Demanda de fenotipos
eritrocitarios específicos en
paciente politransfundidos:
Curso de actualización en Inmunoh. Pediatrica
Fundación Hemocentro Bs.As.
16 de octubre de 2014
paciente politransfundidos:Dificultades y soluciones
Dra. Clapsos Rosana Unidad de Estudios Inmunohematológicos
Instituto de Hemoterapia de la Pcia. de Bs. As. - Centro Regional La Plata
I.S.B.T.
• 33 sistemas de grupos sanguíneos
Dra. Clapsos R.
• 308 antígenos eritrocitarios
•Todos son inmunógenos
Definición de Ac. clínicamente significativos
Aquellos que pueden acelerar la destrucción de hematíes.
Aquellos que causan E.H.R.N.
Dra. Clapsos R.
Importancia clínica según especificidad
Clínicamente significativos
ABO
Rh
Kell
RHT intravascular graves
RHT inmediatas y retardadas
RHT inmediatas y retardadas
Dra. Clapsos R.
Kell
Kidd
Duffy
S, s, UVell
PP1pk
RHT inmediatas y retardadas
RHT inmediatas y retardadas
RHT inmediatas y retardadas
RHT inmediatas y retardadas
RHT inmediatas - graves
RHT inmediatas - graves
Importancia clínica según especificidad
Significativos
si reaccionan a 37ºC
Significativos algunas
veces
BENIGNOS
Lea
M, N
P1
Yta
Ge
Gya
Hy
Ata
Chido/Rodgers
JMH
Knops
Dra. Clapsos R.
P1
Lutheran
A1
Sda
Ata
Colton
Cromer
Dombrock
Indian
Jra
Lan
LW
Sciana
Bg
Xg
Csa
Yka
Eritrocitos carentes del antígeno Anti-ABO,-Rh,-K,-Kidd,-Duffy,-S,
-s, -U, Coa, -Vel, -P, -PP1pk
Recomendaciones para la selección de eritrocitosDaniels G. National Blood Service . U. K.
Dra. Clapsos R.
Eritrocitos “compatibles” con prueba
cruzada a 37ºC en TAG
Anti-Le, -A1, -P1, -Lua, -Doa, -Dob,
-M, -N
Qué vamos a transfundir si….?
• Si el anticuerpo identificado tiene significado clínico incierto?
• Si no pudimos determinar la especificidad exacta del anticuerpo?
Dra. Clapsos R.
• Si no pudimos determinar la especificidad exacta del anticuerpo?
• Si no tenemos hematíes carentes del antígeno?
Algunas estrategias
• Considerar la autotransfusión
• Buscar entre los familiares ( hermanos)
Dra. Clapsos R.
• Consultar listado de donantes nacionales o internacionales.
• Estudiar la capacidad lítica del anticuerpo:
• Técnica de Monocitos en monocapa (MMA)
• Citotoxicidad celular dependiente del anticuerpo (ADCC)
• Quimioluminiscencia (QL)
Recomendaciones para la selección de eritrocitosDaniels G. National Blood Service . U. K.
Para administrar eritrocitos incompatibles
-IgG I.V. 0.4 grs/Kg + Hidrocortisona 100 mgs. I.V.
entre 6-8 horas antes de la transfusión
Dra. Clapsos R.
entre 6-8 horas antes de la transfusión
- Repetir a las 24 hs.
-Transfundir lentamente
- Monitorear al paciente todo el tiempo
Panel Internacional de Donantes Raros (IRDP)
1966: Comenzó el IRDP bajo la dirección de la ISBT en el Laboratorio de
Referencia Internacional de Grupos Sanguíneos en Bristol ( G.B.).
1968: Primera edición del panel internacional de donantes de sangre de baja
frecuencia. Contenía cerca de 300 donantes de 10 países.
1969: Banco de Sangre Congelada en el Laboratorio Central del Servicio de 1969: Banco de Sangre Congelada en el Laboratorio Central del Servicio de
Transfusión de la Cruz Roja Holandesa en Amsterdam.
Actualmente: en E.E.U.U.(New York Blood Center y la A.A.B.B.), Israel, Japón,
China, distintos países de Europa y Sud Africa.
60 centros de 26 países.
IRDP website : www.blood.co.uk/ibgrlDra. Clapsos R.
