7/23/2019 Determinacion de la concentracion plasmatica y salivar del acido acetilsalicilico
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/ 14C
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRIDFacultad de Medicina
Departamento de Pediatra
BIBLIOTECA U C M
53 0 145630X
DETERMINACION DE LACONCENTRACION
PLASMATICA Y SALIVAR DE SALICILATO,EN NIOS CON ARTRITIS CRONICA
JUVENIL, MEDIANTE CROMATOGRAFALQUIDA DE ALTA RESOLUCION
~114
tun
B tb ~O1 6 c ataElia Acitares SuzMadrid, 1991
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Coleccin Tesis Doctorales. NY 266/91
XS 3 co JZSGO E lla Acitores Suz
Edite e imprime la Editorial de la UniversidadComplutense de Madrid. Servicio de Reprograf la .Escuela de Estomatologa. Ciudad Universitaria,Madrid, 1991.Ricoh 3700Depdsho Legal: M-33722-1991
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La Tesis doctoral de D.aii~ -4~A~. 4 c..ozzcj -titulada 3@Z$,t-rt=~z. 4 e c o r4U. kv-e~rS n -e a ~ ~ 4j fue leda en la Facultad de MEDICINA de laUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRIDel da .4~ de de 19/9. ante el tribunal constituidapor los siguientes Profesores:
Presidenta ~0 644.s- 0 ~Vocal 4 kor~~...4% -~-tVocal lrr A
Vocal U tw-~./. r
Secretario -7 A~44yt> O-t-r ~..,.y...1 ,
habiendo reoJbido la calificacin de 7V Ct&p
Z44~j ~
Madrid, a ~2de .~C~~~-trQ de 194 Unin a protenas plasmticas.b) Distribucin en liquido sino -
vial.e) Distribucin en el liquido ce
fa lorraquideo.d> Distribucin a travs de la
placenta y de la leche materna.e) Distribucin en saliva.
3,3.3, MetabolismO y excrecin,3.4, posologa e implicaciones clnicas de l a s
propiedades farmacocinticas.
4. Determinacin de las concentraciones de salici -lato.4.1. Concentraciones plasmticas de salicilato.
22
22
232324
28
3233
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4.1.1, Bases para la interpretacin del a s contraciones plasmticas de 34salicilato.
4,1,2. Mtodos analticos: 35a) Mtodos espectrofotomtricos. 35bj Mtodos espectrofluorimtricos. 37o> Mtodos oronatogrficos. 37
4.2. Concentraciones salivares de salicilato. 394.2.1. Obtencin de la muestra de saliva. 404.2.2, Bases para la interpretacin de
las concentraciones salivares desalicilato, 40
4.2.3, Mtodos analticos. 43
IT. on.igrvos 44
III. MAYRRI2L Y METOBOS
1. PoblacIn. 48
2, Toma de muestras de sangre y de saliva. 49
3. Estimacin del pH salivar y del pH urinario. 51
4. Reactivos. 51
5 . Extraccin de salicilato. 525.1. Extraccin de salicilato total a partir de
muestras de plasme. 535.2. Extraccin de salicilato a partir de mues -
tras de saln. 54
6 . Determinacin de salicilato en p l a sza y en sa -liva mediante HPLC. 55
7 . Preparacin de l a s disoluciones patrn. 57
8. Parmetros estudiados, 588.1, reas bajo l a s curvas. SS8,2. Promedios de l a s concentraciones salivares
da salicilato y promedios de las concen -traciones plasmticas de salicilato total,en el intervalo dc 12 horas. 59
8.3. Relacin entre las concentracIones plasm -t i cas de salicilato m , c iyna y mnima, 59
9. Mtodo estadstico. 59
IV - RESULTADOS
1. Resultados del mtodo de anlisis empleado. 521.1, Tiempos de retemcin. 621.2, Limite de deteccin, 621 .3 , Linearidad. 62
2. Resultados del estudio experimental.2 . 1 . . Resultados individuales,
7477
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2 .2 . Resultados globales. 1 1 72.2.1. ConcentracIones plasmticas de
salicilato total. 1172.2.2. concentraciones salivares de sali -
cilato. 1242,2.3. Valores del cociente C.ASIC,AS~. 1242.2.4. Valores del pH urinario. 1252.2.5. Valores del pH salivar. 126
2 .3 . ResultadOs de los anlisis de regresin ycorrelaciones. 1382.3.1. Relacin entre la C,AS y la C , , A S t . 1382.3.2. Relacin entre la CAS y el pH sa -
livar. 1382.3,3. Relacin entre el cociente CAS
C,AS~ y el pH salIvar. 1382.3.4. Relacin entre la C,AS~ y el pH
urinario. 139
2.3.5. RelacIn entre la CAS y el pH uri -nario 1392.3.6, RelacIn entre la C ,AS~ y - el co -
ciente C , A S / C , , A S , . 1392.3.7, Relacin entre el cociente CAS/
CRAS, y el pH urinario. 140
1. DISCUSION 157
VI, CONCLUSIONES 174
VII. BIBLIOGRAFIA 178
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INDICE DE FIGURAS
Fig. 1 - p.
Fig. 2 -Fig. 3 -
ng. 4 p. 25 Fiq. 5 p. 55
Fiq, 6 p. ESA -
Fig. 7 p. 57 -
Fig. E p . 69
Fig. 9 p , 11
Fig, 10 p. 73
E - Frmulas estructurales del AS y del AM.
11 Mecanismos de accin del AAS y derivados.20 - Relacin entre la salicilemia, l os efec -
tos farmacolgicos y las complicacionesde l os salicilatos.Metabolismo del AAS.Esquema que muestra las diferentes etapasseguidas por las muestras de plasma y desaliva, antes de la inyeccin del residuo
seco reconstituido, en la columna croma -togrfica.Cronatograrna representativo del anlisisde u na disolucin patrn en plasma conuna concentracin d e AS de 116 gg. mV y300 pg. mV de DFA.
B Cronatogramna representativo del anlisisde una disolucin patrn en saliva conuna concentracin de AS de 13 i g , mV y100 s g. ml ~ de OFA.Cromatogranmas representativos del anli -mis de las 5 muestras de planma, obteni -das del paciente J.O.A., a las Oh, 2 , 4 ,8 y 12 horas de la administracin de AM.Cromatogranas representativos del anli -sis de las 5 muestras de saliva, obteni -das del paciente J.0.A., a las O h , 2 , 4 ,8 y 12 horas de la administracin de AAS.Rectas de calibracin de la concentracinplasmtica de salicilato total. En A:Calibracin directa; y= -0226 + O179,r=OSl. En E , Calibracin indirecta, re -ferida a la difenilamina
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ng. 1 1 p. SO
Fiq.12 p. 84
ng. 13 p. SS
Fig l4-~ p. 92 -
Fig. 15 p. 96
directa; y 0175 + 3631x, r096 En 5:Calibracin indirecta, referida a la di
fenilanina
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flg. 16 pO0
Fig.17 p. 1 0 4
Fig.lS- p. 1 0 6
~ig.19 p. 1 1 2
FIg.20 p. 1 16
12 horas despus de la administracin deaspirina.Paciente uQ E (S .S .A~>- Variaciones de
las concentraciones plasmticas de sali -cilato total (C,.AS~), de las concentracio -nes salivares de AS (CRAS> y de la rela -cin entre ambas (C . AS / C ~ AS ~ ) > entre O y12 horas despus de la administracin deaspirina.paciente n5 7 , de las concentracio
mes salivares de AS (GEAS) y de la rela -cin entre sitas , entre O y12 horas despus de la administracin deaspirina.paciente n5 6 . Variaciones delas concentraciones plasmticas de sali -cilato total {CEASt>, de las concentracio -nes salivares de AS (CRAS) y de la rea -
cin entre ambas (C,AS/ CPAS~), entre O y12 horas despus de la administracin deaspirina.
paciente ji0 9 (J.OA.> Variaciones delas concentraciones plasmticas de sali -cilato total (C,ASJ, de las concentracio -nc. salivares de AS (C,AS) y de la rela -cin entre sitas (C,AS/ C~AS~), entre O y12 horas despus de la administracin deaspirina.Paciente nt 10 (LOS.). Variaciones delas concentraciones plasmticas de sali -cilato total (C,.ASt), de las concentracio -nes salivares de AS (GEAS> y de la reacin entre astas (CEAS/ C,AS~), entre O y
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Fig.21 p. 122
Fig22 p. 1 2 9
Fig.23 p. 132
Fig.24 p. 135
Fig.25 p. 1 3 7
Fig.26 p. 142
Fig.27 p. 144
12 horas despus de la administracin deaspirina.
Variacin de la concentracin plaemticamedia de salicilato total (C~AS~>, entre Oy 12 horas despus de la administracinde aspirina, en los 10 pacientes estudia -dos.
- Variacin de la concentracin salivarmedia de salicilato (C.AS), entro O y 12horas despus de la administracin deaspirina, en l os 10 pacientes estudiados.
