Cuestionario de Monitoreo de Determinantes de la Salud para Adultos de 20 a 59 años
(auto-aplicable)
Etapa de Piloto para obtener primeras basales.
Confidencialidad de la Información
El siguiente cuestionario tiene el fin de recolectar información sobre cinco temas: alimentación, actividad física, higiene, tabaco y alcohol, sus respuestas nos ayudarán a hacer mejor nuestro trabajo en la Secretaría de Salud.
Es importante que sepa que toda la información que nos proporcione será confidencial, le agradeceremos que lea cuidadosamente las preguntas que le hacemos, de acuerdo a lo que hace diariamente.
Una vez que terminemos la aplicación de los cuestionarios y realicemos el análisis de los resultados los haremos de su conocimiento.
No. FolioLLENADO POR EL ENCUESTADOR
I. DATOS GENERALES
Fecha de aplicación: Mes Año Día
Entidad Federativa
Clave INEGI
Municipio
Clave INEGI
Jurisdicción Sanitaria
Clave
ZONA:
Rural Urbana
ESCENARIO:
Casa Escuela Trabajo
DIRECCIÓN DEL ESCENARIO: Calle, avenida, carretera, camino, etc.
No. exterior
No. Interior
Colonia
Código Postal
Localidad
Clave INEGI
No. Folio
Instrucciones: Llene los datos personales que se solicitan en los primeros bloques, por favor escriba o marque con una X dentro del paréntesis la respuesta que corresponda a cada pregunta, en las preguntas abiertas coloque la respuesta en la línea, no deje preguntas en blanco. Gracias sus respuestas son importantes.
II. DATOS DEL ADULTO
1. Ocupación (especifique): ______________ ______________Puesto (especifique): _____________________________________________________Si tiene más de un trabajo, especifique su puesto en el segundo trabajo: _______________________________________________________________________________________
_____________________
2. ¿Qué edad tiene? ________años
3. Sexo1 ( ) Hombre2 ( ) Mujer
4. ¿Hasta qué año o grado aprobó en la escuela?
1 ( ) Preescolar 6 ( ) Carrera técnica o comercial2 ( ) Primaria 7 ( ) Profesional3 ( ) Secundaria 8 ( ) Maestría4 ( ) Preparatoria o bachillerato 9 ( ) Doctorado5 ( ) Normal 10 ( ) Ninguno
5. ¿Cuál es su estado civil?
6. ¿Tiene algún servicio de seguridad social?
1 ( ) 2 ( ) No3 ( ) No sabe
Sí
1 ( ) Soltero(a)2 ( ) Casado(a)3 ( ) Unión libre4 ( ) Viudo(a)5 ( ) Divorciado(a)6 ( ) Separado(a)
No. Folio
9. ¿Cuando acude a los servicios de salud, lleva su Cartilla para que anoten las acciones que le realizan?
Nacional de Salud
1 ( ) 2 ( ) No
Sí
10. Tiene alguna limitación permanente, que le dificulte realizar actividades en su vida cotidiana, para: (Puede marcar más de una opción)
1 ( ) Ver 4 ( ) Caminar 2 ( ) Oír 5 ( ) Utilizar la manos 3 ( ) Hablar 6 ( ) Ninguna de las anteriores
8. ¿Cuenta con Cartilla Nacional de Salud?
1 ( ) Sí2 ( ) No (si contestó “No”, pase a la pregunta 10)
1 ( ) Secretaría de Salud 7 ( ) Defensa Nacional2 ( ) IMSS 8 ( ) PEMEX 3 ( ) IMSS Oportunidades 9 ( ) DIF4 ( ) ISSSTE 10 ( ) Consultorio u hospital privado5 ( ) Seguro Popular 11 ( ) Otra__________(especifique)6 ( ) Marina 12 ( ) No sabe
7. ¿En que institución de salud, recibe la atención? (Puede marcar más de una opción)
11. Padece de: (Puede marcar más de una opción)
1 ( ) Hipertensión Arterial (presión alta) 5 ( ) Otro__________(especifique)2 ( ) Diabetes Mellitus (azúcar en la sangre) 6 ( ) Ninguna de las anteriores3 ( ) Sobrepeso4 ( ) Obesidad
