Dra. Jacquelin Diaz Rodriguez
Medicina interna endocrinología
Nutricion . 2011
DIABETES MELLITUS
DEFINICION
CLASIFICACIÓN
FISIOPATOLOGÍA
TRATAMIENTO
DEFINICIÓN “Grupo de enfermedades metabolicas caracterizadas
por hiperglicemia, como resultado de defectos en la
secreción de insulina y/o acción de la insulina.
Sindrome heterogeneo que se caracteriza por
hiperglucemia
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification Of Diabetes Mellitus, Diabetes Care, 34: Supplement 1, January 2011
CLASIFICACIÓN
1. Diabetes Mellitus tipo 1
DIABETES CARE, VOLUME 34,
1. Diabetes Mellitus tipo 2
1. Otros tipos específicos
*Defectos genéticos de la función célula beta
*Defectos genéticos en la acción de la insulina *Enfermedades pancreatica exocrinas *Endocrinopatias *Inducida por drogas
*Infecciones *Formas poco comunes de diabetes inmunomediadas *Sindromes genéticos asociados con diabetes
4. Diabetes gestacional
OTROS
TIPOS
ESPECIFICOS
MODY
Defectos genéticos
Acción de insulina
•Resistencia a insulina
typo A •Leprechaunismo •Sind. Rabson-mendenhall •Lipoatrophic D.
Enf. Pancreática
•Pancreatitis •Trauma / Pancreatectomia •Tumores •Fibrosis quística •Hemocromatosis
Endocrinopatias
•Acromegalia •S. Cushing •Glucagonoma •Feocromocitoma •Hipertiroidismo •Somatostatinoma •Aldosteronoma
Infecciones •Sarampión •Citomegalovirus •Coxsackie •Rubeola
Drugs
•Pentamidina •Vacor •Glucocorticoides •Hormona tiroidea •Tiazidas
•Dilantin
Formas no comunes
•S. Hombre rígido
•Anticuerpos contra el
receptor de insulina
Otros síndromes genéticos
•S. Down / Turner •S. Klinefelter
Diabetes Care, 25: Supplement 1, January 2006
REACCIÓN INMUNE CONTRA
CÉLULAS BETA
DESTRUCCIÓN DE LA
CÉLULA BETA
, Diabetes Care, 25: Supplement 1, January 2008
INSULITIS IDIOPATICA
SECRECIÓN AUSENTE DE INSULINA
DM 1 •IAA •ICA •GAD 65 •Anticuerpos contra fosfatasas de tirosinas • IA2, IA2β
INFECTIONS •Measles •Citomegalovirus •Coxsackie •Cogenital Rebeolla •Mumps
celular
•Obesidad
Insulino Resistencia
+
Deficiencia Relativa insulina
Mas aumento de la produccion hepatica
De glucosa
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification Of Diabetes Mellitus, Diabetes Care, 34;Supplement 1january 2011
Hiperglicemia Hiperinsulismo
DM 2
•GDM, HTA, dislipidemia
• % de grasa
Cetoacidosis es rara
•Genetica
PREVALENCIA
• 1994 -2000 150 MILLONES
• 2010 225 A 230 MILLONES
• 2025 300 MILLONES
• 24 millones actual en estados unidos
• 1.3 millones cada ano
Endocrine practice, nov, 2009
CAUSAS DE LA EPIDEMIA
• Modificación del estilo de vida
• Incremento de la longevidad
• Hipótesis del genotipo ahorrador ???
• Hipótesis del fenotipo ahorrador ???
