“El reuma, terme molt popular, és de definició imprecisa i pel
profà la reumatologia és una especialitat mèdica fosca i el
treball dels reumatòlegs, de difícil comprensió”
Dr. Joan Carles Duró Pujol*
*Reumatología Clínica. Capítulo 1, concepto y contenido de la reumatología. Elseiver. Barcelona 2010.
MALALTIES APARELL LOCOMOTOR (MAL)
PREVALENÇA
LUMBÀLGIA 27%
CERVICÀLGIA 14%
OSTEOPOROSI DONES MAJORS DE 50 ANYS--- 26%HOMES DE MEÉ DE 50 ANYS----8%
TÚNEL CARPIÀ 3%
ARTROSI 14%Més del 70% a partir 50 anys.
FIBROMIÀLGIA 2%
ESPONDILOARTROPATIES 1,5-2%
SDE. SJÖGREN 1,25%
MICROCRISTALINESGOTA
2%0,03% NIGÈRIA-15% TAIWAN
ARTRITIS REUMATOIDE 0,6%
POLIMIÀLGIA 0,6%
LES 0,11%
TOTAL MAL ¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡
10 REGLESD’OR EN
REUMATOLOGIA
1. El 90 % de malalts reumàtics són diagnosticats per la història clínica. El 10 % restant no són diagnosticats
2. Les exploracions complementàries en reumatologia són “COMPLEMENTÀRIES”
3. Unes ASLO elevades no són diagnòstiques de Febre Reumàtica,el FR+ o el HLAB27+ NO són dx d’AR i EA respectivament
4. En reumatologia la sol·licitud de Rx, és aconsellable que es faci bilateral
5. La majoria de ciàtiques no són quirúrgiques. La majoria d’espatlles doloroses són de causa extraarticular
6. NO HI HA CORRELACIÓ CLÍNICO RADIOLÒGICA EN L’ARTROSI I DE MANERA MOLT ESPECIAL EN PATOLOGIA DEL RÀQUIS
7. Un atac agut de gota mai ha de ser tractat amb alopurinol.La gota no acostuma a afectar dones abans de la menopausa
8. Davant una monoartritis aguda cal estudiar líquid sinovial.Monoartritis de més de 8 setmanes, cal plantejar biòpsia
9. Els AINEs són com el vi, amb els anys només queden els millors
10. Abans de fer el dx de FBM cal comptar fins .....
NI SEMPRE, NI MAI
ACTITUD DAVANT L'ARTRITIS D'INICI
HISTÒRIA CLÍNICA
MONO/OLIGO/POLI
Cronologia
Localització
Antecedents
Símptomes associats
Altres:
-Fàrmacs: estatines, diurètics
EXPLORACIÓ FÍSICA
DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES
ACTITUD TERAPÈUTICA
PersonalsFamiliarsEpidemiològics
ANTECEDENTS EPIDEMIOLÒGICS
Quadre catarral, contacte amb persones que haginpresentat malalties exantemàtiques (origen víric)
Símptomes com diarrea, uretritis, exantema o uveïtis ensalertaran de la possibilitat d'una artritis reactiva.
La febre, AEG, la pèrdua de pes,... ens faran pensar en unaconectivopatia o malaltia sistèmica.
Ingesta de productes lactis no higienitzats, encara que moltinfreqüents avui dia, ha de fer descartar una brucel·losi
Un viatge a un país tropical o zona endèmica de malaltiesque cursen amb problemes articulars,... des d’un paludismeal virus del CHICUNGUYA
Els principals factors de risc d'artritis sèptica són:
• Ser portador de pròtesis de maluc o genoll • Infecció cutània prèvia• Intervenció quirúrgica articular recent • Patir artritis reumatoide• Més de 80 anys• Diabètic (llarga evolució)• Consum de fàrmacs per via endovenosa* • Antecedents d’un catèter e.v.*• És important preguntar si hi ha hagut contactes sexuals de
risc que poden orientar a una gonocòccia.