- Variacin del valor medio de la relacinentre la concentracin salivar de salici -lato y la concentracin plasmtica desalicilato total (C.As/CAS~), entre O y12 horas despi~s de la administracin deaspirina, en los 10 pacientes estudiados.
- Variacin del valor ,nedto del pH en or -ma, entre O y 12 horas despus de la ad -
ministracin de aspirina, en los 10 pa -cientes estudiados.Variacin del valor medio del pH en sal -va, entre O y 12 horas despus de la ad -ministracin de aspirina, en los 10 pa -cientes estudiados.Relacin entre la concentracin salivarde salicilato
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Fig.28 p. 146
Fiq.29 p. 148
Fig.30 p. 150
Fig.31 p. 1 5 2
Fig.32 p. 154
el intervalo entre O y 12 horas despusde la administracin de aspirina.Relacin entre el cociente de la concen
tracin salivar y plasmtica de salicila -te c C . A S C , A s ~ ) y el pH en saliva, en los10 pacientes estudiados. Se obtuvieron 5muestras de plasna y 5 de saliva en cadanio, en el intervalo entre O y 12 horasdespus de la administracin de aspirina.Relacin entre la concentracin plasmti -ca de salicilato total
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erina en cada nio, en el intervalo entre0 y 12 heras despus de la administracin
de aspirina.
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INDICE DE TABLAS
1- p. 3 - Formas clnicas de comienzo de la ACJ.IIp. 6 Principales frmacos utilizados en el trata -
miento de la ACJ.III-p. 9 Diferentes preparados saliclicos.V-p. 27 - Constantes de l~ arden y constantes de
Michaelis recogidas en varios estudios sobrecintica de eliminacin de salicilatos.
vp. 48 Perfil clnico de los pacientes.VI-p. 76 - Determinaciones practicadas en sangre en les
10 pacientes, trae 9 das de tratamiento conAAS.
vIp. 75 Paciente n5 1 (E.A.Pj. Variacin de lasconcentraciones plasmticas de salicilatototal (C~AS~) , de las concentraciones sali -vares de AS
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tXp. 86 - Paciente n2 3
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xip. 98
XIIIp. 102
Paciente n 5 6 (5.5.1.). varicin de las con -centraciones plasmticas de salicilato total( C
1 ,A S~) , de l a s concentraciones salivares deAS
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XVp, 1 1 0 Paciente n5 9 CJ.0.A.). Varicin de l a s con -centraciones plasmticas de salicilato total(C,AS~~, de las concentraciones salivares deAS < C R A S ) , de la relacin entre ambas(C.AS/C~AS~), del pH urinario y del pH sali -var en el intervalo de O a 12 horas despusde la administracin de aspirina. Se deta -lan tambin el promedio de las concentra -cienos plasmticas de salicilato total
y el promedio de las concentracionessalivares de salicilato , en el inter -valo de 12 horas.
XVIp. 114 Paciente n5 10
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xxp. 127 -
XXI-p. 130 -
XXIIp. 133
XXIIIp.155
XXIV-p. 170 -
Valores de la media (~>, error estandard
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ABREVIATURAS
AAS: Acido acetilealicilicoABC: rea bajo la curva concentracin frente al
tiempo -ACJ: Artritis Crnica JuvenilAGa cido gentisicoAGtJ: cido gentisricoAINE: AntiinflamatOrio no esteroideoMu Artritis ReumatoideAS: cido saliclicoAS,: cido saliclico libreMt: cido saliclico totalMU: cido salicilricoCL: Cromatografa LquidaCG: Cromatografa gaseosa
4: Concentracin plasmticaC~AS,: Concentracin plasmtica de salicilato libreC9St Concentracin plasmtica de salicilato totalC,z Concentracin salivarCRAS: Concentracin salivar de salicilato
Promedio de l a s concentraciones plasmticas desalicilato total, en el intervalo de 12 horasPromedio de las concentraciones salivares desalicilato, en el intervalo d e 12 horas
C.AS/C~AS, : Relacin entre la concentracin salivar de sa -licilato y la concentracin plasmtica de sali -cilato libre
CAS/C,AS~: Relacin entre la concentracin salivar de sa -licilato y la concentracin plasmtica de sali -cilato totalRelacin entre el promedio de las concentracio -nes salivares de salicilato y el promedio delas concentraciones plasmticas de salicilatototal, en el intervalo de 12 horas
CV: Coeficiente de variacin < % )DFA: DifenilaninaDS : Desviacin tpicaE S : Error estndarHPLC: Cromatografa Lquida de Alta ResolucinH m Tamao de la muestraPG; ProstaglandinaRe. max:mm: Relacin entre las concentraciones plasmticas
de salicilato mxima y mininaSAO: AcilglucurnidO del ASSPG: Glucurnido fenlice del ASYa media de la muestra
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L INTBODUOCICN
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2
1, INTRODUCCIN
1. ARTRITIS CRNICA JUVENIL, bEFINICIN Y GENERALIDAflES
La Artritis Crnica Juvenil .En la reunin de expertos celebrada en Oslo, en
1977 ba jo los auspicios de la Organizacin Mundial de la
Salud < O M S ) , se defini la ACJ como una artritis de ms de
tres meses de duracin, en un sujeto menor de 16 aos y en
el que s e excluyen otras causas de artritis. Como la defi -
nicin es muy amplia, la aparicin de psoriasis, de una
enteropatia o de cualquier otra entidad definida, obliga a
excluir del diagnstico de ACJ, a un paciente que cumpla
los requisitos anteriores. La evolucin es por tanto f un -damental, para confirmar la primera impresin diagnstica.
Basndose en criterios puramente clnicos se reco -
nocen tres formas de comienzo en esta enfermedad; ACJ decomienzo sistmico o enfen,iedad de Still, ACJ poliarticu
lar y ACJ pauciarticular. Para catalogar a u f l paciente
dentro de una de estas formas es conveniente obsevarle al
menos durante 6 meses y tener en cuenta dos reglas que
proponen Mozziconacci ( 2 ) :
a) Considerar como sistmica toda A~ que presente en un
momento cualquiera de su evoluoin, un periodo duradero
de fiebre elevada con grandes oscilaciones.
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3
b) Considerar cono pauciarticular slo aquellas fornas enlas que la afectacin est limitada cono mximo a 4
articulaciones. Todas las articulaciones se contabili -zarn singularmente, salvo el raquis y las articulacio -
nes del carpo y del tarso (3 ) .
Aunque la Asociacin Anericana de Enfermedades
Reumticas
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4
vaLencia estimada por diversos autores para la ACJ varia
de 0,1 a 1,1. por 1000 habitantes .En cuanto e la ~i de comienzo se observan dos
claros picos de mayor frecuencia, el primero entre los 2 y
los 5 a f io s y el segundo entre los 7 y los 11 aos, El sexo
femenino presenta una clara predileccin respecto a los
varones
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5
tratamiento farmacolgico y fisioteraputicc precoz, co -
rrecto y vigilado, de la forma clnica de comienzo, de la
edad de inicio de la enfermedad y finalmente de la colabo -
racin de los padres y del apoyo psicosecial.
2 . TRATAMIENTO DE LA ACJ
2.1. Objetivos
El tratamiento de esta enfermedad debe cubrir los
siguientes objetivos
Aliviar el dolor y la inflamacin articular
Mantener una buena funcionalidad articular
- prevenir deformaciones y complicaciones
Asegurar un normal desarrollo psicofisico, facilitando
la integracin del nio en la vida familiar, escolar y
social.
Resulta evidente que conseguir estas metas resul -
tar posible slo gracias a una estrecha colaboracin de
pedatras, psiclogos, ortopedas, fisioterapeutas, oftal -
mlogos. . . (9,10).
2 .2 . Tratamiento farmacolgico
El nio con ACJ, adems de la medidas generales y
de la necesaria fisioterapia, precisa un tratamientO medi -
camentoso y en contadas ocasiones de un tratamiento qui -
rrgico < 11 ) .
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6
El tratamiento farmacolgico, aunque no es especi -
fico, pues desconocemos la etiologa de esta enfermedad,si ayuda a controlar el dolor y l os signos inflamatorios.
Existe una gran variedad de preparados, algunos ampliamen -
te experimentados (salicilatos, corticoides), otros menos
utilizados por sus efectos secundarios
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Actualmente, incluso tras el descubrimiento de los
nuevos antiinflamatorios no esteroideos ( 20 ) .
A continuacin nos valses a referir exclusivamente
al tratamiento farmacolgico de esta enfermedad, con sali -
cilatos
3 . TERAPIA SALICILICA EN LA ACJ
Desde antiguo se usaron las cortezas de Alano y de
sauce, que contenan salicina, para tratar el dolor, la
gota y la fiebre. En 1952 se sintetiz por primera vez el
AAS, pero hasta 1893 no se desarroll un mtodo para sin -
tetizar este producto a gran escala ( 2 1 > .