12. En el último año, ¿ha tenido necesidad de cambiar de lugar de residencia por motivos de trabajo?
1 ( ) Sí2 ( ) No (si contestó “No”, pase a la pregunta 14)
13. ¿Cuál fue su último lugar de residencia antes de cambiarse a donde vive ahora? (Especifique)_______________________________________________________________________-_______________________________________________________________________
15. Cuando conduce un automóvil, ¿usa el cinturón de seguridad?
1 ( ) Siempre 3 ( ) Ocasionalmente2 ( ) Nunca 4 ( ) No conduzco
16. Cuando viaja como pasajero en un automóvil, ¿usa el cinturón de seguridad?
1 ( ) Siempre 3 ( ) Ocasionalmente2 ( ) Nunca 4 ( ) No viajo en automóvil
No. Folio
17. ¿Se considera indígena?
1 ( ) Sí2 ( ) No
18. ¿Habla alguna lengua indígena o dialecto?
19. ¿Es usted beneficiario del Programa “Oportunidades”?
1 ( ) Sí2 ( ) No
1 ( ) Sí2 ( ) No
14. Indique ¿Cuántos días a la semana tuvo la sensación de tener buen estado de salud?
1 ( ) Un día 5 ( ) Cinco días2 ( ) Dos días 6 ( ) Seis días3 ( ) Tres días 7 ( ) Sietes días4 ( ) Cuatro días 8 ( ) Ninguno
III. CONSUMO DE ALIMENTOS
21. Para cada alimento marque el recuadro que indica el número de veces que come dichos alimentos (a la semana y por día) que se enlistan a continuación. SÓLO MARQUE UNA RESPUESTA para cada alimento.
No. Folio
20. ¿Qué comió ayer a la hora de la comida? (especifique) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________
Tipo de alimento
Carne de res
Carne de cerdo
Pollo
Pescado
Huevo
Salchichas o jamónVerduras de hoja verde (espinaca, lechuga, acelga, etc.)Otras verduras: jitomate, zanahoria, etc.
Leche, yogur o quesos
Pan o tortilla
FrutasGaseosas (refrescos, sodas, etc.)
Pizza o hamburguesa
Tacos, tortas o empanadas saladasCereal de caja, arroz, avena o palomitas de maíz
Chocolates
Dulces o pastelillos
Frijoles, garbanzos o lentejas
Cacahuates, almendras o nueces
Papitas, chicharrones, otras frituras
Agua simple
Agua de frutas
Nun
ca o
m
enos
de
1 al
mes
1-3
por m
es
1 po
r sem
ana
2-4
por
sem
ana
5-6
por
sem
ana
Des
ayun
o
Com
ida
Cena
No. Folio
23. Generalmente ¿De que manera prepara los alimentos que consume? (marque dos opciones, las más frecuentes).
1 ( ) Fritos 4 ( ) Horno de microondas2 ( ) Asados 5 ( ) Al vapor 3 ( ) Hervidos 6 ( ) No sabe
Tiempo de comida Casa Sitio de trabajo Calle Restaurante o fonda
Otro
Desayuno
Lunch/ almuerzo
Comida
Cena
22. A continuación, marque el recuadro que indique el lugar donde come más veces sus alimentos. Por favor, sólo marque una opción para cada una de las siguientes comidas.
24. ¿Cuántas cucharadas de azúcar le pone a sus alimentos diariamente? (por favor incluya el azúcar que adiciona al cereal, la fruta, el café, el té, etc.)
1 ( ) una 2 ( ) dos a cuatro 3 ( ) cinco a seis
25. ¿Antes de probar la comida le pone sal?
