Diego Andrés Rojas TejadaResidente AnestesiologíaUniversidad del Cauca
MEDICINA PERIOPERATORIA
Caso clínico Mujer de 40 años de edad quien tubo intento
suicida al lanzarse de una altura de 3 metros, presenta trauma en tejidos blandos, fractura en piso de la órbita, es valorada por cirugía maxilofacial quien considera llevar a cirugía para corrección quirúrgica de fractura
No hay evidencia por tomografía de lesión intracraneana.
Antecedentes personales: Hemofilia tipo A
Al examen físico TA: 120/70, FC: 83 pm, FR 16 pm, Peso 61 kg.Equimosis periorbitoria con edema leve, hemorragia subconjuntival, dolor a la palpaciónORL: NormalExtremidades con equimosis en miembros superiores e inferioresNeurológico sin déficit
Diagnósticos:1. Fractura del piso de orbita2. Trauma de tejidos blandos3. Hemofilia tipo A Plan:1. Ayuno2. Consentimiento informado3. Cruce y reserva de plasma fresco congelado y glóbulos rojos
Anamnesis Antecedentes de sangrado
Eventos desencadenantes
Manejo recibido
Antecedente de trasfusiones
Paraclínicos Cuadro hemático, hemoclasificación
aPTT y PT
Niveles de factores: Factor VIII, Factor IX, o factor XI según el caso
Inhibidores del factor deficiente
Virus de VIH, virus de hepatitis A, B, y CJ Emerg Trauma Shock. 2011 Apr-Jun; 4(2): 292–298.Trauma, and ShockRevisiting hemophilia management in acute medicine
Plan anestésico1. Ayuno
2. Consentimiento informado
3. Cruce y reserva de plasma fresco y GR
Preoperatorio Programar cirugía en horas de la mañana si
es posible
Confirmar en farmacia la disponibilidad del factor
Confirmar la reserva en banco de sangre Medidas de bioseguridad necesarias
Preoperatorio Valoración por hematología
Lee JW. Von Willebrand disease, hemophilia A and B, and other factor deficiencies. Int Anesthesiol Clin 2004;42:59-76
Intraoperatorio Vigilancia con tromboelastograma
El nivel de factor plasmático aumenta aproximadamente 2% por cada U/kg
Vida media de 8 horas
Simioni P, Spiezia L, Meneghetti L, et al. Potential role of thromboplastographyin the monitoring of acquired factor VIII inhibitor hemophilia A: Report on 78 year old woman with life threatening bleedings. Clin Appl Thromb Hemost 2008.
Alternativas terapéuticas COMPONENTES PRESENTES AUSENTES
Crioprecipitado VIII, Factor Von Willebrand,Fibrinógeno, XIII
Factor IX, XI
Crioprecipitado pobre en plasma
Factor VII, Factor IX, X y XI
Factor VIII
Plasma fresco congelado
VIII, IX
Kasper CK. Hereditary plasma clotting factor disorders and their management. Fifth edition, WFH 2008.
Alternativas terapéuticasMEDICAMENTO ACCIÓN DOSIS
Desmopresina Aumenta el nivel de Factor VIII y de Von Willebrand
0.3 μg/kgPico acción 90 minutos
Acido tranexamico En pacientes con déficit de F XI
3-4 g al día
Inhibidores Complicación severa
Medición en unidades Bethesda
BU/mL es capaz de neutralizar 0.5 unidades de factor VIII o IX
Los inhibidores deben ser medidos antes de cirugía y cuando la respuesta clínica es subóptima
Manejo anestésico Técnicas de bioseguridad
Monitoria no invasiva
CVC niveles superiores al 80% y guía ecográfica
Acceso venoso único para los factores
Sin contraindicación de anestésicos
Ewenstein BM, Valentino LA, Journeycake JM, et al. Consensus recommendations for use of central venous access devices in haemophilia. Haemophilia 2004;10:629-648
Infecciones
Hematomas
Neumotorax
Niveles de factor VIII y IX superiores a 30%
Manejo anestésico Evitar zonas de presión
Precaución con movimientos forzados de las articulaciones
Evitar la intubación nasotraqueal
Intubación oral atraumática
Manejo anestésico Mantener tensión arterial y frecuencia
cardiaca dentro de la normalidad
Evitar la extubación despierto
Inducción lenta
Evitar succinil colina Hemofilia e Anestesia, Revista Brasileira de Anestesiologia, Vol. 54, Nº 6, Novembro - Dezembro, 2004
Analgesia y anestesia regional Sin suficiente soporte Anestesia neuroaxial factor de100%
para la punción y retiro de catéter Factor mayor al 60% si el bloqueo es en
un sitio no comprimible Mayor de 30% para bloqueos donde un
posible hematoma puede ser comprimible
Kang SB, Runmball KM, Ettinger RS, et al. Continuous axillary brachial plexus analgesia in a patient with severe hemophilia. J Clin Anesth 2003;15:38-40.
107 anestesias neuroaxiales 53 punciones lumbares en urgencias 35 raquideas para cirugía de ortopedia 11 peridurales para cirugía de ortopedia 7 analgesia obtetrica 1 peridural para cirugía abdominal
Consideraciones en la embarazada APTT normal, la anestesia regional no
está contraindicada
Nivel de factor bajo y APTT prolongado debe evitarse
Desmopresina es una alternativa
Factor de coagulación al inicio del embarazo a la semana 28 y 34 y antes de un procedimiento invasivo
Monitoría fetal invasivas y partos instrumentados en fetos masculinos
Seguimiento por especialistas del recién nacido afectado
Generalidades Ligadas al sexo
Tipo A: alteración en el factor VIII Tipo B: alteración en el factor IX Clínicamente difícil distinguir
Clasificación
Manifestaciones Sangrados espontáneos:
Articulaciones Músculos Órganos internos
Hemorragias profusas Traumatismos Cirugía de urgencia
Conclusiones Una patología con poca evidencia de peso para
manejo anestésico
Complicaciones de un manejo inadecuado pueden ser fatales
Manejo de múltiples especialidades
Una adecuado apoyo de laboratorio y banco de sangre
Gracias