Afirmaciones
• Actualmente disponemos de mucha información sobre el significado
clínico de los anticuerpos antieritrocitarios.
Dra. Clapsos R.
• Existen estrategias bien definidas y recomendadas para la selección de
donantes cuando no tenemos eritrocitos con fenotipos adecuados.
• Los eritrocitos más adecuados para una determinada etnia son siempre
los de donantes de la misma etnia.
Riesgo de AloinmunizaciónS. T. Nance . American Red Cross Biomedical Service. Philadelphia, USA.
ISBT Science Series (2010) 5, 274-278
� En países con alto índice de desarrollo humano:
• 1 :1600 aloinmunización
• 1 :13000 Reacciones transfusionales hemolíticas agudas
• 1: 9000 Reacciones transfusionales hemolíticas retardadas
� En Mujeres el riesgo es mayor ( embarazo).
� En Diabetes mellitus, tumores malignos sólidos, trasplante de células
progenitoras alogénicas, transfusión crónica.
� Inmunogenicidad:D > K1 > Cw > Lua > Jka > E > Lea >P1 > c > M > Leb
>Fya > C >S.
Riesgo de Aloinmunización
� Los pacientes con A.H.A.I. tipo caliente se aloinmunizan ( 35-40%)
� Pacientes dependientes de transfusiones:
- Hemoglobinopatías : drepanocitosis y talasemias.
- Anemias aplásicas.
- Síndromes mielodisplásicos- Síndromes mielodisplásicos
- Anemias crónicas congénitas.
Incidencias de aloinmunización
Donantes sanos Pacientes en
general
Politransfundidos
0.2% 1-1.5% 8-76%
Riesgo de Aloinmunización
Red –blood-cell alloimmunization and number of red-blood-cell transfusions.. Vox Sanguinis (2012) 102, 144-149
S.Zalpuri, et al.. Department of Immuno-Hematology and Blood Transfusion, Leiden University Medical Center , Leiden,
The Netherlands.
- Periodo de enero 2005 a diciembre de 2009 ( 3002 pacientes)
- Fenotipo Rh +K es mandatorio por Norma en Holanda en mujeres en - Fenotipo Rh +K es mandatorio por Norma en Holanda en mujeres en edad fertil ≤ 45 años.
- Conclusiones: - 1% con 5 unidades
- 2 - 4 % con 10 unidades- 5 - 6 % con 40 unidades
El riesgo de la aloinmunizacion primaria ( menos 2 semanas) incrementa al 6 % luego de recibir 40 unidades transfundidas.
Importancia clínica de los Acs. Eritrocitarios
Función del laboratorio de Inmunohematología
Determinar el significado clínico según especificidad .
Dra. Clapsos R.
Estrategias para la selección de sangre a transfundir.
Estrategias para la prevención de aloinmunización en pacientes
dependientes de transfusión.
Prevención de Aloinmunizacion-Estrategias International Forum: Red cell transfusions and blood grups.
Vox sanguinis (2004) 87, 210-222
� Gran Bretaña, Canadá, Israel, Alemania, Polonia, España:
- Fenotipo Rh y K1: - pacientes con A.A.H.I.
- mujeres en edad fértil ( o respetar c y K).
- Fenotipo Rh, K y Otros ags. (Jk, Fy, S s, ) :
Dra. Clapsos R.
- Fenotipo Rh, K1 y Otros ags. (Jk, Fy, S s, ) :
- para pacientes con riesgo de aloinmunizacion por terapia
transfusional periódica.
� En Francia: - Nivel 1: tipificación ABO y Rh(D)
- Nivel 2: ABO, Rh(D), C, c,E,e y K1. ( 75% de los pacientes)
- Nivel 3 : más Jk, Fy, MNS ( 2% de los pacientes)
- Nivel 4 : otros ags en relación al caso clínico.( menos del 1% )
- Desde el 2004 : tendencia a usar unidades tipificadas con el nivel 2 a
todos los pacientes transfundidos con C.E.
Pacientes dependientes de transfusionesHemoglobinopatías y transfusión
Incidencia de aloinmunización en pacientes con drepanocitosis
Gran Bretaña Jamaica
• Se inmunizan el 76%
• Mezcla de Acs. en 63%
• Se inmunizan sólo el 2.6%
• No hay mezcla de Acs.
Dra. Clapsos R.