El cido saliclico (AS) e cido ortohidroxibefl
zoico, es tan irritante que slo puede usaras externamen -
te , y por ello se han sintetizado varios derivados de este
cido para el use sistmico, Se distinguen 2 grupos:
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e
a) Esteres del AS, obtenidos por sustitucin en el qrupo
carboxile,b) Esteres de salicilato de cidos orgnicos, en los que
el grupo carboxilo del AS se conserva y la sustitucin
se hace en el grupo O H, Par ejemplo la aspirina es un
ster del cido actico (Figura 1 ) .
Figura 1~ Frmulas estructurales de AS y del MS
-~ COOH COOH
o
AS AM
Los des preparados ms comnmente empleados, de
salicilato, para use sistmico son el AM y el salicilato
de sodio. Recientemente han surgido, en el mercado farma -
cutico, nuevos preparados, derivados de l os salicilatoS,
con una menor accin irritante sobre la mucosa gstrica~la aloxipirina, el benorilato, el diflunisal, el salsala
to , y el acetilsalicilato de lisina. Este ltimo tiene la
ventaja de poder administrarse por vis parenteral
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la forma tradicional (24). Las frmulas con recubrimiento
entrico producen menos lesiones gastroduodemales, pero su
absorcin es ms lenta. Esta absorcin se ha mejorado con
l os grnulos de recubrimiento entrico ( 2 5 ) . En la tabla
III se muestra una relacin de l os salicilatos ms comn -
mente empleados en el tratamiento de l a ACJ.
Tabla I II . Diferentes preparados saliclicos.
-MS Salicilato de sodio Salicilato de colina, salicilato de magnesio- Aloxipitina
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lo
acetilo actan inhibiendo la actividad de la oiclooxqena -
sa como consecuencia se inhibe la sntesis de PO ,proetaciclinas y tromboxanos, as como La formacin de
superxidos, los cuales tienen una gran importancia en el
desarrolle de la inflamacin, segn se ha comprobado re -
cientemente (27,28). El AM tambin obstaculiza l os media -
dores qumicos de la calicreina e inhibe la adherencia de
los granulocitos que daan la vasculatura. Tambin estab
lisa los lisosomas e inhibe la emigracin de los polimor
fonucleares y nacrfagos hacia el lugar de la inflamacin,
De esta manera se disminuye la actividad lesiva sobre el
tejido, limitando tas consecuencias de la reaccin autige -
noanticuerpo .
El AM ea muy til en el tratamiento de dolores
moderados o leves de origen preferentemente perifrico y
con componente inflamatorio (27,31).
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ng. 2. Mecanismo de accin del ArtE y derivados
Fosfolipidos d e l a meabran , celular
Fosfolipasacido araquidnico
ciclooxi~enasa pcu 2 +
SINTITAS SINTETASA
0
ISOHERASA
Plaquetas
Tromboxamo A2
VasoconstriccianAgrsgscin plaquetaris
Clulas endoteliale
Prostsciclinas~ J~ )Vseodilata.cinPotencia el edemaInhibe la agregacinplaquetaria
Gr,nulccitosMacrfago,Hastocitos
PO J aPC ~2
va: :d i !s tac lnPotencia eledema
0* : Radical superxido
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3 .1 .3 . Efecto antitrmico
~a reduccin de la temperatura elevada se relaciom a tambin con la inhibIcin de la sntesis de PC, ya que
hay evidencias de que la temperatura elevada se encuentra
mediada por la liberacin de dichas sustancias La reduc -
cin de la fiebre se produce por vasodiiatacin (32>.
3,1,4. Efecto plaqizetatioLos derivados acetilados del AS producen una inhi -
bicin de la agregacin plaquetaria, por la prdida, de
forma irreversible, de la capacidad oxidante de la cicloo-.
xigenasa
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que actuaran como protectoras
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14
Raramente se ha observado una hepatotoxicidad se -
vera que justifiqte la interrupcin de la saliciloterapia.
Desde que en 1992 se encontr una asociacin estadstica
mente significativa entre el Sndrome de Reye y el consumo
de AM, se pens que este sndrome podra considerarse unaintoxicacin saliclica, La misma sintomatologa clnica
en ambos procesos y la similitud en las lesiones hepti -
cas, puestas de manifiesto por microscopia ptica, apoya -ban esta hiptesis. Sin embargo, posteriormente se encon -
traren diferencias importantes entre el saliciliemo crn -
ce y el 8. de Reye: El perfil caracterstico de l os ami -
nocidos plasmticos en el 5 . de Reye
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mas con un trastorno renal previo, hecho que puede ocurrirtambin, aunque rara vez, en personas normales. Aunque eluso crnico de salicilatos slo rara vez se asada con
nefrotoxicidad, la ingesta prolongada y excesiva de mez -clas analgsicas, que contengan salicilatos y paracetamolo salicilarsida pueden producir necrosis papilar y nefritis
intersticial en ciertos individuos
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mulacin de cidos fuertes de origen metablico y en ter -cer lugar, l os cidos orgnicos (e. pirvico, c. lctico
y acetecido) se acumulan secundariamente a la perturba -
cin inducida por los salicilatos en el metabolismo de los
hidratos de c a r bo no ( 3 2 ,4 2 ) .
Esta serie de acontecimientos tambin produce al -
teraciones en el equilibrio de agua y electrolitos La
baja P C O2 plasmtica produce menor reabsorcin tubulorremal
de bicarbonato y mayor excrecin renal de sodio, potasio y
agua. Adems por medio de la sudoracin inducida por los
salicilatos y por la prdida insensible de agua a travsde los pulmones durante la hiperventilacin, se produce
rpidamente una deshidratacin (34).
3.1.9. Efectos sob re el metabolismoLos salicilatos desacoplan la fosforilacin oxide -
tiva provocando hipertermia, glucogenosis y acidosis meta -
blica.
Sobre el metabolismo de l os hidratos de carbono,
les efectos de los salicilatos son complejos. La aspirinaa dos i s usuales t iene un efecto en la tolerancia a la glu -
cosa Los salicilatos disminuyen la concentracin de glu -cosa sangunea en diabticos, pero en sujetos normales,
los niveles elevados de esta droga pueden aumentar la glu -cena, como resultado de la induccin de la glucosa6fos
fatasa, por lo. salicilatos
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Sobre el metabolismo del nitrgeno, el salicilatoa dosis txicas, causa un significativo balance negativo
de nitrgeno, caracterizado por aninoaciduria,
Los salicilatos tambin reducen la lipognesis
bloqueando parcialmente la incorporacin de acetato a les
cidos grasos. Tambin inhiben la lipolisis estimulada porla adrenalina en las clulas adiposas y desplazan a los
cidos grasos de cadena larga, de los sitios de unin en
l a s protenas plasmticas humanas. La combinacin de estos
efectos producen un aumento de la entrada y de la oxida -
cin de los cidos grasos en el msculo, hgado y otros
tejidos y una disminucin de l a s concentraciones plasmti -
cas de l os cidos grasos libres, fosfolipidos y colesterol
( 3 4 > .
3.1.10. Efectos endocrinos
Sobre la corteza suprarrenal las dosis muy grandes
de salicilatos estimulan la secrecin de esteroides por la
corteza suprarrenal y aunen ta f l transitoriamente las con -
centraciones plasmticas de adrenocorticoides libres, pordesplazamiento de las protenas plasmticas. Sin embargo
hay abundantes pruebas de que los efectos antiinflamato -
rios de los salicilatos son independientes de estos efec -
tos sobre los adrenocorticoides,
La administracin crnica de salicilatos disminuye
el yodo ligado a las protenas plasmticas y la captaciny depuracin tiroidea de yodo, pero aumenta el consumo de
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oxigeno y l a desaparicin de tiroxina y triyodotironina de
la circulacin ( 3 4 ) .
3.1.11, Otros efectos
La accin uricosrica de los salicilatos dependemucho de las dosis. Con dosis diarias bajas de 2 gramos omenos, la aspirina aumenta los valores de cido rico
plasmtico, en tanto que dosis superiores a 4 graznes al
da reducen la concentracin de uratos en plasma a menos
de 2,5 mg/lOO ml (28,32).
La s dosis txicas de salicilato afectan directa -
mente al aparato cardiovascular y es posible que depriman
la funcin cardiaca.
3.2. ToxIcidad de los salicilatos
La concentracin de AS en sangre, clinicamenteeficaz, est m uy cerca de la concentracin txica, por loque no es infrecuente el salicilismo. En las formas leves
la intoxicacin saliclica se manifiesta por cefalea, zum -
bidos de odos, irritabilidad, visin borrosa, nuseas,vmitos, congestin nasal y taquipnea. Grados ms intensos
de salicilismo se caracterizan por hiperventilacin, con -fusin mental, alteraciones del equilibrio cidobase,
incluso coma y colapso.