*són factors que poden predisposar a infecciós en articulacions poc freqüents, com la esternoclavicular
- Confondre un problema periarticular amb un d’origen intraarticular
- Descartar gota perquè la uricèmia és normal en el moment de l'episodiagut. És freqüent que el valor d'àcid úric en sang sigui baix en el momentd'una crisi aguda
- Diagnosticar "gota” ja que el pacient té hiperuricèmia (sense valorar LS)
- Descartar una artritis sèptica per trobar cristalls
- Etiquetar com a sèptica 1 monoartritis pel fet que el pacient presenti febre
- No realitzar l’estudi de cristalls del LS pot generar un ingrés
- Iniciar antibioteràpia empírica abans de realitzar artrocentesi i cultiu del LS
ERRADES MÉS FREQUENTS EN LA VALORACIÓ D’UNA MONOARTRITIS
VALORACIÓ POLIARTRITIS
HISTÒRIA CLÍNICA
Història familiar
Antecedents immediats
Antecedents
Modus d’inici
Patrons
Axial-perifèric
EEII-EESS
Simètric-asimètric
Aditiu-Migratori-intermitent
Símptomes associats
EXPLORACIÓ FÍSICA
DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES
ACTITUD TERAPÈUTICA
PersonalsFamiliarsEpidemiològics
LocalsGeneralsSistemiques
Poliartritis perifèrica
AR, LES
Artritis viral
Artropatia psoriàsica (en ocasions)
Oligoartritis perifèrica
Artropatia psoriàsica, Síndrome de Reiter
Febre reumàtica
Gota poliarticular
Artropatia enteropàtica
Malaltia de Behçet
Endocarditis bacteriana
Oligopoliartritis amb afectació axial
Espondilitis anquilopoiètica
Síndrome de Reiter, Artropatia psoriàsica
Artritis enteropàtica
LÍQUID SINOVIAL
LEUCÒCITS/mm3 ASPECT3 CAUSES
MES DE 50.000 OPALESCENTPURULENT
SÈPTICA, CRISTALLS,SDE REITER, AR
DE 5.000-50.000 TÈRBOL CRISTALLS, SÈPTICATUMORAL, AR
MENYS DE 5.000 TRANSPARENT DEGENERATIVA, MECÀNICA, NORMAL
HEMARTROS PUNCIÓ TRAUMÀTICACOAGULOPATIES, TBC,NEO, SVP
VISCOSITAT
GLUCOSA
GRAM
CULTIU
1. El 90 % de malalts reumàtics són diagnosticats per la història clínica. El 10 % restant no són diagnosticats
2. Les exploracions complementàries en reumatologia són “COMPLEMENTÀRIES”
3. Unes ASLO elevades no són diagnòstiques de Febre Reumàtica, el FR+ o el HLAB27+ NO són dx d’AR i EA respectivament
4. En reumatologia la sol·licitud de Rx, és aconsellable que es faci bilateral
5. La majoria de ciàtiques no són quirúrgiques. La majoria d’espatlles doloroses són de causa extraarticular
6. NO HI HA CORRELACIÓ CLÍNICO RADIOLÒGICA EN L’ARTROSI I DE MANERA MOLT ESPECIAL EN PATOLOGIA DEL RÀQUIS
7. Un atac agut de gota mai ha de ser tractat amb alopurinol.La gota no acostuma afectar dones abans de la menopausa
8. Davant una monoartritis aguda cal estudiar líquid sinovial.Monoartritis de més de 8 setmanes, cal plantejar biòpsia
9. Els AINEs són com el vi, amb els anys només queden els millors
10. Abans de fer el dx de FBM cal comptar fins .....
NI SEMPRE, NI MAI
MARCADOR CONTROLSSANS
MALALTIA ASSOCIADA
ASLO 33% Infecció estreptocòccia
FR 8-25% Artritis reumatoide 70-80%
APCC 1% Artritis reumatoide 65%**
ANA 10-20% LES; ERAS, ERANS 85% DE ANA + NO LES90%
HLAB27 7% EA I ES 95%*
La sensibilitat: És la capacitat del test per detectar la malaltia
Especificitat: És la probabilitat de classificar correctament a un individu sa, és a dir, la probabilitat que per a un subjecte sa s'obtingui un resultat negatiu
Valor predictiu positiu: És la probabilitat de patir la malaltia si s'obté un resultat positiu en el test
Valor predictiu negatiu: És la probabilitat que un subjecte amb un resultat negatiu en la prova estigui realment sa
La prevalença: percentatge de la població que pateix la malaltia en un moment determinat, és a dir, és com una foto fixa.