Olujohungbe A. et al. “Red Cell antibodies in patients with homozygous sickle cell disease”: a
comparison of patients in Jamaica and the United Kingdom”. Br. J. Haematol. 2001/ 113-216
• Mezcla de Acs. en 63%
- Pacientes de raza negra
- Donantes de raza blanca
• No hay mezcla de Acs.
- Pacientes de raza negra
- Donantes de raza negra
Caso clínico
• Paciente: R. M. C. Femenino Edad: 23 años
• Diagnostico : Drepanocitosis ( crisis hemolítica al ingreso, Hto 12%)
• Estudio Inmunohematologico :
Dra. Clapsos R.
• Estudio Inmunohematologico :
- GRUPO ABO : O Factor Rh (D) : positivo R1R1
- PCD: negativa
- PCI : positiva
- Identificación de ac. Irregular :
-Aloanticuerpo Anti-E (año 2013)
Identificación de ac. Irregular :
Rh - hr
D C E c e Cw K k Kpa Kpb Jsa Jsb Fya Fyb Jka Jkb Lea
CwCD.ee R1w R1
ccD.EE R2R2
Rh - hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Luth Resultados
M N S s Lua LubLea Leb
TAG Enz P1
1
2
3
4
CCD.ee R1 R1 + + 0 0 + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + + + 0 0 0 + + + 0 +
+ + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + + + + + 0 + 0 + + 0 + 0 +
+ 0 + + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 + + 0 + + 0 +
Ccddee r´r 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + + + + 0 0 +
0
1+
4+
3+
0
0
4+
4+
Caso clínico
Dra. Clapsos R.
ccddEe r´´ r
Paciente R.M.C
5
6
7
8
9
10
11
0 0 + + + 0 + + 0 + 0 + 0 + + + 0 0 + + + 0 + 0 +
ccddee r r 0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + 0 + + + + 0 + + 0 + + 0 +
ccddee r r 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + + 0 0 0 + + + 0 + +
ccD.ee R0 r + 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 0 + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 +
ccddee r r 0 0 0 + + 0 0 + 0 + + + 0 0 + 0 0 0 + + + + 0 + +
ccD. Ee R2 r + 0 + + + 0 + +w + + 0 + + 0 0 + 0 + + + + + + 0 +
ccddee r r 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 0 + + 0 + 0 + 0 +
4+
4+
4+
4+
4+
4+
4+
4+
4+
4+
4+
4+
4+
4+
R. Clapsos
Rh - hr
D C E c e Cw K k Kpa Kpb Jsa Jsb Fya Fyb Jka Jkb Lea
CwCD.ee R1w R1
ccD.EE R2R2
Rh - hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Luth Resultados
M N S s Lua LubLea Leb
TAG Enz P1
1
2
3
4
CCD.ee R1 R1 + + 0 0 + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + + + 0 0 0 + + + 0 +
+ + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + + + + + 0 + 0 + + 0 + 0 +
+ 0 + + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 + + 0 + + 0 +
Ccddee r´r 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + + + + 0 0 +
0
1+
2+
1+
0
0
3+
0
Caso clínico
Dra. Clapsos R.
ccddEe r´´ r
Paciente R.M.C
5
6
7
8
9
10
11
0 0 + + + 0 + + 0 + 0 + 0 + + + 0 0 + + + 0 + 0 +
ccddee r r 0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + 0 + + + + 0 + + 0 + + 0 +
ccddee r r 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + + 0 0 0 + + + 0 + +
ccD.ee R0 r + 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 0 + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 +
ccddee r r 0 0 0 + + 0 0 + 0 + + + 0 0 + 0 0 0 + + + + 0 + +
ccD. Ee R2 r + 0 + + + 0 + +w + + 0 + + 0 0 + 0 + + + + + + 0 +
ccddee r r 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 0 + + 0 + 0 + 0 +
2+
1+
2+
0
2+
2+
0
4+
0
0
0
0
3+
0
R. Clapsos
Anti-E, Anti-c y Anti-S
Caso clínico
Perfil antigénico de la paciente ( año 2013)
K Jka Jkb Fya Fyb M N S s
0 + 0 + + 0 + 0 +
- Se realiza la búsqueda de unidades compatibles: R1R1 K neg S-
Caso clínico
• El scio. de Hemoterapia informa incompatibilidad con una de las unidades
enviadas.
