Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo InsertaLuis Mariano Tcualt Gmez
CONCEPTO Y CLASIFICACIONLa separacin de la placenta de su sitio de implantacin normal entre la semana 20 de gestacin y antes de que se produzca el parto fetal.ABRUPTO PLACENTAE: desgarro en pedazos de la placenta. Tambin llamada : Accidente placentario de Baudeloque (1935), tero de Couvelaire, Apopleja Uteroplacentaria, Couvelaire, Uteroplacentaria, entre otros.
Obstetricia Gonzlez-Merlo, 2000,Masson,3 Ed. pp. 481-490 Gonzlez481-
Clasificacin GeneralHemorragia externa: Hemorragia oculta: Riesgo materno Coagulopatia por consumo
PARCIAL TOTAL Anoxiamuerte fetal MARGINAL( MARGINAL( hemorragia marginal del seno)
Obstetricia Gonzlez-Merlo, 2000,Masson,3 Ed pp. 481-490.
Epidemiologa
Se produce 1 entre cada 200 a 300 partos. Segunda causa de hemorragia entre el segundo y el tercer trimestre.
El desprendimiento puede ser total, parcial o afectar solo el borde placentario.
Manual CTO Ginecologa y Obstetricia 7ed. 2011, Saunders, pp. 44-48. 44Libro Ginecologa y Obstetricia 2010, S.E.G.O. 2010, 3 ed. Pp 484-492. 484Ananth C, Wilcox A. Placental abruption and perinatal mortality in the United States. Am J Epidemiol. 2001 Feb 15;153(4):332-7. Epidemiol. 15;153(4):332-
EPIDEMIOLOGIA Tercer trimestre ( despus de la semana 20) 1% muerte fetal intraparto FACTORES RIESGO mortalidad peri natal Tabaquismo
15% a 25 %
SECUELAS
14 % dficit neurolgico.
Cordn umbilical corto Anomalas uterinas Edad materna avanzada Trabajo fsico Mala nutricin Trauma Abdominal Version externa forzada Puncion aguja de amniocentesis Descompresion subita de utero (distension en exceso por RPM)
Manual CTO Ginecologa y Obstetricia 7ed. 2011, Saunders, pp. 44-48.
ETIOLOGIAde edad Trombofilias Multiparidad Cocaina Preeclampsia DPPNI previo 25% HTA cronica Leiomioma uterino Trombofilias: Genes que afectan al factor V Leiden, protrombina, metilenetetrahidrofolato RPM Factores Genticos. reductasa, proteinas Cy S, antitrombina III. Tabaquismo Cordn Umbilical Corto. Malformaciones Uterinas Otras.Aumento
Libro Ginecologa y Obstetricia 2010, S.E.G.O. 2010, 3 ed. Pp 484-492 Manual CTO Ginecologa y Obstetricia 7ed. 2011, Saunders, pp. 44-48.
Clasificacin General segn Porcentaje y Grados de desprendimiento
GRADO I: 48% leve GRADO II: 27% moderado GRADO III: 24% grave
Obstetricia Gonzlez-Merlo, 2000,Masson 3 Ed pp. 481-490.
Clasificacin
Grado I........No se reconoce clnicamente, siendo el diagnstico I........No posterior al parto y el desprendimiento es inferior a 1/6 Grado II.......Signos clsicos , producto vivo. Cursa con II.......Signos hemorragia externa e hipertona leve. La superficie placentaria oscila entre 1/3 y 1/6 puede asociarse con sufrimiento fetal agudo. Grado III......Severo, producto muerto. Hemorragia externa y/ III......Severo, o interna, la superficie de desprendimiento es mayor de 1/3 y presenta hipertona severa acompaado de sufrimiento o muerte fetal. IIIa......sin ......coagulopatia IIIa...... ......coagulopatia IIIb......con ......coagulopatia IIIb...... ......coagulopatiaManual CTO Ginecologa y Obstetricia 7ed. 2011, Saunders, pp. 44-48.
Manual CTO Ginecologa y Obstetricia 7ed. 2011, Saunders, pp. 44-48.
Factores de Riesgo
Fisiopatologa
Desprendimiento de placenta
Lesin Vascular Local
Congestin del lecho venoso Ruptura arteria espiral
Ruptura vasos decidua basal
Aumento brusco presin venosa uterina
Hemorragia
Hematoma retroplacentario Aumento del rea de desprendimiento
HematomaSeparacin, compresin y hemorragia adicionalManual CTO Ginecologa y Obstetricia 7ed. 2011, Saunders, pp. 44-48.