La incidència: comptabilitza el nombre de casos nous, de la malaltia que estudiem, que apareixen en un període de temps prèviament determinat.
Manual Ser de enfermedades reumáticas.6ª edición. Editorial Elseiver.2014 Sociedad Española de Reumatología (SER).
10 REGLESD’OR EN
REUMATOLOGIA
1. El 90 % de malalts reumàtics són diagnosticats per la història clínica. El 10 % restant no són diagnosticats
2. Les exploracions complementàries en reumatologia són “COMPLEMENTÀRIES”
3. Unes ASLO elevades no són diagnòstiques de Febre Reumàtica,el FR+ o el HLAB27+ NO són dx d’AR i EA respectivament
4. En reumatologia la sol·licitud de Rx, és aconsellable que es faci bilateral
5. La majoria de ciàtiques no són quirúrgiques. La majoria d’espatlles doloroses són de causa extraarticular
6. NO HI HA CORRELACIÓ CLÍNICO RADIOLÒGICA EN L’ARTROSI I DE MANERA MOLT ESPECIAL EN PATOLOGIA DEL RÀQUIS
7. Un atac agut de gota mai ha de ser tractat amb alopurinol.La gota no acostuma a afectar dones abans de la menopausa
8. Davant una monoartritis aguda cal estudiar líquid sinovial.Monoartritis de més de 8 setmanes, cal plantejar biòpsia
9. Els AINEs són com el vi, amb els anys només queden els millors
10. Abans de fer el dx de FBM cal comptar fins .....
NI SEMPRE, NI MAI
ARTRITIS REUMATOIDEA DEL VELL
1. AR SEROPOSITIVA: idèntica a la de l’adult jove
2. AR amb Síndrome de Sjögren.
3. AR seronegativa similar ala Polimiàlgia
4. RS3PE*
*REMITTING SERONEGATIVE SYMMETRICAL SYNOVITIS WITH PITTING EDEMA
Poliartritis simètrica seronegativa d’aparició aguda amb edema difús i fòvea al
dors de la ma.
FÀRMAC QUEFERENPERÍODEPRE-QUIRÚRGIC?
Aspirina Suspendre7-10diesabansdelacirurgia
AINEstradicionals Suspendreperunperíodede4a5copslavidamitjadelF
InhibidorsselectiusdelaCOX-2
Nocalsuspendre.Noméssíhihariscd’insuficiènciarenal
Metotrexato Encondicionsnormalsespotcontinuareltractament.Calpararsihihaalgunad’aquestescondicions:
-Edatavançada;Insuficiènciarenal,hepàticaorespiratòria.-Diabetismalcontrolada;abúsd’etanol.Enaquestscasosesrecomanasuspendreeltractamentlasetmanadelacirurgia,iunaoduessetmanesdesprésdelaintervenció
Leflunamida Suspendredossetmanesabansdeacirurgiaireintroduir-latresdiesdesprés.Hihaopinionsdequenocalpararaquest
tractament
SulfasalacinaAzatioprina
Suspendreeldiaabansireiniciartresdiesdesprés.
Hidroxicloroquina Continuarsenseinterrupció
FÀRMACSBIOLÒGICS
InhibidorsdelTNF-alfa
-Etanercept Pararcomamínimdossetmanesabansireiniciaruncopla
ferida estigui cicatritzada i no hi hagi cap evidència
d’infecció
-InfliximabAdalimumab
Pararalmenysquatresetmanesabansireiniciaruncoplaferida estigui cicatritzada i no hi hagi cap evidència
d’infecció.
AntilinfòcitsB
-Rituximab Esrecomanaquedel’ultimadosisfinsalacirurgiahagin
passatsismesos.
AntilinfòcitsT -Abatacept Suspendredosmesosabansdelacirurgia,ireiniciaruncop
laferidaestiguicicatritzadainohihagicapevidència
d’infecció.