• Se solicita nueva muestra ( 72 hs de diferencia con la inicial) y realiza
nueva identificacion de acs. Irregulares.
• P.C.D. : positiva
Dra. Clapsos R.
• P.C.D. : positiva
• Eluido: Anti- c y Anti-M
• Se realiza aloadsorción con fenotipo R2R2 Kneg M+ S+ Jk (a+b-)
Rh - hr
D C E c e Cw K k Kpa Kpb Jsa Jsb Fya Fyb Jka Jkb Lea
CwCD.ee R1w R1
ccD.EE R2R2
Rh - hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Luth Resultados
M N S s Lua LubLea Leb
TAG Enz P1
1
2
3
4
CCD.ee R1 R1 + + 0 0 + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + + + 0 0 0 + + + 0 +
+ + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + + + + + 0 + 0 + + 0 + 0 +
+ 0 + + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 + + 0 + + 0 +
Ccddee r´r 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + + + + 0 0 +
1+
1+
0
2+
2+
2+
0
3+
Caso clínico
Dra. Clapsos R.
ccddEe r´´ r
Paciente R.M.C
5
6
7
8
9
10
11
0 0 + + + 0 + + 0 + 0 + 0 + + + 0 0 + + + 0 + 0 +
ccddee r r 0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + 0 + + + + 0 + + 0 + + 0 +
ccddee r r 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + + 0 0 0 + + + 0 + +
ccD.ee R0 r + 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 0 + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 +
ccddee r r 0 0 0 + + 0 0 + 0 + + + 0 0 + 0 0 0 + + + + 0 + +
ccD. Ee R2 r + 0 + + + 0 + +w + + 0 + + 0 0 + 0 + + + + + + 0 +
ccddee r r 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 0 + + 0 + 0 + 0 +
1+
1+
1+
0
0
2+
0
2+
2+
2+
0
0
3+
0
R. Clapsos
Anti-E, Anti-c , Anti-M, Anti-S y anti-Jkb
Centro Regional de Hemoterapia - La Plata
Experiencia en el soporte transfusional de pacientes con demanda de fenotipos eritrocitarios específicos
Dra. Clapsos R.
GRUPO ABO
O 1674 304 1978
A 910 142 1052
Rh (D) (+) (-) Total
Banco de Donantes Fenotipados
Dra. Clapsos R.
A 910 142 1052
B 160 27 187
AB 55 11 66
TOTAL 2799 484 3283
Aplicaciones del B.D.F.
Transfusión a pacientes sensibilizados.
Estudio poblacional.
Muestras de hematíes para estudios de detección, investigación y
confirmación.
Dra. Clapsos R.
Transfusión a pacientes con riesgo de inmunización ( año 2004):
- Pacientes con Hbpatías : talasemias, drepanocitosis- Pacientes oncohematológicos- Pacientes con A.H.A.I.- Mujeres en edad fertil.
Estudio poblacional.
B.D.F.- Centro Regional de Hemoterapia - La Plata
Unidades ags. negativas solicitadas: Año 2013
• Total de unidades solicitadas: 520
• Total de unidades encontradas y entregadas: 532 (102,3 %)
Dra. Clapsos R.
• Total de unidades encontradas y entregadas: 532 (102,3 %)
- 251 unidades pertenecían al B.D.F. ( 46,9%)
- 281 unidades no pertenecían al B.D.F.( 53,1 %)
• Total de unidades estudiadas: 1986
La puesta en funcionamiento de un B.D.F .requiere de donantes lo suficientemente
estables para que el esfuerzo y el costo sean rentables.
No sólo resuelve gran parte de las necesidades transfusionales de los pacientes
B.D.F.- Centro Regional de Hemoterapia - La Plata
No sólo resuelve gran parte de las necesidades transfusionales de los pacientes
inmunizados, sino también la prevención de inmunizaciones en pacientes sometidos a
transfusiones repetidas.
Es fuente de reactivos celulares.
Requiere de una estructura organizativa ágil que facilite los contactos entre los Hospitales
y el Centro Regional titular de este B.D.F.
Es necesario continuar con la fidelización de la
donación voluntaria de sangre para disponer de
un grupo de donantes lo suficientemente estable un grupo de donantes lo suficientemente estable
de modo que el esfuerzo y el costo de crear el
panel sean rentables.