La gravedad de l a intoxicacin est en funcin de
la salicilemia. Si se encuentra entre 50 y 80 mg/lOO ml seconsidera una intoxicacin discreta, entre 80 y 110 mg/lOO
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ml moderada, entro 110 y 160 mg/lOO ml una intoxicacIngrave y por encima de 160 mg/lOO ml puede ser mortal.
en la figura . 1 se observan l os efectos farmacol -
gicos y l a s complicaciones de l os salicilatos, en relacin
a la salicilezaia, de una manera esquemtica.La frecuencia de intoxicacin saliclica en el trata -
miento de la ACJ es muy variable, com o lo demuestran losresultados de diferentes autores. Mkela et al . ( 4 3 ) en -
centraron sigues de salicilismo en el 47% de los niffos con
ACJ, tratados en su estudio, con dosis de AM de 100
ng/kg/da, oscilando s u s niveles de AS en pisana entre 15
y 50 mg/lOO nl , Calabro et a l .
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Figura 3. Relacin entre la salicilemia y los efectos far -macolgicos y las complicaciones de los salicilatos (toma -
do de Shearn (28)).
Keru3 Thnltct..at. nafl j kt.cts C&SplAzaaiteaayII:
Cotap.ai.sc.atnCon
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3:
1 knttoIL.sstort.20 2 rtoo.Srlc o
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tipflqu.ctrto0
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solucin si se tonan tabletas, el pH en las superficiesmucosas, la cantidad de comida en el estmago, la postura,el ejercicio etc. < 2 1 ) . Si el pH gstrico aumenta, s sa -
licilato est ms ionizado y esto tiende a disminuir la
absorcin, pero por otro lado si el pH aumenta en el est -mago tambin aumenta la solubilidad de esta droga y por
tanto su absorcin. La presencia de alimentos retrasa laabsorcin de salicilatos
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rente de distribucin para los nios, en 1S2 ml/kg. Segn
el estudio realizado por Wilson et al. (51) esta cifraseria algo inferior, alrededor de 120140 sil/kg.
a) Unin a protenas miasmticas. A concentraciones tera -puticas, el 80-90% del salicilato se une a las prote -
nas plasmticas, especialmente a la albmina (52).
Cuando las concentraciones plasmticas aumentan, la
fraccin libre de AS (fraccin de AS no unida a prote -nas) tambin aumenta
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tico). Si el pl! plasmtico desciende, se incrementa laentrada de A S en LCR
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fluidos, el cual depende de la constante de disociacin
y del pH de los fluidos. La relacin entre la concen -tracin salivar y la concentracin plasmtica de cidos
dbiles puede preverse a partir de la siguiente frmu -
la:5 1 + 10
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El componente acetil de la aspirina, tras la adxni
nistracin oral o intravenosa de sta, se encuentra en las
clulas de la mucosa gstrica, o se libera como dixido decarbono, despus de atravesar el ciclo de Krebs ( 6 7 ) .
El catabolismo del AS es principalmente heptico.El AS se exoreta parcialmente sin ningn cambio y el reato
se metaboliza a travs de cuatro vas ( 6 8 ) , segn se mues -tra en el esquema de la figura 3 :
a ) conjugndose con glicina para dar cido salicilrico
( A S U )
b) conjugndose con cido glucurnico para dar el ster o
acilglucurnido < S A O , salicyl acyl glucuronide)
o) conjugndose con cido glucurnico para dar el ter oglucurnido fenlico ( E p a , salicyl phenolic glucuron
de)
d) oxidndose para convertirse en cido gentisico (AG)
Figura 4. Metabolismo del. AM tomado de Neede y Erooks
( 2 1 )
SAG
MS A S
Cir~tica de W orden- -Cin t i ca c J e M i c h a e U s - M e n t e n
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El A S t i por oxidacin microsomal puede dar lugar a
cido qentisrico (ASti) y ste tambin puede obtenerse atravs de cido gentisico ( A S ) , por conjugacin con la
glicina
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o u L b e o . 0 4 : 4 e f i
o
: 4 4 o u 4 ,
: 4
1 o >
. 5
1
, o 0 4 4 > . 5 e 4 > a
4 L 4 e. 5 o ,
o
e L b e o e1
L
b e
e 0 4 . 0 e
1 4
n
4
e
~ t i g O c ,
u >
u p si 1
e : 4 1 e4 , o
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Debido a su cintica dosis dependiente la vida
media de eliminacin variar en funcin de la dosis, Segn
Levy la senivida plasmtica de eliminacin del salicilato
es come sigue:a> Cuando la dosis es tan pequea, que todo el proceso de
eliminacin sigue una cintica de primer orden, la vidamedia de eliminacin es de 2,9 horas aproximadamente.
b) Cuando la dosis es tan grande que se satura el procesode formacin del ASTJ, la vida media se increinenta hasta
22 horas y su efecto terapu -tico. Este concepto se ha denominado margen o rango ter -
putice (78). E n la ACJ e ) . rango teraputico del salicilate plasmtico total es relativamente estrecho
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respuesta antiinflamatoria Se obtiene con una concentra -
cin plasmtica de AS total (C,AS~) entre 20 y 30 mg/lOO ml
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en la C . A S ~ . E llo se debe a la saturacin de sus dos vasprincipales, la del ASU y la del SPG ( 6 8 ) . Paulus et a l . demostraron que una elevacin en La dosis diaria de
salicilato de 65 mg/kg de peso a 100 mg/kg de peso daba
lugar a un incremento en la C,AS~, tres veces mayor.
Conviene tener en cuenta que las elevaciones en la
donie diaria de RAE dan lugar a un aumento en la vide me -
da de eliminacin del frmaco y como consecuencia de
ello, el tiempo en alcanzar el nuevo estado de equilibrio
se ver alargado. Tsuchiya y Levy .La explicacin de este hecho se basa en las mayores con -
centraciones plasmticas mximas, obtenidas con los nter -
valce de dosis ms prolongados. Sin embargo en un estudio,
bien controlado, realizado por Cassell et al.
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cada 8 y cada 12 horas fue tan solo de 3 puntos (27,9 y30,8 mg/LOO s i l respectivamente).
Basndose en anlisis farnacocinticos, Lev-y y
Giacom2in i ( 8 9 ) predijeron concentraciones adecuadas de
salicilato en plasna, para terapia antiinflamatoria, admi -
nistrando la droga cada 8 12 horas, mejor que cada 4-6
horas. Esta prediccin fue confirmada posteriormente paraadultos (82,89,90> y para millos con ACJ (43,91,92).
otra cuestin a tener en cuenta, en el tratamiento
con salicilatos, es la progresiva disminucin de niveles
plasmticos de AS en tratamientos prolongados. Muiler et
a l .
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de AS y en consecuencia disminuye la 4 del mismo
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4.1. Concentraciones nlas,sttcas de salicilatosEl objetivo primordial de cualquier accin tera -
putioa es conseguir una respuesta deseada. Esta respuestadeber, invariablemente, poderse someter a algn tipo de
medicin o valoracin, Para algunos frmacos su respuesta
es fcilmente medible, tanto por el mdico como por el
paciente; ejemplos de ello son la tensin arterial, la
glucemia o la diuresis. Para otros frmacos como los an -
tiinflamatorios no esteroideos, la respuesta del paciente
es ms difcil de cuantificar y la monitorizacin de nive -
l es sricos puede resultar til para despejar dudas tera -
puticas (78).
En el caso de l os salicilatos el margen teraputi -ce es muy reducido (15-30 mg/lOO nl), por sta y por las
razones expuestas en el apartado anterior las concentra -ciones plasmticas de AS sern la gua para la correspon -
diente individualizacin de la dosificacin..
Habitualmente, los mtodos analticos da rutina
valoran la concentracin de salicilato total
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costosa, que no est al alcance de todos los laboratorios
y no resulta por tanto aconsejable en los anlisis de ru -
tina (98,99).
4.1.1. Bases para la interpretacia de las cOncentrado...
mes plasmticas de salicilato
Un nivel plasmtico de salicilato no e. slo una
cifra, precisa de multitud de matizaciones y su interpre.tacin debe realizarse siempre en conjuncin con un cono -
cimiento exacto del paciente, de la enfermedad que padece,
de la severidad de la misma y temiendo en cuenta la res -
puesta clnica que puede esperarse tras el tratamiento Eneste contexto, reviste inters el conocimiento de la pre -
sencia de enfermedad heptica o de insuficiencia renal,a s como de todos aquellos factores fisiopatolgicos, que
s on capaces de alterar la respuesta del organismo a un
determinado frmaco (100).
En trminos generales, debemos conocer todos losdatos posibles acerca del tratamiento que est recibiendo
el paciente: duracin del mismo, dosis diaria, cambiosefectuados en los ltimos das, va de administracin y el
tiempo transcurrido desde la ltlrsa toma hasta. la extrac -cin de la muestra, asimismo es imprescindible conocer si
est tomando otros medicamentos.
Cuando las concentraciones plasmticas de un fr
Disco fluctdan apreciablerente durante un intervalo de do -
sis, debido a la absorcin, distribucin y eliminacin de
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la droga, se hace necesaria la extraccin de varias mues -
tras de sangre, durante un mismo intervalo de dosis. Afor -
tunadamente, en el caso de l os salicilatos, l a s concentra -
ciones plasmticas de esta droga no cambian mucho durante
un intervalo de dosis de ocho o ms horas, de manera que
una sola muestra de sangre, 1 3 horas despus de l a ltimadosis es suficiente para la valoracin de l os niveles
plasmticos ( 8 5 ) .