Antiinterleucina6 -Tocilizumab Suspendrequatresetmanesabans,ireiniciaruncopla
ferida estigui cicatritzada i no hi hagi cap evidènciad’infecció.
Antiinterleucina1
-Anakinra Suspendredossetmanesabans,ireiniciaruncoplaferidaestiguicicatritzadainohihagicapevidènciad’infecció.Hihadiferentsinterpretacions
MANEIG FÀRMACSANTIREUMÀTICS ABANS DE LA CIRURGIA
“GUTTA”
Egipcios: 2640 a.C.
Podagra/Plantas de Cólchico
Hipócrates: “ Aforismos” (400 a.C.).
Seneca: (100) asociación familiar.
Galeno: (130-200) describió los tofos y su asociación con el consumo de alcohol y la glotonería.
sXIII: se introduce el término “gutta”
Thomas Sydenham (1624-1689), realizóun detallado estudio de los síntomas de laenfermedad que pormenorizo en susobras.
Carl Wilhelm Scheele (1780): aisló elácido úrico.
Archivald Garrod: asoció hiperuricemia ygota.
AMP XMP GMP
Adenosina Xantosina Guanosina
Xantina Guanina
Ácido úrico
IMP
Inosina
HipoxantinaXantina oxidasa
HGPRTHGPRT
Febuxostat,
alopurinol
Uricasa
Alantoína
Figura 2. Catabolismo
de las purinas y
oportunidades para la
intervención
terapéutica (en negrita
y encuadrado). En azul,
la vía de reciclaje de
purinas
Xantina oxidasa
Richette P, et al. Lancet 2010;375:318-28.
Neogi T. N Engl J Med 2011;364:443-52.
Regla diagnóstica para Atención Primaria sin análisis de líquido sinovial.
Puntuación 1. Sexo varón 2,0 2. Ataque de gota (autodeclarado) 2,0 3. Afectación de primera articulación metatarsofalángica 0,5 4. Inflamación máxima en 1 día 1,0 5. Eritema sobre la articulación 2,5 6. Comorbilidad: HTA o enfermedad cardiovascular* 1,5 7. Concentración de urato en plasma >5,88mg/dL 3,5 Máximo 13 ≤4: Gota improbable≥8: Gota probable
Tratamiento de la hiperuricemia
(crisis aguda de gota)
• Colchicina 1 mg/12 horas (según tolerancia) durante 2 días y
posteriormente 1/24 horas. (0,6/12h Y0,6/24 en IRC)
• Antiinflamatorios no esteroideos durante 4-5 días (control estricto
de la función renal)
• Corticoides 20-40 mg/24 horas durante 4-5 días y descenso
paulatino a la dosis previa en 1-2 semanas
• ACTH 40-80 U intramuscularmente (dosis única)
• Experimentación
– Anakinra (antagonista del receptor de la IL-1)
– Rinolacept (inhibidor de la IL-1)
– Anticuerpo monoclonal (canakinumab)
La fructosa induce la producción de ácido úrico por el aumento de la
degradación del ATP en AMP, este último precursor del ácido úrico.
Entre las carnes, las de caza salvaje están contraindicadas en este caso
porque acumulan en sus tejidos musculares ácido láctico que el
organismo transforma en ácido úrico.
El alcohol acelera la degradación de ATP.
Reducen la uricemia
• Inhibidores de la xantin oxidasa: alopurinol yfebuxostat• Uricasa• Ácido ascórbico (vitamina C)• Benzobromarona y probenecid• Calcitonina• Citrato• Estrógenos• Fenofibrato• Losartán• Salicilatos (dosis alta, > 3 g/día)• Sulfinpirazona• Por acción intestinal: sevelamer y resinas como colestilan
FARMACOS QUE MODIFICAN LA URICEMIA
Elevan la uricemia
• Diuréticos• Tacrolimus, ciclosporina• Etambutol, pirazinamida• Quimioterapia citotóxica (lisis celular)• Etanol• Salicilatos (dosis baja, < 1 g/día)• Levodopa• Ribavirina e interferón• Teriparatida