Protocolo de Diabetes Gestacional
en Atención Primaria, Diagnostico y Seguimiento
Dr.Francisco Varillas EndocrinólogoDra. Anastasia Scarlatescu Residente MFYC
Definición• La Diabetes Gestacional incluye a todos los casos
de DM que se diagnostican por primera vez durante el embarazo, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizado el embarazo. (hasta 12% de las mujeres embarazadas desarrollan diabetes gestacional)[1].GEDE, ACOG
• La DM constituye la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo [1].
• Prevalencia 4,4% (Tenerife 2006) [3]
Depistaje - O´Sullivan
• 1º trim: ♀con FR +
• 2º trim: universal
• 3º trim: ♀ que no han sido estudiadas previamente
Factores de riesgo (I)
• Historia familiar de DM
• Antecedentes de glucosuria o hiperglucemia
• Obesidad (IMC > 30)
• Peso de la paciente al nacer > 4 kg
• Edad superior a 30 años
• Diabetes gestacional en embarazos anteriores (riesgo de recurrencia 33-50%) [2]
Factores de riesgo (II)
• Antecedentes Obstétricos de:
• Abortos de repetición
• Macrosomía previa (peso al nacer del feto mayor de 4 kg)
• Mortalidad intrauterina inexplicable
• Malformaciones congénitas
• Polihidramnios (previo o presente)
• Pielonefritis o infecciones urinarias de repetición
1º visita• Se valoran los factores de riesgo.
• Si FR negativos se realiza Test de O´Sullivan en las semanas 24-28.
• Si FR positivos se realiza el Test de O´Sullivan en:
• 1º visita y
• 24-28 semanas y
• 32-35 semanas.
Test de O´Sullivan • Determinación de la glucemia en plasma venoso,
1h después de la ingesta de 50g de glucosa, en cualquier momento del día, e independientemente de la ingesta previa de alimentos - no es necesario que la paciente esté en ayunas.
• Se acepta como positivo Glucemia ≥ 140 mg/dL.
• Si el resultado es negativo se seguirá un control normal.
• Si el resultado es positivo se realizará Test de Sobrecarga Oral a la Glucosa (SOG).
SOG - test diagnóstico
• Se determina la glucemia basal en ayunas (8h) y se administra 100 g de glucosa (en 5 min). Se realizan nuevas determinaciones de la glucemia a los 60, 120, 180 minutos de la ingesta.
• Glucemia basal: 105 mg/dL
• Glucemia a 60 min: 190 mg/dL
• Glucemia a 120 min:165 mg/dL
• Glucemia a 180 min: 145 mg/dL.
SOG
• Si ningún valor es positivo, se realizará el Test de O´Sullivan que corresponda.
• Si da 1 valor positivo, se repetirá el SOG a las 3 semanas.
• Si da 2 o más valores positivos, se diagnosticará de Diabetes Gestacional.
SOG
• Es importante hacerlo inmediatamente tras un test de O´Sullivan positivo.
• Con 3 días antes de la prueba las mujeres embarazadas deben de haber estado activas y con una ingesta adecuada de hidratos de carbono (150g/día).
Fuera del protocolo
• En caso de haber determinado la glucemia basal fuera del protocolo de screening:
• Glucemia basal ≥ 126 mg/dL se diagnostica de DG
• Glucemia basal 100-125 mg/dL se realizará el SOG, valorando previamente la pertinencia de repetir la glucemia basal.
Patogenia
• En la embarazada normal, en el 2º trimestre se va desarrollando:
• aumento de la resistencia periférica a la insulina, a nivel de post-receptor, mediada por los altos niveles plasmáticos de hormonas diabetógenas (prolactina, lactógeno plancetario, progesterona y cortisol, GH).
• secundariamente a la insulin-resistencia aparece una disminución de la tolerancia a la glucosa.
• Como respuesta a la insulin-resistencia hay un aumento en la secreción de insulina, pero hay gestantes que no consiguen una respuesta compensatoria adecuada y por tanto desarrollan una DG.