En un estudio realizado por Pachman et a l . (91> se
comprobaron l a s escasas fluctuaciones en la C,M~ en un in -
tervalo de dosis de 9 horas, en nios con ACJ, en trata -
miento con aspirina. La relacin entre la concentracinmxima y minina, para niveles mayores de 20 mg/lOO m , fue
menor de 1,3.
El mantenimiento de l a s concentraciones plasmti -
cas se produce siempre y cuando se haya completado l a fase
de distribucin y el frmaco se encuentre en estado de
equilibrio, es decir, que s u s concentraciones plasmticasse repitan en l os mismos valores tras cada administracin,
lo que significa un estado de equilibrio entre la cantidad
del frmaco administrada y la cantidad eliminada durante
un periodo de tiempo (101).
4.1.2. Mtodos analticosEntre los mtodos de cuantificacin de salicilatos
destacan los siguientes:
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a) Mtodos esnectrofotomtricos. Fueron l os que primaria -
mente se utilizaron. Estos mtodos emplean la quelacindel hierro por el AM o s u s anlogos, que producen un
compuesto de color prpura, cuya absorbancia es medida
fotomtricamente, Son mtodos sencillos y barates pero
los reactivos muestran poca especificidad para los sa -licilatos.
S e han descrito varios mtodos, entre todos ellos cita -remos el mtodo de Trinder ( 1 0 2 ) y el de Reller (103).
Sobre este ltimo se han descrito modificaciones para
mejorar resultados ( 1 0 4 ) . El mtodo de Brodie et a l .
(105) para evitar interferencias con otras sustancias
realiza l a extraccin del salicilato de la muestra de
sangre con cloruro de etileno.Ultimaniente se han descrito mtodos que asocian unatcnica enzirst ica con un mtodo espectrofotomtrico a
f in de mejorar la especificidad. Se conoce, desde hace
algunos aos, que la enzima salicilatononeoxigenasa,
en presencia de NADR o de NAnFE y 02 convierte el sali -cilato en catecol Catecol + H A D C P ) + E ~ 0 + 00~
S e han desarrollado varios mtodos en los que se deter -mina la concentracin de salicilato en funcin del NAflFconsunido, qu e es cuantificado espeotrofotomtricente
( 1 0 7 , 1 0 8 > . Chubb st a l , ( 109) describen otra tcnica en
la que el catecol reacciona con 4aminofenol para dar
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un producto de color azul , que es detectado colorim
tricamente.
b) Mtodos esr,ectrofluorimtricos. Se basan en el siguien -
te principio: Cuando twa radiacin de gran poder ener -
gtico tropieza con tomos o molculas dispersas en unmedio, l os excita y da origen a la emisin de radiacio -
nes por parte de aqullos, de igual o menor energa quela radiacin excitatriz. La concentracin de las mol -
culas en una disolucin guarda relacin con la intensi -
dad de la luz emitida (fluorescencia) por dichas mol -
culas y si es un liquido de ororsatografialquida (CL). Ajobos mtodos son especficos y de gransensibilidad, sin embargo la CL tiene la ventaja deevitar las derivatizaciones de las muestras que sOnnecesarias en la C G. wa l t er st a l . < 11 3 ) describieron
un mtodo basado en CG para la determinacin de AAS y
A S en plasma.
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Basndose en la naturaleza de la fase estacionaria, la
CL puede dividirse en cromatografa de adsorcin departicin o reparto de intercambio tnico y de exclu -
sin (114).La crorsatograf la de reparto, una de l a s ms utilizadas,
es el resultado de repetidas absorciones y deserciones,
durante el movimiento de l es componentes de la muestra,
a lo largo de la fase estacionaria, alcanzndose laseparacin gracias a las diferencias en los coeficien -tea de reparto de los distintos componentes de la mues -tra.La moderna cromatografa lquida de alta resolucin
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ca del AM plantea un serio problema al analista. nos son
los sistemas ensimticos principales, responsables de lahidrlisis del AM en AS . Uno est presente en el eritro -cito y otro en el plasna. Slo si se bloquca la actividadde estas enzimas podr nedirse con seguridad La concentra -cin de XIS y de AS (21).
Para este fin se han utilizado diversos inhibido -res enzimticosm Rowland y Riegelman (124) recomiendan
recoger muestras de sangre con fluoruro y extraer el pas
m a innediatamente y congelarlo. Pero incluso las muestras
congeladas de plasma, conteniendo AlE, tienen una vida
media de hidrlisis de 24 das
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4.2.1. Obtencin de la muestra de saliva
La influencia del origen de la muestra de salive,es decir, si procede de l a glndula partida, submaxilar o
es una mezcla de ambas, est todava sin estudiar para el
AS. Sin embargo, estudios realizados para la difenlhidan..
tena ( 1 2 5 ) y para l a ca rbamacepina (127> no han encontra-
do diferencias en e s te sentido,
Lo idea l es recoger l a s a l i v a bajo condicionesanaerobias, para lo cual se han ideado diversos dispositi -
vos con presin negativa para la coleccin del liquidoparotideo. Sin embargo para la monitorizacin de rutina
esto es impracticable e incluso imposible, y le que se
utiliza habitualmente es un simple tubo en el que el pro -
pie sujeto vierte una mezcla de saliva.
4.2,2. Bases para la interpretacin de las concentrado..
mes salivares de salicilato
Do, hechos justifican la utilidad de l os niveles
salivares de un deteminado frmaco en el control de untratamiento:a) que los niveles salivares reflejen los niveles plasm -
ticos
b> que los niveles salivares sean un exponente ms exactodel efecto farmacolgico, que los propios niveles plas -
mticos de AS total, porque puedan reflejar la concen -
tracin del frmaco libre en plasma (129).
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Para el seguimiento de un tratamiento medianteniveles salivares, lo ideal son frmacos que mantengan unarelacin constante entre la concentracin salivar y laplasmtica, entre distintos individuos y en un mismo indi -viduo a lo largo del tiempo. D e esta manera, el nivelplasmtico puede obtenerse del nivel salivar, multiplican -
do ste por una constante.Cuando se observan variaciones en esta relacin
saliva/plasma en distintos individuos, pero la relacinpermanece constante en las muestras de un determinado pa -ciente, basta con una sola determinacin de esta relacin,para poder utilizar los niveles salivares de un frmaco enlugar de l os niveles plasmticos.
Para otros frmacos, las diferencias en la rela -
cin saliva/plasma se han descrito en un mismo individuo
en funcin del tiempo, como sucede con la teofilina ( 6 4 ) ,
pero dado que estas diferencias se producen sobre la basede absorcin del frmaco, los niveles salivares pueden serutilizados para el control del tratamiento, si se sebociona el momento de la extraccin, en la fase postabsortva.
La excrecin salivar de frmacos y de otros com-puestos es bien conocida. La excrecin salivar de cidosdbiles, tales como los salicilatos se han investigado con
sumo detalle. Rilmean y Thayssen (131) en 1955 encontraronque l a s concentraciones de algunas sulfamidas en la saliva
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eran proporcionales a la concentracin de la droga libre
es el plasma, Estas observaciones sugirieron que la deterninacin del nivel de un frmaco en salva podra ser unatcnica de utilidad en la investigacin de la cintica deabsorcin y eliminacin de los frmacos. Con esta hipteBis Graham y Rowland (132), ea 1972 realizaron un estudioen tres sujetos sanos, a Loa que se les administr aspiri -
m a y comprobaron que la concentracin de AS, en una mezclade saln era proporcional a la C,AS~. Dadas las ventajasde esta tcnica no invasiva, la determinacin de la con -
centracin salivar de AS
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que reciban trataniiento con aspirina cada O horas, Sinembargo observaron apreciables variaciones interindividua
les en la relacin C.AS/C,AS~ que limitaban el uso de la
determinacin de la CAS, como medida indirecta de la C,AS~
y de la C,A51.
4.2.3. Mtodos analticos
Para la determinacin de salicilato salivar se han
utilizado diversas tcnicas: la simple lectura de la fluo -
rescencia directa, que realizan Prez-Mateo st al, (136)
en su estudio, el mtodo de Brodie (105) empleado en eltrabajo de Lev-y et al. (137> o el mtodo fluorlintrico de
Graham y Rovana ( 1 3 2 ) , que utilizan la mayora de losestudios farmacocinticos.
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II. O B JE TIV O S
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II. OBJETIVOS
La necesidad de determinar la concentracin plas -
mtica de salicilatos en nios con ACJ, en tratamiento con
A A S , con l a s mo le s t i a s qu e supona a es tos pac ien tes la
extraccin de sangre , nos l lev a valorar la posibilidad
de cuan t i f i ca r l a concentracin de s a l i c i l a to s en s a l i va ,
como medida indirecta de la C,AS~. Est tcnica no invas
va, indolora, cmoda y econmica solamente se haba utili -zado en algunos estudios experimentales.