MODY (Diabetes de la juventud de inicio en la adultez)
Defecto primario en la funcion celula beta mutaciones geneticas (defecto monogenicos) Autosomicas geneticos
MODY 1:HNF 4 Factores de transcripcion MODY 2:GK regulan la expresion del: MODY 3:HNF 1 GEN DE INSULINA MODY 4:IPF 1 GLUT MODY 5:HNF 1 DESARROLLO CELULA BETA MODY 6: Neuro D1 Otros
DNA mitocondrial (DM+sordera)
Secrecion de insulina ↓ + Defecto minimo o no defecto accion insulina
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification Of Diabetes Mellitus, Diabetes Care, 30: Supplement 1, January 2008
MUTACIONES DEL GEN INSULINA INSULINA CHICAGO “ LOS ANGELES “ WAKAYAMA PROINSULINA TOKIO “ BOSTON “ PROVIDENCIA
Defecto genetico de la accion de la insulina (mutacion del receptor de la insulina )
Mutation of insulin receptors
Syndrome de insulino resistenciaq Type a Leprechaunismo Rabson-Mendenhall Syndrome Diabetes lipoatrofica
Hyperinsulinemia+ leve HG Diabetes
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification Of Diabetes Mellitus, Diabetes Care, 30: Supplement 1, January 2008
ENDOCRINOPATIAS S.CUSHING ACROMEGALIA ALDOSTERONOMA SOMATOSTATINOMA FEOCROMOCITOMA HIPERTIROIDISMO
INSULINO-RESISTENCIA ALTERACIONES EN: .- SINTESIS .- LIBERACIÓN
Defectos preexistentes En la liberacion de la Insulina .
DROGAS
PENTAMIDINA DESTRUCCIÓN DE CEL.BETA VACOR ‘’ INHIBIDORES DE PROTEASA
GLUCOCORTICOIDES INSULINORESISTANCE LEVOTIROXINA ‘’ ANTICONCEPTIVOS “ CLOZAPINA “ RISPERIDONA “
TIAZIDAS LIBERACIÓN INSULINA FENITOINA “ BETABLOQUEADORES ‘’
ALFA INTERFERON ICA
Ca ANTAGONISTAS INHIBITION SENSOR APARATUS CLONIDINA “
Diabetes Gestational
• Intolerancia a la glucosa que se presenta o reconoce
por primera vez durante el embarazo
en riesgo: > 25 a Grupo étnico con alta prevalencia de diabetes (africanos y
latinoamericanos) IMC> a lo normal Historia familiar de DM o DMG
DIABETES GESTACIONAL
PRODUCCIÓN GLUCOSA HEPÁTICA
UTILIZACIÓN PLACENTARIA DE GLUCOSA
LACTOGENO PLACENTARIO
PROGESTERONA
CORTISOL
ESTROGENO
DEFECTOS POST-RECEPTOR EN ACCIÓN INSULINA (HÍGADO Y MÚSCULO)
*Tej Adiposo
C O M P L I C A C I O N E S
MALFORMACIONES CONGENITAS
Cardiomegalia
hipertrofia septal
estenosis aórtica
MACROSOMIA
Lesiones de la madre y/o bebé durante parto
Asfixia al momento de nacer
Fractura clavicule o femur
HIPOGLICEMIA
Hyperinsulinemia Fetal
Asx o sintomas neuroglicopénicos
SINDROME DISTRESS RESPIRATORIO
Producción de surfactante
RETRASO DEL CRECIMIENTO IU
MUERTE INTRAUTERINA
POLICITEMIA
Trombosis vena renal
Hiperbilirrubinemia
HIPOCALCEMIA
HIPOMAGNESEMIA
Fisiopatologia
DEFICIENCIA DE INSULINA EXCESO DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS
UTILIZACION PERIFERICA
DE GLUCOSA +
GLUCONEOGENESIS (hepática>renal)
HIPERGLUCEMIA
proteólisis músculo síntesis proteica
aa
LIPOLISIS DEL TEJIDO
ADIPOSO
GLICEROL FLUJO DE AGL AL
HIGADO
CARNITINA MALONIL CoA
CPT-1
Fisiopatologia
DEFICIENCIA DE INSULINA EXCESO DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS
UTILIZACION PERIFERICA
DE GLUCOSA +
GLUCONEOGENESIS (hepática>renal)
HIPERGLUCEMIA
DIURESIS OSMOTICA
DESHIDRATACION ELECTROLITOS
proteólisis músculo síntesis proteica
aa
LIPOLISIS DEL TEJIDO
ADIPOSO
GLICEROL FLUJO DE AGL AL
