAS CLÍNICAS DEL
DELIRIO
1. Hiperreactivos
El síndrome cognitivo que acompaña a la
abstinencia grave en el alcohol
Tiene: alucinaciones intensas, agitación, y van
acompañadas de inestabilidad autonómica (FC y PA) Potencialmente
mortal.
2. Hipo activo
La intoxicación por opiáceos (morfina, codeína, heroína,
demerol), en el cual los pacientes están
inmóviles, con apatía notoria y bradicinesia
motriz
Con base en las característica s psicomotrices
diferentes
Es importante …
• Distinguir entre estos dos• Ya que son trastornos cognitivos
potencialmente reversible.
• Delirium tremens• UCI• Delirio (crónico) no cede gracias a lesión
neuronal subyacente –permanente-
FACTOES DE RIESGO
Edad avanzada mayores de 65
años
Pacientes con desnutrición y enfermedades
médicas o neurológicas.
Riego intrahospitalario:
Sondaje vesical, inmovilización física, privación de sueño y
adicción a 3 o mas medicamentos
nuevos.
L a demencia y la disfunción cognitiva preexistente delirio 2/3 (en demencia)
Demencia con cuerpos de lewy
FACTOES DE RIESGO
Riesgo quirúrgico y anestésico
posoperatorio:
Procedimientos cardiopulmonares y tx inadecuado del dolor
en el periodo posoperatorio
inmediato.La aparición de delirio
a veces vaticina la instauración de un trastorno cerebral previamente no
reconocido.
EPIDEMIOLOGIA
– Pacientes hospitalizados (ansíanos y operaciones de cadera) 14-56%
– Pacientes en UCI 70-87%
– Pacientes en asilos o residencias 70%
– Etapa final de la vida 80%
– Los enfermos con delio hospitalizados tienen una hospitalización mas prolongada.
Signo de Enfermedad Subyacente
PATOGENIA
No hay patogenia clara
del delirio.
Ubicación difusa en
El tronco encefálico
Corteza pre frontal
El tálamo y lóbulos
parietales.
Lesiones parietales derechas y talámicas dorsales mediales
Hay 4 desencadenantes
Delirio en personas sanas por ACV isquémicos
Lesiones parietales derechas y talámicas dorsales mediales
Lesiones en las partes corticales y subcorticales del cerebro.
1º
La deficiencia de acetil colina (ACH) –
Los anticolinérgicos pueden dar delirios a personas susceptibles
TX Inhibidores de la colinesterasa reducen los síntomas del delirio.
2º
Personas con demencias previas
Ejemplo el Alzheimer(Deficiencia colinérgica
crónica)
Que genera disminución de ACH
Por destrucción de las neuronas que la producen
Cursa con delirio.
3º
Otros neurotransmisores también influyen
↑ Dopamina en la enfermedad de Parkinson
Su tratamiento es con medicamentos dopaminergicos, por lo tanto la aumentan.
4º
TX Antagonistas de la dopamina
Conclusión: la propuesta más aceptada respecto a la patogenia del delirio es la que se relaciona con las lesiones cerebrales en personas predispuestas.
En ese orden de ideas si una personas sana, presenta delirio después de una intervención menor como una cirugía sin antecedentes de enfermedad cognitiva
Se debe descartar una enfermedad neurológica subyacente no documentada, como una enfermedad neurodegenerativa múltiple o múltiples ACV previos.
ESTUDIO DEL PACIENTE
Interrogación
El diagnostico es clínico
Exploración física
Requiere
evalúa
enfermos con posibles estados de confusión
Herramientas de detección
Escalas basadas en criterios del:
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de la American Psychiatric Association o de la International Classification of Diseases (ICD) de la Organización Mundial de la Salud. (OMS)
Estas escalas por sí mismas no identifican una completa gama de pacientes con
delirio.
Todos los enfermos con confusión aguda se presupondrán con delirio
La denominada confusión vespertina progresiva
Es típica pero no esencial para el diagnóstico.
Otras manifestaciones
Alteraciones en los ciclos de sueño-
vigilia
Trastornos cognitivos
DeliriosAlucinaciones
Inestabilidad autonómica
Cambios en el afecto
ANTECEDENTES
Los tres aspectos más importantes son:
La función cognitiva inicial del enfermo
La cronología de la
enfermedad actual
Los medicamentos
• Puede evaluarse a través de la fuente o, si se requiere, mediante una revisión del expediente del paciente.