Se propusieron los siguientes objetivos:
1. Desarrollar un mtodo analtico para la determinacinde la CAS y de la C,AS~, lo suficientemente sensible y
especfico, que permitiera estimar las bajas concentra -ciones de AS en saliva. Para ello se eligi la Cromato -
grafa Lquida de Alta Resolucin tcnica hasta ahora
no utilizada en la determinacin de la CAS.2 . u t i l izando l a m e t od o l og a a n a l t ic a d es a r ro l l a d a , de -
terminar l a CAS y l a C~AS~ en un grupo de nilios diag -
nosticados de A a ! , t ra t a d os c on X I S cada 12 horas ,3 . valorar l a e f icac ia de un rgimen de t r a t a mi e nt o c o n
aspirina cada 12 horas en este grupo de pacientes4. Es tud i a r l a r e l ac in CS/C9.S . en es tos pacientes pa ra
comprobar s i el valor de e s ta r el a c i n s e mantiene
constante entre diferentes individuos e incluso en unmismo paciente a lo largo del tiempo.
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5. Por ltimo, determinar el grado de dependencia entre la
C ,A S y la C,AS~, entre la C ,A S y el pH en saliva, entrela relacin C.AS/C?ASt y el pH salivar, entre La C ,,A S ~ Yel px en orna, entre la C R A S , y la relacin C.AS/C?S. yentre la relacin C.AS/C9.St y el pl! en orina.
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I I I . MATERIAL Y METODOS
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nI. I4 f l tEXtThL Y MTODOS
1. POBLACION
S e analizaron 10 nifes con ACJ, diagnosticados enel Departamento de Pediatra del Mospital Clnico de S a nCarlos, con edades comprendidas entre 6 y 17 aflos (~ 11,1 dos>. Cuatro eran varones y seis hembras. Todos cum-plan los criterios qu e def inen l a ACJ y se encont raban Cmfase de actividad. De los 10 nUlos , 2 e ran formas poliarticulares, uno de ellos Factor Reuniatoide posit ivo, E eranpaucia r t icu la res y 2 e ran fornas s i s t n ic a s ( Ta bl a 1 ) .
Tab la Y . Perfi l clnico de l o s pac ien tes
PACISIIZ EDA SEXO FOflO. CLInCA
E.A.P. 12 II lauciarticul.r 10~se.
A.O.I, 17 V Pauciarticular aSas
G.C.A. 16 Y Poliarticular. 71 1-> 11 a S a sA.R.P. 10 U Pauciarticular 3 aSes
5.H.V. 6 U Pauciarticu1t~ 3 sto.5.5.A. 1 2 V Pauciarticular 1 aSo
k.H.V. 16 II PotL.rtkatar. El
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49
A todos les pacientes se les adininistr AM duran -
te 9 das, en forma de tabletas convencionales de 500 mg.
y en algunos casos se afladi AM en polvo, suministrado
por Qumica Faniacutica Bayer, S.A. (viales de 1 0 0 y 2 5 0
m g . pa ra ajustar l a dos i f icacin>. La media de la dos is
diaria fue de 79,57 mg/kg/da, repartida en dos tomas, vaoral, cada 12 horas. Se les insisti en la correcta y pun -
tal administracin del frmaco y en los posibles efectostxicos, por si advertan alguno de ellos para que lo co -nunicaran telefnicamente o acudieran a la consulta, No se
les adininistr concomitantenente ningn otro frmaco, sal -
vo en el caso de A.C.R. que estaba tomando flerfenadina por
un proceso alrgico y J.O.A. que tonaba un gel de hidrxi -
do de aluminio por antecedente de molestias qstricas.
A cada paciente se Le practic una exploracin
genera l , hac iendo h incap i e n e l aparato locomotor, antes
de iniciar el tratamiento y otra el da que ingresaba para
hacer la extraccin de las muestras de sangre y de saliva,
2. TOMA DE MUESTRAS DE SAnGRE Y D E SALIVA
Los 10 pacientes ingresaron el da dcimo de tra -
tamiento, durante 1 2 horas , en el Departamento de Pedia-
tra del Hospital Clnico de San Carlos de Madrid, Acudie -
ron en ayunas y sin lavarse los dientes, para evitar posi -
bles interferencias con otras sustancias en las nuestrasde s a l iva .
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50
De todas estos pacientes s e obtuvieren muestras de
sang re y de nat iva a tiempo cero (inmediatamente antes del a dosis matu t ina de AAS) y a l a s 2 , 4 , 8 y 1 2 horas s iguientes. Esta ltima extraccin tambin se realiz antes
de La adminis t racin oral de AM.
Para la obtencin de La sangre se procedi a cana -
lizar una vena perifrica del brazo o de la mano. En la
primera ext raccin se obtuvieron 6 ml. de sangre para ladeterminacin de hemoglobina, henaties, hematocrito, volsien corpuscular medio, leucocitos, frmula leucocitaria,
plaquetas, 108, 6?T, fosfatasa alcalina, creatinina y pro -
tenas totales. Posteriormente con ot ra j e ri ng a , cargada
con 0,1 ml . de u na disolucin saturada de f l uo ru ro sdico,
para inhihXr la hidrlisis del AM, ( 1 2 4 ) se obtuvieron 3
ml . ms de sangre para la determinacin de la concentra
cin de salicilato total en plasma. Este volumen de sangre
fue vertido en un tubo de vidrio, que contena 75 USPIl de
heparina, ltica,
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51
Las muestras de saliva se obtuvieron simultnea -
mente con las muestras de sangre. Los pacientes vertieron3 ml. de saliva, directamente en un tubo de vidrio gradua -do. E n aquellos en los que el flujo salivar esa escaso sees t imul l a salivacin hacindoles mAsticar un trozo deParafilm enrollado.
3. ESTIXACION DEL pl! SALIVAR Y URINARIOAntes de congelar la saliva en el mismo tubo que
se recogi, se deterinin el pH de la mezcla salivar convarillas indicadoras de pH, suministradas por Merck. Pos -teriormente las nuestras salivares fueron congeladas a
20C hasta su procesamiento. A cada paciente se le recogiuna miccin despus de cada extraccin de sangre y de saliva para estimar el pR urinario. El mtodo que se utilizpara esta determinacin fue el mismo que para la saliva~
4 REACrIVOS
El AS y la difenilanina (DPA) se obtuvieron deSigma Chexo. Co. (St. jonia, M O , EEUU>. el fluoruro mdico, el cloruro mdico (NaC) , el cido act ico, el ci -do ortofosfrico, el cido clorhdrico
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52
5. EXTRACCION DE SALICILATO
Para la extraccin de salicilato, a partir demuestras acuosas, se probaron diferentes d i so lven tes org -nicos, procediendo de la siguiente manera:
S e prepar una disolucin de 0,4 mg. m de AS enIsetanol (grado HPLC): agua (1:9, y/y), agitando durante 30segundos (s). El AS se extrajo empleando tres volmenes x
tres veces, de las siguientes mezclas orgnicas,a) Cloroformo: acetonitrilo (60:40, y/y).b) ter dietilico: hexano (80:20, y/y).c) Acetonitrilo: metanol; cido ortofosfrice (91,5:8,0,5,
y/y).
d) Acetato de etilo < 1 0 0 % ) .
e) ter dietilico
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gnica y la acuosa, esta ~ltiiti& contena menos del 0,3% de
la concentracin inicial de AS . Desde este momento, elter dietilico 100% se emple en l a s sucesivas extraccio -nes de AS a partir de muestras acuosas.
5.1. Extraccin de salicilato total a partir de muestrasdenlasm
De cada muestra de plasma, conteniendo NaF, sepipetearon 0,5 ml. en un tubo de vidrio de centrfuga, de10 ml. de volumen, conteniendo 15 ng. de cloruro mdico(NaC). SG agit durante 30 5. y se afladieron posteriormente 0,5 ml. de agua destilada. Se volvi a agitar duran -
te 60 s . y a con t inuac in l a s nues t ras fueron desproteinzadas con 0,5 mil. de cido clorhdrico , agitando durante 10 mm. y centrifugando despus a
1260 x a a 29 0 durante otros 10 nin. en cada extraccin.La fase orgnica, conteniendo el AS, se evapor a
sequedad, bajo una corriente de aire, en obscuridad, conla precaucin de retirar el tubo inmediatamente despus dela evaporacin completa, y procurando una temperatura deevaporacin nenor de 20C,
El residuo mece se resuspendi cm 200 4, de mcta -nol
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en la columna cromatogrfica 3 veces consecutivas. En la
figura 5 se nuestra un esquema de todo el proceso. El an -lisis oromatogrfico, para cada muestra de plasma, se rea -liz por duplicado. El valor de la C ,A R ~ se calcul a par -tir de la media de los 6 valores obtenidos. (2 an l i s i spara cada muestra y 3 inyecciones en cada anlisis).