HIGADO
CETOSIS CETONURIA
VOMITOS ACIDOSIS METABOLICA
CARNITINA MALONIL CoA
CPT-1
TFG
TFG
Delaney MF et al. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29:683-705 Kitabchi AE et al. Diabetes Care 2001;24:131-153
SINTOMAS
AGUDEZA VISUAL --- RETINOPATIA SENSIBILIDAD ALTERADA ----NEUROPATIA PARESTESIAS ALTERACIONES CIRCULATORIAS
POLIURIA POLIDIPSIA POLIFAGIA
PÉRDIDA DE PESO FATIGUA, DEBILIDAD
DIARREA VÓMITO EDEMA
Sxms (polys)
+ Glicemia al azar
>200 Mg/dl
Glicemia en ayunas
> 126 mg/dl
Prueba de tolerancia a
La glucosa
Glicemia a las 2 horas
> 200 mg/dl
DIAGNÓSTICO
DIABETES
**El resultado debe ser confirmado** Diabetes Care, 25: Supplement 1, January 2008
Glicemia en ayunas
>100-125 mg/dl
Glicemia alterada
En ayunas
Pre-diabetes
Hbaic>6.5%
Prueba de tolerancia a la glucosa
Dieta= 150g HC 3d antes prueba
75g de glucosa
niños 1.75g X Kg
Glicemia 2h
< 140
Tolerancia
Normal
Glicemia 2h > 140 < 200
Tolerancia
Altereda
Glicemia 2h
> 200
Diabetes
11
Pre-diabetes
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Factors Riesgo ++ Primer chequeo prenatal
Rastreo
Resultados Normales
50 g oral glucose BGL 1h >120 mg/dl
REPETIR 24 - 28 SEMANAS
Reevaluar 6 semanas Luego parto
DMG
DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011
1
2
•75g Oral Glucose •FBG--92 mg/dl •BG 1h--------180 “ •BG 2h--------153 “ 2 values > =DMG
INDICADORES PARA DESCARTAR DIABETES EN PERSONAS ASINTOMÁTICAS
• > 45 años
BMI> 25 Kg/M2
Diabetes Care, 25: Supplement 1, January 2008
Sedentarismo
Diabetes en familiares 1er grado
Miembro grupo étnico riesgo
Macrosomia o DMG
Hipertensión o historia familiar de enf. vascular
SOP Otras condiciones relacionadas a IR
HDLC < 35mg/dl y/o Triglicéridos > 250 mg/dl
Tolerancia alterada la glucosa o glucosa alterada en ayunas
• < 45 años
Hb A1c
COMPLICACIONES MICROVASCULARES: retinoplatias, nefropatias y neuropatias RIESGO DE IM Y MUERTE CARDIOVASCULAR
Table 4—criteiros para diabetes en individuos
asintomaticos
1. sobrepeso IMC 25 kg/m2
(y tiene factores de riesgo adicionales :
• inactividad fisica
• familiar de primer grado con dm
• raza alto riesgo
(e.g., African American, Latino, Native American,
Asian American, Pacific Islander)
• mujeres con hijos nacidos de mas de 9 o que se le dx
DMG
• HTA (140/90 mmHg o on
Tratamiento para la misma
• HDL 35 mg/dl (0.90
mmol/l) y/o/o Tg 250
mg/dl (2.82 mmol/l)
• A1C 5.7%, IGT, or IFG on previa
• otras condiciones clincias asociadas a insulino
resistencia (e.g., obesidad severa,
acanthosis nigricans)
• historia of CVD
2. 3. Si resulta normal, la prueba debe hacerse
cada 3 anos considerando repetirla mas frecuente
dependiendo de el resultado inicial y el estado
de riesgos, .
* En riesgo el imc puede ser mas bajo para
algunos grupos etnicos
AMERICAN FAMILY PHYSICIAN.1998,JANUARY 15:279
SECRECIÓN INSULINA
SECRECIÓN BASAL 0.5-1 U/H SECRECIÓN POSTPRANDIAL 1U/10 gm HC 18-32 U/DÍA
LIBERACIÓN PULSATIL
LIBERACIÓN ESTIMULADA POR GLUCOSA >100mg/dl
NIVELES GLICEMIA E INSULINA VUELVEN A LO NORMAL EN 2 HORAS
METAS DE LA INSULINOTERAPIA ALCANZAR NIVELES NORMALES DE HBA1c NO EPISODIOS DE HIPOGLICEMIA MANTENER PESO CORPORAL ESTABLE
CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS DEL PT?