Hemorragia adicional
PATOLOGIAHemorragia en la decidua basal ETAPA TEMPRANA Se separa, deja delgada capa adherida al miometrio desarrolla un hematoma decidual
Arteria helicoidal
Separacin, Separacin, compresin.. compresin.. Destruccin de placenta adyacente
Hematoma retroplacentario
Se extravasa sangre al miometrio Superficies peritoneales
Obstetricia Gonzlez-Merlo, 2000,Masson 3 Ed pp. 481490.
UTERO COUVELARIE
Placenta y Hematoma Circunscrito Desorganizado
Obstetricia Gonzlez-Merlo, 2000, pp. 481-490. Gonzlez481Libro Ginecologa y Obstetricia 2010, S.E.G.O. 2010, 3 ed. pp 485-492 485-
Tipos de hemorragia Forma Oculta (20%) La hemorragia se limita al interior de la cavidad uterina El desprendimiento puede ser completo 10% se relaciona con coagulopatas (40% causa muerte fetal) tero de Couvelaire Forma Externa (80%) Sangre drena a travs del crvix Desprendimiento puede ser marginal o del borde placentario Complicacin ms importante trabajo de parto pretrminoObstetricia Gonzlez-Merlo, 2000, pp. 481-490. Libro Ginecologa y Obstetricia 2010, S.E.G.O. 2010, 3 ed. pp 485-492
HEMORRAGIA OCULTA1. 2.
3. 4.
Hemorragia retroplacentaria, pero sus bordes retroplacentaria, todava estn adheridos La placenta esta completamente separada y las membranas retenidas todava se mantienen adheridas a la pared uterina La sangre logra acceder a la cavidad amnitica despus de atravesar las membranas La cabeza fetal esta en una situacin tan prxima al segmento uterino inferior que la sangre no puede pasar a travs de l.Obstetricia Gonzlez-Merlo, 2000, pp. 481-482.
HEMORRAGIA CRNICALa formacin de hematoma retroplacentario es reabsorbido completamente y no hay eliminacin
Libro Obstetricia Clnica Llaca- Fernndez Obstetricia Clnica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill
CUADRO CLINICOSangrado vaginal sensibilidad uterina y dolor de espalda Sufrimiento fetal Contracciones de alta frecuenciaHipertona TDP prematuro idiopatico Muerte fetal
78% 66% 60% 17%17% 22% 15%
Libro Obstetricia Clnica Llaca- Fernndez Obstetricia Clnica 2000, pp 254-265. McGrawHill
Signos Clnicos Sangrado y dolor 20% sangre permanece atrapada u ocultaPuede Extravasarse hacia el Lquido Amnitico = TINCION DE Lquido
Amnitico en VINO DE OPORTO
Libro Obstetricia Clnica Llaca- Fernndez Obstetricia Clnica 2000, pp 254-265. McGrawHill
DPPNI LEVEHemorragia vaginal oscura escasa o moderada tero irritableMolestia vaga en hipogastrio o espalda Contracciones normales
Rara vez se afecta el feto Signos maternos normales VIGILANCIA 30% presentan sntomas DX: Expulsin del productoLibro Obstetricia Clnica Llaca- Fernndez Obstetricia Clnica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill
DPPNI MODERADO20-25% USG 20Masa retroplacentariaLibro Obstetricia Clnica Llaca- Fernndez Obstetricia Clnica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill
Despus de la expulsin SINTOMAS: despendida parte; menos de la mitad Sbito o continuo Dolor + hemorragia vaginal tero sensible, contrado, no se relaja en contracciones. fibrinogeno 150-250 MG/DL 150CHOQUE
DPPNI GRAVEMas de la mitad de la placenta Sbito Sin signos premonitorios o muy breves Dolor uterinoDesgarrador Incesante intensoCHOQUE
tero de madera e hipersensible Hemorragia externa moderada o grave; oculta MUERTE FETAL
La causa mas comn de coagulopatia en el embarazo (CID, hemorragia retro placentaria) Insuficiencia Renal:
Libro Obstetricia Clnica Llaca- Fernndez Obstetricia Clnica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill
DPP grave Causa: TX retrasado de hipovolemia, incompleto Necrosis cortical y tubular aguda FP: GC, vaso espasmo intrarenal por hemorragia masiva o HTA existente SX SHEEHAN: necrosis hipofisis (isquemia) SHEEHAN:
DX DIFERENCIALSIGNOS Y SINTOMAS
PLACENTA PREVIA
SEPARACION MARGUINAL
DPP MODERAD ONinguna a moderado Ninguno a moderado
DPP GRAVE
RUPTURA UTERO ANTES DEL PARTONinguna a leve Ninguno a intenso
HEMORRAGIA EXTERNA DOLOR
Leve a grave Ninguno a leve
Leve Ninguno a leve
Ninguna a grave Ninguno a intenso
TONO MIOMETRIAL
Nl
Nl
Aumentado
Hipertonico
Nl a Aumentado
HIPERSENCIBILIDAD UTERINA EDO FETO EN 1ER EXAMEN
Ninguna Vivo
Ninguna Vivo
Difusa Vivo
Notable y Difusa Muero o en peligro
Ninguna amoderada Muerto u en peligro
PRESENTACION CHOQUE COAGULOPATIA TELACION CON HTA
Nalgas, oblicuo, transverso Raro Ninguna Distribucion normal
Distribucion normal Ninguna Ninguna Distribucion normal
Distribucion normal frecuentev Ocasional aumentada
Distribucion normal Usual frecuente aumentada
Distribucion normal Frecuente Rara Distribucion normal
Libro Obstetricia Clnica Llaca- Fernndez Obstetricia Clnica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill
Diagnstico1.