5 .2 . Extraccin de salicilato a partir de muestras de Saliva
A 0,5 ml. de saliva se le aadieron o,s ml. deagua destilada y se agit durante 30 s. La muestra fue
desproteinizada aadindole o,s ml de HCI 3 M y agitandodurante SOs. S e centrifug como las muestras del plasma, a
1260 x g durante 10 mm. y con el sobrenadante se procedide igual manera que con el plasma, sin embargo para lasaliva se aadi el patrn externo a una concentracin de0,1 mg. m. (flg. 5). Tambin se realiz el anlisis cro -natogrfico de cada muestra de s a l i v a por duplicado. Elvalor de la CAS se calcul a partir de la media de los 6
va lores obtenidos.
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Pig. 5. Esquema con las diferentes etapas seguidas por lasmuestras de plasma y de saliva, antes de la inyeccin delresiduo seco reconstituido, en la columna croisatogrfica.
0,5 sI de PLASMA con HaB 0,5 ml de SalvA
________ 1 5 sg de NacAgitacin (30 5.)
0,5 ml de a g u a destiladaAgitacin ( 6 0 a .) Agitacin
0,5 ml d e E Cl 3 UAgitacin
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56
6. DETERMINACION DE SALICILA!IV E N PLASMA Y SALI7VA MEDIANTE
~LCprevio al anlisis cromatogrfico, se practic un
barrido en la zona del ultravioleta entre 195 y 350 un, enun espeotrofotmetro de doble haz modelo 0245 90 (Varian),de una disolucin de A S preparada de igual forma que lospatrones. La mxima absorbancia se observ a 237 un. de
longitud de onda, con lo cual, a partir de este momentofue tomada c o n t o la Longitud de onda de a n l i s i s .
La fase orgnica, donde se recupera el salicilato
fue evaporada a sequedad, segn se describi en el aparta -do anterior, S residuo seco se resuspendi en metanol
(grado Hfl.C) conteniendo dii enilar.ina cono patrn externoy se inyect en la columna crortatogrfica.
Las condiciones del anlisis fueron las siguien -tos:- Equipo: Cromatgrafo Varian 5060, equipado con un In -
yector, Rheodyne ( R a 7125) y un Integrador Computadorvista 0 1)5 40 1 de Varian.
- Columna, Fase reversa, Spherisorb 0052 de un. de par -tcula (200 m m . x 4,6 m m . di.) de Suge labor.
- Fase mvil. Metanol: agua:Acido actico.
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58
pl. de netanol (grado HPLC), de los cuales se inyectaron
10 ~i1, en la columna cromatogrfica.Los resultados de la calibracin directa se expre -
san en cuentas de rea de A S
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50
Para verificar la relacin entre dos variables
aleatorias y su posible dependencia
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G j
IV. RESULTADOS
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IV. RE SUL TA D OS
1. RESULTAnOS DEL METODO D E ANALISIS EMPLEAnO
1.1. Tiemnos de retencin
Los tiempos de retencin para el AS y para la dif e -
nilamina fueron 2,8 y 4,3 minutos respectivamente. En la
figura 6 se muestran 2 cromatogramas: Uno corresponde a
una disolucin patrn en plasna (A) y el otro a una diso -lucin patrn en saliva (B) .
En la figura 7 se muestran l os cromatogramas obte -
nidos del antlisis de l a s 5 muestras de piasma, recogidos
en el paciente n0 9 (J0.A.> y en la figura 8 se muestran,
de manera similar, l os cromatoqrmnas de las 5 muestras de
saliva de ese misnio paciente.
1,2. LImite de deteccin
Bajo l a s condiciones descritas en el mtodo, usando
0,5 ml de plasma y 0 ,5 ml de saliva e inyectando 10 pl , el
limite de deteccin fu e de 5 ng de masa inyectada de AS en
la columna. El limite de deteccin se tom como la canti -
dad de componente dado , para una relacin sefial/ruido de
2:1.
1.3. Una
En la figura 9 se muestran l a s rectas de calibra -
cin para plasma. En l a fiqura SA se representa la cali -
bracin directa, enfrentado la nasa de AS inyectada, en
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63
gg, y el nmero de cuentas de rea de AS , definida por larecta y 0226 +0179 x (r O91) .
En la figura 9 . B se puede observar l a calibracin
indirecta donde se representa la nasa de AS inyectada, en
~tg, frente a la relacin entre el nmero de cuentas de AS
y el nmero de cuentas de difenilainif la . El coeficiente de
correlacin fue mayor en este caso (r = 0,96). La recta de
regresin es y = 0124 + 0l5l x.
En l a figura 10 se muestran, de manera similar, las
rectas de calibracin para l a s muestras de saliva, En la
figura 1 0 . A , la calibracin directa, representando la masa
inyectada de AS frente al nmero de cuentas de rea de AS,
mostr un elevado coeficiente de correlacin
se aproxina a la unidad (t = 0,99). La recta obtenida es y
0,013 + 1,303 x.
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64
Figura 6
A Cromatograma representativo del anlisis de una disolu -
aln patrn en plasna, con una concentracin de AS de 116
y 30t wgnl de DrA.
E- Crow.atoqraiva representativo del anliala de una d i sOLu-~
cin patrn en saliva, con una concentracin de AS de 13
~q~mr y 100 ~tgm1/de UPA.
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65
AS
Spg O E A
o
L02468tiempoe
02488orn po C m n)
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Figura 7
Cromatogranas representativos del anlisis de las 5 mues -tras de plasma, obtenidas del paciente J.O.A., a las 0 , 2 ,
4, 6 y 12 horas de la administracin de AM.
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I t ,
u
. o 0 ~
nl o ,
o o , e . ,
a > 4 o ,
4 o , e . ,
e
=1 3
o , o e n
4 1 ~1 ,
u ,
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Figura a
Cresatogranas representattvoa del anlisis de las 5 mues -tras de saln, obtenidas del paciente J.O.A., a los 0 , 2,
4, B y 12 horas de la administracin de AM.
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4 u
. o ,
1 ~~~
2. o
~ o ,
4 u . o o ,2-
2-I t ,
o o ,2 .4 u-
1 . ,
L o d
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70
Figura 9
Rectas de calibracin de ls concentracin plasnAtioa de
salicilato total. En A : Calibracin directa; y 0,226 +
0.179 x, r 0 ,91 . En Rs Calibracin indirecta, referida a
la bfl; y 0,124 + 0 ,151 x, r = 0 ,98 .
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71
o
e4 >1 ..e 4 e e4,1 >
o4
4>4>
0V
e
.~ ~4cte,u
Masa de A S Inyectada (iig>
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Figura 10
Rectas de calibracin de la concentracin salivar de sal
c i la to . En A: Calibracin directa; y 0,175 + 3 ,631 x, r- 0 ,9E. En Rs Calibracin indirecta referida a la DrA; ~
0,073 + 1 ,3033 x, r = 0 ,99 .
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73
o
ta,~4
u ,
no
q~O
4
Masa deAS inyectada (jJg>
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2. R E S U LTA DOS DEL ESTUDIO EXPERIMENTAL
Todos l os pacientes, al ser ingresados, confirmaron
el cumplimiento exacto del trataniento, salvo la paciente
A.M.V., que olvid la toma vespertina del AM, el da 49
del tratamiento.
Los 10 nios estudiados, con ACJ, se encontraban en
f a se de actividad, antes del tratamiento, con signos in
f lainatorios articulares evidentes. En la exploracin cl -
nica practicada el da del ingreso, tras 9 das de terapia
con AM, se observ, en 4 pacientes, una desaparicin con
ple ta de l os signos flogsticos articulares, con movilidad
articular normal (pacientes S.S.A., A.M.v., C.M.L. y
J .0 .A.) , en 2 pacientes haban desaparecido tambin los
signos inflamatorios en las articulaciones afectas, pero
la movilidad activa resultaba dolorosa y se encontraba
limitada (pacientes A.R.P. y R.G.S.) y en 4 pacientes per -
sistan todava los signos inflanatorios, aunque con menor
intensidad, (pacientes E.A.P, A.C.R., G.C.A., S.M.V.).
Solamente en un caso se registraron efectos adver -sos, en forma de naseas. En los controles henatolgicos
rea l i zados (sistemtico de sangre y bioquimica hemtica),
me s e presentaron alteraciones atribuibles al tratamiento.
( t ab la VI) , En algunos pacientes, se observaron cifras de
hemoglobina bajas, que coincidieron con las encontradas
previamente al tratamiento, hallazgo que es frecuente, en
este t ipo de pacientes.