1 ( ) Sí2 ( ) No
IV. HIGIENE PERSONAL
26. ¿En qué momento acostumbra lavarse las manos?
Antes Después
1 Cuando va al baño ( ) ( )
2 Cuando come ( ) ( )
3 Cuando prepara alimentos ( ) ( )
4 Después de tocar a los animales ( ) ( )
5 Cuando tiene alguna actividad recreativa ( ) ( )
27. ¿Con qué frecuencia utiliza jabón para lavarse las manos?1 ( ) Siempre2 ( ) La mayoría de las veces3 ( ) Algunas veces4 ( ) No utiliza jabón
28. ¿Cada cuándo se baña?1 ( ) Todos los días2 ( ) Cada dos días3 ( ) Dos veces por semana4 ( ) Una vez por semana5 ( ) Menos de una vez por semana
29. ¿Acostumbra lavarse los dientes?1 ( ) Sí2 ( ) No,
30. Si contesto en la pregunta anterior “Sí”, marque con una “X”¿ Cada cuando se cepilla los dientes? (puede marcar más de una opción).
1 ( ) Después de las comidas2 ( ) Al levantarse3 ( ) Antes de dormir4 ( ) De vez en cuando
(si contestó “No”, pase a la pregunta 31)
No. Folio
V. ACTIVIDAD FÍSICAFavor de marcar con una “x” la respuesta seleccionada dentro de la tabla. (Puede marcar más de una opción). Si realiza algún otro tipo de actividad física no mencionada, favor de especificar cuál es, los días a la semana que la practica y el tiempo por día que le dedica dentro de las líneas correspondientes.
31. ¿Realiza alguna actividad física como…
a) Caminar? ( ) Sí ( ) No¿Cuántos días a la semana? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) Diario¿Cuánto tiempo por día? ( ) Menos de 30 minutos ( ) Entre 30 y 60 minutos
( ) 30 minutos ( ) 60 minutos o más
b) Correr/ trotar? ( ) Sí ( ) No¿Cuántos días a la semana? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) Diario¿Cuánto tiempo por día? ( ) Menos de 30 minutos ( ) Entre 30 y 60 minutos
( ) 30 minutos ( ) 60 minutos o más
c) Nadar? ( ) Sí ( ) No¿Cuántos días a la semana? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) Diario¿Cuánto tiempo por día? ( ) Menos de 30 minutos ( ) Entre 30 y 60 minutos
( ) 30 minutos ( ) 60 minutos o más
d) Otro tipo de actividad física? (especifique):1. ____________________2. ____________________3. ____________________4. ____________________5. ____________________6. ____________________
e) No realizo ninguna actividad física ( )
32. Durante el día de ayer, ¿cuántas horas estuvo sentado aproximadamente? (especifique el número de horas, o marque con una X la opción “Menos de una hora” si es el caso)
____ horas ( ) Menos de una hora33. ¿En los últimos 6 meses se ha puesto a dieta?
1 ( ) Sí 2 ( ) No 3 ( ) No sabe
34. ¿Alguna vez le ha dicho un médico/ dietista/ nutriólogo que tiene obesidad?1 ( ) Sí 2 ( ) No 3 ( ) No sabe
No. Folio
(Especifique con número días a la semana)
_______ días_______ días_______ días_______ días_______ días_______ días
(Especifique con número el tiempo que le dedica por día) ______ horas o ______ minutos______ horas o ______ minutos______ horas o ______ minutos______ horas o ______ minutos______ horas o ______ minutos______ horas o ______ minutos
No. Folio
35. La semana pasada, ¿cuántas horas vio televisión?1 ( ) No veo televisión 2 ( ) Menos de una hora 9 ( ) Siete horas3 ( ) Una hora 10 ( ) Ocho horas4 ( ) Dos horas 11 ( ) Nueve horas5 ( ) Tres horas 12 ( ) Más de nueve horas6 ( ) Cuatro horas 13 ( ) No sabe7 ( ) Cinco horas
36. ¿Cuántas horas duerme durante las 24 horas de un día?1 ( ) Menos de cuatro horas2 ( ) De 5 a 6 horas3 ( ) De 7 a 8 horas4 ( ) De 9 a 10 horas5 ( ) Más de 10 horas
VI. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR
37 ¿Usted cree que las picaduras de mosquitos, alacranes, moscas, chinches, piojos, pulgas, garrapatas y ácaros se pueden prevenir con la higiene personal y si se mantienen limpios y ordenados diversos espacios públicos y privados como: la casa, el jardín, el patio, la oficina, los mercados, los panteones, los parques, los talleres mecánicos, las calles, entre otros?