Consecuencias maternas
• Infecciones urinarias, candidiasis vaginal.
• Preeclampsia/eclampsia (aumenta el riesgo de morbimortalidad materno-fetal)
• DG en embarazos posteriores y DM tipo 2
• Descompensación metabólica aguda: cetoacidosis diabética
Consecuencias fetales
• Macrosomía, con sus complicaciones: aumento de la tasa de partos por cesárea, distocias, traumatismo obstrético)
• Malformaciones congénitas (cardiovasculares, renales, esqueléticas, del sistema nervioso, labio leporino, paladar hendido)
• Problemas respiratorios (enfermedad de la membrana hialina)
• Alteraciones metabólicas (hipoglucemias, hiperbilirubinemia)
• Prematuridad
Pronóstico materno
• La aparición de DG es un marcador de prediabetes, dada la frecuencia de desarrollo posterior de DM tipo 2 y síndrome metabólico (dislipemia, obesidad e HTA asociadas).
• Ocasionalmente la DG está manifestando una disminución de la reserva pancreática secundaria a la destrucción autoinmune de la célula β dando lugar posteriormente a una DM tipo 1.(10% de las mujeres con DG tienen DM 1 forma latente)
Pronóstico descendencia• Dado al ambiente intrauterino
hiperglucémico, existe a largo plazo una mayor propensión para desarrollar:
• obesidad
• alteraciones del metabolismo carbohidratos
• síndrome metabólico en el adulto.
DG (I)
• La diabetes gestacional normalmente cursa asintomática, y cuando da síntomas se pueden confundir con la clínica de embarazo (fatiga, infecciones repetidas de la orina, aumento de la sed, incremento de la micción, nausea y vómitos).
• Cuando la diabetes gestacional se detecta a tiempo, basta con una dieta específica y una dosis diaria de insulina para que el embarazo transcurra sin problemas.
DG (II)
• Tras el diagnostico de Diabetes Gestacional hay que derivar a la paciente a Consulta de Ginecología.
• Se recomienda indicar desde Atención Primaria las primeras indicaciones sobre el estilo de vida y automonitorización. Así la paciente aportará información de su evolución en su primera visita con el especialista y la decisión de iniciar o no tratamiento con Insulina no será retrasada.
• La insulina es el fármaco que ha demostrado de forma más consistente la reducción de la morbididad materno-fetal cuando se añade al tratamiento nutricional.
Indicaciones sobre el estilo de vida
• Ejercicio físico moderado (p.ej. paseo de 1h diaria) .
• Tratamiento dietético normocalórico, excepto en las embarazadas con obesidad importante, en las que se puede indicar una cierta restricción calórica, evitando la aparición de cetonuria.
• La dieta debe ser de 1800 a 2500 Kcal.
• Una proporción adecuada de alimentos es de: 40% carbohidratos, 20% proteinas y 40% grasas (no más de 7% grasas saturadas).
Automonitorización• Se recomienda autocontroles 6 veces al día:
preprandial y 1 o 2 h postprandial.
Fecha
Desayuno
Almuerzo
Cena
60-95
120
105
120
105
120
• Objetivos: Glucemia basal < 95 mg/dL
Glucemia postprandial 1h <140 mg/dL
Glucemia postprandial 2h <120 mg/dL
Conclusiones
• Es importante minimizar el tiempo entre las pruebas y ante el diagnostico iniciar los cambios alimentarios y el inicio del ejercicio físico.
• Está demostrado que en cuanto antes se diagnostica y se inicia el tratamiento adecuado, disminuye la morbi-mortalidad.
•GRACIAS
Bibliografía• [1]- Guía asistencial de diabetes mellitus
y embarazo 3º edición, Av. Diabetes 2006, Grupo español de Diabetes y Embarazo.
• [2] - UpToDate - Screening and diagnosis of diabetes mellitu during pregnancy, sep 26, 2013
• [3] - Diabetes gestacional oculta por incumplimiento del protocolo diagnóstico Med Clin 2008