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De l os 10 pacientes se obtuvo u i t total de 50 paree
de nuestras de sangre y de saliva, 5 nuestras de sangre y
5 de saliva de cada niflo,
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8 E A 1 1 .1 1
u
1 k
1 1 j a
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2.1 flesultados individuales
Paciente n~ 1. , en el intervalo de O a 12 horas despus de la ad -
ministracin de aspirina. En la figura 1 1 . A, se repre -
senta la C,AS~ frente al tiempo. Esta oscil entre 84 y
32,16 mg/lOO m, alcazndose el mKino a las 2 horas de la
tona de ) . AM. En la figura 11.5 se representa la C,AS fren -
te al tiempo. Tambin se registr el mximo valor a las 2
horas (CAS mxima: 1,61 i ng / lOOnl ) . Posteriormente la CAS
fu e disminuyendo progresivamente. En la figura ll.C se po -
nen de manifiesto l a s dIferencias encontradas en la rela -
cin C.M/CFASt en l os 5 pares de nuestras de pisana y de
saln de este paciente. El mximo de este cociente
(0,071) se alcanz a l a s 4 horas,
En la tabla v i ! se detallan tambin los valores del
pH salivar (rango: 7 1 5 ) y del pH urinario (rango: 57).Se nuestran tambin l os promedios de las concentraciones
plasmticas y salivares de salicilato, en el intervalo de
dosis (~L~ y CXK respectivamente). En tAJ. i ~ SC
mantuvo dentro del margen plasmtico considerado tera#u
tico ~ 18 ,94 mg/ lOOnl>. E l ~X fu e de 0,82 mg/lOOml.
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s u.4
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79
Figura 11
Paciente n9 1 (E,A.P>. Variaciones de l a s concentraciones
plasmticas de salicilato total (C . ,AS~) , de las concentra -
ciones salivares de AS (C.AS) y de la relacin entre atas
(C,AS/C,,AS~), entre O y 12 horas despus de la administra -
cin de aspirina.
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80
ooe
olo-
O0 2 4 a 1 2 horas
40
3 0
20~
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oA
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ooo,E
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002
0-
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81
Paciente ita 2 (A.C.R)
En l a t a bl a V I: ! s e mues t ran l o s valores de l a s
concent r ac iones p l a snAt ica s de AS to ta l y de l a s concen-
traciones salivares de salicilato en l os 5 pares de s u e s
tras. En la figura 12.A se observa que la C 1AS, ms elevada
s e ob tuvo a las 2 horas (C,A.S. nxima: 21,90 mg/100w1). La
menor 0 ,15 , fu e de 10 ,2 mg/ lOOml En l a f igura 12 .2 s e re -
presenta l a CAS frente a l t iempo. E l rango de l a CAS os
c i l en t re 0 ,31 y 1 ,23 i n g / l O O n l , con el mximo valor a l a s4 horas de l a toma de AM. En l a f igura 12 .0 s e representa
la relacin C.AS/C,,AS, frente al tiempo. ge observa que este
cociente var i a lo l a rgo del tiempo, alcanzndose el va -
l or mximo ( 0,0 6 0 > l a s 8 horas .
En l a tabla VIII s e mues t ra qu e el valor del pU sa -
l ivar, en A.C.R., se mantuvo constante, mientras qu e el pH
urinario vari entre 5 y 6. El Lt,XE, se mantuvo dentro del
margen t e rapu t ico (4X~ = 17,22 mg/lOOml), y el ~ fue
de 0,95 mg/lOOml (tabla VIII>.
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e e~
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93
Figura 12
paciente n0 2 (A.C.R.>. Var iac iones de l a s concent rac iones
p lasmt i cas de s a l i c i l a to to ta l (C~AS. ) , de l a s concentra -
clones s a l iva res de s a l i c i l a to
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40
8 4
- 30 o~ 2A
j~w. e
0 - _____________________ 2 8 1 2 horas
Q 0& o
2 < Q OG& e, 0 e~
~YQ 0 2 ~o
0Ji~.O (344512 horas
eu
0L~ S 1~has
e
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8 5
Paciente n9 3 (G.C.A.)
En l a t ab la ix correspondiente a este paciente, senuee t ran l a s concen trac iones p la s mti cas de salicitato to -
ta l (C ,1S~) . E l rango de e s t a concentracin osc i l entre
13 ,15 y 29,8 mg / lOOnl . En l a f igura 1 3 . A s e representa l aC,,ASt frente al tiempo y se observa que la C,AS~ mxima se
alcanz, cono en la mayora de los pacientes, a las 2 ho -
ras , descendiendo despus de forma pau la t ina . E n l a f igura
l3.B, en l a qu e se representa la cAS frente a l t iempo, l a
evo luc in de l a %AS es s imi l a r a l a CVASC, a l canzndose
tambin la mxima concentracin a las 2 horas de la adral
nis t rac in de asp i r ina . En l a fi gu ra 13 .0 se mues t ran l a s
variaciones de la relacin C,,AS/C,AS~ en el intervalo de O
a 12 ho ras . E l rango de e s t a re lacin fu e de 0,037 a0,052.
En la tabla IX se observa que el pH en orina comen -
z a variar a partir de las 8 horas de la toma del AM. LO
mismo ocurri con el pH s a l iva r q ue h a st a en tonces s e ha -
bia mantenido constante. En esta misma tabla se detallan
el fK~ y el d~ (23 ,18 y 1,08 mg/lOOsil, respectivamente).
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Figura 13
paciente n a > 3 (G.C.A.). Variaciones de las concentraciones
p lasmt icas de s a l i ci l a t o t ot a l (CAS4, de l a s concentra-
ciones salivares de salicilato (C.AS> y de la relacin en -tre ambas (C .AS/C,AS~) , entre O y 12 horas despus de la
adminis t rac in de aspir ina.
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oo
~lo!
o0 2 4 9 Ii horas
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o,E
1 1 e
~,a1oo a horasa
40
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0
o
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paciente u5 4 (A.R.P.)
En la Tabla X se muestran las variaciones de la
0,1%, de la C.AS y de la relacin C.,AS/C,AS~. En la repre -
sentacin grfica de la C,AS, frente al tiempo (figura
14.A> se observa que el mxino de esta concentracidfl se
obtuvo a las 2 horas, con un valor de 17,49 mg/lOOml. La
C , A S osc i l entre 0 , 0 9 y 0 , 5 8 mg/ lOOml . En la f igura 14.B
se representa la C$S frente al tienpo. Se observa que esta
concent rac in fue elevndose h a s t a l as 9 ho ras y l uego
descendi de forma lenta. En la figura 14.C se observa queel mximo valor del cociente C,AS/C~AS~ se registr a las E
horas de la toma de a sp i r ina . ( C . A S / C , A S ~ nxina 0 , 0 3 9 ) .
La tabla x informa de l o s va lo res de l pH u r ina r io
, del pH salivar , del SAS~ y del
0A5. E l C , , A S ~ en el i n t e rva lo de 12 horas, fue algo infe -
rior al valor mnimo del rango teraputico eficaz (~~3t
13,75 wg/lOOml) y el a~ obtenido fue de 0,36 mg/lOOInl.
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( 3 - O s o
1 3 4 >
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L el e s
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74 0
4 3 1 3
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0 .4 0
S a >
-4 . 0
0 ~ u e
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~
.4 ; . 3 0
42-4 . 9 5
1 3
0 0 0414
444 ( 3 5
( 3 .44 e j
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0 .4 3
-~4 4
.~
I > ~
o
l e= j ~
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Figura 14
paciente n5 4 (A.R.P.). Variaciones de las concentraciones
plasmticas de salicilato total de las concentra -
ciones salivares de salicilato y de la relacin en -
tre ambas (C .AS/C9.S, entre O y 12 horas despus de la
administracin de aspirina.
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40
o30
oo
~ 20
e
o 2 4 ~ 12 horas
QOS
4 Q O S2 &
5 .O~24p
(O 1
cras ~
y 6 2 4 ~ heras
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paciente n 5 (S.M.V.)
E n l a t ab l a X I se mues t ran l o s va lores de l a s con -
centracionee plasmticas y salivares de salicilato, a
tiempo 0, y a las 2, 4, 8 y 12 horas de la administracin
de a sp i r ina . E s t a p a ci en te p re s en t l a s concentraciones
plasmticas de salicitatO total ms bajas de todo el grupo
(rango: 3,8113,93 mg/1005il). En la figura 15.A se repre -
senta la C,AS~ frente al tiempo y se observa que el valor
mximo de e s t a concent r ac in s e registr a l a s 2 horas y
luego fue disminuyendo progresivamente. Tambin las con -
centraciones salivares de salicilato fueron las menores
(rango: 00,55 ng/100m1). En la figura 15,B, donde se
muestra las variaciones de la CAS, en el intervalo de 12
horas, se observa que la C,A S sigui una evolucin paralela
a la C~A S~, tambin con un mximo a las 2 horas. En cuento
a la relacin C.AS/C,18 se obtuvo el valor ms elevado a
las 4 horaS, alcanzndose valores muy bajos posteriOllflen -
te.
El pH ur inar io osci l entre 6 y 7 , 5 y el pH s a l i va r
vari escasamente, entre 7 y 7,5. Estos datos se muestran
en la tabla XI. Como caba esperar , los promedios de lasconcentraciones de salicilato, en el intervalo de 12 ho -
ras, tanto para plasma como para saln fueron los ms ba -
jos de todo el grupo (UXN~s 6 ,