HIPOGLICEMIA
Drogas Hepatopatía Alt. renales Malnutrición
Sintomas CNS •Confusión •Cefalea •Cambios comportamiento •Delirio •Convulsiones •Coma
SNA •Hambre •Nausea •Taquicardia •Sudoración
Respuesta contrarregulatoria alt. DM 1 Hipoglucemia recurrente Neuropatía
Retinopatía Perfusión Permeabilidad Proliferación vascular
Macular edema
R. Proliferativa Pérdida de visión
Retinopatía no proliferativa
COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE DM
Glicemia
Duración de enf.
Genética
HTA/ Pérfil lipídico
Nefropatía
Proteinuria > 500 mg/24 horas + retinopatía diabética
Engrosamiento MBG
Vol. Mesangial
Estrechamiento
capilar
TFG
Glomeruloesclerosis
difusa
Glomeruloesclerosis Nodular (Kimmelstiel-Wilson)
Lesiones Glomerulares Periféricas
ESTADIOS DE MOGENSEN
Agrandamiento renal e hiperfiltración glomerular
Lesiones glomerulares tempranas, estadio silente con albumina normal
Nefropatía diabética incipiente o microalbuminuria
Nefropatía diabética obvia: proteinuria TFG
Enfermedad renal estadio final
Glomeruloesclerosis
ITU
Necrosis Papilar
FR asociado a
contrastes
Neuropatias Focales y multifocales
Neuropatia craneal: 3ro 6to pares craneales Amiotrofia diabetica Dolor de espalda, cadera y rodilla Debilidad y atrofia de flexores de la rodilla, aductores y quadriceps Perdida del reflejo del cuadriceps Perdida de peso Mononeuropatia truncal Pacientes de edad media Inicio agudo de dolor: espalda, torax, abdomen Perdida sensorial y disestesias Mononeuropatia de una extremidad Isquemia focal por atrapamiento, compresion o trauma de nervios superficiales
NEUROPATÍAS SIMÉTRICAS
Polineuropatía simétrica distal Fibras cortas Fibras largas Dolor quemante o lascinante Pérdida del sentido vibración Hiperalgesia Pérdida propiocepción Parestesias Arreflexia Pérdida dolor/ temperatura e Cond. Nerviosa anormal Ulceración Pérdida de dolor visceral
Polineuropatía sensori-motora o sensorial distal Neuropatía inducida por tratamiento Neuropatia hiperglucémica Neuropatía autónoma
MICROVASCULAR COMPLICATIONS
Neuropatía autónoma Disfunción cardiovascular
Disfunción gastrointestinal Sistema urinario y genital
Otros
Gastroparesis diabética Diarrea / constipación
Disfunción vejiga urinaria Disfunción erectil
Sudoracion gustativa Anormalidades pupilares
Taquicardia de reposo Hipotensión ortostática IM silente
Neuropatia autonoma
CAN
Una de las complicaciones mas serias 5 veces Insuficiencia autonoma Arritmias ventriculares Predictor de ACV
Taquicardia en reposo Indicador mas temprano
Intolerancia al ejercicio Gasto cardiaco Fraccion de eyeccion Disfuncion sistolica y diastolica
Hipotension Ortostatica Dano vasomotor simpatico eferente
Labililidad cardiovascular intraoperatoria Falta de vasoconstriccion y taquicardia Metabolismo lento de las drogas Hipotermia
Infarto al miocardio silente
Alt. motilidad esofagica Neuropatia vagal
Gastroparesis diabetica
Diarrea Incontinencia fecal
Atonia y crecimiento de vesicula biliar
LIBERACIÓN DE INSULINA
Ca
K Glut 2
Glut 2
Glut 2
Glucosa
Glu
ATP
Fosfolipasa A y C
Ac araquidonico Inositol Polifosfato Diacilglicerol
METODOS
• 5102 DM 2
• 1977 A 1991
• EDAD 25 A 65 A
• GL ≥ 108MG/DL
• 81% BLANCOS
• 10%
INDIOASIATICOS
• 9%
AFROCARIBENO
S
• 4209 AZAR A
RECIBIR :
• TERAPIA
CONVENCIONAL
• TERAPIA
INTENSIVA(SULF
ONILUREA O
INSULINA Y LOS
SOBREPESO
METFORMINA)