Clnico Signos cardiotocogrficos
2.
Signos ecogrficos -Falla en detectar el 50% de los casos -til para la localizacin placentaria y efectuar diagnstico diferencial con placenta previa. previa.3.
4. Signos anatomopatolgicos
Signos cardiotocogrficos
Anomalas de la FCF: -Pueden presentarse signos de sufrimiento o muerte fetal: bradicardias, bradicardias, taquicardias, prdida de variabilidad de la lnea de base, desaceleraciones tardas o ausencia de FCF.
Anomalas de la actividad uterina: -Hiperdinamias (hipertona y/o polisistolia) polisistolia)
Signos ecogrficos
Cogulo retroplacentario con ecogenicidad dependiente del grado de organizacin del hematoma. hematoma. La ausencia de imgenes ecogrficas no excluye el diagnstico de DPPNI. DPPNI.
Hematoma
Hematoma
Zona Desprendimiento
Signos anatomopatolgicos
Hematoma retroplacentario con afeccin en la estructura placentaria. placentaria. Infiltracin hemtica a travs del miometrio que podr trascender hasta la serosa uterina, e incluso originar hematomas subserosos o en el ligamento uterina, ancho (tero de Couvelaire).
www.reeme.arizona.edu
DX
Hemorragia: sangre oscura, de inicio sbito y cuanta variable. Magnitud de metrorragia no guarda relacin con severidad del cuadro. Ecografa: hematoma retroplacentario, retroplacentario, engrosamiento placentario. Diagnstico diferencial con placenta previa. Ecografa negativa no descarta diagnstico.Libro Obstetricia Clnica Llaca- Fernndez Obstetricia Clnica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill
COMPLICACIONES
CID Hipofibrinogenemia Trombocitopenia
UTERO COUVELARIEtero firme Deteriorada su eficiencia para contraerse .: cerrar senos Extravasacin de sangre entre fibras musculares en todo miometrio Libro Obstetricia Clnica Llaca- Fernndez
Obstetricia Clnica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill
DPPNI y CIDAlteracin sistmica, trombo hemorrgica, acompaada de activacin de procoagulantes , fibrinolisis, consumo de inhibidores de coagulacin.
DPPNI masivos y con muerte fetal tienen hasta un 30% de posibilidad de desarrollarla.
Fisiopatologa: paso de tromboplastina a circulacin materna y activacin de coagulacin.
TRATAMIENTOTX ABDOMINAL20% con contracciones = DPPNI
Uresis 30 ml/hr ml/hr Hto 30% Interrumpir embarazo + 37SDG CESAREA:Continuacin de hemorragia Falta de relajacin del tero entre contracciones
Libro Obstetricia Clnica Llaca- Fernndez Obstetricia Clnica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill
TRATAMIENTO Inducir TDP Anmiorexis Oxitocina Vigilancia
de FCF 48% parto vaginalLeve a moderado NO SF Hemorragia no excesiva
Obstetricia Gonzlez-Merlo, 2000, pp. 481-482.
TRATAMIENTO
Restituir perdida de sangre Vigilancia constante feto Anticipar y tratar efectos coagulacin CID ( sangre, ringer,, fibrinogeno en cri precipitado y ringerconcentrado plaquetario)
Obstetricia Gonzlez-Merlo, 2000, pp. 481-482.
TRATAMIENTO
UTERO COUVELARIE
COMPRESION BIMANUAL Admn. oxitcicos. Ligadura arterias hipogastricas.. hipogastricas.. Histerectomia
HIPOFISIS
Pruebas funcin tiroidea + suprarrenal Lactancia
Obstetricia Gonzlez-Merlo,2000,Masson,3. Ed. pp. 481-482.
TX CIDDefectos de coagulacin se corrigen dentro de las primeras 24 horas postparto Fibringeno