1 ( ) Sí 2 ( ) No 3( ) No sabe
38. ¿Cuenta con agua entubada en su casa?1 ( ) Sí 2 ( ) No 3( ) No sabe
39. ¿Cuenta con drenaje en su casa?1 ( ) Sí 2 ( ) No 3( ) No sabe
40. ¿Sabe que es el dengue?1 ( ) Sí 2 ( ) No
41. Si respondió sí en la pregunta anterior, ¿sabe cómo se transmite? 1 ( ) Sí 2 ( ) NoExplica brevemente cómo se transmite:_____________________________________________________________________________________________________________
8 ( ) Seis horas
(si contestó “No” pase a la pregunta 42)
No. Folio
42. ¿Que malestares en su cuerpo puede sentir si se enferma de dengue? (Puede marcar más de una opción si es necesario)
1 ( ) Dolor de cabeza 2 ( ) Dolor del cuerpo3 ( ) Temperatura4 ( ) Dolor de ojos5 ( ) Todos los anteriores6 ( ) No sé
43. Por favor marque con un “X” los lugares donde podrían estar los huevos y larvas del mosquito que transmite el dengue (puede marcar más de una opción si es necesario)
1 ( ) Floreros y jarras2 ( ) Macetas3 ( ) Cubetas, botes o cubos donde se almacena el agua4 ( ) Canaletas de drenaje5 ( ) Escusado de los baños6 ( ) Grietas del suelo donde se puede acumular agua7 ( ) Charcos8 ( ) Agua Estancada9 ( ) Otro (especifique)_____________________________
10 ( ) No sabe
44. ¿Cuáles son las medidas para prevenir el dengue que usted conoce? (puede marcar más de una opción si es necesario)
1 ( ) Lavar, tapar, voltear recipientes o demás objetos que contienen o acumulan agua2 ( ) Evitar acumulación de basura y objetos inservibles en azoteas, patios, obras en
construcción y áreas al aire libre3 ( ) Usar camisa de manga larga y pantalón largo4 ( ) Usar repelente para moscos5 ( ) Colocar mosquiteros en puertas y ventanas6 ( ) Colocar pabellones en cunas, camas, hamacas, etc.7 ( ) Desyerbar y limpiar patios, terrenos baldíos, áreas comunales, jardines, cementerios,
etc.8 ( ) Otra (especifique)__________________________________________________9 ( ) Ninguna de las anteriores
45. ¿Con que frecuencia realiza las acciones como lavar, tapar, voltear y tirar los recipientes que acumulan el agua?
1 ( ) Diario 2 ( ) Cada tercer día3 ( ) Cada semana4 ( ) Mensual5 ( ) No realizo ninguna acción
46. ¿Que considera que es más efectivo para combatir el mosquito?1 ( ) Limpiar su casa 2 ( ) Que pasen fumigando 3 ( ) Ninguna de las anteriores
No. Folio
VII. ESTATURA Y PESO
¡MUCHAS GRACIAS POR SU TIEMPO Y PARTICIPACIÓN!
47. ¿Cuál es su estatura, sin zapatos? (por favor especifique en número)_______ cm.
48. ¿Cuánto pesa, sin zapatos? (por favor especifique en número)_______ kg.