La función cognitiva
• Documentar un diagnóstico de delirio y correlacionar el inicio de la enfermedad.
• Tener en cuenta cambios en los medicamentos o síntomas de infección general.
La cronología
• Siguen siendo una causa común de delirio como lo son los anticolinérgicos o sedantes.
Los medicamentos
Ancianos VS Jóvenes
EXPLORACIÓN FÍSICA
Una detección cuidadosa de:
• Deshidratación – sobrecarga hídrica con la hipoxia resultante.
Estado hídrico del paciente
• Ictericia (encefalopatía hepática), cianosis en caso de hipoxia y líneas de aguja - drogas
Aspecto de la piel
Signos de infección como fiebre, taquipnea, consolidación pulmonar, soplo cardiaco o rigidez de nuca.
Se valoran:
Confusión vespertina progresivaAgravamiento por la noche
• Prueba de atención verbal anterógrada (fácil y sensible)
El examen neurológico
• Verificar si hay hiperreactividad, letargía o hasta coma.
• Dato neuropsicológico valioso.
Nivel de conciencia
• Posea o no un flujo de ideas o imposibilidad de obedecer a órdenes
• Significa problemas de atención.El lenguaje
ETIOLOGIAPOSIBLES CAUSANTES
•Medicamentos prescritos, los de venta libre y los herbarios
•Medicamentos con propiedades anticolinergicos, los narcóticos y las benzodiacepinas (muy frecuente)
• MULTIFACTORIAL
•Dosis altas o bajas de medicamentos en un enfermo de edad avanzada con demencia pre mórbida
•Las drogas ilícitas y las toxinas en pacientes jóvenesLa metilendioximetanfetamina (extasis).
• La abstinencia de alcohol (ya que lo pacientes que beben unas cuantas raciones e alcohol en el día sufrirán delirio por abstinencia al ser hospitalizados.
• Anormalidades metabólicas (como los trastornos electrolíticos del sodio, el
calcio y el magnesio o la glucosa)
•Insuficiencia hepática y renal Hipercapnia e hipoxia, deficiencias de vitamínicas de tiamina y B12.
•Anemia
•Infecciones ( urinarias, neumonía, de piel, tejidos blandos, sepsis)
•Infecciones del SNC (meningitis, encefalitis)
• Trastornos endocrinos (híper-hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal)
•Trastornos cerebro vasculares (encefalopatía hipertensiva, accidentes cerebro vasculares isquémicos focales y hemorragias)
•Hipo perfusión global Problemas cerebrovasculares
•Trastornos auto inmunitarios ( Vasculitis del SNC, lupus cerebral)
•Convulsiones
•Trastornos neoplasicos ( metástasis difusas al cerebro, meningitis carcinomatosa)
•Hospitalización
•Delirio terminal (ptes en atención paliativa)
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y VALORACION DIAGNOSTICA
Antecedentes Medicamentos (no necesario
estudios adyacentes)
Exploración física
Guía para realizar los
estudios
EVALUACION PASO A PASO DE UN PACIENTE CON DELIRIO
• Valoración inicial• Interrogatorio con atención medicamentos de venta libre y los herbarios.
• Exploración clínica general y examen neurológico• Prueba de funcionamiento renal• Detención de infecciones generalizadas (ancianos)
• Pruebas de funcionamiento hepático incluida albumina• Estudios de electrolitos que incluye, calcio magnesio, fosforo • Detección toxicológica en suero, orina o en ambos ( se lleva a cabo en personas
jóvenes)
• Sospecha de convulsiones: electroencefalograma si es alta la sopecha
• Estudio de imágenes del cerebro • Velocidad de eritrosedimentacion• Amoniaco en suero• Estudios de laboratorio endocrinológicos (hormona estimulante
de la tiroides y tiroxina; cortisol)
TRATAMIENTO
Reorientación por parte del personal de enfermería y familia
El uso de benzodiacepinas su empleo habrá de limitarse únicamente a los casos en los cuales el delirio es causado por la abstinencia de alcohol o de benzodiacepinas.
Mantener la nutrición adecuada
Vigilar los ciclos de sueño y de vigilia
Tratamiento de la incontinencia y la prevención y el tratamiento de las escaras
visitas de amigos y familiares minimizan la ansiedad
PREVENCION
Debido a la elevada morbilidad inherente al delirio y de los costos de atención sanitaria tan elevados se cree en la importancia de establecer un plan eficaz para prevenir el delirio en pacientes hospitalizados.